Nghiên cứu điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại Phú Thọ

Chuyên khảo điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng nội soi phân tích chuyên sâu các khía cạnh quan trọng trong lĩnh vực hiện nay

• Tác giả: Dương Văn Mai
• Người hướng dẫn: BSCKII Nguyễn Văn Sửu
• Trường học: Trường Đại học Y Dược - Đại học Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên cứu kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ
• Loại tài liệu: Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú
• Năm xuất bản: 2016
• Địa điểm: Thái Nguyên

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• DANH MỤC HÌNH
• ĐẶT VẤN ĐỀ
• 1. Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Phôi thai học và giải phẫu ruột thừa
• 1.1.1. Phôi thai học
• 1.1.2. Giải phẫu ruột thừa
• 1.2. Nguyên nhân, bệnh sinh và giải phẫu bệnh của viêm ruột thừa cấp
• 1.2.1. Nguyên nhân viêm ruột thừa cấp
• 1.2.2. Bệnh sinh viêm ruột thừa cấp
• 1.2.3. Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa cấp
• 1.3. Đặc điểm lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em
• 1.4. Đặc điểm cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em
• 1.5. Biến chứng của viêm ruột thừa
• 1.6. Điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em
• 1.7. Sơ lược lịch sử phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng
• 1.8. Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa ở trẻ em
• 2. Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.3.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
• 2.3.3. Biến số và các chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.3.3.1. Biến số và định nghĩa
• 2.3.3.2. Chỉ tiêu nghiên cứu
• 2.3.4. Phương tiện nghiên cứu
• 2.3.5. Phương pháp phẫu thuật áp dụng trong nghiên cứu
• 2.3.6. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu
• 2.3.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
• 3. Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em
• 3.2. Kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi
• 4. Chương 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em
• 4.2. Kết quả điều trị VRT ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi 3 troca
• TÀI LIỆU THAM KHẢO

Tóm tắt

I. Toàn cảnh điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng nội soi

Viêm ruột thừa cấp là một trong những cấp cứu ngoại khoa phổ biến nhất, đặc biệt là ở lứa tuổi nhi khoa. Bệnh lý này xảy ra do sự tắc nghẽn lòng ruột thừa, dẫn đến tình trạng viêm nhiễm và có nguy cơ gây ra các biến chứng nguy hiểm nếu không được can thiệp kịp thời. Trong nhiều thập kỷ, phẫu thuật mở cắt ruột thừa được xem là tiêu chuẩn vàng. Tuy nhiên, sự phát triển của y học hiện đại đã mang đến một giải pháp ưu việt hơn: phẫu thuật nội soi ruột thừa. Phương pháp này, được thực hiện lần đầu bởi Kurt Semm vào năm 1983, đã nhanh chóng chứng tỏ những lợi thế vượt trội. Đối với đối tượng bệnh nhi, việc áp dụng mổ nội soi ổ bụng không chỉ giúp giảm thiểu xâm lấn, giảm đau đớn mà còn rút ngắn đáng kể thời gian hồi phục sau phẫu thuật ruột thừa. Nghiên cứu của Dương Văn Mai tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ cho thấy, điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng nội soi đã trở thành một kỹ thuật thường quy, mang lại kết quả tích cực và an toàn. Phương pháp này sử dụng các camera và dụng cụ phẫu thuật chuyên dụng đưa vào ổ bụng qua các vết rạch rất nhỏ, cho phép phẫu thuật viên quan sát rõ ràng và xử lý chính xác tổn thương. Nhờ vậy, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ được giảm thiểu, tính thẩm mỹ được đảm bảo, và trẻ có thể sớm quay trở lại sinh hoạt bình thường. Việc hiểu rõ về bản chất bệnh lý, quy trình và ưu điểm của kỹ thuật này là vô cùng quan trọng đối với các bậc phụ huynh cũng như các bác sĩ tại khoa ngoại nhi.

