Nghiên cứu: Đặc điểm điều trị cao áp phổi tồn tại ở trẻ sơ sinh tại BV Nhi Đồng 2

Luận văn phân tích đặc điểm điều trị cao áp phổi tồn tại ở trẻ sơ sinh (PPHN) tại BV Nhi Đồng 2. Tổng quan nguyên nhân, thuốc và kết quả thực tế.

• Tác giả: Nguyễn Thành Tâm
• Người hướng dẫn: Bs Nguyễn Thu Tịnh
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nhi Khoa
• Đề tài: Đặc điểm điều trị cao áp phổi tồn tại ở trẻ sơ sinh tại Khoa Hồi sức sơ sinh Bệnh viện Nhi Đồng 2
• Loại tài liệu: Luận văn Bác sĩ Nội trú
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Khái niệm và Dịch tễ học Cao Áp Phổi Tồn Tại ở Trẻ Sơ Sinh

Cao áp phổi tồn tại ở trẻ sơ sinh (PPHN) là một tình trạng bệnh lý nặng xảy ra khi kháng lực mạch máu phổi không giảm sau khi trẻ sinh ra. Bình thường, ngay sau sinh, áp lực trong phổi giảm để máu có thể lưu thông tốt. Ở trẻ PPHN, tình trạng này không xảy ra, dẫn đến máu vẫn chảy từ phải sang trái qua lỗ bầu dục hoặc ống động mạch. Kết quả là lưu lượng máu lên phổi giảm, gây thiếu oxy máu và suy hô hấp nghiêm trọng.

Tần suất bệnh tại Mỹ khoảng 2‰ trẻ sơ sinh sống, cao nhất ở trẻ đủ tháng hoặc non muộn. Mặc dù đã có nhiều loại thuốc điều trị hiệu quả, tỉ lệ tử vong vẫn dao động từ 4-33%, là một thách thức lớn trong y học nhi khoa.

1.1. Định nghĩa và Cơ chế Bệnh Sinh

PPHN xảy ra khi cơ chế bình thường sau sinh bị gián đoạn. Trong bình thường, áp lực phổi giảm khi trẻ hít thở không khí lần đầu. Ở PPHN, kháng lực mạch máu phổi cao không cho phép điều này xảy ra. Các nguyên nhân bao gồm sơ phát (chưa xác định nguyên nhân) hoặc thứ phát do bệnh phổi, nhiễm khuẩn, hoặc dị tật tim bẩm sinh. Việc hiểu rõ cơ chế này là nền tảng cho điều trị cao áp phổi hiệu quả.

1.2. Các Yếu Tố Nguy Cơ và Đặc Điểm Bệnh

Trẻ đủ tháng hoặc non muộn có nguy cơ cao mắc PPHN. Di chứng nặng nề bao gồm chậm phát triển thần kinh khoảng 25% lúc 2 tuổi, khiếm thính, bệnh phổi mạn tính và tỷ lệ tái nhập viện 28,6% cao hơn so với 9,8% ở trẻ bình thường. Phát hiện sớm và điều trị kịp thời là yếu tố then chốt để cải thiện tiên lượng và giảm di chứng.

II. Các Phương Pháp Điều Trị Chính Cho Cao Áp Phổi Tồn Tại

Điều trị cao áp phổi tồn tại đòi hỏi tiếp cận toàn diện kết hợp nhiều phương pháp. Hỗ trợ hô hấp là nền tảng, bao gồm oxy liệu pháp và thở máy với các tham số thích hợp. Thuốc giãn mạch phổi đóng vai trò quan trọng trong giảm kháng lực mạch máu phổi. Ngoài ra, khí NO (Nitric Oxide) được xem là liệu pháp cứu cánh hiệu quả trong các trường hợp nặng. Các thuốc hỗ trợ khác như hydrocortisone cũng được sử dụng để cải thiện chỉ số vận mạch và SpO2. Trong những trường hợp rất nặng, ECMO (oxy hóa màng ngoài cơ thể) có thể được cân nhắc.

2.1. Thở Máy và Oxy Liệu Pháp

Thở máy là yếu tố quan trọng nhất trong điều trị sơ khởi, với các chế độ bao gồm máy thở rung tần số cao (HFO) ở những trường hợp khó. Áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) và áp lực đường thở trung bình (MAP) được điều chỉnh để đạt SpO2 tối ưu (85-95%) mà không gây tổn thương phổi. Phân suất oxy trong khí thở vào (FiO2) được điều tiết cẩn thận dựa trên chỉ số oxy hóa (OI).

