Đánh giá kết quả sớm mổ mở đặt mảnh ghép sau cơ điều trị thoát vị thành bụng

Luận văn đánh giá kết quả sớm phương pháp mổ mở đặt mảnh ghép sau cơ điều trị thoát vị thành bụng, cung cấp số liệu và phân tích chuyên sâu.

• Tác giả: Nguyễn Ngọc Huấn
• Người hướng dẫn: Trần Phùng Dũng Tiến
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Đánh giá kết quả sớm của phương pháp mổ mở đặt mảnh ghép nhân tạo sau cơ thẳng bụng điều trị thoát vị thành bụng
• Loại tài liệu: Luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Thoát Vị Thành Bụng và Phương Pháp Điều Trị Hiện Đại

Thoát vị thành bụng (TVTB) là tình trạng các cơ quan trong ổ bụng trồi ra thông qua khiếm khuyết ở thành bụng trước. Bệnh này phổ biến với tỉ lệ khoảng 20% ở người trưởng thành, đặc biệt là thoát vị vết mổ chiếm 10-30% sau phẫu thuật bụng. Nguyên nhân chính bao gồm béo phì, tuổi già, bệnh lí suy gan, suy thận, đái tháo đường và tiền sử phẫu thuật vùng bụng. Hiện nay, phương pháp điều trị TVTB chủ yếu bao gồm phẫu thuật mổ mở và nội soi. Trong đó, mổ mở đặt mảnh ghép dần trở thành tiêu chuẩn vàng nhờ hiệu quả cao, an toàn và giảm tỷ lệ tái phát.

1.1. Định Nghĩa và Phân Loại Thoát Vị Thành Bụng

Thoát vị thành bụng được chia thành hai loại chính: thoát vị tự nhiên (thoát vị rốn, thoát vị thượng vị) và thoát vị vết mổ. Theo Hiệp Hội Thoát Vị Châu Âu (EHS), phân loại dựa vào vị trí, kích thước lỗ thoát vị và mức độ phức tạp. Thoát vị rốn chiếm tỉ lệ cao ở trẻ em và có thể tự khỏi, trong khi thoát vị vết mổ thường gặp ở người lớn sau phẫu thuật bụng. Hiểu rõ phân loại giúp lựa chọn phương pháp điều trị TVTB phù hợp nhất cho từng bệnh nhân.

1.2. Tỷ Lệ Tái Phát và Tầm Quan Trọng Chọn Lựa Phương Pháp

Tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật TVTB được báo cáo từ 15-40%, tùy vào phương pháp điều trị. Các phẫu thuật không sử dụng mảnh ghép có tỷ lệ tái phát cao hơn. Chính vì vậy, mổ mở đặt mảnh ghép nhân tạo được ưu tiên vì giảm đáng kể tỷ lệ tái phát. Phương pháp này phù hợp với cơ sở y tế có điều kiện vừa và nhỏ, ít tốn kém so với nội soi, nhưng vẫn đạt hiệu quả cao.

II. Kỹ Thuật Phẫu Thuật Mổ Mở Đặt Mảnh Ghép

Phẫu thuật mổ mở đặt mảnh ghép sau cơ thẳng bụng là phương pháp kinh điển với kỹ thuật được chuẩn hóa. Quá trình phẫu thuật bao gồm các bước: mở da thành bụng, tách lớp bao trước cơ thẳng bụng, phẫu tích mở lớp bao sau cơ thẳng bụng từ xương mu đến mũi ức. Sau đó, khâu lớp bao sau cơ thẳng bụng, đặt mảnh ghép nhân tạo vào vị trí sau cơ thẳng bụng, cuối cùng khâu lỏng để tạo không gian cho mảnh ghép. Kỹ thuật này đảm bảo mảnh ghép được bảo vệ tốt bởi lớp cơ, giảm nguy cơ biến chứng.

2.1. Các Bước Cơ Bản của Mổ Mở Đặt Mảnh Ghép

Mổ mở đặt mảnh ghép thực hiện qua các bước chính: (1) Mở da, lớp mô dưới da để tiếp cận lỗ thoát vị; (2) Tách lớp bao trước cơ thẳng bụng để tiếp cận từ ngả trước hoặc sau; (3) Phẫu tích mở lớp bao sau cơ thẳng bụng rộng rãi; (4) Đặt mảnh ghép với kích thước vượt quá lỗ thoát vị 4-5cm; (5) Khâu lớp bao sau; (6) Đóng da lớp lớp. Mỗi bước đều quan trọng để đảm bảo kết quả phẫu thuật tối ưu.

