Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đặc điểm môi- mũi 1. Sơ lược giải phẫu môi mũi bình thường 1.Giải phẫu môi bình thường [13.] Vùng môi nằm ở giữa tầng mặt dưới, tạo nên thành trước khoang miệng. bao gồm môi trên và môi dưới, được cấu tạo bởi một khối cơ và các tuyến nước bọt nằm xung quanh.
Chúng được bao bọc bên ngoài là lớp da, bên trong là lớp niêm mạc Giới hạn của môi [14.] - Sàn mũi là giới hạn phía trên - Rãnh mũi- má giới hạn hai bên, ở phía trên. về phía dưới, những điểm mốc không rõ ràng và vùng môi liên tiếp với má - Giới hạn phía dưới là rãnh cằm Cấu tạo môi trên có ba lớp: + Da môi (môi trắng) và niêm mạc môi đỏ • Da môi: che phủ mặt trước, tạo nên chiều cao môi trên. Môi trên ở giữa có lõm nhân trung, ngăn cách với phần da còn lại là hai gờ nhân trung • Niêm mạc môi đỏ: ranh giới phân chia giữa da và niêm mạc là đường viền môi. Môi trên đường viền môi cong lõm ở giữa tạo nên cung Cupidon.
Sự liên tục của đường viền môi là đặc điểm thẩm mỹ quan trọng, cần phải phục hồi trong tạo hình môi. Bờ tự do của niêm mạc môi đỏ phân chia môi đỏ thành hai phần rõ rệt. 4 - Niêm mạc môi khô: ở giữa là củ môi (mấu lồi môi), hai bên to và thon dần về phía mép môi - Niêm mạc môi ướt: liên tiếp với niêm mạc miệng, nằm dưới niêm mạc môi là các tuyến môi nằm rải rác + Cơ môi: chủ yếu là cơ vòng môi, chúng chạy bao quanh lỗ miệng. Cơ vòng môi bao gồm hai bó: Bó ngang: xuất phát từ góc miệng, chạy ngang, bắt chéo với bên đối diện ở đường giữa Bó chéo: chạy từ góc miệng bám tận vào gai mũi trước Ngoài ra môi trên còn có sự tham gia của các cơ Cơ mũi: gồm phần ngang và phần cánh mũi Cơ nâng môi trên - cánh mũi: kết hợp với cơ vòng môi có vai trò kéo và nâng cánh mũi ra ngoài lên hai bên má.
Trong trường hợp khe hở môi thì vai trò của cơ này tăng lên, nó sẽ co kéo gây biến dạng môi trên và cánh mũi + Niêm mạc môi: liên tục với niêm mạc môi đỏ ở ngoài và niêm mạc miệng ở bên trong. Trong lớp niêm mạc có các tuyến môi (Grandula- labiales). Trên đường giữa, niêm mạc môi tạo nên nếp gấp gọi là phanh môi (thắng môi) Động mạch nuôi dưỡng chính cho môi là động mạch vòng môi, nó tách ra rừ động mạch mặt. Cảm giác cho da, niêm mạc môi trên là các nhánh thần kinh dưới ổ mắt.
Thần kinh vận động là các nhánh của thần kinh mặt 5 Hình 1.1: Hình thể ngoài môi - mũi ( Nguồn: Facial Plastic Surgery, Vol 24) [42.Giải phẫu mũi bình thường Mũi nằm ở tầng giữa mặt, có hình chóp nhô ra ngoài mặt. Nó gồm một khung xương sụn bao phủ bên ngoài bởi da và cơ Gốc mũi là nơi mũi gắn vào phía dưới của trán, từ gốc mũi tới đỉnh mũi là một gờ tròn gọi là sống mũi. Đỉnh mũi là phần nhô cao nhất, có hình chóp, nó là phần giao nhau của hai cánh mũi và trụ mũi. Hai bên phía dưới đỉnh mũi là hai lỗ mũi trước, được ngăn cách bởi vách mũi.
