Tài liệu Y tế: Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh và mức độ hài lòng ở

Nghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh và mức độ hài lòng của người bệnh viêm phổi cộng đồng điều trị ngoại trú tại bệnh viện Thu Cúc.

• Tác giả: Bùi Khánh Ly
• Người hướng dẫn: TS. Phạm Minh Hưng
• Trường học: Trường Đại học Phenikaa
• Chuyên ngành: Dược Lý và Dược Lâm Sàng
• Đề tài: Đánh Giá Tình Hình Sử Dụng Kháng Sinh Và Mức Độ Hài Lòng Ở Người Bệnh Viêm Phổi Mắc Phải Tại Cộng Đồng Điều Trị Ngoại Trú Tại Bệnh Viện Đa Khoa Quốc Tế Thu Cúc
• Loại tài liệu: Luận văn thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về viêm phổi mắc phải tại cộng đồng

Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (VPMPCĐ) là bệnh lý hô hấp phổ biến gây ảnh hưởng đáng kể đến sức khỏe cộng đồng. Bệnh này xảy ra khi vi khuẩn, virus hoặc nấm xâm nhập vào phổi của người bình thường, không đang nhập viện. Tình hình VPMPCĐ ngày càng phức tạp với sự gia tăng của các chủng vi khuẩn kháng thuốc. Các nghiên cứu cho thấy mức độ mắc bệnh khác nhau tùy theo từng vùng địa lý và điều kiện sống. Dịch tễ học cho thấy nhóm tuổi lớn hơn 65 tuổi có nguy cơ cao hơn, đặc biệt là những người có các bệnh nền như tiểu đường, bệnh tim mạch. Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ là vấn đề cấp thiết để nâng cao chất lượng điều trị và giảm kháng thuốc.

1.1. Đặc điểm dịch tễ học của viêm phổi cộng đồng

Dịch tễ học VPMPCĐ thay đổi theo mùa, với cao điểm vào mùa đông và mùa xuân. Vi khuẩn Streptococcus pneumoniae và Haemophilus influenzae là những tác nhân gây bệnh phổ biến nhất. Theo Bộ Y tế, tỷ lệ mắc bệnh tăng 10-20% mỗi năm. Các yếu tố như độ tuổi, giới tính, tình trạng dinh dưỡng và bệnh nền đều ảnh hưởng đến mức độ và tiến triển bệnh. Những người hút thuốc lá có nguy cơ mắc VPMPCĐ cao gấp 2-3 lần so với không hút thuốc.

1.2. Các yếu tố nguy cơ và nhóm bệnh nhân dễ tổn thương

Các yếu tố nguy cơ bao gồm tuổi cao, suy giảm miễn dịch, bệnh phổi mạn tính và bệnh tim. Nhóm bệnh nhân dễ tổn thương nhất là những người trên 65 tuổi với các bệnh nền. Mức độ nặng của bệnh có thể đánh giá bằng thang điểm CURB65, giúp xác định cần nhập viện hay điều trị ngoại trú. Những bệnh nhân có suy giảm miễn dịch hoặc đang dùng thuốc chống chỉ định cần sử dụng kháng sinh thích hợp hơn.

II. Tổng quan về kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng

Kháng sinh là thuốc chủ yếu trong điều trị VPMPCĐ, nhưng sử dụng kháng sinh không hợp lý là nguyên nhân chính dẫn đến kháng thuốc. Lựa chọn kháng sinh đầu tiên dựa trên kinh nghiệm (empirical therapy) trước khi có kết quả nuôi cấy. Nguyên tắc chung bao gồm chọn kháng sinh phổ rộng, liều lượng đủ, thời gian điều trị phù hợp. Theo hướng dẫn của Hiệp hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS) và Anh (BTS), việc đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh giúp giảm chi phí điều trị và hạn chế tác dụng phụ. Mức độ hợp lý trong sử dụng kháng sinh phụ thuộc vào loại vi khuẩn, mức độ bệnh và tình trạng bệnh nhân.

2.1. Nguyên tắc lựa chọn và sử dụng kháng sinh kinh nghiệm

Lựa chọn kháng sinh kinh nghiệm dựa trên mức độ nặng của bệnh và loại tác nhân gây bệnh. Với bệnh nhân ngoại trú không có bệnh nền, sử dụng kháng sinh như Amoxicillin/acid clavulanic hoặc Cephalosporin thế hệ 2. Những bệnh nhân nặng hoặc có bệnh nền cần kháng sinh phổ rộng hơn như Cephalosporin thế hệ 3 hoặc Fluoroquinolons. Mức độ chọn lựa phác đồ phụ thuộc vào hướng dẫn điều trị địa phương và tình trạng kháng thuốc của khu vực.

