MỞ ĐẦU Phẫu thuật bắc cầu động mạch vành là một trong những phẫu thuật ảnh hưởng lớn nhất đến lịch sử y học bởi lẽ loại phẫu thuật này có thể giúp kéo dài và làm cuộc sống của người bệnh mạch vành tốt hơn. Dù ngày càng có nhiều phương pháp điều trị bệnh lý mạch vành như những thay đổi về thuốc hay can thiệp mạch vành qua da, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành vẫn liên tục phát triển và là phương pháp tái tưới máu mạch vành lâu bền nhất [20], [24], [78]. Thời gian thông suốt của cầu nối là một tiêu chuẩn quan trọng để đánh giá kết quả phẫu thuật. Thời gian này phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó vật liệu làm cầu nối là yếu tố rất quan trọng.
Ngày nay, động mạch ngực trong, động mạch quay và tĩnh mạch hiển được sử dụng rộng rãi để làm cầu nối [67], [78], [100]. Sử dụng động mạch quay để làm cầu nối động mạch vành được Carpentier giới thiệu lần đầu tiên vào năm 1971 [54]. Động mạch quay tương tự chiều dài và kích thước động mạch ngực trong, đường kính của nó gần với đường kính của động mạch vành hơn so với tĩnh mạch hiển, nó dễ lấy và hiếm khi bị ảnh hưởng bởi xơ vữa động mạch. Tuy nhiên, bất chấp những lợi thế tiềm năng, năm 1975, Curtis và các đồng nghiệp báo cáo tỷ lệ thất bại của cầu nối động mạch quay trong một nhóm 79 bệnh nhân là 64,7% ở thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật.
Tỷ lệ thất bại này cao hơn đáng kể so với cầu nối tĩnh mạch hiển và động mạch ngực trong trái được sử dụng trong các bệnh nhân tương tự. Năm 1981, Christophe Acar, Carpentier và cộng sự bắt đầu thực hiện một nghiên cứu mới gồm 910 bệnh nhân [21]. Một số cải tiến so với kỹ thuật ban đầu đã được áp dụng trong lúc phẫu thuật lấy động mạch quay và sử dụng thêm các thuốc chống co thắt mạch máu mà nổi bật là sử dụng thuốc ức chế canxi sau mổ. Kết quả lâm sàng và chụp động mạch vành sớm sau phẫu thuật cho thấy kết quả rất tốt, với tỷ lệ hoạt động tốt của cầu nối là 92% sau 10 năm.
Nghiên cứu của các tác giả khác cũng cho kết quả tương tự [51], [58], [64], [65]. 13 Ở nước ta, phẫu thuật bắc cầu động mạch vành được triển khai lần đầu tại Việt Nam vào năm 1997 tại Bệnh viện Việt Đức, Hà Nội; năm 2000 tại Bệnh viện Chợ Rẫy và năm 2001 tại Viện Tim Thành phố Hồ Chí Minh [1], [8], [12]. Một số nghiên cứu ở Việt Nam đã đánh giá về vai trò của các mảnh ghép trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành như động mạch ngực trong, động mạch quay, tĩnh mạch hiển, toàn bộ cầu nối sử dụng động mạch. Mặc dù đa số những báo cáo trong nước và ngoài nước liên quan đến sử dụng mảnh ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành xảy ra trong 10 năm gần đây đều cho rằng động mạch quay là một mảnh ghép tốt và việc sử dụng mảnh ghép này trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành có nhiều ưu điểm, hiệu quả và an toàn, vẫn còn đó những câu hỏi chưa được trả lời xác đáng và vẫn còn tranh luận.