1.1. Khái niệm và nguyên nhân của viêm ruột thừa cấp nhi khoa

Viêm ruột thừa cấp ở trẻ em, hay viêm ruột thừa cấp nhi khoa, là tình trạng viêm nhiễm cấp tính của ruột thừa. Ruột thừa là một đoạn ruột tịt, nhỏ, có hình dạng giống ngón tay, gắn vào manh tràng. Nguyên nhân chính gây viêm là do lòng ruột thừa bị tắc nghẽn. Theo y văn, sự tắc nghẽn này thường do phì đại các nang bạch huyết trong thành ruột thừa (chiếm khoảng 60% trường hợp), sỏi phân (35%), hoặc các vật lạ như ký sinh trùng, hạt trái cây (4%) [2]. Khi bị tắc nghẽn, áp lực trong lòng ruột thừa tăng lên, gây cản trở lưu thông máu và bạch huyết. Điều này tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn có sẵn trong lòng ruột phát triển mạnh, gây ra quá trình viêm, phù nề, loét và hoại tử thành ruột thừa. Nếu không được điều trị, ruột thừa có thể vỡ, gây ra viêm phúc mạc ruột thừa, một biến chứng cực kỳ nguy hiểm.

1.2. Phẫu thuật nội soi ổ bụng Giải pháp y học hiện đại

Phẫu thuật nội soi ổ bụng là một kỹ thuật phẫu thuật ít xâm lấn. Thay vì một vết mổ dài, phẫu thuật viên chỉ cần tạo ra vài vết rạch nhỏ (thường từ 5-10mm) trên thành bụng. Qua đó, một ống soi có gắn camera (laparoscope) và các dụng cụ phẫu thuật chuyên biệt được đưa vào bên trong. Hình ảnh từ camera được phóng đại và truyền trực tiếp lên màn hình, giúp bác sĩ quan sát rõ toàn bộ ổ bụng và thực hiện thao tác cắt bỏ ruột thừa một cách chính xác. Phương pháp điều trị viêm ruột thừa này có nhiều ưu điểm như: ít đau sau mổ, giảm nguy cơ nhiễm trùng, thời gian nằm viện ngắn, sẹo mổ nhỏ mang tính thẩm mỹ cao. Tại Việt Nam, kỹ thuật này đã được áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện nhi và các bệnh viện tuyến tỉnh, dần thay thế phẫu thuật mở truyền thống.

II. Thách thức chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở trẻ em là gì

Việc chẩn đoán viêm ruột thừa trẻ em là một thách thức lớn đối với các bác sĩ lâm sàng. Nguyên nhân là do các triệu chứng của bệnh ở trẻ em thường không điển hình và dễ bị nhầm lẫn với các bệnh lý khác như rối loạn tiêu hóa, viêm hạch mạc treo, lồng ruột hoặc nhiễm trùng đường tiết niệu. Trẻ nhỏ, đặc biệt là dưới 5 tuổi, chưa có khả năng mô tả chính xác cơn đau, khiến việc khai thác bệnh sử trở nên khó khăn. Theo nghiên cứu, tỷ lệ chẩn đoán nhầm còn cao, dẫn đến can thiệp muộn và làm tăng nguy cơ biến chứng viêm ruột thừa ở trẻ nhỏ. Các dấu hiệu đau ruột thừa ở trẻ có thể khởi phát từ vùng quanh rốn sau đó mới khu trú ở hố chậu phải, nhưng cũng có nhiều trường hợp đau ngay tại hố chậu phải từ đầu. Ngoài ra, các triệu chứng như sốt, nôn, chán ăn cũng rất phổ biến ở nhiều bệnh lý nhi khoa khác. Sự chậm trễ trong chẩn đoán, dù chỉ vài giờ, cũng có thể khiến ruột thừa từ trạng thái viêm chuyển sang hoại tử, thủng và gây viêm phúc mạc ruột thừa. Tỷ lệ viêm phúc mạc ruột thừa tại Bệnh viện Nhi Trung ương được ghi nhận là 20% [19], cho thấy mức độ nghiêm trọng của vấn đề. Do đó, việc kết hợp chặt chẽ giữa khám lâm sàng kinh nghiệm và các phương tiện cận lâm sàng hiện đại là yếu tố then chốt để chẩn đoán sớm và chính xác.

2.1. Các dấu hiệu đau ruột thừa ở trẻ thường bị nhầm lẫn

Dấu hiệu đau ruột thừa ở trẻ là triệu chứng quan trọng nhất, xuất hiện ở 100% các trường hợp. Cơn đau thường bắt đầu âm ỉ ở vùng quanh rốn hoặc thượng vị, sau vài giờ sẽ di chuyển và khu trú tại hố chậu phải. Tuy nhiên, ở trẻ em, vị trí đau có thể không điển hình, phụ thuộc vào vị trí của ruột thừa (sau manh tràng, tiểu khung, dưới gan). Các triệu chứng đi kèm như nôn, buồn nôn (60-80%), sốt nhẹ (37,5 – 38ºC) và biếng ăn rất dễ bị nhầm với các bệnh như viêm dạ dày ruột, rối loạn tiêu hóa. Đặc biệt, ở trẻ nhỏ, triệu chứng có thể chỉ là quấy khóc, bỏ bú, khiến phụ huynh và cả nhân viên y tế dễ dàng bỏ sót. Chính sự đa dạng và không đặc hiệu của triệu chứng làm cho việc chẩn đoán trở nên khó khăn hơn so với người lớn.

