Luận án tiến sĩ: Đánh giá kết quả gạn tách tế bào máu bằng máy tự động trong điều trị hỗ trợ bệnh máu tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương

Phương pháp gạn tách tế bào máu tự động bằng máy hiện đại hỗ trợ điều trị hiệu quả cho các bệnh máu phức tạp. Tìm hiểu chi tiết về kỹ thuật tiên tiến, quy

• Tác giả: Dương Doãn Thiện
• Người hướng dẫn: GS. Nguyễn Anh Trí
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Huyết học - Truyền máu
• Đề tài: Nghiên cứu kết quả gạn tách tế bào máu bằng máy tách tế bào tự động trong điều trị hỗ trợ một số bệnh máu tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về gạn tách tế bào máu bằng máy tự động

Gạn tách tế bào máu bằng máy tách tế bào tự động là kỹ thuật hiện đại trong huyết học lâm sàng. Kỹ thuật này tách chọn lọc một thành phần máu nhất định ra khỏi cơ thể, sau đó trả lại các thành phần còn lại cho bệnh nhân. Phương pháp được áp dụng rộng rãi tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương. Máy tách tế bào tự động hoạt động theo nguyên lý ly tâm liên tục hoặc gián đoạn. Thiết bị phân tách các tế bào máu dựa trên sự khác biệt về tỷ trọng và kích thước. Quá trình gạn tách diễn ra ngoài cơ thể nhưng được kiểm soát chặt chẽ bằng hệ thống máy móc hiện đại. Kỹ thuật này cho phép loại bỏ lượng lớn bạch cầu hoặc tiểu cầu trong thời gian ngắn. Đây là ưu điểm vượt trội so với điều trị hóa chất đơn thuần. Nghiên cứu của tác giả Dương Doãn Thiện tại Trường Đại học Y Hà Nội năm 2021 đã hệ thống hóa kết quả ứng dụng kỹ thuật này trên nhiều nhóm bệnh nhân. Kết quả cho thấy hiệu quả rõ rệt trong kiểm soát số lượng tế bào máu bất thường. Gạn tách tế bào máu ngày càng khẳng định vai trò quan trọng trong phác đồ điều trị hỗ trợ bệnh máu.

1.1. Nguyên lý hoạt động của máy tách tế bào tự động

Máy tách tế bào tự động sử dụng lực ly tâm để phân tách các thành phần máu. Máu từ tĩnh mạch bệnh nhân được dẫn vào buồng ly tâm. Tại đây, các tế bào phân tầng theo tỷ trọng riêng biệt. Bạch cầu, tiểu cầu, hồng cầu và huyết tương chiếm các lớp khác nhau. Hệ thống cảm biến quang học xác định ranh giới từng lớp tế bào. Thành phần cần loại bỏ được thu vào túi chứa riêng. Các thành phần còn lại được bơm trả lại tĩnh mạch bệnh nhân. Toàn bộ quá trình diễn ra liên tục và được kiểm soát tự động.

1.2. Các loại gạn tách tế bào máu phổ biến trong lâm sàng

Trong thực hành lâm sàng, có ba loại gạn tách tế bào máu chính. Gạn tách bạch cầu nhằm giảm số lượng bạch cầu tăng cao trong bệnh lơ xê mi cấp và mạn. Gạn tách tiểu cầu áp dụng cho bệnh nhân tăng tiểu cầu tiên phát hoặc thứ phát. Gạn tách hồng cầu ít phổ biến hơn, dùng trong hồng cầu hình liềm. Mỗi loại có chỉ định, quy trình và thiết bị riêng biệt. Hội Gạn tách Hoa Kỳ (ASFA) ban hành hướng dẫn phân loại chỉ định theo mức độ bằng chứng khoa học.

