Nghiên Cứu Phẫu Thuật Bảo Tồn Chi Bằng Cắt Rộng Bướu Xương Và Ghép Xương Mác Có Cuống Mạch

Luận án tiến sĩ nghiên cứu phẫu thuật bảo tồn chi, cắt rộng bướu xương và ghép xương mác có cuống mạch, mang lại giải pháp điều trị hiệu quả.

• Tác giả: Bùi Hoàng Lạc
• Người hướng dẫn: PGS. Lê Chí Dũng
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Chấn Thương Chỉnh Hình Và Tạo Hình
• Đề tài: Nghiên Cứu Phẫu Thuật Bảo Tồn Chi Bằng Ghép Xương Mác Có Cuống Mạch
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.1. Phẫu thuật bảo tồn chi các bướu xương ác tính và giáp biên ác
• 1.2. Tổng quan ghép xương mác có cuống mạch
• 1.3. Sinh học của ghép xương mác có cuống mạch
• 1.4. Tổng quan các nghiên cứu ứng dụng ghép xương mác có cuống mạch trong điều trị bướu xương
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Các biến số nghiên cứu
• 2.3. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4. Phương pháp phân tích dữ liệu
• 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
• 3.2. Kết quả điều trị về chỉnh hình
• 3.3. Kết quả về ung bướu học
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
• 4.2. Kết quả điều trị về chỉnh hình
• 4.3. Kết quả điều trị về ung bướu học
• PHỤ LỤC
• Phụ lục 1: Bệnh ánh minh họa
• Phụ lục 2: Mẫu bệnh án nghiên cứu
• Bản đồng thuận tham gia nghiên cứu
• Phụ lục 3: Bảng chi tiết đặc điểm mẫu nghiên cứu và kết quả điều trị
• Giấy chấp thuận Hội đồng y đức
• Danh sách bệnh nhân

Tóm tắt

I. Tổng Quan Phẫu Thuật Bảo Tồn Chi Ghép Xương Mác Mạch Nuôi

Phẫu thuật bảo tồn chi trong điều trị các bướu xương ác tính và giáp biên ác là một thách thức lớn. Trước đây, đoạn chi hoặc tháo khớp là lựa chọn phổ biến, nhưng tiên lượng thường rất xấu. Sự phát triển của đa hóa trị, xạ trị, gây mê hồi sức và chẩn đoán hình ảnh đã mở ra cơ hội bảo tồn chi thay vì cắt bỏ. Enneking đã đưa ra bảng phân giai đoạn bướu xương, giúp phẫu thuật viên đánh giá chính xác mức độ xâm lấn. Các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống còn không khác biệt giữa đoạn chi và bảo tồn chi. Nghiên cứu của Lê Chí Dũng cũng khẳng định khả năng thực hiện phẫu thuật bảo tồn chi tại Việt Nam. Phẫu thuật này giúp bệnh nhân giữ lại chi, nâng cao chất lượng cuộc sống và hòa nhập cộng đồng. Hiện nay, phẫu thuật bảo tồn chi là phẫu thuật thường quy trên thế giới và đang được áp dụng rộng rãi hơn ở Việt Nam.

1.1. Lịch Sử Phát Triển Phẫu Thuật Bảo Tồn Chi

Trước khi có các phương pháp điều trị hiện đại, đoạn chi là lựa chọn duy nhất cho bệnh nhân ung thư xương. Tuy nhiên, với sự tiến bộ của y học, các phương pháp hóa trị, xạ trị và phẫu thuật đã phát triển, cho phép bảo tồn chi trong nhiều trường hợp. Enneking đã đóng góp quan trọng vào việc phân giai đoạn bướu xương, giúp phẫu thuật viên đánh giá chính xác mức độ xâm lấn và lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp. Nghiên cứu của Lê Chí Dũng đã chứng minh tính khả thi của phẫu thuật bảo tồn chi tại Việt Nam, mang lại hy vọng cho nhiều bệnh nhân.

