ĐẶT VẤN ĐỀ Tuyến thƣợng thận là tuyến nội tiết có tính sinh mạng đối với cơ thể. Hormon của tham gia vào các quá trình chuyển hóa đƣờng, điện giải và điều hòa huyết áp động mạch, cũng nhƣ chống stress và phát triển các đặc tính về giới của cơ thể. U là nguyên nhân gây tăng tiết bệnh lý các nội tiết tố của tuyến, dẫn đến nhiều hội chứng bệnh lí phức tạp, thuộc lĩnh vực điều trị ngoại khoa [3]. Năm 1886, Félix Frankel mô tả.
Năm 1912, Harvey Cushing thông báo lâm sàng bệnh Cushing và 25 năm sau (1937-1938), Lawrene đã mô tả biểu hiện lâm sàng hội chứng Cushing. Năm 1954, Jérome Conn mô tả hội chứng tăng tiết aldosteron nguyên phát (hay hội chứng Conn). Hai tác giả Apert (1910) và Gallais (1912) đã phát hiện dấu hiệu nam hóa trên bệnh nhân nữ, khi mổ tử thi phát hiện ( hội chứng Apert – Gallais ) [37]. C thực hiện thành công phẫu thuật mở cắt bỏ u t [37].
Tuy nhiên, do vị trí giải phẫu, chức năng sinh lý phức tạp và tỷ lệ tai biến, biến chứng đặc biệt là tỉ lệ tử vong còn rất vẫn luôn là một phẫu thuật nặng nề. Năm 1992, Gagner thực hiện thành công phẫu thuật , đánh dấu bƣớc ngoặt trong lịch sử điều trị ngoại khoa u tu [57]. Tại Việt đã đƣợc cứu, nhƣ Tôn Thất Tùng (1981), Nguyễn Trinh Cơ (1982), Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ (1977),.với những nghiên cứu về chẩn đoán và phẫu thuật mở u [6], [38], [41], [43] là các tác giả Vũ Lê Chuyên (2004), Trần Bình Giang, Nguyễn Đức Tiến (2000), Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. với những thông báo về phẫu thuật cắt bỏ u qua nội soi tại bệnh viện Việt Đức và bệnh viện Bình Dân [5], [10], [28].
Tuy nhiên, trƣớc đây việc chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, các xét nghiệm sinh học, không cho phép xác định chính xác vị trí, bản chất khối u, cũng nhƣ giúp đƣa ra đƣợc định hƣớng điều trị thích hợp hay phục vụ cho việc theo dõi và đánh giá tiến triển của bệnh. Phẫu thu u vẫn là một phẫu thuật nặng nề vì đƣờng tiếp cận u khó khăn, nguy cơ rối loạn huyết động trong mổ cao, hậu phẫu phức tạp và tỷ lệ tử vong còn cao [15], [67]. Phẫu thuật nội soi đƣợc triển khai, mới chỉ tập trung tại các trung tâm ngoại khoa lớn của Việt Nam. Trải qua hơn một thập niên, với của chẩn đoán hình ảnh thuận lợi trong việc xét nghiệm các nội tiết tố, những tiến bộ trong công tác gây mê hồi sức, cũng nhƣ kỹ thuật và kinh nghiệm của các phẫu thuật viên nội soi, đã chẩn đoán và kết quả điều trị.
Vì đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến thượng thận tại bệnh viện Việt Đức từ 2010 đến 2013 ” nhằm 2 mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân u tuyến thượng thận trước phẫu thuật. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị u tuyến thượng thận tại bệnh viện Việt Đức từ tháng 01năm 2010 đến tháng 01 năm 2013. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU Tuyến thƣợng thận (TTT) đƣợc Batholomus Eustachius mô tả năm 1563 gồm hai tuyến nhỏ hình chữ V ngƣợc, nằm úp sát cực trên hai thận.
Năm 1805, Georges Cuvier đã phân. Năm 1845, Emile Huschk lần đầu tiên sử dụng các thuật ngữ vỏ thƣợng thận và tuỷ thƣợng thận [52]. GIẢI PHẪU HỌC TUYẾN THƢỢNG THẬN 1. Vị trí, hình thể ngoài và cấu tạo [7], [21], [26], [27] Hình 1.1: Giải phẫu tuyến thƣợng thận (Atlas giải phẫu người- Frank H.