2.2. Vai trò của siêu âm bụng trong chẩn đoán viêm ruột thừa

Siêu âm bụng chẩn đoán ruột thừa là công cụ cận lâm sàng hàng đầu, an toàn và không xâm lấn, đóng vai trò quan trọng trong việc xác định chẩn đoán. Các tiêu chuẩn chẩn đoán trên siêu âm bao gồm: ruột thừa có đường kính lớn hơn 6mm, thành dày trên 3mm, không bị xẹp khi đè ép, và có thể thấy hình ảnh sỏi phân trong lòng ruột. Ngoài ra, siêu âm còn giúp phát hiện các dấu hiệu gián tiếp như thâm nhiễm mỡ xung quanh, dịch tự do trong ổ bụng, hoặc viêm hạch mạc treo. Theo nghiên cứu của Kiran Sargar [53], độ nhạy của siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp có thể đạt 80-95% và độ đặc hiệu lên tới 89-100%. Mặc dù vậy, kết quả siêu âm phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người thực hiện và thể trạng của bệnh nhi (ví dụ như trẻ béo hoặc bụng chướng hơi).

III. Hướng dẫn quy trình phẫu thuật nội soi viêm ruột thừa ở trẻ

Quy trình điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng nội soi được thực hiện một cách nghiêm ngặt để đảm bảo an toàn và hiệu quả tối đa. Sau khi được chẩn đoán xác định, bệnh nhi sẽ được chuẩn bị trước mổ, bao gồm các xét nghiệm cần thiết, bù dịch và sử dụng kháng sinh dự phòng. Ca phẫu thuật được tiến hành dưới gây mê nội khí quản. Kỹ thuật phổ biến nhất hiện nay là phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa 3 trocar. Phẫu thuật viên sẽ rạch một vết nhỏ (khoảng 10mm) ở vùng rốn để đặt trocar chứa camera. Sau khi bơm khí CO2 để tạo không gian làm việc, hai trocar thao tác khác (5mm) sẽ được đặt ở hố chậu phải và hố chậu trái. Dưới sự quan sát qua màn hình, bác sĩ sẽ xác định vị trí ruột thừa, đánh giá mức độ viêm. Mạc treo ruột thừa sẽ được đốt cầm máu bằng dao điện lưỡng cực, sau đó gốc ruột thừa được buộc chặt bằng chỉ hoặc kẹp clip trước khi cắt bỏ. Ruột thừa sau khi cắt sẽ được cho vào một túi nilon chuyên dụng và lấy ra ngoài qua lỗ trocar ở rốn để tránh làm nhiễm trùng thành bụng. Toàn bộ ổ bụng sẽ được kiểm tra, lau rửa sạch dịch viêm trước khi kết thúc ca mổ ruột thừa ở trẻ em. Kỹ thuật này đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kinh nghiệm và trang thiết bị hiện đại.

3.1. Các bước chuẩn bị cho ca mổ ruột thừa ở trẻ em

Sự chuẩn bị kỹ lưỡng trước khi mổ ruột thừa ở trẻ em là yếu tố quyết định sự thành công của ca phẫu thuật. Bệnh nhi cần được nhịn ăn uống hoàn toàn. Việc truyền dịch tĩnh mạch là bắt buộc để bù nước, điện giải và duy trì huyết động ổn định. Kháng sinh phổ rộng thường được tiêm trước khi rạch da khoảng 30-60 phút để dự phòng nhiễm trùng. Các xét nghiệm tiền phẫu bao gồm công thức máu, đông máu cơ bản, và các xét nghiệm sinh hóa cần thiết khác. Bác sĩ gây mê sẽ tiến hành khám và đánh giá toàn diện để lựa chọn phương pháp gây mê phù hợp và an toàn nhất cho trẻ. Phụ huynh cũng được giải thích rõ về quy trình, rủi ro và lợi ích của phẫu thuật để có sự hợp tác tốt nhất.