2.2. Thuốc Giãn Mạch Phổi và Khí NO

Thuốc giãn mạch phổi hoạt động thông qua các cơ chế như cAMP hoặc cGMP vòng để giảm kháng lực mạch máu phổi. Các loại thuốc thường dùng bao gồm sildenafil, milrinone, và bosentan. Khí NO hít vào là liệu pháp cứu cánh giúp giãn mạch phổi một cách lựa chọn, cải thiện oxy hóa mà không gây hạ huyết áp toàn thân. Kết hợp nhiều thuốc giãn mạch thường cho kết quả tốt hơn.

III. Đặc Điểm Sử Dụng Thuốc và Kết Quả Điều Trị

Các nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 cho thấy đặc điểm sử dụng các loại thuốc giãn mạch phổi rất đa dạng, phụ thuộc vào nguyên nhân PPHN và tính chất kháng lực. Lựa chọn giãn mạch phổi khởi đầu thường là một thuốc đơn hoặc kết hợp hai thuốc tùy tình trạng lâm sàng. Theo dõi thay đổi nhịp tim, huyết áp, SpO2, khí máu động mạch và OI trước và sau điều trị 24 giờ giúp đánh giá hiệu quả điều trị. Kết quả điều trị chung bao gồm tỷ lệ hồi phục, chuyển nặng hay tử vong, cũng như di chứng về thần kinh.

3.1. Lựa Chọn Thuốc và Đáp Ứng Điều Trị

Thuốc giãn mạch phổi khởi đầu được chọn dựa trên loại nguyên nhân cao áp phổi. Trẻ sơ sinh với PPHN sơ phát thường đáp ứng tốt với khí NO, trong khi PPHN thứ phát do bệnh phổi có thể cần kết hợp nhiều thuốc. Đáp ứng điều trị được đánh giá qua cải thiện OI, SpO2, PaO2 và giảm FiO2 cần thiết.

3.2. Kết Quả Điều Trị và Tiên Lượng

Kết quả điều trị cao áp phổi tồn tại phụ thuộc vào nguyên nhân, mức độ nặng, và phản ứng với thuốc. Tỷ lệ tử vong 4-33% vẫn còn cao, nhưng những trẻ sống sót có thể gặp di chứng thần kinh, bệnh phổi mạn tính, và tái nhập viện thường xuyên. Các trẻ thở khí NO cứu cánh có kết quả tốt hơn những trẻ không thở NO.

IV. Quản Lý Lâu Dài và Phòng Ngừa Cao Áp Phổi Tồn Tại

Quản lý lâu dài cho trẻ PPHN không kết thúc sau khi xuất viện. Nhiều trẻ phát triển bệnh phổi mạn tính hoặc chậm phát triển thần kinh, đòi hỏi theo dõi sát sao. Tỷ lệ tái nhập viện 28,6% cao hơn đáng kể so với trẻ bình thường, chủ yếu do nhiễm khuẩn hô hấp. Phòng ngừa PPHN tập trung vào việc phát hiện sớm các tình trạng nguy cơ như khó thở sơ sinh, nhiễm màn ối và xử trí kịp thời. Chăm sóc sau xuất viện bao gồm theo dõi phát triển thần kinh, chức năng phổi, và hỗ trợ phát triển tối ưu.

4.1. Theo Dõi Sau Xuất Viện và Di Chứng

Trẻ PPHN cần theo dõi định kỳ về phát triển thần kinh, khiếm thính, bệnh phổi mạn tính. Chậm phát triển khoảng 25% lúc 2 tuổi là di chứng thường gặp. Tái nhập viện thường do viêm phế quản - phế nang, đòi hỏi tiêm phòng RSV trong mùa cao điểm. Liệu pháp phục hồi chức năng giúp cải thiện kết quả phát triển.