Netter) [26] T gồm hai tuyến nhỏ, nằm sâu trong khoang sau phúc mạc, ở sát phía trên hai thận. Tuyến nói chung có hình gần tam giác, tuyến bên phải gần nhƣ hình tháp không đều, tuyến bên trái gần nhƣ hình bán nguyệt. Tuyến cao 3 - 5cm, rộng 2 - 3cm và dày dƣới 1cm, nặng trung bình 5g, ở nam nặng hơn nữ khoảng 30%. Tuyến có màu vàng nhạt, bề mặt không đều, có những gờ và đƣờng rãnh, mặt trƣớc đƣợc vạch bằng một rãnh sâu hơn là rốn tuyến, nơi thoát ra của.
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 Về đại thể, cấu tạo gồm 2 phần [9], [21]: Hình 1.2: Cấu trúc n (ycantho.com) [47] - Vỏ thƣợng thận: Chiếm 85% thể tích tuyến, gồm ba lớp: + Lớp cầu: Chiếm 15% thể tích vỏ thƣợng thận, , bài tiết các mineralocorticoid. + Lớp bó: Chiếm 78% thể tích vỏ thƣợng thận, , bài tiết các glucocorticoid. + Lớp lƣới: Chiếm 7% thể tích vỏ thƣợng thận, , bài tiết androgènes. - Tủy thƣợng thận: Chiếm 15% thể tích tuyến, ở dạng keo màu hồng, gồm các tế bào ƣa chrôm, bài tiết catécholamine.
Mạch máu tuyến thƣợng thận [7], [19], [21], [26], [27] 1. Động mạch: Gồm 3 nguồn. - (ĐMTT) trên: Tách ra từ thân hay nhánh sau của động mạch hoành dƣới. Ở bên ph giữa [19].
Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 - : , một trong các nhánh của nó đi vào rốn tuyến ở mặt trƣớc, chia thành các nhánh lên và xuống, tiếp trên và các nhánh lên của dƣới. ĐMTT trên ĐMTT trên ĐMTT giữa ĐMTT giữa ĐMTT dƣới ĐMTT dƣới Hình 1.3: ĐMTT bên phải Hình 1.4: ĐMTT bên trái (Websurg. Tĩnh mạch - (TMTTC): L , thu nhận. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.5: TMTTC phải Hình 1.6: TMTTC trái (Websurg.com)[87] + Bên trái: đi ra từ rốn tuyến, đƣờng kính 5mm, dài 15-35 mm, hằng định thận trái với khoảng cách trung bình đến rốn thận là 2,793cm (2-5 cm) [19], trên đƣờng đi nhận nh p trái có các biến đổ lách, có một thân chung với sinh dục cùng bên, nhận m trái cũng có thể đổ trực tiếp ở ngay phía trên thận cùng b trái ngoài và t trái đổ thẳng tinh, cũng có trƣờng Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 hợ trái, thay vào đó là những nhánh đi ra từ tuyến đổ tr [19].
Liên quan phía trước - Bên phải: Qua phúc mạc, phần trên liên quan với mặt dƣới gan, phần dƣới và trong của tuyến đƣợc phủ bởi gối trên tá tràng dính với phúc mạc thành sau. Mặt này liên kết với gan bằng các nếp phúc mạc gọi là dây chằng gan - chủ dƣới và dây chằng gan - thƣợng thận. - Bên trái: Qua phúc mạc, phần trên liên quan với phình vị lớn, phần lớn đƣợc tụy và các mạch lách che phủ, lách đƣợc nối với thận và bằng dây chằng lách thận chứa phần cuối đuôi tụy và bó mạch lách. Liên quan phía sau: T nằm tựa trên cột trụ hoành, đối diện với góc trƣớc ngoài của thân đốt sống.
Liên quan ở mặt sau với rễ trong thần kinh tạng, tĩnh mạch đơn lớn ở bên phải và bán đơn dƣới ở bên trái khi chúng đi qua trụ cơ hoành. Liên quan phía trong Bên phải liên quan mật thiết với phần ng. Bờ trong của tuyến có nhiều nhánh tĩnh mạch phụ đổ vào nhỏ từ rồi cùng mạch bạch huyết và thần kinh tạo nên cuống mạch chính. Bên trái trụ cơ hoành đã đẩy bởi những lá liên kết đặc xiết quanh cuống mạch thƣợng thận giữa và những sợi thần kinh đến từ hạch bán nguyệt.
