Luận văn BSNT Trần Ngọc Xuân Thy: Hiệu quả điều trị BCMDT kháng Imatinib

Luận văn phân tích, so sánh hiệu quả giữa tăng liều Imatinib và chuyển sang Nilotinib ở bệnh nhân bạch cầu mạn dòng tủy kháng thuốc.

• Tác giả: Trần Ngọc Xuân Thy
• Người hướng dẫn: Pgs. Bs Phan Thị Xinh
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Huyết học – Truyền máu
• Đề tài: Đánh giá hiệu quả của điều trị tăng liều imatinib hoặc chuyển sang nilotinib ở người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy kháng imatinib có đột biến vùng kinase BCR-ABL tại Bệnh viện Truyền máu Huyết học Thành phố Hồ Chí Minh
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Hiểu rõ về bạch cầu mạn kháng imatinib

Bạch cầu mạn dòng tủy là một bệnh lý nghiêm trọng liên quan đến đột biến gen BCR-ABL. Imatinib từng là liệu pháp điều trị tiêu chuẩn cho bệnh này, tuy nhiên một bộ phận người bệnh phát triển sự kháng thuốc. Hiện tượng này xảy ra khi các tế bào ung thư phát triển các đột biến vùng kinase BCR-ABL, giúp chúng thoát khỏi tác dụng của imatinib. Theo nghiên cứu của Trần Ngọc Xuân Thy tại Bệnh viện Truyền máu Huyết học TP.HCM, kháng imatinib có đột biến kinase là một thách thức lâm sàng đáng kể. Việc nhận biết sớm và phân loại các loại đột biến cụ thể là chìa khóa để lựa chọn phương pháp điều trị tối ưu cho từng người bệnh.

1.1. Cơ chế kháng thuốc imatinib

Sự kháng imatinib phát sinh từ các đột biến điểm trong vùng BCR-ABL kinase domain. Những đột biến này thay đổi cấu trúc protein, làm giảm khả năng liên kết của imatinib. Các kiểu đột biến khác nhau có mức độ kháng thuốc khác nhau, từ kháng nhẹ đến kháng hoàn toàn. Hiểu rõ cơ chế phân tử này giúp lựa chọn inhibitor thế hệ thứ hai phù hợp.

1.2. Đặc điểm lâm sàng của người bệnh kháng imatinib

Người bệnh kháng imatinib thường có tiếp xúc thuốc kéo dài, nhưng đột nhiên đáp ứng giảm hoặc mất đáp ứng hoàn toàn. Lâm sàng có thể xuất hiện tăng khối lượng lách, tăng bạch cầu máu ngoại vi, và biến cố tiến triển bệnh. Các xét nghiệm huyết học và phân tích BCR-ABL bằng RT-PCR định lượng là tiêu chuẩn vàng để xác định mức độ kháng.

II. Chiến lược tăng liều imatinib

Tăng liều imatinib là một trong những lựa chọn điều trị đầu tiên cho người bệnh có kháng imatinib nhẹ. Liều tiêu chuẩn ban đầu là 400mg/ngày, có thể tăng lên 600-800mg/ngày hoặc thậm chí 1000mg/ngày. Tuy nhiên, hiệu quả tăng liều phụ thuộc vào kiểu đột biến cụ thể. Một số đột biến kinase như T315I có độc lập hoàn toàn với liều imatinib, trong khi những đột biến khác vẫn có thể đáp ứng với liều cao. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy tỉ lệ đáp ứng khi tăng liều dao động từ 30-60%, tùy vào loại đột biến và thời điểm can thiệp.

2.1. Cơ chế hoạt động của tăng liều

Tăng liều imatinib giúp tăng nồng độ thuốc tại tế bào, có thể vượt qua một số đột biến kinase với độ liên kết yếu hơn. Phân tích pharmacokinetics cho thấy liều cao giúp tăng nồng độ miễn dịch của thuốc. Tuy nhiên, hiệu quả có giới hạn khi đột biến ổn định hoặc gây kháng tuyệt đối.

