Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về bệnh động mạch vành 1.1 Dịch tễ học bệnh động mạch vành Trên thế giới, tính đến năm 2016, mỗi năm có khoảng 17,9 triệu người tử vong vì bệnh tim mạch, chiếm 31% tổng số ca tử vong [86], [34], [47]và dự kiến có thể tăng lên 23 triệu người năm 2030[26], [38]. Các trường hợp tử vong phần lớn tập trung ở các nước đang phát triển[72]. Thống kê tại Hoa Kỳ năm 2018, tử vong do bệnh động mạch vành chiếm 43,8% tổng số nguyên nhân gây tử vong do tim mạch[44]. Mỗi năm, có hơn 13 triệu BN mắc bệnh động mạch vành, với 1,1 triệu BN bị NMCT và khoảng 150.000 người có cơn đau thắt ngực không ổn định [60].
Tại châu Âu, tỷ lệ tử vong do bệnh lý động mạch vành cũng chiếm 40% tử vong tim mạch[61]. Khu vực châu Á Thái Bình Dương, bệnh động mạch vành mạch vành cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu, tỷ lệ tử vong liên quan đến HCMVC chiếm khoảng 5% ở bệnh viện và tăng gấp đôi sau xuất viện 1 năm[49], [71]. Tại Việt Nam, theo Viện Tim mạch TP. HCM ước tính có khoảng 200.000 người tử vong vì bệnh tim mạch, chiếm 1/4 số ca tử vong trên cả nước.
Tỷ lệ BN nhập viện vì NMCT tăng từ 11,2% lên 24% trong 4 năm, từ 2003-2007[17], [26]. Thống kê tại Viện Tim mạch – Bệnh viện Bạch Mai, tỷ lệ bệnh động mạch vành các năm 1994, 1995, 1996, lần lượt là 3,4%, 5,0% và 6,0%; đến năm năm 2005 là 18,8% và năm 2007 lên đến 24% [17]. Thống kê y tế 2018: bệnh động mạch vành không thuộc nhóm 10 bệnh mắc cao nhất, nhưng xét trong nhóm tử vong cao nhất theo địa phương mà có liên quan tuyến nghiên cứu của tác giả, thì nhồi máu cơ tim ở Đông Nam bộ chiếm .000 dân), đồng bằng sông Cửu Long chiếm hạng 3/10 (1,73/100.2 Giải phẫu động mạch vành Có hai nhánh động mạch vành chính: động mạch vành trái và động mạch vành phải, xuất phát ở gốc động mạch chủ qua trung gian là những xoang Valsava và chạy trên bề mặt của tim (giữa cơ tim và ngoại tâm mạc). Những xoang vành có vai trò như một bình chứa để duy trì một cung lượng vành khá ổn định.[3] - Trong trường hợp đặc biệt LAD và LCX xuất phát từ hai thân riêng biệt ở ĐM chủ, khi đó hầu như không có thân chung ĐMV trái.1 Động mạch vành trái ưu thế “Nguồn: Baim, 2006” [42].
Động mạch vành phải (RCA): - Từ xoang vành đi vào rãnh liên nhĩ phải tới mõm tim. RCA có các nhóm chính: động mạch nón, động mạch nút xoang nhĩ, động mạch liên thất sau.2 Động mạch vành phải ưu thế “Nguồn: Baim, 2006”[42] Thuật ngữ chiếm ưu thế (trội) chỉ động mạch vành nào cho ra nhánh xuống sau và nhánh nuôi thành sau thất trái. RCA chiếm ưu thế trong 85% trường hợp, LCX chiếm ưu thế trong 8% trường hợp và 7% trường hợp là cân bằng: RCA tận cùng bằng nhánh xuống sau, còn LCX sẽ cho nhánh nuôi thành sau thất trái.3 Sinh bệnh học bệnh động mạch vành Bệnh động mạch vành do nhiều nguyên nhân gây ra, trong đó 90% là do xơ vữa động mạch làm chít hẹp lòng mạch vành, 10% còn lại là do một số bệnh lý hiếm gặp không gây xơ vữa động mạch. Mối quan liên quan giữa rối loạn lipid máu và xơ vữa động mạch vành vai trò của LDL-C [3]: Tăng Cholesterol máu, đặc biệt là LDL-C có vai trò rất quan trọng trong bệnh sinh xơ vữa động mạch.