2.2. Vai trò đánh giá tính hợp lý của sử dụng kháng sinh

Đánh giá tính hợp lý trong sử dụng kháng sinh giúp xác định liệu phác đồ có phù hợp với chẩn đoán và tình trạng bệnh nhân không. Điều này bao gồm kiểm tra liều dùng, nhịp đưa thuốc, thời gian điều trị và các tương tác thuốc. Mức độ tuân thủ hướng dẫn cũng được đánh giá để cải thiện kết quả điều trị. Một sử dụng kháng sinh hợp lý giúp nâng cao hiệu quả, giảm chi phí và hạn chế kháng thuốc.

III. Phân tích tính hợp lý của sử dụng kháng sinh trong điều trị ngoại trú

Tính hợp lý của sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ ngoại trú tại Bệnh viện ĐKQT Thu Cúc được đánh giá dựa trên các tiêu chuẩn hướng dẫn điều trị quốc tế. Việc lựa chọn kháng sinh được phân tích theo từng loại thuốc, liều dùng và thời gian điều trị. Mức độ tuân thủ hướng dẫn cho bệnh nhân ngoại trú đạt 75-85%, cho thấy các bác sĩ nhận thức được tầm quan trọng của sử dụng kháng sinh hợp lý. Tuy nhiên, vẫn còn những trường hợp sử dụng không hợp lý như kháng sinh quá rộng, liều quá cao hoặc thời gian điều trị quá dài. Đánh giá tình hình này giúp cải thiện chất lượng chăm sóc và giảm kháng thuốc.

3.1. Đặc điểm về lựa chọn phác đồ kháng sinh kinh nghiệm

Kết quả lựa chọn phác đồ tại bệnh viện cho thấy Amoxicillin/acid clavulanic được dùng nhiều nhất (45%), theo sau là Cephalosporin thế hệ 2 (30%) và Fluoroquinolons (20%). Mức độ sử dụng các kháng sinh này phù hợp với mức độ bệnh và tình trạng bệnh nhân. Tuy nhiên, một số trường hợp sử dụng kháng sinh quá rộng (5%) không cần thiết. Đánh giá này cho thấy cần tăng cường tập huấn về hướng dẫn lựa chọn kháng sinh cho các bác sĩ lâm sàng.

3.2. Liều dùng nhịp đưa thuốc và thời gian điều trị

Mức độ đúng liều dùng đạt 88%, nhịp đưa thuốc đúng 85% và thời gian điều trị phù hợp 80%. Những sai lệch này chủ yếu là do bác sĩ điều chỉnh liều dựa trên tình trạng lâm sàng của bệnh nhân. Đánh giá các tương tác thuốc cho thấy mức độ xảy ra tương tác không quá cao (2-3%), chủ yếu giữa các kháng sinh và những thuốc khác bệnh nhân đang sử dụng. Kết quả này cho thấy sử dụng kháng sinh tương đối hợp lý tại bệnh viện.

IV. Mức độ hài lòng và diễn biến lâm sàng của bệnh nhân

Mức độ hài lòng của bệnh nhân VPMPCĐ điều trị ngoại trú tại Bệnh viện ĐKQT Thu Cúc khá cao, với 85-90% bệnh nhân hài lòng hoặc rất hài lòng. Những bệnh nhân hài lòng chủ yếu về chất lượng dịch vụ, hiệu quả điều trị và thái độ nhân viên y tế. Diễn biến lâm sàng cho thấy 92% bệnh nhân hồi phục sau 7-10 ngày điều trị, với mức độ cải thiện về triệu chứng hô hấp và sốt. Đánh giá về hiệu quả sử dụng kháng sinh cho thấy phác đồ được chọn phù hợp với tác nhân gây bệnh. Tuy nhiên, mức độ thỏa mãn vẫn có cơ hội cải thiện thông qua tăng cường hướng dẫn cho bệnh nhân về tuân thủ điều trị.

4.1. Diễn biến lâm sàng và tác dụng phụ

Diễn biến lâm sàng trong quá trình điều trị cho thấy bệnh nhân có xu hướng hồi phục tốt, với mức độ cải thiện từng ngày. Các triệu chứng như ho, sốt, khó thở giảm dần theo thời gian. Mức độ tác dụng phụ từ sử dụng kháng sinh không quá cao (8-10%), chủ yếu là rối loạn tiêu hóa nhẹ. Không có trường hợp tác dụng phụ nặng hoặc dị ứng nghiêm trọng. Kết quả này cho thấy phác đồ được chọn có mức độ an toàn tốt cho bệnh nhân.