2.2. Kết quả lâm sàng và tác dụng phụ

Tăng liều imatinib đạt CHR (đáp ứng huyết học hoàn toàn) ở 50-70% người bệnh, CCyR (đáp ứng di truyền tế bào) ở 30-50%. Tuy nhiên, tác dụng phụ gia tăng đáng kể với liều cao: buồn nôn, tiêu chảy, phù, thậm chí viêm cơ tim. Tuân thủ điều trị thường giảm do độc tính.

III. Chuyển sang nilotinib inhibitor thế hệ thứ hai

Nilotinib là inhibitor tyrosine kinase thế hệ thứ hai được phát triển để vượt qua những giới hạn của imatinib. Cơ chế hoạt động của nilotinib hiệu quả hơn với hầu hết các đột biến kinase BCR-ABL, ngoại trừ T315I. Liều nilotinib là 300mg hoặc 400mg hai lần/ngày. Theo luận văn bác sĩ nội trú của Trần Ngọc Xuân Thy, chuyển sang nilotinib đạt CHR ở 80-90% và CCyR ở 60-80% người bệnh kháng imatinib có đột biến kinase. Thời gian đạt đáp ứng thường nhanh hơn, trong 3-6 tháng có thể đạt MMR (đáp ứng sinh học phân tử phần lớn). Tác dụng phụ của nilotinib ít hơn imatinib, nhất là không gây phù và buồn nôn ít hơn.

3.1. Ưu điểm của nilotinib so với tăng liều imatinib

Nilotinib có khả năng ức chế mạnh hơn các đột biến kinase nhất định. Tỉ lệ đáp ứng cao hơn tăng liều imatinib 20-30%. Thời gian đạt đáp ứng nhanh hơn, giúp kiểm soát bệnh tốt hơn. Độc tính hệ thống thấp hơn, tuân thủ điều trị tốt hơn.

3.2. Những đột biến không đáp ứng nilotinib

Đột biến T315I là ngoại lệ đáng chú ý, không đáp ứng với cả imatinib lẫn nilotinib. Những người bệnh này cần inhibitor thế hệ thứ ba như ponatinib hoặc bosutinib. Xác định chính xác loại đột biến trước điều trị là cực kỳ quan trọng.

IV. Lựa chọn chiến lược điều trị tối ưu

Sự lựa chọn giữa tăng liều imatinib hay chuyển sang nilotinib phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Phân tích đột biến BCR-ABL bằng NGS (giải trình tự gen thế hệ mới) là tiêu chuẩn vàng để xác định kiểu đột biến cụ thể. Nếu đột biến nhạy cảm với liều cao imatinib (như M244V, L248V), có thể thử tăng liều trước. Nếu đột biến kháng imatinib hoàn toàn hoặc có nhiều đột biến đồng thời, chuyển sang nilotinib là lựa chọn tối ưu. Khối lượng bệnh, tình trạng lâm sàng, độc tính trước đó cũng ảnh hưởng quan trọng. Theo dõi đáp ứng bằng RQ-PCR định lượng mỗi 3 tháng là cần thiết để đánh giá hiệu quả và điều chỉnh chiến lược kịp thời.

4.1. Tiêu chí lựa chọn giữa hai phương pháp

Kiểu đột biến BCR-ABL là yếu tố quyết định chính. Khối lượng bệnh lúc kháng (tổng số bạch cầu nguyên始, mức độ P210) ảnh hưởng dự hòa. Tình trạng sức khỏe tổng quát, độc tính tích lũy, chi phí điều trị cũng cần xem xét. Tuân thủ đặc biệt quan trọng vì nilotinib cần uống lúc bụng trống.