Các phân tử LDL-C có thể gây độc trực tiếp lên tế bào nội mô, bộc lộ những phân tử bám dính trên bề mặt, tăng khả năng bám dính của các bạch cầu đơn nhân lên tế bào nội mô. Các đại thực bào chứa đầy lipid tạo thành các tế bào bọt và phát triển thành các tổn thương vệt mỡ. Các vệt mỡ không lồi vào trong lòng mạch và vì vậy chúng không gây ra triệu chứng ở giai đoạn rất sớm này. Sau đó các vệt mỡ sẽ tiến triển thành các sang thương lớn hơn, lồi vào lòng mạch gây ra triệu chứng.
Các sang thương xơ vữa động mạch vành sẽ gây ra các dạng bệnh lý thiếu máu cơ tim. Hậu quả tại chỗ khi có một mảng xơ vữa động mạch: Mảng xơ vữa động mạch có thể tích làm hẹp lòng động mạch, có thể vỡ ra và loét gây kết tập tiểu cầu trong thành động mạch, dẫn đến chít hẹp lòng động mạch hay gây bóc tách động mạch. Mảng xơ vữa cũng có thể bong ra, trôi theo dòng máu đến chỗ động mạch có lòng hẹp hơn gây tắc hoặc gây co thắt động mạch dẫn đến hẹp lòng động mạch. Đây cũng là cơ sở cho việc điều trị rối loạn lipid Hình 1.3 Quá trình xơ vữa động mạch “Nguồn: Rosengren, 2005”[76].
máu, nhằm phòng chống và làm thoái triển mảng xơ vữa, trong đó mục tiêu đầu tiên trong điều trị là làm giảm LDL-C. Quá trình gây vỡ mảng xơ vữa động mạch và hình thành huyết khối trong lòng động mạch vành: Các mảng xơ vữa dễ bị tổn thương thường có nguy cơ gây vỡ. Bề mặt mảng xơ vỡ bị vỡ thường là chỗ bao nang mỏng nhất, thâm nhiễm các đại thực bào nhiều nhất. Hậu quả là gây huyết khối, làm tắc nghẽn động mạch vành cấp.
Đa số hội chứng động mạch vành cấp liên quan đến sự vỡ của mảng xơ vữa[3]. Khi vỡ mảng xơ vữa động mạch vành, tắc nghẽn dòng máu ban đầu thường là do sự kết tập tiểu cầu, nhưng fiibrin là quan trọng cho việc làm ổn định huyết khối- tiểu cầu ở giai đoạn sớm và dễ vỡ. Vì thế cả tiểu cầu và fibrin ảnh hưởng đến sự tiến triển của huyết khối động mạch vành. Sự tạo thành huyết khối trong lòng mạch có thể gây tắc nghẽn dòng máu một cách đột ngột, gây ra hội chứng mạch vành cấp.
Một huyết khối không gây tắc nghẽn hoặc chỉ gây tắc nghẽn thoáng qua, là nguyên nhân thường nhất của cơn đau thắt ngực không ổn định và nhồi máu cơ tim không ST chênh lên. Trong khi huyết khối gây tắc nghẽn và có tính ổn định, là nguyên nhân của nhồi máu cơ tim có ST chênh lên.4 Các yếu tố nguy cơ Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được bao gồm: Rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, hút thuốc lá, đái tháo đường, béo phì, thói quen ít hoạt động thân thể. Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được bao gồm: Tuổi cao, tiền căn gia đình có người bị bệnh động mạch vành sớm, giới tính nam. Ngoài ra còn có một số yếu tố nguy cơ khác như tăng homocysteine, các yếu tố về đông máu, viêm nhiễm.
Vai trò của các yếu tố nguy cơ - Đái tháo đường: là yếu tố nguy cơ chính và độc lập, nó làm tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch vành lên 3-7 lần ở người nữ và 2-3 lần ở người nam. Nguy cơ tương đối cho tử vong do bệnh động mạch vành là 1,5 lần ở nam bị đái tháo đường và 3,3 lần ở nữ bị đái tháo đường so với người không bị đái tháo đường. Các dữ liệu mới đây cho thấy rằng sang thương động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường thường lan tỏa hơn và ở cả phần xa của động mạch hơn. Đái tháo đường thúc đẩy các biến cố tắc mạch do huyết khối.