4.2. Mức độ hài lòng của bệnh nhân

Mức độ hài lòng được đánh giá qua bảng câu hỏi sau điều trị, cho thấy 87% bệnh nhân rất hài lòng hoặc hài lòng. Bệnh nhân hài lòng về chất lượng sử dụng kháng sinh, sự theo dõi và chăm sóc. Các yếu tố ảnh hưởng đến mức độ hài lòng bao gồm hiệu quả điều trị, tác dụng phụ ít, thời gian chờ đợi ngắn. Đánh giá này cho thấy tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện đáp ứng tốt nhu cầu bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (gọi tắt là VPMPCĐ) là bệnh lý nhiễm khuẩn đường hô hấp thường gặp, có tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong cao tại Việt Nam cũng như trên thế giới [4], [28], [29]. Tại Mỹ, viêm phổi là nguyên nhân gây tử vong thứ 6 tính chung, và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong số các bệnh lý nhiễm trùng, với chi phí điều trị hàng năm lên tới 17 tỷ USD [18], [25]. Tại Việt Nam, viêm phổi là bệnh có tỷ lệ mắc cao và ngày càng tăng, năm 2016 là bệnh có tỷ lệ mắc cao thứ 2 với 603 ca/100.000 dân và có tỷ lệ tử vong cao thứ 2 với 1,32 người chết do viêm phổi/100.000 dân [3], năm 2017 viêm phổi là bệnh có tỷ lệ mắc cao nhất với 498,9 ca/100.000 dân và có tỷ lệ tử vong cao thứ 2, trung bình 1,02 người chết do viêm phổi/100. Nguyên nhân gây bệnh viêm phổi có nhiều như vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm,.

Tại các nước đang phát triển, vi khuẩn là căn nguyên gây bệnh phổ biến nhất. Việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ đóng vai trò quan trọng và không thể thiếu trong việc hạ thấp tỷ lệ tử vong của viêm phổi [2]. Tuy nhiên do xu hướng lạm dụng kháng sinh, dùng không đúng liều, không đúng thời gian và phối hợp kháng sinh bất hợp lý đã khiến cho tỷ lệ đề kháng kháng sinh của vi khuẩn ngày càng tăng và giảm hiệu quả điều trị nhiễm khuẩn. Theo một thống kê đa quốc gia, tỷ lệ kháng penicillin ở Việt Nam cao nhất (71,4%) tiếp theo là Hàn Quốc (54,8%), Hồng Kông là (43,2%), và Đài Loan (38,6%).

Tỷ lệ kháng Erythromycin ở Việt Nam là 92,1%, Đài Loan là 86%, Hàn Quốc là 80,6%, Hồng Kông là 76,8% và Trung Quốc là 73,9% [25]. Vì vậy, việc phân tích đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh cho mỗi cơ sở điều trị hiện nay là thực sự cần thiết cho các thầy thuốc, các nhà quản lý trong công việc xây dựng và thực hiện chiến lược sử dụng kháng sinh an toàn, hợp lý, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm tỷ lệ đề kháng kháng sinh. Tháng 11/2020 Bộ Y tế đã ban hành “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải tại cộng đồng ở người lớn” đề căn cứ vào đó và đưa ra quyết định lâm sàng 1 với bệnh lý viêm phổi mắc phải cộng đồng cùng những khuyến cáo quan trọng về sự lựa chọn kháng sinh trong điều trị bệnh lý này [5]. Tháng 10/2019, Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ/Hiệp hội bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (ATS/IDSA 2019) đã cập nhật hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) ở người trưởng thành.

Trong hướng dẫn này có 1 số thay đổi, cập nhật so với hướng dẫn ATS/IDSA năm 2007 và 2016 [24], [27]. Bệnh viện đa khoa quốc tế Thu Cúc là bệnh viện tư nhân hạng 2, tiếp nhận và điều trị các bệnh lý nhiễm khuẩn nói chung và VPMPCĐ nói riêng. Tại Khoa khám bệnh, việc sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ ngoại trú hiện nay chủ yếu dựa vào kinh nghiệm, việc xác định nguyên nhân cũng gặp khó khăn do một số bệnh nhân đã tự điều trị tại nhà. Do vậy nhu cầu về giải pháp sử dụng hợp lý kháng sinh trong chẩn đoán và điều trị VPMPCĐ là rất cần thiết.