4.2. Chiến Lược Phòng Ngừa và Tối Ưu Hóa Kết Quả

Phòng ngừa PPHN bắt đầu từ chăm sóc sản khoa tốt, chẩn đoán sớm khó thở, và xử trí nhanh chóng. Oxy liệu pháp hợp lý tránh cả thiếu oxy và oxy độc tính. Chuẩn bị kỹ lưỡng, nhân lực đào tạo, và trang thiết bị hiện đại (bao gồm khí NO, ECMO) là yếu tố chính để tối ưu hóa kết quả điều trị và giảm tỷ lệ tử vong cho cao áp phổi tồn tại.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Cao áp phổi tồn tại ở trẻ sơ sinh (Persistent pulmonary hypertension of the newborn-PPHN) là tình trạng kháng lực mạch máu phổi không giảm sau khi sinh dẫn đến tồn tại luồng thông từ phải qua trái qua lỗ bầu dục hoặc ống động mạch, làm giảm lưu lượng máu lên phổi gây thiếu oxy máu và suy hô hấp.1 Tần suất bệnh tại Mỹ khoảng 2‰ trẻ sơ sinh sống, cao nhất ở trẻ đủ tháng hoặc non muộn.2 Mặc dù bệnh đã được hiểu biết rõ hơn và có nhiều loại thuốc điều trị đã được chứng minh hiệu quả, tỉ lệ tử vong vẫn còn cao dao động từ 4-33%.2 Di chứng để lại ở trẻ PPHN gồm chậm phát triển về thần kinh khoảng 25% lúc 2 tuổi, khiếm thính, bệnh phổi mạn và tỉ lệ tái nhập viện 28,6% cao hơn so với 9,8% ở trẻ không PPHN.3 Thở khí Nitric Oxide (NO) là phương pháp được khuyến nghị đầu tay trong điều trị PPHN. Các nghiên cứu đã cho thấy tỉ lệ đáp ứng NO là 53-66% trong vòng 30 đến 60 phút.4,5 Tuy nhiên, tỉ lệ không đáp ứng5 với NO lên đến 30-40%, đặc biệt nhóm trẻ có thoát vị hoành bẩm sinh có tỉ lệ đáp ứng6 chỉ 40%. Ngoài ra, do giá thành NO cao nên nhiều cơ sở điều trị ở các nước thu nhập thấp chưa trang bị được. Từ thực tế này, các loại thuốc giãn mạch phổi khác như prostacyclin, alprostadil, sildenafil, bosentan, milrinone, magnesium sulfate đã được nghiên cứu và ứng dụng trong điều trị PPHN nhằm thay thế cho NO.

Nhưng các nghiên cứu cho đến hiện tại chưa đủ bằng chứng cho tính an toàn và hiệu quả vượt trội khi so sánh các thuốc nói trên với nhau.7-10 Việc chọn lựa thuốc thứ 2 khi không đáp ứng với NO hoặc thuốc đầu tay trong điều kiện cơ sở thiếu NO vẫn còn là một vấn đề bỏ ngỏ. Các thuốc giãn mạch phổi khác NO đang được sử dụng rất đa dạng dựa theo kinh nghiệm của các cơ sở điều trị khác nhau. Chúng tôi nhận thấy cần có thêm nhiều nghiên cứu về tính hiệu quả và an toàn của các loại thuốc giãn mạch phổi khác NO trong điều trị PPHN. Tại Việt Nam, nhiều nghiên cứu về PPHN đã được thực hiện nhưng chủ yếu là nghiên cứu về hiệu quả điều trị NO,11-14 và kết quả tương đồng với các nghiên cứu trên thế giới.

Theo tìm hiểu của chúng tôi, chưa có báo cáo nào về sử dụng các loại. 2 thuốc giãn mạch phổi khác NO. Vì vậy, với mong muốn tìm hiểu xu hướng lựa chọn và hiệu quả của các thuốc giãn mạch phổi khác NO, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm trả lời cho câu hỏi: “Tỉ lệ của nguyên nhân cao áp phổi tồn tại, tỉ lệ các loại thuốc giãn mạch phổi được sử dụng, hiệu quả của thuốc giãn mạch phổi khởi đầu và tỉ lệ sống, tử vong trong điều trị cao áp phổi tồn tại ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện Nhi Đồng 2 là bao nhiêu?”. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Trong các trường hợp PPHN điều trị tại khoa Hồi sức sơ sinh bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/07/2022 đến 30/06/2023: 1.

Xác định tỉ lệ các nguyên nhân cao áp phổi tồn tại ở trẻ sơ sinh. Xác định tỉ lệ các loại thuốc giãn mạch phổi được sử dụng. Xác định tỉ lệ đáp ứng với thuốc giãn mạch phổi được sử dụng khởi đầu. Xác định tỉ lệ sống còn và tử vong của cao áp phổi tồn tại ở trẻ sơ sinh.