Giữa mũi, môi trên và má có một rãnh gọi là rãnh mũi - má Tháp mũi gồm hai phần: + Phần cố định ở phía trên là khung xương mũi Khung xương mũi được cấu tạo bởi hai xương chính mũi gắn với nhau ở giữa sống mũi, gai mũi xương trán và mỏm trán của xương hàm trên + Phần di động ở phía dưới là khung sụn mũi 6 Sụn vách ngăn mũi thẳng đứng chạy dọc giữa mũi chia khoang mũi thành hai buồng, liên tiếp phía sau là xương lá mía Sụn cánh mũi gồm hai sụn hai bên áp lưng vào nhau cùng với sụn vách mũi tạo nên trụ mũi. Mỗi sụn cánh mũi có hai phần: cột giữa và cột bên. Chỗ nối giữa cột bên và cột giữa tạo nên điểm lồi nhất của đỉnh mũi. Cột bên uốn cong, trải rộng sang hai bên tạo nên phần chính của sụn cánh mũi, nó đóng vai trò quan trọng tạo nên hình thể ngoài của mũi.
Phần thấp của cột bên cánh mũi có cơ nâng môi trên cánh mũi và cơ mũi bám vào. Do vậy khi có KHM, cơ này co kéo làm cho cánh mũi bị biến dạng Động mạch cấp máu cho mũi là: các nhánh mũi của động mạch mặt, nhánh lưng mũi của động mạch mắt, nhánh dưới ổ mắt của động mạch hàm trên Thần kinh chi phối cảm giác cho mũi là hai nhánh của dây thần kinh V: nhánh trán mi của dây V1, và nhánh dưới ổ mắt của dây V2 Hình1.2: Giải phẫu cơ vòng môi bình thường ( Nguồn: Otolaryngologic clinic of North America) [22.Phôi thai học qúa trình hình thành môi- vòm miệng [2.Phôi thai học qúa trình hình thành môi- vòm miệng tiên phát Sự phát triển của môi bắt đầu vào đầu tuần thứ tư (ngày 28) của phôi, lúc đó chiều dài phôi khoảng 6mm. Ở phía cực đầu của phôi có một nụ lớn là nụ mũi trán, bên dưới nụ có một khe lớn đó là miệng nguyên thuỷ, nụ hàm trên và nụ hàm dưới Nụ mũi trán sau này sẽ hình thành ba nụ: ở hai bên là nụ mũi ngoài, ở giữa là nụ mũi trong. Nụ mũi trong cũng được chia đôi bởi rãnh mũi trán.
Sự phân chia nụ mũi trán thành các nụ mũi là do sự có mặt của mảng khứu giác, đó là khối ngoại bì dày lên xuất hiện ở vị trí nối liền giữa mặt trước và mặt dưới của nụ mũi trán Hiện tượng dính các thành biểu bì của các nụ và sự hàn gắn các nụ với nhau trong quá trình trung bì hoá hình thành nên môi, mũi, vòm miệng tiên phát Nụ mũi ngoài: giới hạn bên ngoài của mảng khứu giác, hình thành nên cánh mũi và phía bên của mũi Nụ mũi trong: giới hạn bên trong của mảng khứu giác, hình thành nên sống mũi và trụ mũi Nụ hàm trên: hình thành nên môi trên và phần trên của má Nụ hàm dưới: hình thành nên môi dưới, cằm và phần dưới của má Hình1.3: Sự phát triển của các nụ mặt ( Nguồn: Development of the upper lip) [29.Phôi thai học quá trình thành vòm miệng thứ phát Sau lỗ mũi tiên phát, xuất phát từ vùng giữa của trần hốc miệng và từ thành sau của vách ngăn mũi tiên phát có một cái nụ. Nụ này sẽ phát triển để hình thành vách ngăn mũi thứ phát Hai nụ ngang trước gọi là nụ khẩu cái từ hai nụ hàm trên Hai nụ ngang sau là nụ chân bướm hàm Những nụ này dính với nhau ở đường giữa