ĐẶT VẤN ĐỀ U não là nguyên nhân tử vong đứng thứ 3 trong các nguyên nhân ung thư gây tử vong ở lứa tuổi trung niên và là nguyên nhân tử vong thứ 2 ở trẻ em. Khối u não ác tính nguyên phát (không tính tới ung thư não di căn) chiếm khoảng 2% ung thư các cơ quan khác nhưng để lại hậu quả rất lớn như di chứng nặng, tử vong cao. U nguyên bào thần kinh đệm ác tính (glioblastoma) là một loại u não nguyên phát của hệ thần kinh trung ương, chiếm khoảng 12 - 15% các loại u nội sọ và 60 - 75% các loại u sao bào. Glioblastoma được tổ chức y tế thế giới xếp loại ác tính nhất (độ IV).
Tại Mỹ, tần xuất khoảng 2,96 ca mới mắc/ 100. Glioblastoma là những u không đồng nhất xuất phát từ tế bào thần kinh đệm, phát triển chủ yếu từ dòng sao bào đệm (Astrocytoma), tế bào thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendroglioma) và tế bào ống nội tủy (Ependynoma). Tỷ lệ u não ác tính rất cao theo hầu hết các tác giả: Tại Anh, glioblastoma gặp 7,53/100.000 dân và lứa tuổi gặp nhiều nhất là 50 - 59 (Baker 1976). Tỷ lệ đó tại Thụy Điển là 4,2/100.
Tại Việt Nam, các tác giả nghiên cứu về u thần kinh đệm như: Hoàng Minh Đỗ (2009), tỷ lệ Glioblastoma là 17. Kiều Đình Hùng (2006), tỷ lệ là 62,7% [9], [16]. Jenkins RB (2012) cho rằng u thần kinh đệm chiếm khoảng 30% của các khối u hệ thống thần kinh trung ương và 80% của tất cả các khối u não ác tính. Nhờ sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật về các phương pháp chẩn đoán như chụp cắt lớp vi tính (CT), cộng hưởng từ (MRI), chụp cắt lớp bức xạ đơn photon (SPECT), chụp cắt lớp bằng bức xạ positron (PET), việc chẩn đoán u não nói chung và glioblastoma đã có nhiều thuận lợi.
Các phương tiện chẩn đoán hiện đại không những cho phép xác định chính xác vị trí, kích thước khối u, mức độ xâm lấn, tình trạng chèn ép não mà còn tiên đoán bước đầu Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 mô bệnh học u nguyên bào thần kinh đệm ác tính, giúp cho các nhà lâm sàng đề ra chiến lược điều trị hợp lý hơn. Việc điều trị bệnh là sự phối hợp nhiều phương pháp (Đa mô thức) gồm phẫu thuật, xạ trị, hóa trị, miễn dịch. Hiện nay: phẫu thuật, xạ trị và hóa trị vẫn là những phương pháp cơ bản. Trong đó phẫu thuật lấy u là phương pháp quan trọng nhất, với mục đích: giải phóng chèn ép, khẳng định chẩn đoán giải phẫu bệnh, loại bỏ tối đa khối u.
Xạ trị và hóa trị là hai phương pháp điều trị phối hợp, nhằm tiêu diệt những tế bào u còn lại và hạn chế sự tái phát của u. Phương pháp can thiệp sinh học dựa trên cơ chế sinh bệnh học ung thư trong các u não, các nhà khoa học đã tiến hành các thử nghiệm can thiệp vào các hoạt động của gen ung thư, ức chế quá trình sinh sản các tế bào u, phương pháp này còn đang trong giai đoạn nghiên cứu và thử nghiệm [1], [2], [9], [15], [55], [58]. Tại Việt Nam, u nguyên bào thần kinh đệm ác tính ngày càng được phát hiện nhiều nhờ sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như chụp cộng hưởng từ, chụp cắt lớp vi tính. Phẫu thuật cũng phát triển với các trang thiết bị như kính vi phẫu, dao hút siêu âm, hệ thống định vị thần kinh trong mổ.