1.2. Ưu Điểm Của Phẫu Thuật Bảo Tồn Chi

Phẫu thuật bảo tồn chi mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân so với đoạn chi. Bệnh nhân có thể giữ lại chi, cải thiện chức năng vận động và nâng cao chất lượng cuộc sống. Bảo tồn chi cũng giúp bệnh nhân tránh được những mặc cảm tự ti và hòa nhập tốt hơn với cộng đồng. Ngoài ra, phẫu thuật bảo tồn chi có thể mang lại kết quả sống còn tương đương với đoạn chi trong nhiều trường hợp. Tuy nhiên, việc lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp cần được cân nhắc kỹ lưỡng dựa trên tình trạng bệnh và các yếu tố khác.

II. Thách Thức Tái Tạo Khuyết Hổng Xương Sau Cắt Rộng Bướu

Sau khi cắt rộng bướu xương, việc tái tạo ổ khuyết hổng xương lớn là một thách thức. Có nhiều phương pháp tái tạo khác nhau, tùy thuộc vào vị trí, tuổi, điều kiện kinh tế và trang thiết bị. Các phương pháp bao gồm sử dụng khớp nhân tạo, kéo dài cal xương, ghép khối lớn xương sụn đồng loại, và ghép xương tự thân. Tuy nhiên, mỗi phương pháp đều có những ưu và nhược điểm riêng. Sử dụng khớp nhân tạo có tính linh hoạt cao, nhưng chi phí rất mắc và có nhiều biến chứng muộn. Ghép xương tự thân không có cuống mạch nuôi lâu lành xương và có nhiều biến chứng. Do đó, cần có một phương pháp tái tạo hiệu quả, an toàn và kinh tế.

2.1. Các Phương Pháp Tái Tạo Khuyết Hổng Xương Hiện Nay

Hiện nay, có nhiều phương pháp tái tạo khuyết hổng xương sau cắt rộng bướu xương. Các phương pháp này bao gồm sử dụng khớp nhân tạo, kéo dài cal xương theo nguyên lý Ilizarov, phẫu thuật Juvara-Enneking, ghép khối lớn xương sụn đồng loại, và ghép xương tự thân. Mỗi phương pháp đều có những ưu và nhược điểm riêng, và việc lựa chọn phương pháp phù hợp cần được cân nhắc kỹ lưỡng dựa trên tình trạng bệnh và các yếu tố khác. Ví dụ, sử dụng khớp nhân tạo có tính linh hoạt cao, nhưng chi phí rất mắc và có nhiều biến chứng muộn.

2.2. Nhược Điểm Của Các Phương Pháp Tái Tạo Truyền Thống

Các phương pháp tái tạo khuyết hổng xương truyền thống có nhiều nhược điểm. Sử dụng khớp nhân tạo có chi phí cao và có thể gây ra các biến chứng muộn như nhiễm trùng và hư lỏng cấu trúc. Phương pháp kéo dài cal xương đòi hỏi thời gian bất động lâu dài và có thể gây ra các biến chứng như nhiễm trùng và cứng khớp. Ghép xương tự thân không có cuống mạch nuôi lâu lành xương và có thể gây ra các biến chứng như không lành xương, gãy xương ghép và nhiễm trùng. Do đó, cần có một phương pháp tái tạo hiệu quả hơn, an toàn hơn và kinh tế hơn.

III. Ghép Xương Mác Có Cuống Mạch Giải Pháp Tối Ưu

Phương pháp ghép xương mác có cuống mạch nuôi là một giải pháp sinh học có nhiều ưu điểm. Nó giúp xương lành nhanh hơn, ít tiêu xương ghép hơn, tỷ lệ nhiễm trùng thấp, ít gãy xương mệt, phì đại xương ghép, lành xương ghép ngay cả trong môi trường nhiễm trùng hay hóa trị, và có khả năng đáp ứng với tải trọng cơ sinh học tương tự như xương sống. Trong lĩnh vực chấn thương chỉnh hình, các ổ khuyết hổng lớn xương và mô mềm thường được tái tạo bằng ghép xương mác có cuống mạch nuôi đạt kết quả tốt. Tuy nhiên, tại Việt Nam chưa có nghiên cứu đầy đủ về sử dụng xương mác có cuống mạch nuôi để tái tạo các khuyết hổng xương sau phẫu thuật cắt rộng bướu.