Đái tháo đường cũng đi kèm với tăng hoạt động tiểu cầu và tăng fibrinogen trong máu, tăng mức độ ức chế hoạt động của plasminogen, rối loạn chức năng nội mạc cũng hay gặp ở người bị đái tháo đường hơn.[3] - Tăng huyết áp: có mối tương quan rất rõ giữa tăng huyết áp và bệnh động mạch vành. Bệnh nhân tuổi từ 40-70, huyết áp tâm thu từ 115-185 mmHg, cứ tăng mỗi 20 mmHg huyết áp tâm thu thì nguy cơ mắc bệnh động mạch vành tăng gấp đôi. Tăng huyết áp dẫn đến tổn thương mạch máu, tăng tiến triển xơ vữa động mạch, tăng nhu cầu oxy cơ tim và làm nặng thêm tình trạng thiếu máu cục bộ cơ tim ở bệnh nhân đã mắc bệnh động mạch vành. Do đó kiểm soát tốt huyết áp là rất cần thiết ở bệnh nhân bệnh động mạch vành, với huyết áp mục tiêu là < 140/90 mmHg, riêng ở bệnh nhân đái tháo đường hay bệnh nhân bệnh thận mạn thì cần đạt mức < 130/80 mmHg.[3] - Hút thuốc lá: là một yếu tố nguy cơ chính của bệnh động mạch vành và phối hợp với các yếu tố nguy cơ khác, làm tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch vành.
Hút thuốc lá ảnh hưởng lên sự giãn mạch phụ thuộc vào nội mạc, sự ảnh hưởng này tùy thuộc vào mức độ hút thuốc lá và tác dụng này có thể phục hồi nếu ngừng hút thuốc lá. Hút thuốc lá cũng góp phần làm co thắt động mạch vành. Nhiều nghiên cứu cho thấy hút thuốc lá có thể làm tăng khả. năng tạo huyết khối trong lòng động mạch vành.
Có sự phối hợp rất mạnh giữa tăng cholesterol máu và hút thuốc lá trong cơ chế bệnh sinh bệnh nhồi máu cơ tim. Bệnh mạch vành ở người hút thuốc lá nhiều hơn gấp 2,14 lần so với người không hút thuốc lá. Tỷ lệ bệnh động mạch vành tăng tỉ lệ thuận với số điếu thuốc lá. Người ngưng hút thuốc lá có tỷ lệ bệnh động mạch vành thấp hơn người tiếp tục hút.
Ngưng hút thuốc lá là biện pháp hiệu quả nhất và ít tốn kém nhất để ngăn ngừa tiến triển xơ vữa động mạch tại các mạch máu tự nhiên và mạch máu ghép.[3] - Rối loạn lipid máu: tăng cholesterol toàn phần tăng LDL-C và giảm HDL-C là yếu tố nguy cơ chính của bệnh động mạch vành. Các quan sát dịch tễ học, các nghiên cứu về chụp động mạch vành, các nghiên cứu về việc làm giảm lipid máu, cũng như các nghiên cứu thực nghiệm để khẳng định tầm quan trọng của LDL-C như là một nguyên nhân gây xơ vữa động mạch ở động mạch vành. Mức cholesterol toàn phần và LDL-C càng cao thì nguy cơ bị biến cố gây xơ vữa động mạch càng cao, HDL-C thấp cũng là một yếu tố tiên đoán mạnh của bệnh động mạch vành. Tăng triglyceride máu do các VLDL-C có kích thước nhỏ sẽ có thể gây xơ vữa động mạch, các số liệu gần đây đã xác định tăng triglyceride máu là một yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành.[3] - Béo phì: ở người béo phì thường hay có các yếu tố nguy cơ khác đi kèm như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu.
Trọng lượng cơ thể tỉ lệ thuận với cholesterol máu, tỉ lệ nghịch với HDL-C. - Tuổi: Tuổi càng cao càng tăng các loại tai biến do xơ vữa động mạch, càng có thêm các yếu tố nguy cơ khác đi kèm.