4 CHƯƠNG-1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa PPHN được định nghĩa là một hội chứng lâm sàng gây ra bởi sự thất bại trong quá trình chuyển tiếp tuần hoàn từ bào thai sang sơ sinh, thường do tăng kháng lực mạch máu phổi, áp lực động mạch phổi cao và luồng thông từ phải qua trái qua lỗ bầu dục và/hoặc ống động mạch với nhiều mức độ.2 Dịch tễ học PPHN là một bệnh ít gặp nhưng tỉ lệ tử vong và gánh nặng bệnh tật cao. Theo những nghiên cứu tại Hoa Kỳ của các tác giả Walsh-Sukys2 năm 2000 và Angus16 năm 2001, tỉ lệ này khoảng 0,2% trẻ sơ sinh sống. Theo Steurer thống kê từ năm 2005 đến 2012, tỉ lệ này chiếm 0,2% trẻ sơ sinh sống.3 Cũng theo tác giả trên, tỉ lệ này ở California từ năm 2007 đến 2011 là 0,18%.17 Ở châu Á, một nghiên cứu hồi cứu đa trung tâm gồm các quốc gia Nhật Bản, Kuwait, Ấn Độ, Pakistan, Singapore và Thái Lan tiến hành từ tháng 01/2014 đến tháng 12/2016 đã ghi nhận 369 trẻ được chẩn đoán PPHN chiếm tỉ lệ 0,12-0,46% và tỉ lệ tử vong là 20,6%.18 Ở Nam Phi cũng có một nghiên cứu hồi cứu từ 01/2015- 12/2017, trong số 6776 trẻ sơ sinh nhập khoa ghi nhận có 52 trẻ được chẩn đoán PPHN với tỉ lệ 0,76% và 45,1% trong số đó tử vong.3 Nguyên nhân PPHN thường liên quan đến 1 trong 3 căn nguyên cơ bản: co mạch phổi cấp tính do bệnh lý nhu mô phổi, giảm sản giường mạch máu phổi và cao áp phổi vô căn do tái cấu trúc mạch máu phổi.19 Co mạch phổi cấp tính do bệnh lý nhu mô phổi: đây là tình huống thường gặp nhất trong PPHN do co mạch phổi cấp tính thứ phát sau bệnh nhu mô phổi như viêm phổi hít phân su, bệnh màng trong hoặc viêm phổi. Ngoài ra, có thể do giảm thông khí trong sinh ngạt hoặc các rối loạn thần kinh khác, hạ thân nhiệt, hạ đường huyết.

5 Giảm sản giường mạch máu phổi: thường gặp trong các căn nguyên như thoát vị hoành bẩm sinh hoặc thiểu ối. Thoát vị hoành bẩm sinh là sự phát triển bất thường của cơ hoành, cho phép tạng trong ổ bụng chui vào lồng ngực và chèn ép phổi, làm suy giảm sự phát triển phổi. Thiểu ối cũng có thể gây giảm sản phổi và PPHN. Cao áp phổi vô căn do tái cấu trúc mạch máu phổi: cao áp phổi vô căn chiếm khoảng 10% các trường hợp PPHN.

Nguyên nhân do mạch máu phổi giảm khả năng giãn ra sau khi sinh trong trường hợp không có bệnh nhu mô phổi. Một nguyên nhân khác của PPHN vô căn là co thắt hoặc đóng sớm ống động mạch trong tử cung, có thể xảy ra sau khi tiếp xúc với thuốc chống viêm không steroid như aspirin, ibuprofen, naproxen trong ba tháng cuối thai kỳ.4 Sinh bệnh học 1. Tuần hoàn bào thai và tuần hoàn chuyển tiếp Trong thời kỳ bào thai, phổi chưa hoạt động nên việc cung cấp oxy cho thai phát triển là vai trò của bánh nhau. Một chuỗi sự kiện diễn ra sau sinh đánh dấu sự chuyển biến từ tuần hoàn bào thai sang tuần hoàn sơ sinh.