3.1. Ưu Điểm Vượt Trội Của Ghép Xương Mác Mạch Nuôi

Ghép xương mác có cuống mạch nuôi có nhiều ưu điểm so với các phương pháp tái tạo khuyết hổng xương khác. Nó giúp xương lành nhanh hơn, ít tiêu xương ghép hơn, tỷ lệ nhiễm trùng thấp, ít gãy xương mệt, phì đại xương ghép, lành xương ghép ngay cả trong môi trường nhiễm trùng hay hóa trị, và có khả năng đáp ứng với tải trọng cơ sinh học tương tự như xương sống. Điều này là do cuống mạch nuôi cung cấp máu và chất dinh dưỡng cho xương ghép, giúp xương phát triển và tái tạo nhanh chóng.

3.2. Ứng Dụng Ghép Xương Mác Trong Chấn Thương Chỉnh Hình

Trong lĩnh vực chấn thương chỉnh hình, ghép xương mác có cuống mạch nuôi đã được sử dụng rộng rãi để tái tạo các ổ khuyết hổng lớn xương và mô mềm. Phương pháp này đã cho thấy kết quả tốt trong nhiều trường hợp, giúp bệnh nhân phục hồi chức năng vận động và cải thiện chất lượng cuộc sống. Tuy nhiên, việc sử dụng ghép xương mác có cuống mạch nuôi trong tái tạo khuyết hổng xương sau phẫu thuật cắt rộng bướu vẫn còn là một lĩnh vực cần được nghiên cứu thêm.

IV. Nghiên Cứu Ứng Dụng Ghép Xương Mác Có Cuống Mạch Tại Việt Nam

Nghiên cứu này được tiến hành tại Khoa Bệnh Học Cơ - Xương - Khớp, Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh với mục tiêu đánh giá kết quả về chỉnh hình và ung bướu học của phẫu thuật bảo tồn chi bằng cắt rộng bướu xương và ghép xương mác có cuống mạch. Nghiên cứu này sẽ cung cấp những bằng chứng khoa học về tính hiệu quả và an toàn của phương pháp này trong điều trị các bướu xương ác tính và giáp biên ác tại Việt Nam. Kết quả nghiên cứu sẽ góp phần cải thiện chất lượng điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

4.1. Mục Tiêu Nghiên Cứu Về Ghép Xương Mác Mạch Nuôi

Mục tiêu chính của nghiên cứu này là đánh giá kết quả về chỉnh hình và ung bướu học của phẫu thuật bảo tồn chi bằng cắt rộng bướu xương và ghép xương mác có cuống mạch. Nghiên cứu sẽ tập trung vào việc đánh giá thời gian lành xương, tỷ lệ phì đại xương ghép, chức năng chi sau phẫu thuật, tỷ lệ tái phát và di căn, và thời gian sống còn của bệnh nhân. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp những thông tin quan trọng về tính hiệu quả và an toàn của phương pháp này.

4.2. Phương Pháp Nghiên Cứu Và Đối Tượng Tham Gia

Nghiên cứu được thực hiện tại Khoa Bệnh Học Cơ - Xương - Khớp, Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh. Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán mắc bướu xương ác tính hoặc giáp biên ác và được chỉ định phẫu thuật bảo tồn chi bằng cắt rộng bướu xương và ghép xương mác có cuống mạch. Nghiên cứu sẽ sử dụng phương pháp hồi cứu và tiến cứu để thu thập dữ liệu và đánh giá kết quả điều trị.

V. Kết Quả Nghiên Cứu Đánh Giá Hiệu Quả Ghép Xương Mác Mạch Nuôi

Nghiên cứu đã thu thập dữ liệu về đặc điểm của mẫu nghiên cứu, kết quả điều trị về chỉnh hình và kết quả về ung bướu học. Các kết quả cho thấy ghép xương mác có cuống mạch là một phương pháp hiệu quả trong việc tái tạo khuyết hổng xương sau cắt rộng bướu xương. Thời gian lành xương trung bình là [thời gian], tỷ lệ phì đại xương ghép là [tỷ lệ], và chức năng chi sau phẫu thuật được cải thiện đáng kể. Tuy nhiên, cần có thêm nghiên cứu để đánh giá hiệu quả lâu dài của phương pháp này và so sánh với các phương pháp tái tạo khác.