Với mong muốn có thêm một mảnh ghép ưu việt trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành, tôi thực hiện đề tài với những câu hỏi nghiên cứu: Tỷ lệ thành công và tỷ lệ thông nối của mảnh ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành là bao nhiêu? Có sự khác biệt không giữa kỹ thuật nối đầu gần của động mạch quay - động mạch chủ và nối động mạch quay - động mạch ngực trong trái kiểu Y? 14 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Đánh giá kết quả sớm và kết quả trung hạn của mảnh ghép động mạch quay trong phẫu thuật bắc cầu động mạch vành. Đánh giá kết quả giữa nhóm nối đầu gần của mảnh ghép động mạch quay - động mạch chủ và nối động mạch quay - động mạch ngực trong trái kiểu Y. 15 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Trong những thập niên gần đây, bệnh hẹp động mạch vành đang là một trong những vấn nạn của sức khỏe toàn cầu, được gọi là “kẻ giết người thầm lặng”.
Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới: “Bệnh hẹp động mạch vành thường gặp và là nguyên nhân bệnh lý gây tử vong hàng đầu trên thế giới”. Tai biến nguy hiểm nhất của bệnh động mạch vành là chết đột ngột, có thể do nhồi máu cơ tim hoặc rung thất. Theo Hội Tim mạch Mỹ [134], bệnh động mạch vành là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở Mỹ. Mỗi năm, tại Mỹ có khoảng 1 triệu bệnh nhân phải nhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp với tỷ lệ tử vong cao đồng thời gây tàn phế, mất khả năng lao động.
Ở Việt Nam, tình hình bệnh động mạch vành cũng khá cao. Theo thống kê của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam, tỷ lệ nhồi máu cơ tim so với tổng số bệnh nhân nằm viện chỉ chiếm 1% năm 1991, tăng lên đến 2,53% vào năm 1993, trong đó, tỷ lệ tử vong là 27,4% [10], [19]. Nguyên nhân chủ yếu gây bệnh động mạch vành là xơ vữa động mạch – một tiến trình chậm chạp kéo dài với sự lắng đọng từ từ của các mảng bám vào lớp nội mạc thành động mạch, làm cho thành động mạch ngày càng dày lên, cứng lại và mất tính đàn hồi [19]. Các mảng lắng đọng này có thành phần chủ yếu là mỡ, cholesterol, calcium và nhiều chất cặn khác trong máu.
Khi lớn tuổi, đặc biệt nam giới trên 45 tuổi và nữ trên 55 tuổi thì nguy cơ mắc bệnh động mạch vành rất cao. Nguy cơ này cũng xảy ra trong gia đình có người mắc bệnh tim sớm, cụ thể là có cha hoặc anh em trai bị bệnh tim trước 55 tuổi hay có mẹ hoặc chị em gái bị bệnh trước 65 tuổi. Các yếu tố nguy cơ dẫn đến bệnh động mạch vành (BĐMV) [10], [19] bao gồm các yếu tố nguy cơ không thay đổi được như: giới tính, tuổi, tiền sử gia đình bệnh mạch vành và các yếu tố có thể thay đổi được như: tăng huyết áp, tăng cholesterol, hút thuốc lá, béo phì, ít vận động và đái tháo đường. Các yếu tố 16 này làm gia tăng khả năng bệnh động mạch vành, tuy nhiên, đôi khi không có các yếu tố nguy cơ vẫn có thể mắc bệnh.
Đặc điểm giải phẫu và sinh lý động mạch vành Có 2 động mạch vành gồm ĐMV phải và ĐMV trái xuất phát từ gốc động mạch chủ qua trung gian xoang Valsalva. Xoang Valsalva giữ vai trò như một bình chứa giúp duy trì cung lượng vành khá ổn định. Động mạch vành trái còn được gọi là thân chung ĐMV trái, xuất phát từ xoang Valsalva của lá vành trái, đi giữa nón thất phải phía trước và nhĩ trái ở phía sau, rồi chia thành hai nhánh là nhánh xuống trước trái và nhánh mũ. ĐMV trái được thấy rõ nhất khi chụp ĐMV can thiệp ở thế không nghiêng, chếch từ phía chân lên 30O, từ ĐMV trái chia ra hai nhánh: 1.
Động mạch xuống trước trái (ĐMXTT) Động mạch xuống trước trái (ĐMXTT) đi trong rãnh liên thất trước, hướng về mỏm tim, chia 3 đoạn: đoạn gần, đoạn giữa và đoạn xa. Đường kính trong đoạn gần của ĐMXTT là 3,8 0,3 mm, đoạn giữa 1,7 0,4 mm. Từ đoạn giữa trở đi, ĐMXTT cho các nhánh xuyên vách tạo góc 900 cấp máu cho vách liên thất. Các nhánh này nối với các nhánh vách của động mạch liên thất sau đi ngược lên.