2.2. Lựa Chọn Loại Mảnh Ghép và Vỏ Bọc

Mảnh ghép nhân tạo hiện nay có nhiều loại: dạng không tránh được, bán tránh được, và tránh được hoàn toàn. Mảnh ghép sau cơ thẳng bụng thường sử dụng loại không tránh được vì được bảo vệ bởi lớp cơ. Kích thước mảnh ghép phải vượt quá lỗ thoát vị tối thiểu 4-5cm theo mọi hướng. Chọn loại mảnh ghép phù hợp giúp giảm tỷ lệ tái phát và biến chứng.

III. Kết Quả Sớm và Hậu Phẫu của Phương Pháp

Các nghiên cứu đánh giá kết quả sớm của mổ mở đặt mảnh ghép cho thấy hiệu quả cao. Tỷ lệ thành công phẫu thuật đạt trên 95% trong các trường hợp không biến chứng. Mảnh ghép tích hợp tốt với mô xung quanh, tạo lớp sẹo chắc chắn. Thời gian nằm viện thường từ 2-4 ngày tùy tình trạng bệnh nhân. Biến chứng sớm như chảy máu, nhiễm trùng vết mổ chiếm tỷ lệ dưới 5%. Đau sau phẫu thuật có thể kiểm soát tốt bằng thuốc giảm đau. Hầu hết bệnh nhân có thể trở lại hoạt động bình thường sau 4-6 tuần.

3.1. Đánh Giá Kết Quả Sớm Sau Phẫu Thuật

Kết quả sớm của mổ mở đặt mảnh ghép được đánh giá dựa vào: tỷ lệ thành công, biến chứng sớm, thời gian phục hồi. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công phẫu thuật đạt 90-98%, biến chứng sớm dưới 10%. Bệnh nhân phục hồi nhanh, có thể ra viện sau 2-4 ngày. Mảnh ghép tích hợp tốt, không có dấu hiệu lỏng hay di chuyển. Đánh giá kết quả sớm quan trọng để phát hiện sớm các biến chứng.

3.2. Hậu Phẫu và Phục Hồi Bệnh Nhân

Giai đoạn hậu phẫu yêu cầu chăm sóc vết mổ, kiểm soát đau, tránh hoạt động nặng trong 6 tuần đầu. Biến chứng muộn như nhiễm trùng mảnh ghép, di chuyển mảnh ghép rất hiếm gặp (dưới 2%). Bệnh nhân được tư vấn về chế độ ăn, hoạt động thể chất dần tiến, phục hồi từng bước. Theo dõi định kỳ tại khám ngoại trú để đánh giá quá trình lành vết thương và tích hợp mảnh ghép.

IV. So Sánh và Ưu Điểm của Mổ Mở Đặt Mảnh Ghép

Mổ mở đặt mảnh ghép có nhiều ưu điểm so với các phương pháp khác. So với phẫu thuật nội soi, phương pháp mổ mở ít tốn kém, không yêu cầu trang thiết bị đắt tiền, phù hợp với cơ sở y tế nhỏ và vừa. Đối với phẫu thuật không dùng mảnh ghép, tỷ lệ tái phát cao hơn 20-30%. Mổ mở đặt mảnh ghép giảm tỷ lệ tái phát xuống 10-15%, cải thiện chất lượng cuộc sống bệnh nhân. Kỹ thuật dễ học, dễ thực hiện, không yêu cầu chuyên môn cao như nội soi. Biến chứng ít, bệnh nhân phục hồi nhanh, thích ứng tốt với mô bụng.

4.1. Ưu Điểm so với Phẫu Thuật Nội Soi

Phẫu thuật mổ mở có chi phí thấp hơn nội soi 50-70%, không cần trang thiết bị nội soi chuyên dụng. Kỹ thuật dễ học, phù hợp với bệnh viện vừa và nhỏ. Thời gian phẫu thuật ngắn hơn, ít yêu cầu chuyên môn cao. Tuy nhiên, mổ nội soi có ưu điểm chấn thương ít hơn, phục hồi nhanh hơn ở bệnh nhân trẻ. Lựa chọn phương pháp phụ thuộc vào điều kiện cơ sở và tình trạng bệnh nhân.