II. Phân tích chỉ định gạn tách tiểu cầu và bạch cầu trong điều trị

Chỉ định gạn tách tế bào máu phụ thuộc vào loại bệnh, mức độ tăng tế bào và tình trạng lâm sàng. Theo ASFA, gạn tách tiểu cầu có ba nhóm chỉ định chính. Nhóm thứ nhất là gạn tách dự phòng cho bệnh nhân có biến chứng không liên quan trực tiếp đến số lượng tiểu cầu. Số lượng tiểu cầu có thể dao động từ 500 G/l đến trên 1000 G/l. Nhiều bệnh nhân không có triệu chứng dù tiểu cầu tăng rất cao. Nhóm thứ hai là gạn tách điều trị cho bệnh nhân đã bị tắc mạch. Đối tượng này thường gặp ở người cao tuổi trên 60 tuổi hoặc có tiền sử bệnh tim mạch. Nhóm thứ ba là gạn tách cấp cứu khi số lượng tiểu cầu tăng vọt trên ngưỡng nguy hiểm. Gạn tách bạch cầu có hiệu quả đặc biệt trong lơ xê mi cấp dòng tủy và dòng lympho. Nghiên cứu ghi nhận hiệu quả tốt ở bệnh nhân trên 65 tuổi sau gạn tách bạch cầu. Phối hợp gạn tách với hóa chất như cytarabin, hydroxyurea, aspirin giúp củng cố kết quả điều trị lâu dài.

2.1. Chỉ định gạn tách tiểu cầu theo hướng dẫn ASFA

Gạn tách tiểu cầu cấp cứu được chỉ định khi số lượng tiểu cầu tăng trên ngưỡng nghiêm trọng. Bệnh nhân có triệu chứng tắc mạch não, nhồi máu cơ tim hoặc xuất huyết nặng cần can thiệp ngay. Gạn tách dự phòng áp dụng khi phẫu thuật chương trình hoặc trước thủ thuật xâm lấn. Thời điểm gạn tách được xác định ngay sau khi có kết quả xét nghiệm. Bệnh nhân cần đủ điều kiện sức khỏe, không có nhiễm trùng nặng đi kèm.

2.2. Chống chỉ định và điều kiện lâm sàng cần lưu ý

Chống chỉ định tuyệt đối bao gồm nhiễm trùng nặng, suy hô hấp cấp và rối loạn huyết động. Bệnh nhân thể trạng suy kiệt không đủ điều kiện tiến hành gạn tách. Chống chỉ định tương đối gồm bệnh lý tim mạch nặng, suy gan, suy thận và viêm phổi tiến triển. Đánh giá toàn diện tình trạng bệnh nhân trước thủ thuật là bắt buộc. Bác sĩ cần cân nhắc lợi ích và nguy cơ cho từng trường hợp cụ thể.

III. Phương pháp gạn tách tế bào tự động và quy trình thực hiện

Quy trình gạn tách tế bào máu bằng máy tự động được thực hiện theo các bước chuẩn hóa nghiêm ngặt. Trước tiên, bệnh nhân được đánh giá toàn diện về huyết học, sinh hóa và chức năng đông máu. Thiết lập đường truyền tĩnh mạch đủ lớn để đảm bảo lưu lượng máu ổn định trong suốt quá trình. Tốc độ xử lý máu được điều chỉnh phù hợp với cân nặng và tình trạng tim mạch của từng bệnh nhân. Dung dịch chống đông ACD-A được sử dụng để ngăn máu đông trong hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể. Toàn bộ bộ dây và buồng ly tâm là vô trùng và dùng một lần. Thời gian một ca gạn tách thường kéo dài từ 2 đến 4 giờ tùy theo lượng tế bào cần loại bỏ. Nhân viên y tế theo dõi liên tục các dấu hiệu sinh tồn trong suốt quá trình. Phối hợp gạn tách với điều trị hóa chất ngay sau thủ thuật giúp duy trì hiệu quả ổn định. Bệnh nhân cần theo dõi ít nhất 2 giờ sau khi kết thúc gạn tách trước khi xuất viện trong ngày.

3.1. Chuẩn bị bệnh nhân và thiết lập hệ thống máy tách tế bào

Xét nghiệm trước gạn tách bao gồm công thức máu toàn bộ, đông máu cơ bản và sinh hóa máu. Bệnh nhân được giải thích quy trình và ký cam kết đồng ý thủ thuật. Cân nặng và chiều cao được ghi nhận để tính thể tích máu xử lý. Máy tách tế bào được kiểm tra, lắp bộ dây vô trùng và nạp dung dịch khởi động. Thông số máy được cài đặt theo loại gạn tách và mục tiêu điều trị cụ thể. Đường truyền tĩnh mạch hai bên cánh tay hoặc catheter trung tâm được thiết lập.