Liên quan phía ngoài Bên phải nằm trên bờ cong lồi của cực trên thận phải, bên trái nằm trên bờ trong của đỉnh thận trái, ngăn cách với thận bởi tổ chức mỡ quanh thận và Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 , chìm trong tổ chức này là những nhánh mạch rất nhỏ, ít có nguy cơ khi phẫu tích. Liên quan phía ngoài xa hơn là thành bụng bên. Liên quan phía trên Vị trí thay đổi từ đốt sống ngực 10 đến thắt lƣng 1. T liên quan với màng phổi, với các xƣơng sƣờn cuối và khoảng gian sƣờn qua trung gian cơ hoành.
Tuyến dính vào cơ hoành bởi bó mạch trên. Liên quan phía dưới nằm phía trên cuống thận, tiếp xúc với và một phần phải nằm trong góc giữa thận phải và thận trái và. Cuống thận là mốc quan trọng khi phẫu tích vào cực dƣới kiểm soát bó mạch thƣợng thận dƣới. Đặc biệt thận trái là mốc để tìm trái.
SINH LÝ TUYẾN THƢỢNG THẬN [9], [17], [22] 1. Vỏ thƣợng thận Chế tiết 3 loại hormone steroid: Glucocorticoid, mineralcorticoid, androgen. Nhóm glucocorticoid - Gồm: Cortisol (chiếm 95% tổng hoạt tính), cortisone và corticosteron. Cortisol đƣợc tiết ra hàng ngày khoảng 15 – 30 mg (40 – 80 mol/l), theo nhịp ngày đêm [39].
Trong máu, 90% cortisol ở dạng kết hợp, còn lại ở dạng tự do có hoạt tính sinh học. Ở mô đích, cortisol có tác dụng và bị phá hủy trong vòng 1-2 giờ, thoái hóa chủ yếu ở gan, bài tiết chủ yếu qua nƣớc tiểu. - Điều hòa bài tiết: Theo cơ chế điều hòa ngƣợc âm tính, thông qua ACTH của tuyến yên và CRH vùng dƣới đồi. Số hóa bởi trung tâm học liệu http://www.vn LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 9 - Tác dụng của glucocorticoid trên chuyển hoá [9], [39]: + Chuyển hóa glucid: Tăng tạo đƣờng mới ở gan, tăng tổng hợp glycogen ở gan, giảm tiêu thụ glucose ở tế bào.
+ Chuyển hóa protein: Làm tăng thoái hóa protein ở hầu hết các tế bào, tăng huy động các acidamin từ cơ vào gan để tổng hợp glucose, giảm sinh tổng hợp, do đó làm giảm dự trữ protein ở tất cả các tế bào trừ tế bào gan. + n hóa lipid: Tăng thoái hóa mỡ ở các mô mỡ, tăng nồng độ acid béo tự do trong máu, tăng oxy hóa acid béo ở mô. Nhóm mineralocorticoid - Đại diện là aldosteron, đƣợc sản xuất ở lớp cầu [9]. Trong máu, 30-50% aldosteron ở dạng tự do, còn lại gắn với albumin.
Thời gian bán thải khoảng 15-20 phút. Aldosteron đƣợc chuyển hóa ở gan và thải qua thận [39]. Aldosteron tác dụng lên đoạn 2 ống lƣợn xa, làm tăng tái hấp thu Na+, làm tăng động mạch, đồng thời tăng thải K+ từ tế bào vào trong lòng ống, gây giảm K+ máu và gây kiềm chuyển hóa. - Điều hòa bài tiết: Nồng độ K+, Na+ và hệ thống renin – angiotensin [9], [39].
Nhóm androgen - Hoạt tính sinh học của androgen từ vỏ thƣợng thận rất ít, chúng chỉ hoạt động nhƣ những tiền chất để chuyển thành dạng hormone hoạt động trong tuần hoàn nhƣ testosterone và dihydrotestosterone. Những tác dụng nam hóa không quan trọng và chỉ khi có u mới có biểu hiện rõ của sự thay đổi giới tính [37].