3.2. Kỹ thuật xử lý gốc ruột thừa và mạc treo trong phẫu thuật

Trong phẫu thuật nội soi ruột thừa, việc xử lý gốc ruột thừa và mạc treo là hai bước kỹ thuật quan trọng nhất. Mạc treo ruột thừa, nơi chứa động mạch ruột thừa, được giải phóng và cầm máu cẩn thận bằng dao điện hoặc các dụng cụ năng lượng khác. Phẫu thuật viên phải đốt mạc treo sát thành ruột thừa để đảm bảo cắt bỏ hoàn toàn nhưng phải tránh làm tổn thương manh tràng. Sau khi giải phóng mạc treo, gốc ruột thừa sẽ được xử lý. Phương pháp phổ biến và an toàn nhất là buộc gốc bằng 2-3 vòng chỉ tự tiêu, được thực hiện bằng các nút thắt nội soi hoặc nơ chỉ thắt sẵn (endoloop). Ngoài ra, có thể sử dụng clip kim loại hoặc stapler nội soi, tuy nhiên phương pháp buộc chỉ vẫn được ưa chuộng do chi phí mổ ruột thừa nội soi thấp hơn và an toàn. Xử lý tốt gốc ruột thừa giúp ngăn ngừa biến chứng chảy máu hoặc rò mỏm cắt sau mổ.

IV. Hướng dẫn chăm sóc sau mổ ruột thừa trẻ em để hồi phục tốt

Quá trình chăm sóc sau mổ ruột thừa trẻ em đóng vai trò cực kỳ quan trọng, ảnh hưởng trực tiếp đến tốc độ hồi phục sau phẫu thuật ruột thừa. Ngay sau khi kết thúc phẫu thuật, trẻ sẽ được theo dõi chặt chẽ tại phòng hồi tỉnh về các dấu hiệu sinh tồn, mức độ đau và tình trạng vết mổ. Thuốc giảm đau sẽ được sử dụng theo chỉ định để đảm bảo trẻ cảm thấy thoải mái. Một trong những ưu điểm lớn của phẫu thuật nội soi là nhu động ruột phục hồi sớm. Trẻ có thể được cho uống nước đường hoặc sữa sau khoảng 6-8 giờ và ăn nhẹ trở lại khi đã có trung tiện (thường trong vòng 24 giờ). Việc vận động sớm, như ngồi dậy và đi lại nhẹ nhàng, được khuyến khích để ngăn ngừa tắc ruột và các biến chứng hô hấp. Vết mổ nội soi rất nhỏ và thường được dán bằng băng dán không thấm nước, cho phép trẻ tắm rửa sau 24-48 giờ. Phụ huynh cần theo dõi các dấu hiệu bất thường như sốt cao kéo dài, đau bụng tăng lên, chướng bụng, nôn ói, hoặc vết mổ sưng đỏ, chảy dịch để báo ngay cho nhân viên y tế. Tuân thủ đúng hướng dẫn chăm sóc sẽ giúp trẻ nhanh chóng bình phục và giảm thiểu nguy cơ biến chứng.

4.1. Chế độ dinh dưỡng giúp hồi phục sau phẫu thuật ruột thừa

Chế độ dinh dưỡng hợp lý là nền tảng cho quá trình hồi phục sau phẫu thuật ruột thừa. Trong ngày đầu tiên, trẻ thường chỉ uống nước lọc, sữa hoặc nước cháo loãng. Khi nhu động ruột đã hoạt động trở lại (có trung tiện), trẻ có thể bắt đầu ăn các thức ăn mềm, dễ tiêu hóa như cháo, súp, canh. Nên chia nhỏ bữa ăn thành nhiều lần trong ngày để giảm gánh nặng cho hệ tiêu hóa. Cần tránh các loại thực phẩm cứng, nhiều dầu mỡ, đồ cay nóng hoặc các loại nước ngọt có gas. Bổ sung đầy đủ protein từ thịt, cá, trứng và vitamin từ rau củ quả sẽ giúp vết thương mau lành và tăng cường sức đề kháng cho cơ thể. Việc cung cấp đủ nước cũng rất quan trọng để tránh táo bón, một vấn đề thường gặp sau phẫu thuật.