3.2. Theo dõi trong quá trình và xử lý biến chứng gạn tách

Mạch, huyết áp và SpO2 được theo dõi mỗi 15 phút trong suốt ca gạn tách. Biến chứng hạ canxi máu do ACD-A biểu hiện bằng tê bì và co cơ, xử lý bằng bổ sung canxi gluconate tĩnh mạch. Phản ứng dị ứng với dung dịch thay thế hoặc albumin cần được nhận biết sớm. Hạ huyết áp xảy ra khi lượng máu ngoài cơ thể lớn, cần điều chỉnh tốc độ bơm ngay. Ghi chép đầy đủ các thông số kỹ thuật và phản ứng lâm sàng trong hồ sơ bệnh án.

IV. Kết quả lâm sàng và ứng dụng gạn tách tế bào trong bệnh máu

Kết quả nghiên cứu tại Viện Huyết học – Truyền máu Trung ương cho thấy gạn tách tế bào máu đạt hiệu quả cao trong kiểm soát triệu chứng cấp tính. Bệnh nhân tăng tiểu cầu tiên phát có khoảng 30–40% trường hợp kèm lách to. Tỷ lệ xuất hiện huyết khối và tắc mạch giảm rõ rệt sau can thiệp gạn tách kịp thời. Ở nhóm bệnh nhân nhồi máu cơ tim, 92,9% có yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm. Gạn tách bạch cầu trong lơ xê mi cấp giúp giảm nhanh số lượng bạch cầu, tạo điều kiện thuận lợi cho hóa trị tiếp theo. Phụ nữ mang thai mắc tăng tiểu cầu tiên phát có nguy cơ sảy thai trong 3 tháng đầu tăng cao rõ rệt so với thai phụ bình thường. Gạn tách tiểu cầu trong nhóm này giúp giảm thiểu biến chứng cho cả mẹ và thai nhi. Kỹ thuật phối hợp gạn tách với hydroxyurea và aspirin mang lại kết quả kiểm soát bệnh bền vững hơn đơn trị liệu. Nghiên cứu của Dương Doãn Thiện đóng góp cơ sở bằng chứng khoa học quan trọng cho phác đồ điều trị quốc gia.

4.1. Hiệu quả gạn tách trên nhóm bệnh tăng tiểu cầu tiên phát

Khoảng 50% bệnh nhân tăng tiểu cầu tiên phát không có biểu hiện lâm sàng và được phát hiện tình cờ. Sau gạn tách, số lượng tiểu cầu giảm nhanh chóng trong vòng 24–48 giờ. Triệu chứng tắc mạch chi, dị cảm và đau buốt đầu chi cải thiện rõ rệt. Nguy cơ tắc mạch não và nhồi máu cơ tim giảm đáng kể sau can thiệp tích cực. Phối hợp điều trị hóa chất sau gạn tách giúp duy trì số lượng tiểu cầu trong giới hạn an toàn lâu dài.

4.2. Ứng dụng gạn tách tế bào trong điều trị lơ xê mi và bệnh máu ác tính

Gạn tách bạch cầu trong lơ xê mi cấp dòng tủy và dòng lympho giúp giảm nhanh số lượng bạch cầu về mức an toàn trước hóa trị. Hiệu quả đặc biệt cao ở bệnh nhân trên 65 tuổi không dung nạp được hóa chất liều cao. Giảm gánh tế bào u nhanh chóng hạn chế hội chứng ly giải u và suy thận cấp. Gạn tách hỗ trợ cải thiện điều kiện bắt đầu hóa trị an toàn hơn trong những ca bệnh nặng. Kết quả này khẳng định vai trò không thể thiếu của gạn tách tế bào trong phác đồ điều trị bệnh máu ác tính tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ GẠN TÁCH TẾ BÀO MÁU 1. Trên thế giới - Năm 1950: túi đựng máu bằng nhựa thay thế cho chai thủy tinh. - Năm 1960: Schwab và Fahey đã thực hiện gạn tách huyết tương ở bệnh nhân mắc bệnh Waldenstrom.