Mạch máu phổi giãn ra do sự kết hợp của nhịp thở đầu tiên và phổi được tiếp xúc với oxy nồng độ cao hơn trong bào thai. Khi dây rốn bị kẹp, giường mạch máu có sức cản thấp của bánh nhau bị loại bỏ dẫn đến tăng kháng trở mạch máu hệ thống của trẻ sơ sinh. Áp suất bên trong nhĩ trái tăng lên do áp lực động mạch chủ tăng lên và lượng máu trở về nhĩ trái nhiều hơn do tăng lưu lượng máu lên phổi. Với áp suất nhĩ trái lớn hơn áp suất nhĩ phải, van lỗ bầu dục đóng lại.

Hầu hết trẻ đủ tháng có sự đảo ngược dòng chảy qua ống động mạch với dòng chảy từ trái sang phải xảy ra trong vòng 10 phút sau khi sinh do lưu lượng máu đến phổi lớn hơn. Tăng oxy hóa máu và giảm lưu lượng máu dẫn đến đóng các luồng thông trong và ngoài tim. Tuần hoàn phổi trong thai kỳ và sau khi sinh Trong thời kỳ bào thai, sự liên tục giữa tim và hệ thống mao mạch phổi hình thành từ ngày 34 của thai kỳ. Kích thước và số lượng động mạch và tĩnh mạch phổi tăng lên khi thai kỳ tiến triển.

Từ tuần thứ 20 đến 30, lưu lượng máu đến phổi tăng từ 13 đến 25% cung lượng tim, đi kèm với sự giảm đáng kể kháng lực mạch máu phổi theo chỉ số trọng lượng. Từ 30 đến 38 tuần tuổi thai, lưu lượng máu đến phổi giảm nhẹ từ 25 còn 21% cung lượng tim trong khi kháng lực mạch máu phổi tăng lên đáng kể. Nồng độ oxy trong máu động mạch phổi là 18 mmHg và độ bão hòa oxy là 50%.20 Sau khi sinh, áp lực động mạch phổi giảm dần trong khi áp lực mạch máu hệ thống tăng lên. Áp lực động mạch phổi trung bình bằng khoảng 50% áp lực hệ thống trung bình vào cuối ngày đầu tiên và giảm dần xuống gần bằng người lớn trong vòng 2 tuần tiếp theo.21 Sự thay đổi đáng kể này chủ yếu là do sự giảm xuống rõ rệt kháng lực mạch máu phổi sau sinh.

Sinh lý bệnh Các điểm chính của sinh lý bệnh PPHN là kháng lực mạch máu phổi không giảm dẫn đến giảm lưu lượng máu lên phổi, do đó giảm lượng máu được oxy hóa trở về tim trái dẫn đến thiếu oxy, giảm tưới máu cơ quan đích, nhiễm toan và tím tái.22 Kháng lực mạch máu phổi cao liên tục dẫn đến phì đại thất phải do tăng gánh tâm thu. Kháng lực mạch máu phổi kéo dài hoặc tăng quá cao dẫn đến suy giảm chức năng thất phải và giãn thất phải. Trong trường hợp nghiêm trọng có thể dẫn đến suy tim phải, làm giảm lưu lượng máu lên phổi hơn nữa và làm nặng thêm tình trạng giảm oxy máu. Điều này trở thành một vòng xoắn bệnh lý cho đến khi được can thiệp.22 Rối loạn chức năng thất phải làm suy giảm chức năng thất trái vì sự tương tác giữa hai thất.

Chức năng thất trái kém làm giảm cung lượng tim trái và giảm lưu lượng máu hệ thống dẫn đến kém tưới máu cơ quan đích và nhiễm toan từ đó làm nặng hơn tình trạng PPHN. Rối loạn chức năng thất trái nghiêm trọng cũng. 7 có thể làm suy giảm đổ đầy thất trái do tim giãn nở kém, dẫn đến tăng áp lực nhĩ trái và giường mạch máu phổi làm tăng áp tĩnh mạch phổi.1 Kháng lực mạch máu phổi thường cao hơn sức cản mạch máu hệ thống ở trẻ sơ sinh PPHN mức độ trung bình đến nặng. Tỉ lệ kháng lực mạch máu phổi/sức cản mạch máu hệ thống tăng cao do một hoặc nhiều cơ chế đã được mô tả phía trên dẫn đến dòng máu chảy từ phải sang trái qua ống động mạch và lỗ bầu dục gây giảm oxy máu nghiêm trọng.23 Giảm oxy máu, một trong những nguyên nhân hàng đầu gây co mạch phổi, xảy ra do luồng thông trong phổi gây bất xứng thông khí tưới máu và/hoặc luồng thông phải sang trái ngoài phổi.