5.1. Kết Quả Về Chỉnh Hình Sau Phẫu Thuật

Kết quả điều trị về chỉnh hình cho thấy ghép xương mác có cuống mạch giúp xương lành nhanh chóng và ổn định. Thời gian lành xương trung bình là [thời gian], và tỷ lệ không lành xương là [tỷ lệ]. Chức năng chi sau phẫu thuật được cải thiện đáng kể, giúp bệnh nhân phục hồi khả năng vận động và sinh hoạt hàng ngày. Các biến chứng sau phẫu thuật như nhiễm trùng và gãy xương ghép là hiếm gặp.

5.2. Kết Quả Về Ung Bướu Học Sau Phẫu Thuật

Kết quả điều trị về ung bướu học cho thấy phẫu thuật bảo tồn chi bằng cắt rộng bướu xương và ghép xương mác có cuống mạch không làm tăng nguy cơ tái phát và di căn. Tỷ lệ tái phát tại chỗ là [tỷ lệ], và tỷ lệ di căn xa là [tỷ lệ]. Thời gian sống còn của bệnh nhân tương đương với các phương pháp điều trị khác. Điều này cho thấy phẫu thuật bảo tồn chi là một lựa chọn an toàn và hiệu quả cho bệnh nhân ung thư xương.

VI. Kết Luận Hướng Phát Triển Ghép Xương Mác Tương Lai

Ghép xương mác có cuống mạch là một phương pháp hiệu quả và an toàn trong tái tạo khuyết hổng xương sau cắt rộng bướu xương. Phương pháp này giúp xương lành nhanh chóng, cải thiện chức năng chi và không làm tăng nguy cơ tái phát và di căn. Tuy nhiên, cần có thêm nghiên cứu để đánh giá hiệu quả lâu dài của phương pháp này và so sánh với các phương pháp tái tạo khác. Trong tương lai, có thể phát triển các kỹ thuật ghép xương mác tiên tiến hơn, sử dụng vật liệu sinh học và kỹ thuật in 3D để cải thiện kết quả điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

6.1. Tóm Tắt Ưu Điểm Của Ghép Xương Mác Mạch Nuôi

Ghép xương mác có cuống mạch mang lại nhiều ưu điểm vượt trội so với các phương pháp tái tạo khuyết hổng xương khác. Nó giúp xương lành nhanh chóng, cải thiện chức năng chi, giảm nguy cơ biến chứng và không làm tăng nguy cơ tái phát và di căn. Phương pháp này là một lựa chọn hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân ung thư xương.

6.2. Hướng Nghiên Cứu Và Phát Triển Trong Tương Lai

Trong tương lai, có thể phát triển các kỹ thuật ghép xương mác tiên tiến hơn, sử dụng vật liệu sinh học và kỹ thuật in 3D để cải thiện kết quả điều trị và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Các nghiên cứu cũng cần tập trung vào việc đánh giá hiệu quả lâu dài của phương pháp này và so sánh với các phương pháp tái tạo khác. Ngoài ra, cần có các nghiên cứu về chi phí phẫu thuật và thời gian phục hồi để đánh giá tính khả thi của phương pháp này trong điều kiện thực tế.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Phẫu thuật bảo tồn chi các bướu xương ác tính và giáp biên ác 1. Nguyên tắc chẩn đoán bướu xương Mỗi bướu xương có tiên lượng và phương pháp điều trị rất khác nhau, vì vậy cần phải chẩn đoán xác định trước khi điều trị. Nguyên tắc chẩn đoán bướu xương được Jaffe đề ra năm 1940 là sự kết hợp giữa 3 bác sĩ lâm sàng, X- quang, giải phẫu bệnh.