4.2. Thời gian nằm viện và các biến chứng cần theo dõi

Một trong những lợi điểm của phẫu thuật nội soi ruột thừa là thời gian nằm viện ngắn. Theo nghiên cứu của Dương Văn Mai, thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình là 5,5 ± 1 ngày. Hầu hết trẻ có thể xuất viện sau 3-5 ngày nếu không có biến chứng. Tuy nhiên, gia đình cần tiếp tục theo dõi tại nhà các biến chứng viêm ruột thừa ở trẻ nhỏ có thể xảy ra muộn hơn, bao gồm: nhiễm trùng vết mổ (vết mổ sưng, nóng, đỏ, đau, chảy mủ), áp xe tồn lưu trong ổ bụng (biểu hiện bằng sốt dai dẳng, đau bụng), hoặc tắc ruột sau mổ (đau bụng quặn cơn, nôn, bí trung đại tiện). Nếu có bất kỳ dấu hiệu nào trong số này, cần đưa trẻ đến bệnh viện để kiểm tra ngay lập tức.

V. Đánh giá kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp bằng nội soi

Kết quả điều trị viêm ruột thừa cấp ở trẻ em bằng nội soi đã được chứng minh là rất khả quan qua nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước. Luận văn của tác giả Dương Văn Mai tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ, nghiên cứu trên 85 bệnh nhi, đã cung cấp những số liệu cụ thể và đáng tin cậy. Nghiên cứu cho thấy thời gian phẫu thuật trung bình là 40,7 ± 9,7 phút, một khoảng thời gian hợp lý và an toàn. Tỷ lệ chuyển sang mổ mở rất thấp, chỉ có 1 trường hợp (1,2%), cho thấy tính khả thi và hiệu quả cao của kỹ thuật nội soi ngay cả tại các bệnh viện tuyến tỉnh. Về kết quả sau mổ, thời gian hồi phục nhu động ruột trung bình là 25,5 giờ, và có đến 89,4% bệnh nhi chỉ cần dùng thuốc giảm đau trong ngày đầu tiên. Đặc biệt, nghiên cứu không ghi nhận bất kỳ biến chứng viêm ruột thừa ở trẻ nhỏ nào trong giai đoạn hậu phẫu sớm như chảy máu, áp xe tồn lưu hay tắc ruột. Kết quả giải phẫu bệnh cho thấy 74,1% là viêm ruột thừa thể xung huyết và 25,9% là thể mủ. Những con số này khẳng định rằng phẫu thuật nội soi ruột thừa là một phương pháp an toàn, hiệu quả, ít đau, giúp trẻ phục hồi nhanh và có thể được xem là lựa chọn hàng đầu cho viêm ruột thừa cấp nhi khoa.

5.1. Phân tích số liệu từ Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ

Nghiên cứu được thực hiện trên 85 bệnh nhi (tuổi trung bình 11,79) cho thấy các triệu chứng lâm sàng điển hình nhất là đau bụng (100%), phản ứng thành bụng (100%), và sốt (50,6%). Về cận lâm sàng, 90,6% bệnh nhi có số lượng bạch cầu tăng. Trong quá trình phẫu thuật, vị trí ruột thừa phổ biến nhất là ở hố chậu phải (81,2%). Đáng chú ý, thời gian nằm viện trung bình sau mổ chỉ là 5,5 ngày, giúp giảm tải cho bệnh viện và giảm chi phí mổ ruột thừa nội soi tổng thể cho gia đình. Đánh giá kết quả sớm cho thấy tỷ lệ tốt và rất tốt chiếm đa số, khẳng định chất lượng chuyên môn tại bệnh viện.

5.2. So sánh hiệu quả phẫu thuật nội soi và phẫu thuật mở

So với phương pháp điều trị viêm ruột thừa kinh điển là mổ mở, phẫu thuật nội soi mang lại nhiều lợi ích vượt trội. Nghiên cứu của Trần Ngọc Sơn và Nguyễn Thanh Liêm (2011) [19] chỉ ra rằng tỷ lệ biến chứng sau mổ (nhiễm khuẩn vết mổ, tắc ruột dính) ở nhóm phẫu thuật nội soi thấp hơn đáng kể so với nhóm mổ mở (2,3% so với 6,7%). Phẫu thuật nội soi giúp giảm đau sau mổ, phục hồi nhu động ruột sớm hơn, thời gian nằm viện ngắn hơn và đạt tính thẩm mỹ cao hơn do vết sẹo nhỏ. Mặc dù chi phí ban đầu cho một ca mổ nội soi ổ bụng có thể cao hơn do trang thiết bị, nhưng tổng chi phí điều trị thường tương đương hoặc thấp hơn nhờ giảm thời gian nằm viện và chi phí thuốc men.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Phôi thai học và giải phẫu ruột thừa 1. Phôi thai học Cuối tháng thứ ba của đời sống trong bụng mẹ, do quá trình phát triển quai ruột giữa của thai nhi, các quai ruột đã thoát vị thụt vào trong khoang màng bụng. Đoạn gần của hỗng tràng là đoạn thụt vào trước tiên, được sắp xếp ở bên trái của khoang màng bụng, sau đó các quai ruột tiếp theo được xếp về bên phải.