- Năm 1966: Freireich lần đầu tiên gạn tách bạch cầu ở bệnh nhân lơ xê mi kinh dòng bạch cầu hạt (LXMKDH) bằng máy ly tâm máu. Các nghiên cứu từ những năm 1970 cho thấy dùng máy tách tế bào tự động thì thể tích máu xử lý lớn mà không phải bù thể tích tuần hoàn. Theo các nghiên cứu này, thể tích máu xử lý khoảng 8-10 lít (tương đương 2 lần thể tích máu người lớn) được coi là hiệu quả cho mỗi lần gạn tách [1]. - Năm 1971: Andersen là người đầu tiên thực hiện gạn tách tế bào gốc từ máu ngoại vi.

- Nghiên cứu của Huestis (1976) khi xử lý một thể tích máu bệnh nhân bằng máy Haemonetic giảm được 15- 46% số lượng bạch cầu (SLBC) [12]. - Năm 1978: gạn tách huyết tương bằng màng lọc được giới thiệu. - Năm 1987: IBM giới thiệu máy COBE Spectra. Hester điều trị gạn bạch cầu đơn thuần cho 15 bệnh nhân LXMKDH trong 16 tháng (mục đích đạt SLBC từ 50-100 G/L) với 900 lượt gạn và mỗi lượt xử lý 10 lít máu.

Nghiên cứu cho thấy SLBC đã giảm khoảng 33% sau mỗi lần gạn, các triệu chứng gan lách to được cải thiện hơn. - Năm 1985, Sleeper tiến hành gạn 2 lần thể tích máu bệnh nhân bằng máy CS3000 giảm được 50-86% SLBC [13]. 4 - Nghiên cứu của Bug G. (2007) trên 53 bệnh nhân lơ xê mi cấp dòng tuỷ thấy tỷ lệ tử vong trong 3 tuần đầu tiên ở nhóm gạn bạch cầu là 16% còn ở nhóm không gạn là 32%.

Tác giả cũng thấy rằng với lượng máu xử lý là 8,8 lít thì giảm được 47% SLBC so với trước gạn [14]. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Porcu P. - Năm 2005, Tan và cs. tiến hành gạn bạch cầu cho 14 bệnh nhân LXMKDH và LXM cấp thì giảm được 31,9% so với số lượng ban đầu [17].

Các nghiên cứu cũng cho thấy gạn tách bạch cầu cũng rất hữu ích để kiểm soát tăng bạch cầu ở bệnh nhân LXMKDH khi điều trị hoá chất bị chống chỉ định như là trong trường hợp phụ nữ có thai [18], [19], [20]. (2004) mô tả một bệnh nhân nữ 26 tuổi LXM kinh dòng lympho có thai 3 tháng được điều trị bằng gạn tách bạch cầu cho đến khi sinh ở tuổi thai 36 tuần với 15 chu kỳ gạn tách bạch cầu. Các tác giả thấy phương pháp này không có tác dụng bất lợi đối với bệnh nhân hoặc thai nhi. Bệnh nhân sinh thường, một bé trai khoẻ mạnh nặng 2800 g.

Gạn tách bạch cầu có thể là một phương pháp điều trị thay thế cho hóa trị liệu, α- interferon hoặc imatinib ở bệnh nhân mang thai mắc LXM kinh dòng lympho, giảm nguy cơ gây bất thường thai sản [18]. Theo hướng dẫn của tạp chí Journal of Clinical Apheresis hiệu quả giảm SLBC tối ưu là khi SLBC giảm trên 30% so với ban đầu và thể tích máu xử lý gấp 1,5- 2 lần thể tích máu bệnh nhân [21]. Nghiên cứu của Bensinger thấy SLTC trung bình trước gạn là 1.185 G/l sau khi gạn 24 giờ giảm xuống còn 575 G/l (giảm 48,5%) [22]. Ở Việt Nam - Gạn tách trong điều trị: Tại Việt Nam, từ năm 2003, Nguyễn Hà Thanh đã nghiên cứu điều trị LXMKDH giai đoạn mạn tính bằng hydroxyurea đơn thuần và phối hợp với gạn tách bạch cầu bằng phương pháp thủ công vì thời điểm đó Việt Nam chưa sử dụng máy gạn tách, chưa có quy trình chuẩn của Bộ Y tế.