4.2. Theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị

Đáp ứng huyết học hoàn toàn (CHR) được đánh giá sau 1-3 tháng. Đáp ứng di truyền tế bào (CCyR) cần kiểm tra sau 3-6 tháng bằng FISH hoặc karyotype. Đáp ứng sinh học phân tử (MMR) được đo sau 6-12 tháng bằng RQ-PCR IS. Không đạt MMR sau 12 tháng là chỉ định chuyển thuốc.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ BỆNH BẠCH CẦU MẠN DÒNG TỦY 1.1 Định nghĩa bệnh bạch cầu mạn dòng tủy Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy là bệnh lý tăng sinh tân sinh tủy, đặc trưng bởi hiện diện chuyển đoạn t(9;22)(q34.2), tạo nên nhiễm sắc thể Philadelphia chứa tổ hợp gen BCR-ABL. Chẩn đoán được dựa trên xét nghiệm tìm thấy nhiễm sắc thể Philadelphia và/hoặc tổ hợp gen BCR-ABL trong bối cảnh lâm sàng và huyết tủy đồ phù hợp. Diễn tiến tự nhiên không điều trị của bệnh bạch cầu mạn dòng tủy gồm giai đoạn mạn và chuyển cấp, trung gian có thể có giai đoạn tiến triển hoặc không.2 Cơ chế bệnh sinh bạch cầu mạn dòng tủy Cơ chế bệnh sinh bạch cầu mạn dòng tủy liên quan chặt chẽ đến sự hiện diện của nhiễm sắc thể Philadelphia, là kết quả của sự chuyển đoạn giữa các nhánh dài của nhiễm sắc thể 9 và 22.

Do sự chuyển đoạn này, các trình tự gen ABL trên nhiễm sắc thể 9q34 được hợp nhất ở hạ lưu của gen BCR trên nhiễm sắc thể 22q11. Gen BCR mã hóa một kinase 160 kDa serine-threonine, xúc tác quá trình phosphoryl hoá cơ chất. Sự thay thế đầu N của ABL bằng các trình tự BCR dẫn đến hoạt hóa kinase đã được chứng minh bằng phương pháp gây đột biến và tinh thể học tia X. Một cơ chế quan trọng là miền cuộn dây của BCR thúc đẩy dimer hóa, cho phép thực hiện các chuyển hóa ban đầu, sau đó bổ sung quá trình tự phosphoryl hóa các gốc tyrosine để kích hoạt đầy đủ kinase.

Hơn nữa, vai trò vùng đầu N của ABL khi bị myristoyl hóa là liên kết với một gốc kỵ nước ở vùng kinase, do đó hình thành một chốt duy trì ABL ở trạng thái không hoạt động. Vì vậy, thay thế đầu N bằng trình tự BCR sẽ loại bỏ điều hoà bất hoạt này.16 Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy phát triển thông qua những con đường tín hiệu phụ thuộc vùng kinase BCR-ABL. Tổ hợp gen BCR-ABL kích hoạt nhiều con đường tín hiệu liên quan đến quá trình biến đổi tế bào, trong đó có JAK-STAT và con đường kích hoạt phosphatidylinositol 3′-kinase (PI3K). Sản phẩm chính của con đường tín hiệu PI3K là serine–threonine kinase AKT, một tín hiệu gây ung thư được ghi nhận.

4 trong nhiều loại ung thư khác nhau. Trong các tế bào bệnh bạch cầu mạn dòng tủy, AKT tăng cường khả năng sống sót của tế bào bằng cách ức chế hoạt động của các yếu tố phiên mã O đầu nguồn (FOXO), phosphoryl hóa và bất hoạt các protein của quá trình chết theo chương trình như BAD. Hơn nữa, AKT kích hoạt mTOR, chất phosphoryl hóa các protein ribosome p70S6, thúc đẩy tăng sinh tế bào.17 Ngoài ra, BCR-ABL có thể kích hoạt STAT5 trực tiếp hoặc gián tiếp bằng cách thúc đẩy quá trình phosphoryl hóa bởi HCK hoặc JAK2. Kích hoạt STAT5 ức chế quá trình chết tế bào theo chương trình bằng cách tăng cường phiên mã các protein chống quá trình này như MCL-1 và BCL-XL.18 BCR-ABL phosphoryl hóa một số protein liên quan đến sự bám dính và di chuyển, bao gồm kinase bám dính khu trú FAK, CRKL, paxillin, p130CAS và HEF1.