Nụ manh tràng xuất hiện ở giai đoạn phôi dài 12mm dưới dạng một chỗ phình hình nón ở ngách phía đuôi của quai ruột nguyên thuỷ, đó là đoạn thụt vào sau cùng. lúc này nó nằm ở góc trên bên phải khoang màng bụng, ngay dưới thuỳ gan phải. Sau đó manh tràng dần dần hạ thấp xuống hố chậu phải, tạo ra đại tràng lên và đại tràng góc gan của khung đại tràng. Đồng thời ở đầu xa của manh tràng nảy ra túi thừa hẹp, đó chính là mầm ruột thừa, mầm này phát triển thành ruột thừa khi đại tràng phải hạ thấp dần xuống hố chậu phải [56].

Giải phẫu ruột thừa Hình 1. Giải phẫu ruột thừa [Nguồn: bài giảng giải phẫu học, 2009] [20] download by : [e-mail] 4 Ruột thừa (RT) là một đoạn ruột tịt của ống tiêu hoá dài 8 – 10cm, đường kính 0,5 – 1cm. Ở trẻ em ruột thừa thường rộng lòng, có thể tích 0,5ml – 1ml [33]. Ở trẻ mới sinh, gốc ruột thừa có hình kim tự tháp.

Từ hai tuổi, gốc ruột thừa khép dần lại và nhỏ dần làm lòng ruột thừa cũng hẹp theo, nên ruột thừa dễ bị tắc và gây viêm. Điều này giải thích tại sao viêm ruột thừa hiếm gặp ở trẻ dưới hai tuổi [8]. Vị trí ruột thừa ở đáy manh tràng, gốc RT là nơi hội tụ của ba dải cơ dọc ở đáy manh tràng, dưới góc hồi manh tràng 2 – 3 cm, ở trẻ em đáy manh tràng hình nón cân đối, đỉnh hình nón ở dưới điểm gốc ruột thừa. Ở trẻ lớn do manh tràng phát triển không đều nên ruột thừa nằm quay sang trái, ra sau và vào trong.

Trong quá trình phát triển bào thai, manh tràng lúc đầu nằm dưới sườn trái ở tháng thứ ba, sau đó quay sang dưới sườn phải vào tháng thứ tư và cuối cùng kết thúc quá trình quay ở hố chậu phải. Quá trình đó có thể dừng lại bất thường ở bất kỳ chỗ nào, gây nên ruột thừa lạc chỗ [20]. Theo Nguyễn Quang Quyền RT ở hố chậu phải (HCP) chiếm 53,3%, sau manh tràng 30%, còn lại RT ở tiểu khung, sau hồi tràng và vào trong ổ bụng giữa các quai ruột [6]. Ruột thừa Động mạch ruột thừa Manh tràng Mạch treo ruột thừa Hình 1.

Động mạch mạc treo ruột thừa [Nguồn: pediatric surgery] [50] download by : [e-mail] 5 Mạc treo ruột thừa: RT được treo vào manh tràng và hồi tràng nhờ mạc treo nối tiếp với phần cuối của mạc treo ruột non, trong mạc treo ruột thừa có động mạch ruột thừa [6]. Nguyên nhân, bệnh sinh và giải phẫu bệnh của viêm ruột thừa cấp 1. Nguyên nhân viêm ruột thừa cấp Nguyên nhân gây viêm ruột thừa là do sự tắc nghẽn trong lòng ruột thừa, sự tắc nghẽn này thường do: sự phì đại của các nang bạch huyết, chiếm 60% các trường hợp viêm ruột thừa. Ứ đọng sạn phân trong lòng ruột thừa 35%.