Bác sĩ chỉnh hình, ung thư ∆, θ Bác sĩ hình ảnh y học Bác sĩ bệnh học Hình 1.1: Nguyên tắc chẩn đoán bướu xương theo Jaffe Năm 1987 Dorfman bổ túc thêm thành phần thứ 4 trong khâu chẩn đoán, đó là chuyên khoa sinh học phân tử. Sinh học phân tử nghiên cứu về nhiễm sắc thể, gen, DNA, hóa mô miễn dịch… giúp xác định các yếu tố bệnh sinh và chẩn đoán phân biệt giữa các bướu. 5 Chỉnh hình, ung thư Hình ảnh y học ∆, θ Sinh học phân tử Bệnh học Hình 1.2: Nguyên tắc chẩn đoán bướu xương theo Dorfman 1. Nguyên tắc điều trị bướu xương 1.

Phân giai đoạn Trước khi điều trị một bướu xương thì bắt buộc phải phân giai đoạn, đây là khâu rất quan trọng, quyết định phần lớn sự thành công hay thất bại trong điều trị một bướu xương. Xếp giai đoạn bướu xương dựa vào tổng hợp các đặc điểm, dữ kiện về lâm sàng, hình ảnh y học và giải phẫu bệnh. (1) Khám lâm sàng - Thăm khám các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng: sưng, nổi u, đau, có thể đi kèm gãy xương bệnh lý hoặc mất chức năng chi. - Khai thác bệnh sử và tiến triển của bệnh, các bướu giáp biên ác thường tiến triển tương đối chậm, nhưng các bướu xương ác tính thì tiến triển rất nhanh.

- Đánh giá tổng trạng của bệnh nhân và tình trạng bệnh. (2) Hình ảnh y học • X-quang qui ước - Xác định tổn thương có tính tấn công hay không tấn công, gợi ý được mức độ lành / ác của tổn thương, xác định vị trí và mức độ xâm lấn của tổn thương. 6 - Giúp gợi ý chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt các bướu xương cũng như loại trừ các bướu phần mềm. • X-quang cắt lớp điện toán (CT Scan) - Đánh giá mức độ lan rộng của tổn thương trong xương, trong tủy xương và ngoài xương.

- Cho thấy sự hủy xương ở vỏ xương, hủy xương dưới vỏ, các gãy xương khó thấy, sự liên quan với mô mềm xung quanh, đặc biệt là sự ngấm calci và hóa xương trong tổn thương. - Khả năng phân biệt tốt các đậm độ khác nhau nên có thể giúp phân biệt được bướu phát triển từ xương hay mô mềm. - Sau tiêm thuốc cản quang, giúp đánh giá tình trạng phân bố mạch máu của bướu và tương quan của bướu với mạch máu, thần kinh cũng như xác định khối mô mềm nghi ngờ có trên hình không cản quang. • Xạ hình xương (Bone scan) Xạ hình xương là phương pháp nhạy cảm nhưng không đặc hiệu để chẩn đoán và xếp giai đoạn bướu xương.

Sử dụng chất đồng vị phóng xạ Technetium -99m, giúp xác định những vị trí của bệnh ngoài tổn thương thấy được trên phim X-quang như tổn thương nhảy cóc, di căn xa, các trường hợp bệnh lý thể nhiều xương khác. • Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) - Giúp phát hiện và chẩn đoán sớm các bướu xương, đánh giá mức độ lan rộng của tổn thương trong xương, trong tủy xương vào phần mềm, xâm lấn thần kinh – mạch máu, vào khớp, dọc theo các dây chằng và các di căn nhảy cóc. - Đánh giá đáp ứng của bướu với điều trị hóa trị trước mổ, thông qua các dấu hiệu thay đổi kích thước của bướu và bờ phẫu thuật. 7 Phân giai đoạn theo Enneking1,3 Năm 1980 Enneking đưa ra hệ thống bảng phân giai đoạn bướu xương.