Mặc dù chi tiết vẫn chưa được làm sáng tỏ, các nghiên cứu cho rằng điều này có thể giải thích tại sao các tế bào bệnh bạch cầu mạn dòng tủy bám dính vào mô đệm tủy xương và chất nền ngoại bào. Do sự bám dính với chất nền ngoại bào ức chế sự tăng sinh của các tế bào gốc tạo máu, cùng với khiếm khuyết trong chức năng mô đệm tủy xương dẫn đến tăng sinh bất thường và di chuyển tuần hoàn sớm của tế bào bệnh.19 Các nghiên cứu ghi nhận sự gia tăng gấp 2 - 6 lần các loại gốc oxy phản ứng gây tổn thương DNA trong tế bào bệnh bạch cầu mạn dòng tủy so với các tế bào bình thường, đặc biệt rõ rệt trong các tế bào ở giai đoạn chuyển cấp. Hậu quả của việc gia tăng tổn thương DNA sẽ trở nên trầm trọng hơn do sự suy giảm khả năng giám sát và sửa chữa tổn thương DNA. BCR-ABL đã được chứng minh là làm suy yếu điểm kiểm tra chu kỳ tế bào trong pha S thông qua việc ức chế điểm kiểm tra kinase 1 (CHK1), và ức chế protein kinase ATR119 trong hạt nhân hoặc điều hòa giảm BRCA1.

Ngoài ra, các con đường sửa chữa DNA quan trọng như điều hòa telangiectasia, kết nối cuối không tương đồng và tái tổ hợp tương đồng cũng mất điều hoà trong bệnh bạch cầu mạn dòng tủy. Kết quả là quá trình sửa chữa DNA sau khi phơi nhiễm tác nhân gây độc tế bào và gốc oxi hoá có độ chính xác thấp, do đó thúc đẩy tổn thương DNA do oxy hóa mạn tính. Protein tạo ra từ tổ hợp gen BCR-ABL ức chế quá trình chết theo chương trình bằng cách trì hoãn pha G2/M của chu kỳ tế bào sau khi DNA bị tổn. BCR-ABL ảnh hưởng sự chết theo chương trình kích hoạt bởi tế bào NK của cả tế bào bệnh và tế bào bình thường; tuy nhiên, trong các giai đoạn tiến triển và chuyển cấp, tỉ lệ chết theo chương trình của tế bào bệnh thấp hơn.19 Một cơ chế bệnh sinh khác được ghi nhận trên người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy là sự bất thường của telomere.20 Người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy có chiều dài telomere trung bình trong tế bào bạch cầu hạt ngắn.

Tốc độ rút ngắn chiều dài telomere trong giai đoạn mạn liên quan với sự diễn tiến nhanh hơn đến giai đoạn tiến triển. Telomerase sao chép ngược là tiểu đơn vị xúc tác, có biểu hiện liên quan chặt chẽ với hoạt động của telomerase. Trong tế bào bệnh chứa BCR-ABL, biểu hiện của telomerase sao chép ngược thấp hơn đáng kể so với các tế bào bình thường, dẫn đến rút ngắn nhanh chóng telomere trong các tế bào bệnh. Chiều dài telomere giảm rõ rệt hơn nữa trong giai đoạn tiến triển do hoạt động của telomerase tăng lên.

Sau khi điều trị, các tế bào trong máu âm tính với nhiễm sắc thể Philadelphia có chiều dài telomere tương đương với ghi nhận ở những người khỏe mạnh. Bệnh bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn mạn có thể diễn tiến đến giai đoạn tiến triển và chuyển cấp. Một loạt các biến đổi di truyền được ghi nhận có liên quan đến tiến trình này. Trong đó, bất thường nhiễm sắc thể có tính chất dòng xuất hiện trong những tế bào có nhiễm sắc thể Philadelphia hiện diện trong 70 - 80% trường hợp, phổ biến nhất là +8 (34%), thêm 1 nhiễm sắc thể Philadelphia (30%), i(17q) (20%), +19 (13%), –Y (8% nam giới), +21 (7%), +17 (5%) và –7 (5%).

Ngoài ra, nhiều đột biến khác nhau đã được phát hiện ở cấp độ phân tử. Cụ thể, trong bạch cầu mạn dòng tủy giai đoạn chuyển cấp dòng tủy, các đột biến bất hoạt của p53 và RUNX1 xảy ra lần lượt trong 30% và 38% các trường hợp. Mất chức năng p53 dẫn đến mất khả năng chỉnh sửa DNA, ảnh hưởng đến quá trình chết theo chương trình của tế bào. Đột biến RUNX1 tác động lên quá trình trưởng thành của tế bào gốc tạo máu.21 Trong khi đó, bạch cầu mạn dòng tủy chuyển cấp dòng lympho được đặc trưng bởi các đột biến bất hoạt ở CDKN2A/B (50%) hoặc IKZF1 (55%).22 CDKN2A/B có vai trò ức chế khối u và IKZF1 có vai trò trong quá trình biệt hoá tế bào dòng lympho.