Vật lạ trong lòng ruột thừa chiếm tỷ lệ 4% các trường hợp, thường gặp là các hạt trái cây nhỏ như hạt chanh, ớt. hoặc ký sinh trùng đường ruột. Bướu thành ruột thừa hay bướu manh tràng, do ruột thừa bị gập hay bị xoắn vặn, chiếm 1% các trường hợp [2]. Bệnh sinh viêm ruột thừa cấp Khi lòng ruột thừa bị tắc nghẽn, quá trình bệnh lý phụ thuộc vào thể tích lòng ruột thừa, mức độ tắc nghẽn, sự xuất tiết liên tục của niêm mạc ruột thừa, tính không đàn hồi của niêm mạc ruột thừa.

Sự tắc nghẽn làm tăng áp suất trong lòng ruột thừa và gây ra đình trệ hồi lưu bạch mạch, tạo điều kiện cho vi trùng phát triển gây loét hoại tử niêm mạc ruột thừa. Đây là giai đoạn viêm ruột thừa cấp. Do ruột thừa có cùng hệ thần kinh chi phối với ruột non nên biểu hiện trên lâm sàng giai đoạn này bệnh nhân sẽ thấy đau bụng âm ỉ quanh rốn hay thượng vị kèm theo nôn và buồn nôn. Sự xuất tiết ngày càng tăng làm tắc nghẽn hoàn toàn tuần hoàn mao mạch gây ra thiếu máu nuôi ruột thừa.

Đây là giai đoạn viêm ruột thừa mủ. Lúc này lớp thanh mạc ruột thừa viêm tấy tiếp xúc với lá phúc mạc thành gây ra sự đau nội tạng được cảm nhận ở nửa dưới bụng phải, khiến bệnh nhân đau khu trú hố chậu khi ấn tay vào. Diễn biến bệnh tiếp tục, vùng thiếu máu nhiều nhất của ruột thừa chính là bờ tự do dẫn tới xuất hiện điểm hoại tử. Đây là giai đoạn viêm ruột thừa hoại tử, là giai đoạn đầu của viêm ruột thừa có biến chứng, từ điểm hoại tử này ruột download by : [e-mail] 6 thừa bị thủng và vi trùng trong lòng ruột thừa sẽ loang nhanh vào xoang phúc mạc gây viêm phúc mạc.

Sự tắc nghẽn lòng ruột thừa ngăn cản phân từ manh tràng trào ra xoang phúc mạc khi ruột thừa bị thủng. Khi quá trình viêm không diễn tiến quá nhanh, các quai ruột và mạc nối sẽ khu trú ổ viêm nhiễm tạo nên áp xe ruột thừa hoặc viêm phúc mạc khu trú. Ở trẻ em diễn tiến quá nhanh của bệnh lý viêm ruột thừa sẽ đưa đến bệnh cảnh viêm phúc mạc toàn thể [56]. Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa cấp Viêm ruột thừa cấp thể xung huyết: kích thước RT to hơn bình thường, đầu tù thành phù nề, xung huyết, có nhiều mạch máu cương tụ.

Về vi thể, có hiện tượng xâm nhập bạch cầu ở thành RT, niêm mạc RT còn nguyên vẹn. Không có phản ứng của phúc mạc. Viêm ruột thừa cấp thể mủ: RT sưng to thành dày, màu đỏ thẫm, đôi khi đầu ruột thừa to lên như hình quả chuông khi các ổ áp xe tập trung ở đầu ruột thừa, có giả mạc bám xung quanh, trong lòng ruột thừa có chứa mủ thối. Ổ bụng vùng hố chậu phải thường có dịch đục do phản ứng của phúc mạc.

Về vi thể có nhiều ổ loét ở niêm mạc, có hình ảnh xâm nhập bạch cầu và nhiều ổ áp xe nhỏ ở thành ruột thừa. Viêm ruột thừa hoại tử: có hình ảnh như lá úa với những đám hoại tử đen. Ruột thừa hoại tử là do tắc mạch tiên phát hoặc thứ phát sau viêm mủ ở ruột thừa. Ổ bụng vùng HCP hoặc túi cùng Douglas có dịch đục thối, cấy có vi khuẩn.