Đây là bảng phân giai đoạn được nhiều tác giả sử dụng.1: Bảng phân giai đoạn theo Enneking Độ lành/ác Bướu Di căn (hạch Giai đoạn (G) (T) họăc xa, M) 1. Không hoạt động G0 T0 M0 Bướu 2. Hoạt động G0 T0 M0 lành 3. Tấn công G0 T1-2 M0-1 IA: Độ ác thấp, trong khoang G1 T1 M0 IB: Độ ác thấp, ngoài khoang G1 T2 M0 IIA: Độ ác cao, trong khoang G2 T1 M0 Bướu IIB: Độ ác cao, ngoài khoang G2 T2 M0 ác IIIA: Độ ác cao/ thấp, trong G1-2 T1 M1 khoang, có di căn IIIB: Độ ác cao/ thấp, ngoài G1-2 T2 M1 khoang, có di căn Độ mô học chia làm 3 độ: ✓ G0: Hình ảnh vi thể lành tính ✓ G: Ác tính thấp, biệt hóa rõ ✓ G2: Ác tính cao, biệt hóa không rõ Độ lành hay ác của bướu (G: Grade) không phải chỉ đơn thuần dựa vào độ mô học mặc dù hình ảnh vi thể là yếu tố quan trọng nhất để xác định dự hậu.

Enneking chia bướu lành làm 3 giai đoạn: ✓ Không hoạt động: Tổn thương “ngủ yên” hoặc lành tự nhiên. Bệnh nhân có rất ít hoặc không có triệu chứng. Tổn thương ở trong xương, bao quanh bởi đường viền xương xơ đặc. 8 ✓ Hoạt động: Bệnh nhân có triệu chứng nhẹ, vừa phải.

Tổn thương còn giới hạn trong màng xương nhưng làm biến dạng vỏ xương. Tổn thương có phản ứng màng ngoài xương hoặc màng trong xương nhưng đường viền xương đặc chỉ có một phần quanh tổn thương. Tổn thương tiến triển chậm có thể điều trị lành bằng phẫu thuật nạo bướu. ✓ “Tấn công” tại chỗ: Tổn thương tăng trưởng nhanh, không còn giới hạn trong các biên giới tự nhiên (vỏ xương, màng xương.

Bệnh nhân có thể đau do gãy xương bệnh lý.Tổn thương lan rộng qua màng xương, có thể xấm lấn phần mềm xung quanh với phản ứng màng xương cấp tính và ranh giới giữa bướu và phần mềm khó xác định. Bướu lành: Không hoạt động, hoạt Bướu ác: IA, IB, IIA, IIB động, tấn công Hình 1.3: Các giai đoạn của bướu xương theo Enneking “Nguồn: Picci, Manfrini, Fabbri, 2014”34 Phân giai đoạn theo Lê Chí Dũng9,35 Năm 1995, Lê Chí Dũng đưa ra bảng phân giai đoạn bướu xương dựa theo bảng phân giai đoạn của Enneking. Phân chia các bướu xương thành 3 nhóm chính: • Bướu lành: - Không hóa ác: Có nguồn gốc tạo mô không thuộc mô sụn hoặc mô bào. - Có thể hóa ác: Có nguồn gốc tạo mô từ mô sụn hoặc mô bào.

9 • Bướu giáp biên ác: Bướu đại bào xương, bướu nguyên bào sụn, bướu sụn sợi nhầy, bướu nguyên bào xương “tấn công”, bướu sợi dạng bó. Bướu giáp biên ác tương đương với bướu lành “tấn công” của Enneking. • Bướu ác: Giống kinh điển (phân giai đoạn Enneking) - Độ ác thấp - Độ ác cao Theo đó các bướu lành và bướu giáp biên ác có độ mô học lành tính nghĩa là các tế bào bướu không dị dạng ác tính. Đặc tính của bướu giáp biên ác là tiến triển chậm nhưng không ngừng rồi xâm lấn vào mô mềm xung quanh, có thể tái phát, hóa ác và di căn xa mặc dù chậm và hiếm gặp.2: Bảng phân giai đoạn và xử trí các bướu xương theo Lê Chí Dũng Giai đoạn Bướu Xử trí 1 Bướu lành, không hóa ác Để yên Có thể nạo hoặc cắt bỏ nếu có triệu chứng hoặc thẩm mỹ.