thấy gạn tách bạch cầu là một phương pháp điều trị bổ trợ hiệu quả, giúp cải thiện nhanh tình trạng lâm sàng và huyết học của bệnh nhân LXMKDH [7]. Năm 2008, Lê Phương Anh đã nghiên cứu 40 bệnh nhân LXMKDH và 14 bệnh nhân LXM cấp có số lượng bạch cầu cao được điều trị gạn bạch cầu bằng máy Cobe - Spectra tại Viện Huyết học - Truyền máu Trung ương [25]. Tác giả nghiên cứu với cỡ mẫu nhỏ và chỉ tập trung hai mặt bệnh, cùng với đó là thiết bị máy mới đưa vào hoạt động, chưa được quy chuẩn của Bộ Y tế. Cũng từ năm 2008, Bệnh viện Truyền máu - Huyết học TP.

Hồ Chí Minh đã áp dụng phương pháp gạn tách tế bào với máy tự động và đến năm 2011 được đưa vào chỉ định điều trị ở bệnh nhân biểu hiện bạch cầu cao [26], [27]. Gần đây, Nguyễn Thị Lệ Ninh (2015) đã điều trị 55 bệnh nhân tăng tiểu cầu tiên phát (TTCTP) bằng phương pháp gạn tiểu cầu kết hợp điều trị hydroxyurea [28]. - Gạn tách thành phần máu (tiểu cầu): Vũ Đức Bình (2007), Hà Hữu Nguyện (2012) đã so sánh chất lượng khối tiểu cầu được gạn tách bằng các loại máy khác nhau [9], [10]. PHƯƠNG PHÁP GẠN TÁCH TẾ BÀO MÁU 1.

Nguyên lý gạn tách tế bào máu Gạn tách tế bào máu dựa trên 3 nguyên tắc chính [21], [29], [30], [31]: (1) Gạn tách tế bào máu bằng ly tâm, dựa trên sự chênh lệch về tỷ trọng của các tế bào máu và thành phần huyết tương; (2) Gạn tách tế bào máu bằng màng lọc; (3) Kết hợp cả 2 nguyên tắc trên. Gạn tách bằng kỹ thuật ly tâm Dựa trên sự chênh lệch tỷ trọng giữa các thành phần hữu hình của máu và huyết tương, khi ly tâm mạnh với tốc độ ổn định các tế bào máu sẽ lắng thành các lớp khác nhau: hồng cầu trưởng thành lắng xuống đáy, trên cùng là huyết tương, ở giữa lần lượt là hồng cầu non, bạch cầu đoạn, bạch cầu lympho và monocyt, tiểu cầu (hình 1. Tỷ trọng riêng của các thành phần máu cơ bản (Plasma: huyết tương; Packed red cells: Khối hồng cầu; Platelet: Tiểu cầu; Lymphocyte: tế bào lympho; Granulocyte: BC đa nhân) 7 Quy trình gạn tách bao gồm việc lấy máu toàn phần từ bệnh nhân vào trong một thiết bị được thiết kế về cơ bản như một máy ly tâm, các tế bào máu được ly tâm để phân tách và lấy ra và các tế bào còn lại được truyền trả cho bệnh nhân một cách tự động. Các tế bào máu được phân tách và thu hồi gồm: hồng cầu, huyết tương, tiểu cầu, bạch cầu (hình 1.

Ly tâm phân tách máu toàn phần thành các lớp khác nhau (Plasma: huyết tương; Packed red cells: Khối hồng cầu; Platelet: Tiểu cầu; Lymphocyte: tế bào lympho; Granulocyte: BC đa nhân). Thu nhận các thành phần máu sau khi ly tâm. (Plasma: huyết tương; RBC: Hồng cầu; WBC: Bạch cầu) 8 Do các thành phần của máu có tỷ trọng, kích thước và độ nhớt khác nhau nên khi ly tâm sẽ phân tách thành các lớp phần khác nhau. Máy gạn tách thành phần máu sẽ lấy máu ra khỏi cơ thể, trộn với chất chống đông và đưa vào hệ thống ly tâm, phân tách ra các lớp và gạn tách thành phần theo yêu cầu và trả lại cơ thể các thành phần còn lại một cách tự động dựa trên phần mềm của máy tách tự động đã được lập trình [10], [32].