Vi thể thấy có hiện tượng viêm và hoại tử toàn bộ thành ruột thừa [1], [2], [29]. Đặc điểm lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em Triệu chứng cơ năng: Đau bụng (80 – 100 %): là triệu chứng khiến bệnh nhân phải nhập viện, lúc đầu đau ở vùng quanh rốn hoặc hố chậu phải, rồi sau vài giờ khu trú ở HCP hay lan ra khắp bụng. Đau âm ỉ thỉnh thoảng trội lên, lúc đầu đau ít, sau download by : [e-mail] 7 đó đau tăng lên. Viêm ruột thừa do sỏi phân, do giun chui vào ruột thừa đau nhiều hơn nhưng sốt nhẹ hoặc không sốt.

Thường dễ chẩn đoán nhầm với cơn đau quặn thận, u nang buồng trứng phải xoắn [1]. Theo nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Đạt [11] có 100% BN có đau bụng, trong đó 99,1% BN đau bụng ở HCP, nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thế Sáng [9] khởi phát đau bụng ở HCP chỉ có 35,9%. Nôn, buồn nôn (60 – 80%): thường xuất hiện sau đau bụng vài giờ, tuy nhiên có bệnh nhân bị viêm ruột thừa nhưng không nôn. Đi ngoài phân lỏng (15 – 17%) thường gặp ở trẻ nhỏ.

Đái buốt, đái dắt: trẻ lớn 10%, trẻ nhỏ 28% [1]. Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhi thường sốt khoảng 37,5 – 38ºC, mạch 90 – 100 lần/ phút. Nếu sốt cao 39 - 40 ºC thường là viêm ruột thừa đã có biến chứng như viêm phúc mạc hay áp xe ruột thừa [1], [34]. Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Đạt [11] có 68,8% BN có sốt nhẹ, 1 BN hạ thân nhiệt.

Nghiên cứu của Nguyễn Thế Sáng [9] có 66,2% BN có sốt. Triệu chứng thực thể: Điểm đau: tùy thuộc vị trí ruột thừa mà điểm đau có thể ở hố chậu phải, trên mào chậu, dưới gan, cạnh rốn, hố chậu trái, hạ vị… thông thường là điểm Mac- Burney [36]. Phản ứng thành bụng: đó là phản xạ co cơ thành bụng gây nên do thầy thuốc ấn sâu vào thành bụng. Vùng đau và phản ứng thành bụng lan rộng thì nhiễm trùng càng nặng.

Trong trường hợp nghi ngờ phải khám và theo dõi nhiều lần để so sánh [56]. Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Văn Đạt có 100% BN có phản ứng thành bụng ở HCP, tác giả Nguyễn Thế Sáng [9] cho kết quả là 84,6%. Cảm ứng phúc mạc: phúc mạc khi bị kích thích biểu hiện bằng cảm ứng phúc mạc. Thường có ở những bệnh nhân viêm ruột thừa đến muộn [2].

download by : [e-mail] 8 Thăm trực tràng: đối với trẻ em phải dùng ngón út, mục đích là tìm điểm đau ở túi cùng Douglas hoặc túi cùng bên phải. Nhưng đối với trẻ nhỏ dấu hiệu này ít có giá trị và thường viêm ruột thừa đã muộn [22]. Như vậy, viêm ruột thừa ở trẻ em triệu chứng hay gặp nhất là đau bụng, sốt, buồn nôn, khám có phản ứng thành bụng. Tuy nhiên, do đặc điểm tâm sinh lý ở trẻ em và biểu hiện bệnh đa dạng, diễn biến bệnh nhanh nên chẩn đoán còn khó khăn, phát hiện muộn làm cho bệnh càng nặng thêm.

Đặc điểm cận lâm sàng của viêm ruột thừa cấp ở trẻ em Công thức máu Số lượng bạch cầu thường tăng trên 10.000/mm3, công thức bạch cầu chuyển trái, tỷ lệ bạch cầu da nhân trung tính tăng trên 75%. Vẫn có trường hợp bạch cầu bình thường (27% theo thống kê của Nguyễn Thanh Liêm), thậm chí 5% bệnh nhi có số lượng bạch cầu giảm [8]. Nếu số lượng bạch cầu trên 18.000/mm3 thì thường đã có biến chứng thủng hay hoại tử gây viêm phúc mạc. Xét nghiệm CRP Là xét nghiệm định lượng Protein phản ứng C (C – reactive protein [CRP]).

CRP là một glycoprotein được gan sản xuất có đặc điểm là kết hợp với polysaccharide C của phế cầu, bình thường không thấy protein này trong máu. Tình trạng viêm cấp với phá hủy mô trong cơ thể sẽ kích thích sản xuất protein này và gây tăng nhanh nồng độ protein phản ứng C trong huyết thanh.