Cho đến nay, đã có nhiều nghiên cứu định lượng các kết quả lâm sàng và kinh tế liên quan đến điều trị bệnh nhân VPMPCĐ nội trú, tuy nhiên có rất ít đánh giá kết quả liên quan đến việc quản lý bệnh nhân VPMPCĐ ngoại trú [30]. Để có cái nhìn rõ hơn về tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị VPMPCĐ ở những bệnh nhân điều trị ngoại trú, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu về “Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh và mức độ hài lòng ở người bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng điều trị ngoại trú tại bệnh viện ĐKQT Thu Cúc” với hai mục tiêu sau: 1. Đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh ở những người bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng điều trị ngoại trú tại bệnh viện ĐKQT Thu Cúc giai đoạn tháng 6/2022- 1/2023. Khảo sát các diễn biến lâm sàng và đánh giá mức độ hài lòng của người bệnh viêm phổi mắc phải tại cộng đồng điều trị ngoại trú tại bệnh viện ĐKQT Thu Cúc giai đoạn tháng 6/2022-1/2023.

Đề tài này hy vọng sẽ cung cấp được dữ liệu thực tế về vấn đề sử dụng kháng sinh ở người bệnh viêm phổi cộng đồng điều trị ngoại trú. Từ đó tìm ra được các biện 2 pháp góp phần vào việc sử dụng kháng sinh an toàn – hợp lý – hiệu quả, nâng cao mức độ hài lòng của người bệnh tại Bệnh viện. Tổng quan về viêm phổi mắc phải tại cộng đồng 1. Định nghĩa Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng (community-acquired pneumonia) (sau đây gọi tắt là VPMPCĐ) là tình trạng nhiễm khuẩn cấp tính (dưới 14 ngày) của nhu mô phổi xảy ra ở cộng đồng, bên ngoài bệnh viện , bao gồm viêm phế nang, ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng hoặc viêm tổ chức kẽ của phổi, gây tổn thương nhu mô phổi, kèm theo các dấu hiệu ho, khó thở, nhịp thở nhanh và rút lõm lồng ngực, đau ngực…Các triệu chứng này thay đổi theo tuổi [1], [2], [5].

Đặc điểm dịch tễ VPMPCĐ là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tỷ lệ mắc bệnh và tử vong trên thế giới (bao gồm các nước phát triển và nước đang phát triển), ảnh hưởng đến khoảng 450 triệu người mỗi năm. Đây là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong ở các nhóm tuổi gây 4 triệu ca tử vong (7% tổng số tử vong trên Thế giới) hàng năm [5]. Bất chấp những tiến bộ đáng chú ý trong việc phát triển vaccin và cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, bệnh VPMPCĐ vẫn tiếp tục là nguyên nhân chính gây ra bệnh tật và tử vong ở Mỹ [20]. Năm 2016 có khoảng 4,2 triệu lượt bệnh nhân VPMPCĐ, với Streptoccocus pneumoniae là loại vi khuẩn gây bệnh phổ biến nhất.000 người chết do VPMPCĐ hàng năm tại Mỹ [30].

Tại Việt Nam, VPMPCĐ là một bệnh lý nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong các bệnh nhiễm khuẩn trên thực hành lâm sàng, chiếm 12% các bệnh viêm phổi [5]. Theo số liệu thống kê của Bộ Y tế giai đoạn 2009-2018, VPMPCĐ là bệnh lý rất thường gặp với tỷ lệ mắc chung là 469,99/100.000 dân, đứng đầu trong các bệnh và tỷ lệ tử vong là 1,28/100.000, đứng thứ hai sau tổn thương do chấn thương nội sọ [3], [4]. Tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khuẩn, virus, ký sinh trùng, nấm, nhưng không phải do trực 4 khuẩn lao [1], [2]. Trung bình, tỷ lệ mắc và tử vong ở người già cao hơn so với tỷ lệ mắc và tử vong ở người trường thành [9], [8], [10].

Nguyên nhân Có rất nhiều nguyên nhân gây ra bệnh VPMPCĐ như vi khuẩn, virus, nấm, ký sinh trùng…[1], [2]. Hầu hết căn nguyên phát hiện được là vi khuẩn, trong đó S.pneumoniae là tác nhân gây VPMPCĐ thường gặp nhất, chiếm 75% trong số các tác nhân gây VPMPCĐ ở thời kỳ tiền kháng sinh [4], [5]. Nguyên nhân gây bệnh VPMPCĐ không chỉ là một vi khuẩn mà có thể do nhiều loại vi khuẩn gây ra cùng một lúc. Nghiên cứu của Almatar và cộng sự [18] cho biết nhiễm trùng đa vi khuẩn có mặt trong 11% trường hợp.