theo thứ tự từ trước ra sau, sau đó quá trình trung bì hoá để hình thành vòm miệng thứ phát 1.Thay đổi giải phẫu khe hở môi trên toàn bộ một bên [12.] KHM một bên toàn bộ bẩm sinh, tất cả các thành phần cấu tạo của môi, mũi và xương hàm trên đều có sự thay đổi về hình dáng, khối lượng và cả cấu trúc vi thể + Những thay đổi hình thể ngoài của môi: Hoàng Quốc Kỷ và cộng sự thấy ở KHM hoặc KHM-VM da và niêm mạc môi mất liên tục toàn bộ, bị kéo lệch sang vị trí khác và kéo theo cả phần da và niêm mạc mũi Co kéo phần da của môi: do có KH mà các bó cơ vòng môi không còn sự liên tục, dẫn đến sự co kéo vùng da môi ở hai bên bờ KH. Da môi ở bờ trong và bờ ngoài KH đều giảm về kích thước, chiều cao Ở bờ trong KH chiều cao nhân trung ngắn Cung Cupidon bị gián đoạn sau khi vượt qua điểm giữa nhân trung ở bờ trong KH, cung Cupidon còn khoảng 1/3 chiều dài, còn lại một trụ nhân trung và điểm thấp nhất Niêm mạc ở hai bên bờ KH: khô và mỏng, độ rộng làn môi đỏ bờ trong KH bị thiếu, ở bờ ngoài KH bình thường, hoặc tăng nhẹ so với bên lành + Những thay đổi cơ trong KHM và KHM- VM một bên 9 Thay đổi vị trí bám tận của cơ vòng môi. Ở bờ trong KH các bó cơ vòng môi bám ngược lên trên vào chân trụ mũi và gai mũi trước, ở bờ ngoài KH các bó cơ vòng môi trên bám vào chân cánh mũi Theo quan sát của Veau trong quá trình PT, ông nhận thấy thiểu sản rõ rệt của lớp cơ toàn ở toàn bộ nữa nhân trung ở bờ trong KH, trong khi đó ở bờ ngoài KH các cơ phát triển lớn hơn bờ trong.] Cơ ngang mũi chạy từ trên xuống dưới, vắt qua chân cánh mũi bên khe hở và bám lạc chỗ vào chân cánh mũi.
Sự phát triển của cơ ngang mũi sẽ kéo cánh mũi doãn ra làm cánh mũi bị xẹp. Cùng với sự bám lạc chỗ của cơ vòng môi và cơ ngang mũi tạo nên những biến đổi hình thái của môi, lỗ mũi bên KH bị mở rộng Hình1.4: Thay đổi cơ vòng môi ở khe hở môi ( Nguồn: Journal Oral Maxillofacial Surgery) [38.] + Những biến đổi của mũi [14.] Đỉnh mũi bị lệch hướng về phía khe hở 10 Lỗ mũi bên khe hở hẹp Cánh mũi xẹp, bị đẩy ra ngoài. Sụn cánh mũi bị xoắn vặn, thiểu sản. Chân cánh mũi bị kéo thấp xuống Trụ mũi bị xiên, ngắn, lệch về phía KH + Trong trường hợp KHM- VM, khe hở chạy từ sống hàm đến khẩu cái mềm làm thông thương khoang miệng với hốc mũi.
Ở phía trước, khe hở thường đi qua vùng răng cửa bên và răng nanh. Hai xương hàm trên hai bên khe hở bị biến dạng, nằm lệch nhau so với cung hàm. Xương hàm ở bờ trong KH xoay ra ngoài và ra trước, phần xương hàm ở bờ ngoài KH ở vị trí lùi ra sau [8.5: Biến dạng sụn cánh mũi ở khe hở môi toàn bộ một bên ( Nguồn: Scand J Plast Reconstr Surg, vol 14) [35.Cơ chế hình thành khe hở môi- vòm miệng [8.] Để giải thích cơ chế bệnh sinh KHM-VM, người ta dùng thuyết nụ mầm của Rathke (1832), Dursy (1869), và His (1888). Về sau các tác giả Victor Veau (1930), Fleishman (1915), Politzer (1935) bổ sung thêm thuyết 11 tường chìm.