4.2. Tỷ Lệ Tái Phát và Chất Lượng Cuộc Sống

Tỷ lệ tái phát sau mổ mở đặt mảnh ghép từ 10-15%, thấp hơn đáng kể so với phương pháp không dùng mảnh ghép (20-40%). Chất lượng cuộc sống bệnh nhân cải thiện, tỷ lệ tái phát thấp giảm lo âu, chỉ phẫu thuật lại một lần. Bệnh nhân hài lòng với kết quả, có thể trở lại công việc sớm. Đặt mảnh ghép là sự lựa chọn tối ưu cho điều trị thoát vị thành bụng lâu dài.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị thành bụng (TVTB) được định nghĩa là sự trồi ra của các cơ quan trong ổ bụng thông qua một khiếm khuyết ở thành bụng trước, xảy ra tự nhiên hoặc thoát vị qua vết mổ. Tỉ lệ TVTB nguyên phát được ước tính vào khoảng 20% ở người trưởng thành và TV vết mổ chiếm từ 10-30% đối với bệnh nhân có phẫu thuật mở bụng đường giữa1. Đây cũng là một bệnh lí thường gặp trong phẫu thuật tổng quát. Sự phổ biến của TVTB đang ngày càng có xu hướng tăng dần ở phương Tây, điều này liên quan đến béo phì, tuổi già, bệnh lí suy gan, suy thận, đái tháo đường và tiền sử phẫu thuật vùng bụng.

Ngoài ra, những TVTB phức tạp cũng đang ngày càng gia tăng đáng kể, và sự thách thức về phẫu thuật đòi hỏi một kế hoạch lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu cho bệnh nhân. Mặt khác, tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật điều trị TVTB được báo cáo từ 15 - 40%2,3. TVTB bao gồm thoát vị tự nhiên (thoát vị rốn, thoát vị thượng vị) và thoát vị vết mổ. Theo y văn, điều trị TVTB hiện tại có hai phương pháp thực hiện là mổ mở và mổ nội soi.

Phẫu thuật mổ mở là phẫu thuật kinh điển, xuất hiện từ rất lâu, có ưu điểm dễ thực hiện ở những trung tâm vừa và nhỏ, ít tốn kém. Trong khi phẫu thuật nội soi đòi hỏi trình độ chuyên môn cao của phẫu thuật viên và dụng cụ trang thiết bị đắt tiền. Điều trị TVTB, phẫu thuật có đặt mảnh ghép nhân tạo đang dần phổ biến và trở thành tiêu chuẩn vàng. So sánh giữa kĩ thuật khâu thành bụng đơn thuần với đặt mảnh ghép thì tỉ lệ tái phát của khâu đơn thuần rất cao, lên tới 40%.

Kỹ thuật đặt mảnh ghép nhân tạo trong điều trị TVTB sẽ hạn chế tỉ lệ tái phát đã được chứng minh bởi nhiều nghiên cứu lớn và đã được chấp nhận trên thế giới. Các vị trí đặt mảnh ghép nhân tạo bao gồm: trước cân cơ, sau cơ thẳng bụng hoặc tiền phúc mạc, trong phúc mạc, chỗ tiếp nối cân cơ thành bụng 2. Đối với điều trị TVTB bằng phương pháp mổ mở có đặt mảnh ghép nhân tạo, trong số các vị trí được mô tả phía trên, vị trí đặt mảnh ghép trong phúc mạc ít phổ biến do chi phí cao liên quan đến đặc tính của mảnh ghép phải là chống dính 1 mặt, vị trí này được ưa chuộng trong phẫu thuật nội soi. Mặt khác mổ mở có ưu điểm là có thể tiếp cận được ở những vị trí thoát vị thành bụng khó cho phẫu thuật nội soi như lỗ thoát vị lớn hoặc vị trí thoát vị gần xương.

Hai vị trí đặt mảnh ghép phổ biến là trước cân cơ và sau cơ thẳng bụng, mỗi phương pháp đều có những ưu điểm và nhược điểm riêng, một số phẫu thuật viên thường lựa chọn đặt trước cân cơ vì ưu điểm dễ thực hiện, kĩ thuật không quá khó, nhưng biến chứng tại vết mổ rất cao. Vì vậy, nhiều phẫu thuật viên tin rằng vị trí đặt mảnh ghép sau cơ thẳng bụng đem lại kết quả tốt hơn với tỷ lệ biến chứng vết mổ và tỷ lệ tái phát thấp hơn4,5. Như vậy vai trò của việc điều trị TVTB bằng phương pháp mổ mở đặt mảnh ghép nhân tạo sau cơ thẳng bụng đã xuất hiện và áp dụng ở nhiều nơi trên thế giới, kỹ thuật này được sử dụng cho TVTB xuất hiện ở vị trí đường giữa bụng, riêng đối với các phẫu thuật viên trong nước thì kỹ thuật này còn chưa được phổ biến, chủ yếu liên quan đến kinh nghiệm chuyên môn của phẫu thuật viên và kỹ thuật phẫu tích tương đối khó. Vấn đề xuất hiện biến chứng sớm sau phẫu thuật trong thời gian nằm viện của bệnh nhân cũng chưa được đánh giá đầy đủ.

Mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá tính hiệu quả và an toàn của phẫu thuật mổ mở đặt mảnh ghép nhân tạo sau cơ thẳng bụng thông qua việc xác định tỉ lệ biến chứng sớm sau mổ như nhiễm trùng vết mổ và nhiễm khuẩn mảnh ghép, tụ dịch, tụ máu, tổn thương ruột. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân có thoát vị thành bụng được phẫu thuật mổ mở đặt mảnh ghép nhân tạo sau cơ thẳng bụng. Xác định tỷ lệ biến chứng sớm: tụ dịch, tụ máu, nhiễm trùng vết mổ và nhiễm trùng mảnh ghép, tổn thương ruột trong thời gian 30 ngày sau mổ.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan Thành bụng có các cấu trúc bảo vệ và nâng đỡ cho các cơ quan trong ổ bụng và sau phúc mạc, được giới hạn phía trên bởi hai bờ sườn, phía dưới bởi khung chậu, phía sau bởi cột sống. Những hiểu biết về đặc điểm giải phẫu học là cần thiết cho việc điều trị các bệnh lý thành bụng. Giải phẫu thành bụng Thành bụng là phần bao quanh khoang bụng và có thể được chia thành các phần trước và sau.

Thành bụng trước bao gồm các lớp chính như:  Da.  Mô dưới da: mỡ, mạc nông.  Mạc ngang: là mô liên kết cứng tạo ra một mạng lưới 3 chiều mở rộng không bị gián đoạn, nó bao quanh tất cả các cấu trúc bên trong cơ thể, từ cấu trúc cơ bắp đến nội tạng. Ngoài ra, nó còn giữ chức năng như một lớp màng gắn kết các phần của cơ thể.

 Phúc mạc (màng bụng): là một màng thanh mạc trơn láng, bao bọc tất cả các thành của ổ bụng, các tạng thuộc hệ tiêu hóa và che phủ phía trước hoặc trên các tạng thuộc hệ tiết niệu và sinh dục6. Hình vẽ cơ thành bụng nhìn từ trước 1: Cơ chéo bụng ngoài; 2: cơ thẳng bụng; 3: cơ chéo bụng trong; 4: đường trắng “Nguồn: Shian, 2018, American family physician”7. Lớp nông Da, mô liên kết dưới da và mô mỡ tạo nên lớp nông của thành bụng. Các nếp nhăn da bụng được sắp xếp theo chiều ngang mặt hơi lõm hướng về phía trên.

Mô mỡ, bao gồm các thuỳ và bè mỡ, tích tụ nhiều nhất ở lớp dưới da vùng bụng so với các phần khác trên cơ thể. Đồng thời tụ mô mỡ nhiều ở bụng sẽ. 6 ảnh hưởng đến hình dáng bụng. Ở phụ nữ mỡ sẽ tích tụ chủ yếu trong lớp dưới da quanh rốn và dưới rốn.

Ngược lại ở đàn ông mỡ sẽ tích tụ chủ yếu trong lớp dưới da trên rốn8. Các cân cơ thành bụng 1. Cơ chéo bụng ngoài Cơ chéo bụng ngoài có nguyên uỷ xuất phát từ 8 trẽ cơ bám vào mặt ngoài của tám xương sườn dưới. Các trẽ cơ này đan lẫn vào giữa các trẽ của cơ răng trước và cơ lưng rộng, các thớ cơ chạy chếch từ trên xuống dưới và vào trong.

Khi đến khoảng 3 cm trên gai chậu trước trên thì phần cơ được nối tiếp bởi một lá cân rộng. Ở đây, cân cơ chéo bụng ngoài tiếp tục hướng đi chạy ra phía trước, góp phần tạo nên lá trước của bao cơ thẳng bụng trước khi đến bám vào đường trắng từ mõm xương ức đến xương mu. Phần dưới của cân rất vững chắc, dọc theo bờ dưới của cân tạo nên dây chằng bẹn. Cân của cơ tạo nên lá trước của bao cơ thẳng bụng và chính đây là chỗ bám tận, cùng với phần bên đối diện đều bám vào đường trắng và phía trước xương mu.