Các tác nhân gây bệnh thường xuyên nhất được xác định trong nhiễm đa khuẩn là S. pneumoniae, các virus đường hô hấp, và Pseudomonas aeruginosa. Bệnh hô hấp mạn tính và hội chứng suy hô hấp cấp tính là yếu tố dự báo độc lập của một nhiễm trùng đa vi khuẩn [2], [19]. Bên cạnh đó, nguyên nhân gây ra VPMPCĐ có thể là các vi khuẩn Gram âm khác nhưng ít gặp hơn như Enterobacter sp, Serratia sp, S.

Ngoài các vi khuẩn gram dương và gram âm kể trên còn một nhóm vi khuẩn khác gây ra VPMPCĐ ở tỷ lệ khoảng 15% đó là các vi khuẩn không điển hình. Trong số này, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, và Legionella pneumophila được báo cáo nhiều nhất. pneumoniae chiếm tới 37% VPMPCĐ ở bệnh nhân điều trị ngoại trú và 10% trường hợp phải nhập viện, C. pneumoniae gây ra từ 5 đến 15% ca VPMPCĐ [21].

Ngoài ra, trong Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm phổi mắc phải tại công đồng ở người lớn năm 2020 cũng đã liệt kê các nguyên nhân không do vi khuẩn như: - Virus: Influenza virus, Parainfluenza virus, respiratory syncytial virus (RSV), Adenovirus, Human metapneumovirus, Severe acute respiratory syndrome (SARS), 5 Coronavirus khác, Human coronavirus, SAR-CoV-2 (COVID-19), Rhinovirus, Hantavirus, Avian influenza, Varicela [5]. - Nấm: Histoplasma capsulatum, Coccidioides spp, Blastomyces dermatitidis) có thể gây viêm phổi cho cả bệnh nhân suy giảm miễn dịch và cả người có hệ miễn dịch bình thường sống hoặc đến các khu vực dịch tễ của các loài nấm đó [5]. Hướng dẫn điều trị của Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ/Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (ATS/IDSA) năm 2016 đã đưa ra bảng phân loại nguyên nhân gây bệnh dựa trên phân loại bệnh nhân như bảng 1.1 dưới đây [27]: Bảng 1.1 Các tác nhân gây bệnh VPMPCĐ phổ biến nhất theo phân loại bệnh nhân [27] STT Phân loại bệnh nhân Tác nhân 1 Bệnh nhân ngoại trú (VPMPCĐ mức S. Các virus gây bệnh đường hô hấp.

2 Bệnh nhân nội trú không cần điều trị S. tích cực (VPMPCĐ mức độ trung influenza, C. pneumonia, Legionella bình) sp. Các virus gây bệnh đường hô hấp.

3 Bệnh nhân điều trị tích cực S. influenza, trực khuẩn Gram âm, Legionella sp. Các yếu tố nguy cơ Các yếu tố nguy cơ là các yếu tố tạo điều kiện thuận lợi cho VPMPCĐ xảy ra. Đánh giá các yếu tố này giúp bác sĩ định hướng căn nguyên gây bệnh, từ đó có hướng chẩn 6 đoán đúng và điều trị thích hợp.

Các yếu tố quan trọng bao gồm tuổi cao, hút thuốc lá hoặc nghiện rượu, suy giảm miễn dịch, các bệnh lý phổi mạn tính (bệnh phổi tắc nghẹn mạn tính – COPD, xơ phổi và tiền sử viêm phổi) và một số bệnh lý khác (suy tim, đái tháo đường, bệnh gan thận) [2], [5]. Chấn thương sọ não, hôn mê, mắc các bệnh phải nằm điều trị lâu, nằm viện trước đó, có dùng kháng sinh trước đó, giãn phế quản là các yếu tố nguy cơ viêm phổi do các vi khuẩn Gram âm và P. Hút thuốc lá làm tăng nguy cơ mắc viêm phổi xâm lấn do phế cầu từ 2 – 4 lần, đồng thời là yếu tố nguy cơ độc lập mạnh nhất trên đối tượng bệnh nhân không bị suy giảm miễn dịch và không phải người cao tuổi.