Tuy nhiên, phẫu thuật u não là một trong những phẫu thuật khó và phức tạp nên có tỷ lệ biến chứng cao và tử vong cao, đặc biệt là các khối u nằm sâu hay u ở các vị trí nguy hiểm trong não. Do vậy, việc đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị u nguyên bào ác tính (glioblastoma) là cần thiết, nhằm phục vụ cho điều trị cũng như tiên lượng bệnh lý này. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành: “Đánh giá kết quả phẫu thuật u não nguyên bào thần kinh đệm ác tính (Glioblastoma) tại bệnh viện Việt Đức” nhằm các mục tiêu sau: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh u nguyên bào thần kinh đệm ác tính (Glioblastoma).
Đánh giá kết quả phẫu thuật u nguyên bào thần kinh đệm ác tính tại Bệnh viện Việt Đức năm 2011 - 2013. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1. Tình hình nghiên cứu 1. Thế giới - Theo chương trình “Giám sát dịch tễ học ung thư” của Hoa Kỳ, thời gian sống sau năm năm được chẩn đoán là u não nguyên phát của bệnh nhân là 32,7% ở nam và 31,6% ở nữ.
Cũng theo nghiên cứu của tổ chức này (1973 – 1996) u nguyên bào thần kinh đệm đa hình là loại u não có tiên lượng xấu nhất [38]. - Theo tác giả Aller (2000) tại Hoa Kỳ, nghiên cứu đối chứng ở nhiều bệnh viện phẫu thuật thần kinh cho thấy thời gian sống sau mổ của bệnh nhân có loại u nguyên bào thần kinh đệm ác tính cũng chỉ là 32 tuần và yếu tố tuổi có vai trò rất quan trọng (nhóm 16 - 44 tuổi có thời gian sống thêm là 107 tuần, nhóm trên 65 tuổi là 23 tuần). Nhóm u trong trục được cho là lành tính hơn nhiều là u tế bào hình sao độ I (u sao bào lông) với thời gian sống sau 20 năm là 70% ở những bệnh nhân được chẩn đoán sớm, điều trị triệt để [38]. - Theo Hội Phẫu thuật Thần kinh Hoa Kỳ (1973 – 1987), u thần kinh đệm ác tính chiếm 1% các loại ung thư và 50% các u não nguyên phát ở người lớn, 90% vị trí bán cầu đại não.
Thống kê của hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu Ung thư (IARC) tỷ lệ mắc u não trên toàn thế giới năm 1990 với nam là 2,96 và nữ là 2,23 trên 100. Tại Hoa Kỳ, năm 2000 tỷ lệ mắc u não của nam là 6,5 và nữ là 4,5/100. - Tại Pháp, u thần kinh đệm ác tính có tỷ lệ mắc 2,38/100.000 dân và mỗi năm khoảng 3.000 trường hợp u não được phát hiện. U thần kinh đệm ác tính chiếm 33% - 45% u não nguyên phát, trong đó 85% là u nguyên bào thần kinh đệm [12].
- Theo Muller, u thần kinh đệm chiếm khoảng 50%, u màng não 20%, u tuyến yên 10%, còn lại là các khối u khác. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.2 Tại Việt Nam - Theo Lê Xuân Trung và Nguyễn Như Bằng từ 1957 đến 1972 bệnh viện Việt - Đức phẫu thuật 408 trường hợp u não, trong đó glioblastoma có 35 trường hợp chiếm 8. - Theo Dương Chạm Uyên và Nguyễn Như Bằng từ năm 1991 đến 1993 trong 163 trường hợp u não, 58,4% là u não bán cầu và 37,2% u thần kinh đệm. - Theo Kiều Đình Hùng (2006) "Nghiên cứu ứng dụng quang động học trong điều trị Glioma não ác tính trên lều”, tỷ lệ gliblastoma là 62,7% [16].