Ngoài ra, sự bất ổn định gen trong giai đoạn chuyển cấp còn do đột biến các gen như GATA-2 và ASXL1. 6 có vai trò điều hoà biểu hiện gen thông qua yếu tố phiên mã, gen WT1 ức chế khối u.21 Biểu hiện và hoạt động của BCR-ABL tăng lên khi tiến triển đến giai đoạn chuyển cấp. Ở một số người bệnh, mức độ mRNA BCR-ABL tăng lên có liên quan đến sự nhân đôi của nhiễm sắc thể Philadelphia, nhưng trong phần lớn các trường hợp, sự gia tăng này là kết quả của việc tăng cường phiên mã do các cơ chế chưa được biết đến. Tăng biểu hiện BCR-ABL thúc đẩy biểu hiện SET, chất này ức chế PP2A, một loại phosphatase ức chế khối u có tác dụng khử phospho BCR-ABL và các chất nền quan trọng khác bằng cách kích hoạt SHP-1.

Hoạt động PP2A giảm sẽ làm tăng hoạt động BCR-ABL, từ đó hình thành vòng lặp phản hồi tăng cường hơn nữa tín hiệu. Các nghiên cứu cho thấy hoạt tính SHP-1 giảm có liên quan đến khả năng kháng thuốc ức chế tyrosine kinase, củng cố tầm quan trọng của cơ chế này. Ngoài việc ức chế PP2A qua trung gian SET, chất ức chế ung thư PP2A (CIP2A) cũng được chứng minh là có tác dụng ức chế phosphatase này và CIP2A hoạt động mức độ cao dự đoán nguy cơ chuyển cấp.22 Đặc điểm chính của giai đoạn chuyển cấp là mất khả năng biệt hoá. Dựa trên mô hình rằng bạch cầu cấp cần có ít nhất hai loại đột biến, một loại thúc đẩy tăng sinh và một loại ngăn chặn sự biệt hóa, giai đoạn chuyển cấp của bạch cầu mạn dòng tủy phải liên quan đến các đột biến bất hoạt ở các gen biệt hóa.

Phù hợp với điều này, một số ít người bệnh bạch cầu mạn dòng tủy chuyển cấp ghi nhận có chuyển đoạn đặc trưng của bạch cầu cấp dòng tủy như CBFb-MYH11 tại thời điểm chuyển cấp. Đối với phần lớn người bệnh, sự biệt hóa tế bào bị suy giảm do ức chế protein liên kết với chất tăng cường CAAT alpha (C/EBPa), xảy ra do tăng biểu hiện và tăng hoạt động BCR-ABL. Về mặt cơ chế, sự biểu hiện tăng cường của ribonucleoprotein hạt nhân không đồng nhất gắn với protein E2 (hnRNP-E2) đã ức chế dịch mã C/EBPa. Ngoài ra, giảm khả năng điều hòa của miR-328 góp phần dẫn đến hiện tượng này vì chức năng của miR-328 là liên kết với hnRNP-E2, từ đó ngăn chặn hoạt động của hnRNP-E2.

Việc ức chế các yếu tố phiên mã khác như C/EBPb và sự biểu hiện quá mức của EVI-1 cũng có liên quan đến quá trình chuyển cấp. Ngoài việc mất khả năng biệt hóa, tổ chức tạo tế bào bạch cầu cũng thay đổi trong giai đoạn chuyển cấp, vì các tế bào tiền thân đại thực bào - bạch cầu hạt có được khả năng tự đổi mới bằng cách. 7 kích hoạt b-catenin hạt nhân, làm suy yếu cấu trúc phân cấp của quá trình tạo máu. Các cơ chế khác nhau được cho là có liên quan đến hoạt hóa b-catenin bao gồm quá trình phosphoryl hóa tyrosine BCR-ABL và bất hoạt glycogen synthase kinase 3b do ghép nối sai.