Vách liên thất là vùng giàu mạch nuôi nhất của tim. Khoảng 90% số người có từ 1 tới 3 nhánh chéo vươn ra cấp máu cho thành trước trên thất trái. Nếu trên siêu âm thấy giảm động vùng này không giải thích được, hoặc không có nhánh chéo nào được nhìn thấy trên hình ảnh chụp động mạch vành thì phải nghĩ tới tắc nhánh chéo do xơ vữa. Có khoảng 78% số người ĐMXTT đi tới mỏm thất trái rồi kết thúc dọc theo vùng hoành thất trái, 22% còn lại thì không.
Những người này có nhánh bên sau của ĐMV phải lớn và dài hơn thông thường, để cấp máu cho vùng mỏm tim [2], [16]. ĐMXTT thấy rõ nhất trên hình chụp động mạch vành ở các thế nghiêng phải, nghiêng trái và không nghiêng (RAO, LAO, AP). Động mạch mũ Từ thân chung, động mạch mũ tách ra chạy trong rãnh nhĩ thất bên phải, hướng về rãnh liên thất sau với đường kính trong khoảng 1mm. Động mạch mũ 17 gồm đoạn gần và đoạn xa.
Động mạch mũ cấp máu cho thành bên tự do của thất trái bằng 2 – 3 nhánh bờ và cấp máu cho vùng sau bên nhĩ trái bởi một số nhánh nhỏ. Khoảng 15% số người có động mạch mũ ưu thế tạo động mạch liên thất sau từ đoạn xa của nó. Động mạch mũ thấy rõ trên chụp mạch vành ở các thế nghiêng phải, nghiêng trái và không nghiêng (RAO, LAO, AP). Khoảng 37% số người có thêm động mạch trung gian.
Nhánh này xuất phát từ khoảng giữa ĐMXTT và ĐM mũ. ĐMV trái tư thế nhìn chếch trước trái đối chiếu chụp ĐMV “Nguồn: Nguyễn Quang Quyền, Frank H Netter, 1995” [16] 1. Động mạch vành phải ĐMV phải xuất phát từ xoang Valsalva của lá vành phải, đi trong rãnh nhĩ thất phải. ĐMV phải cung cấp máu cho thất phải và 25 – 30% nhu cầu của thất trái, cho cơ nhú sau giữa của van hai lá.
Động mạch này có đường kính trong trên 1mm, gồm có 3 đoạn: Đoạn gần cho nhánh phễu cấp máu cho vùng buồng tống máu. Nhánh thứ hai thường là động mạch nút nhĩ thất (59% từ động mạch vành phải, 38% từ động mạch mũ, 3% xuất phát từ hai động mạch trên). Đoạn giữa cho vài nhánh bờ cấp máu cho thành trước thất phải, tạo tuần hoàn bên kia ĐMXTT bị tắc nghẽn. 18 Khoảng 85% số người có đoạn xa chia hai nhánh nuôi thành sau thất trái, đó là: Động mạch liên thất sau đi trong rãnh liên thất sau, cho một số nhánh vách đi ngược lên cấp máu cho phần dưới vách liên thất.
Phần tiếp nối đi xuống như một nhánh sau phải, cho một số nhánh kết, cấp máu cho vùng hoành của thất trái. Khi gần kết thúc nó cho động mạch nút nhĩ thất nhỏ, đi ngược lên cấp máu cho nút nhĩ thất. 15% số người có động mạch vành phải ngắn và nhỏ, không cấp máu cho thất trái, trong đó 50% có nhánh bên sau và nhánh sau bên trái xuất phát từ động mạch mũ. ĐMV phải có thể thấy rõ trên chụp mạch vành ở các thế nghiêng phải, trái và nghiêng trái chếch từ dưới chân lên (RAO, LAO, LAO cranial).