Trong gạn tách tế bào để điều trị, hiện nay phổ biến dùng phương pháp gạn tách tế bào máu bằng cách ly tâm [21]. Có hai hình thức gạn tách tế bào máu bằng ly tâm được sử dụng trong điều trị và truyền máu: liên tục và không liên tục. Mỗi phương pháp đều có ưu nhược điểm riêng, cần được bác sỹ lâm sàng cân nhắc khi chỉ định điều trị cho bệnh nhân [10]. Phương pháp gạn tách tế bào máu không liên tục Máy sử dụng kỹ thuật này xử lý máu theo nhiều chu kỳ, mỗi chu kỳ gồm: lấy ra một thể tích máu nhất định, ly tâm phân tách máu ra các thành phần khác nhau (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, huyết tương.), lấy ra một thành phần rồi sau đó trả các thành phần còn lại về cho người hiến máu hoặc bệnh nhân.

Dòng máu không có sự luân chuyển liên tục giữa máy ly tâm và cơ thể bệnh nhân. Các chu kỳ lặp lại cho đến khi đạt được lượng thành phần gạn tách theo yêu cầu. Các loại máy sử dụng kỹ thuật này gồm: Amicus, Heamonetics MCS+. - Ưu điểm: Dễ thực hiện với các thiết bị sẵn có, giá thành thấp, chỉ cần can thiệp vào một tĩnh mạch ngoại vi.

- Nhược điểm: Có một lượng máu khá lớn nằm ngoài cơ thể, do đó cần chú ý đảm bảo thể tích tuần hoàn bằng cách bù dịch và giới hạn lượng máu lấy ra khỏi cơ thể mỗi lần ly tâm. Thời gian thực hiện kỹ thuật lâu hơn so với phương pháp gạn tách liên tục. 9 (1) Đường máu vào (2) Lớp huyết tương (3) Lớp Bufficoat (4) Lớp hồng cầu (5) Đường ra của các thành phần máu Hình 1. Kỹ thuật ly tâm dòng chảy không liên tục 1.

Phương pháp gạn tách tế bào máu liên tục Gạn tách tế bào máu bằng phương pháp liên tục được thực hiện bằng máy tách tế bào tự động hoặc bán tự động [9]. Máy sử dụng kỹ thuật này thực hiện đồng thời, liên tục các hoạt động gồm: Lấy máu ra từ một vị trí của tĩnh mạch, ly tâm phân tách các thành phần khác nhau, gạn tách một thành phần theo yêu cầu và trả các thành phần còn lại về một vị trí của tĩnh mạch khác nhờ hệ thống bơm cho từng đường đi của các thành phần máu. Tốc độ dòng chảy ở máy gạn tách liên tục đối với người lớn thường là 60 - 120 ml/phút do vậy mà lượng máu nằm ngoài cơ thể là rất ít. Các loại máy sử dụng kỹ thuật dòng chảy liên tục gồm: Optia Spectra, Cobe Spectra, Trima, Comtec, Fenwal CS 3000 Plus… [9], [10], [32] (hình 1.

- Ưu điểm: thời gian gạn tách nhanh hơn so với phương pháp gạn tách không liên tục, lượng máu nằm ngoài cơ thể tương đối ít do vậy mà có thể gạn được thể tích máu lớn mà ít gây tai biến do giảm thể tích [9], [32]. - Nhược điểm: phải can thiệp vào 2 tĩnh mạch của bệnh nhân cùng lúc có thể là tĩnh mạch ngoại vi hoặc tĩnh mạch trung tâm hoặc kết hợp cả tĩnh mạch ngoại vi và tĩnh mạch trung tâm. Giá thành điều trị cao. Ngoài ra, máy tách tế bào là thiết bị đắt tiền và chưa được sử dụng rộng rãi tại các bệnh viện.

Kỹ thuật ly tâm dòng chảy liên tục. GẠN TÁCH TẾ BÀO MÁU TRONG ĐIỀU TRỊ 1.