- Theo Hoàng Minh Đỗ (2009) "Nghiên cứu chẩn đoán và thái độ điều trị u não thể glioma ở bán cầu đại não”, tỷ lệ bệnh nhân gliblastoma là 17. - Theo Hoàng Văn Mạnh (2013) “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và kết quả phẫu thuật u não tế bào thần kinh đệm ác tính tại bệnh viện Việt Đức”, nhóm gliblastoma là 45,3% [27]. Giải phẫu hệ thống thần kinh Hệ thần kinh là cơ quan cao cấp nhất trong các cơ quan, nó cai quản mọi hoạt động của cơ thể, một mặt làm cho các bộ phận bên trong thống nhất và hợp tác chặt chẽ. Mặt khác làm cho cơ thể liên hệ và đồng nhất được với môi trường mà cơ thể sống và phát triển.
Hệ thần kinh là một mạng lưới phức tạp, có tổ chức cao của hàng tỷ tế bào thần kinh tập hợp lại và có ba chức năng cơ bản là cảm giác, xử lý thông tin và vận động. Mô thần kinh được cấu tạo bởi hai loại tế bào: Những tế bào thần kinh chính thức (neuron) và các tế bào thần kinh đệm (glial), ngoài ra còn có các thành phần đệm đỡ và mạch máu nuôi dưỡng [4], [6], [9]. Các tế bào thần kinh và tế bào thần kinh đệm là thành phần chính trong hệ thần kinh trung ương, riêng thần kinh ngoại vi và hệ thần kinh thực vật còn có mô liên kết đệm đã làm thành các màng bao bọc tạo mô thần kinh ở loài người. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.vn/ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Tế bào thần kinh (Neuron) Tế bào thần kinh là loại tế bào biệt hóa cao độ, mang hai đặc tính cơ bản là tính cảm ứng và tính dẫn truyền. Mọi tế bào thần kinh đều có khả năng kích thích các tế bào thần kinh tiếp xúc với nó. Mỗi tế bào thần kinh là một đơn vị hoàn chỉnh về di truyền, hình thái, chức năng và dinh dưỡng. Mỗi tế bào thần kinh bao gồm các phần: thân neuron, sợi trục, các sợi nhánh.
Tế bào thần kinh đệm (glial cells) Những tế bào thần kinh đệm thường nhỏ, có nhiều nhánh ngắn đan chéo nhau tạo thành mô thần kinh đệm che chở cho thân và các trụ trục của neuron. Chúng còn tạo ranh giới ngăn cách mô thần kinh với các mô khác, tham gia vào dẫn truyền xung thần kinh và góp phần sửa chữa các tổn thương của mô thần kinh. Dựa vào những đặc điểm hình thái và chức năng, các tế bào thần kinh đệm được chia thành bốn loại như sau: Tế bào thần kinh đệm hình sao(astroglia) Tế bào thần kinh đệm hình sao là trung gian trao đổi giữa neuron với các mao mạch và góp phần tạo thành màng não mềm, hay gặp ở hệ thần kinh trung ương. Có hai loại tế bào thần kinh đệm hình sao: - Tế bào hình sao loại sợi: Nằm ở chất trắng của não, tế bào nhỏ, hình cầu (trứng), có 20 - 40 nhánh dài, mảnh, tạo ra mạng lưới dày đặc những tơ thần kinh đệm chạy tới mạch máu để hấp thu dưỡng chất chuyển cho mô thần kinh.
- Tế bào hình sao dạng nguyên sinh: Nằm trong chất xám của thần kinh trung ương, nhân tế bào lớn, tròn, ít chất nhiễm sắc, bào tương có nhiều ty thể, các nhánh ngắn và lớn, chia nhánh nhiều hơn so với loại sợi. Số lượng tế bào sao chiếm khoảng một phần tư tổng số tế bào thần kinh đệm. Tế bào thần kinh đệm làm nhiệm vụ chống đỡ cho mô thần kinh. Những nhánh của các tế bào sao bám vào thành mạch và tiếp xúc với các tế bào thần Số hóa bởi Trung tâm Học liệu http://www.