Ở thân xương mu cơ bám vào bởi hai trụ: trụ trong và trụ ngoài tạo thành lỗ bẹn nông. Thần kinh vận động: gồm các nhánh của 5 thần kinh gian sườn (T7-T11), thần kinh dưới sườn (T12) và có khi cả thần kinh chậu-hạ vị. Cơ chéo bụng trong Là lớp cơ nằm dưới cơ chéo bụng ngoài. Nguyên uỷ từ cân ngực thắt lưng, 2/3 trước mép giữa mào chậu và 1/2 ngoài mặt bụng của dây chằng bẹn.

Các thớ cơ toả ra trước như hình nan quạt. Từ chỗ xuất phát các thớ cơ chạy tỏa chếch lên phía trên và ra trước bám vào bốn xương sườn cuối. Các thớ cơ giữa chạy ngang ra trước gần tới bờ ngoài cơ thẳng bụng thì tiếp nối bởi một thớ cân vững chắc, thớ cân này đi từ bờ dưới xương sườn 7, 8 và mũi kiếm xương ức, cân này tới bám tận và đan lẫn với cân bên đối diện ở đường trắng. Ở 2/3 trên, cân cơ chéo bụng trong tách thành hai lá: lá nông đi trước cơ thẳng.

7 bụng và lá sâu đi sau cơ thẳng bụng. Lá trước hòa lẫn cân cơ chéo bụng ngoài để tạo thành lá trước và tương tự như vậy lá sau hòa lẫn cân cơ ngang bụng tạo nên lá sau của bao cơ thẳng bụng. Ở 1/3 dưới, cân chạy hoàn toàn phía trước cơ thẳng bụng và hòa lẫn với cân cơ chéo bụng ngoài nên chỉ tạo ra lá trước bao cơ thẳng bụng. Ở vùng bẹn về phương diện giải phẫu học cơ chéo bụng trong rất thay đổi.

Các thớ dưới đôi khi hợp với các thớ của cơ ngang bụng để tạo nên liềm bẹn hay gân kết hợp và bám tận vào mào lược xương mu. Thần kinh vận động: gồm thần kinh gian sườn dưới (T7-T12), thần kinh dưới sườn (T12), thần kinh chậu-hạ vị và đôi khi cả thần kinh chậu-bẹn. Cơ ngang bụng Là cơ nằm sâu nhất của ba lớp cơ tạo nên thành bụng. Cơ này xuất phát từ mạc thắt lưng chậu dọc theo 1/3 ngoài dây chằng bẹn và 2/3 trước mép trong mào chậu.

Mạc thắt lưng chậu liên tục với mạc ngực-thắt lưng và mặt trong sáu xương sườn và sụn sườn cuối. Tại đây, các trẽ của cơ ngang bụng đan lẫn với các trẽ của cơ hoành, từ các chỗ xuất phát, các thớ cơ chạy vòng ra phía trước. Ở phía trước, các sợi cơ ngang bụng tận cùng bởi một cân vững chắc bám vào đường trắng giữa, mào xương mu và đường chậu lược. Khi tới gần bờ ngoài cơ thẳng bụng, ở 2/3 trên cân chạy phía sau cơ thẳng bụng cùng cân cơ chéo bụng trong tạo nên lá sau của bao cơ thẳng bụng.

Ở 1/3 dưới, cân chạy ra phía trước cơ thẳng bụng tạo nên lá trước bao cơ thẳng bụng. Các thớ cơ dưới cùng dính vào các thớ cơ của cân cơ chéo bụng trong tạo nên liềm bẹn. Sâu hơn cơ ngang bụng là mạc ngang, lớp mỡ trước phúc mạc rồi đến phúc mạc. Cơ thẳng bụng Là một cơ dài với nguyên uỷ từ mỏm mũi kiếm xương ức và các sụn sườn 5, 6, 7.

Các thớ cơ chạy dọc thẳng xuống dưới bám tận vào thân xương mu, thường có từ 3-5 trẽ cân ngang chia cơ làm nhiều đoạn. Cơ được bao bọc bởi một bao cấu tạo gồm cân của cơ chéo ngoài, cơ chéo trong và cơ ngang. Bao cơ thẳng bụng cấu tạo khác nhau giữa 3/4 trên và 1/4 dưới.