2 Bướu lành, có thể hóa ác Để yên và theo dõi Có thể cắt trọn bướu 3A Bướu giáp biên ác, trong khoang Cắt trọn bướu+xử lý lý-hóa hoặc cắt rộng bướu 3B Bướu giáp biên ác, ngoài khoang Cắt rộng bướu IA Bướu ác thấp, trong khoang, không di căn Cắt rộng bướu IB Bướu ác thấp, ngoài khoang, không di căn Đoạn chi hoặc cắt rộng bướu IIA Bướu ác cao, trong khoang, không di căn Cắt rộng bướu hoặc cắt rộng tận bướu + hóa trị ± xạ trị IIB Bướu ác cao, ngoài khoang, không di căn Đoạn chi hoặc cắt rộng bướu, cắt rộng tận gốc + hóa trị ± xạ trị IIIA Bướu ác, trong khoang, có di căn Cắt rộng bướu hoặc đoạn chi ± cắt bướu di căn + hóa trị ± xạ trị IIIB Bướu ác, ngoài khoang, có di căn Đoạn chi + hóa trị ± xạ trị hoặc điều trị tạm bợ 10 1. Phương pháp mổ sinh thiết Sinh thiết luôn được thực hiện trong chẩn đoán bướu xương, nhằm đạt được một chẩn đoán đúng, chắc chắn, chuyên biệt trước khi điều trị. Đường mổ sinh thiết luôn được tính toán kỹ lưỡng dựa vào chẩn đoán lâm sàng, X- quang và xếp giai đoạn sơ bộ và cần phải: • Theo trục dọc của chi, được hướng dẫn trước bằng lâm sàng, X- quang và dễ thực hiện. • Là đường mổ trực tiếp đi từ da, qua cân, cơ vào xương để hạn chế gieo rắc tế bào bướu.

• Là đường mổ ngắn nhất đi vào tổn thương và không quá gần các mạch máu- thần kinh lớn của chi. • Cầm máu tốt, dùng “sáp” y khoa, xương ghép…bít lại lổ sinh thiết để tránh gieo rắc mô bướu. • Được thực hiện bằng phương pháp gây mê hoặc gây tê tùng thần kinh, tê tủy sống…tránh gây tê tại chỗ vì đạt hiệu quả thấp và có thể gieo rắc mô bướu theo kim chích. • Được cắt bỏ cùng một khối với bướu xương trong lần mổ chính hoặc nằm trong trường chiếu xạ về sau.4: Đường mổ sinh thiết theo trục dọc của chi và không quá gần với mạch máu lớn của chi.

“Nguồn: Bickels, Jelinek, Malawer, 1999”36 11 Việc khảo sát các đặc điểm đại thể giúp phẫu thuật viên kinh nghiệm chẩn đoán được tính chất lành ác, phỏng đoán loại mô học của bướu nhờ vào tính xâm nhập, màu sắc, mật độ, các thành phần cấu tạo. Mẫu mô sinh thiết cần phải đủ, ở vùng mô bướu hoạt động, gồm các tế bào còn sống, ở nhiều vị trí nếu được, tránh chỗ xuất huyết hoại tử hoặc mô viêm phản ứng bao quanh bướu. Nếu đại thể nghi ngờ bướu ác tính, luôn cần cấy vi trùng và làm kháng sinh đồ.5: Kỹ thuật mổ sinh thiết “Nguồn: Lê Chí Dũng, 2003”35 1. Hóa trị Đối với các bướu độ ác cao, do tế bào kém biệt hóa, tăng trưởng nhanh nên nhạy với hóa trị.

Đa hóa trị hỗ trợ trước và sau mổ theo kiểu “sandwich” với các phác đồ khác nhau cho từng loại bướu. Hóa trị không làm thay đổi được giai đoạn của bướu nhưng có thể giúp thay đổi bờ phẫu thuật. Khi hóa trị trước mổ hiệu quả, thay vì phải “cắt tận gốc” thì có thể “cắt rộng” bướu. Khi đó phẫu thuật bảo tồn chi có thể thực hiện được cho bướu có độ ác cao.

Đối với các bướu có độ ác thấp, do tế bào sinh sản chậm nên hóa trị thường không có tác dụng.