Đánh Giá Kết Quả Trung Hạn Của Phương Pháp Bít Thông Liên Thất Bằng Coil PFM Hoặc Dụng Cụ Một Cánh

Luận án tiến sĩ phân tích đánh giá kết quả trung hạn của phương pháp bít thông liên thất bằng coil pfm hoặc dụng cụ một cánh, xây dựng cơ sở lý luận, kiểm chứng thực nghiệm, đóng

• Tác giả: Đoàn Đức Dũng
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Lân Hiếu
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nội - Tim mạch
• Đề tài: Đánh Giá Kết Quả Trung Hạn Của Phương Pháp Bít Thông Liên Thất Bằng Coil-pfm Hoặc Dụng Cụ 1 Cánh Trong Bít Thông Liên Thất Phần Quanh Màng
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2019
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Tổng quan về thông liên thất phần quanh màng
• 1.2. Sơ lược phôi thai học hình thành vách liên thất
• 1.3. Sinh lý bệnh của thông liên thất
• 1.4. Diến biến tự nhiên của thông liên thất
• 1.5. Giải phẫu thông liên thất phần quanh màng
• 1.6. Siêu âm tim trong chẩn đoán và can thiệp thông liên thất phần quanh màng
• 1.7. Vai trò của thông tim và chụp buồng tim trong chẩn đoán TLT
• 1.8. Điều trị thông liên thất
• 1.8.1. Tổng quan về can thiệp bít TLT bằng dụng cụ qua đường ống thông
• 1.8.2. Chỉ định và chống chỉ định
• 1.8.3. Các loại dụng cụ bít TLT
• 1.8.4. Những khía cạnh cần lưu ý trong lựa chọn bệnh nhân TLT phần quanh màng bằng dụng cụ
• 1.8.5. Quy trình bít TLT bằng dụng cụ một cánh hoặc Coil-pfm qua đường ống thông
• 1.8.6. Các tiêu chí đánh giá thành công về mặt thủ thuật
• 1.8.7. Một số biến chứng có thể gặp và cách khắc phục trong và sau thủ thuật
• 1.8.8. Tình hình nghiên cứu ứng dụng can thiệp bít thông liên thất phần quanh màng trong nước và trên thế giới
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
• 2.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 2.4. Phương pháp nghiên cứu
• 2.4.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.4.2. Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu
• 2.4.3. Cỡ mẫu nghiên cứu
• 2.4.4. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.4.5. Sơ đồ nghiên cứu và cách thức lựa chọn dụng cụ
• 2.4.6. Các biến số nghiên cứu
• 2.4.7. Các biến số đánh giá trong thời gian nằm viện
• 2.4.8. Các biến số đánh giá trong can thiệp đóng TLT phần quanh màng
• 2.4.9. Tiêu chuẩn can thiệp thành công
• 2.4.10. Tiêu chuẩn đánh giá shunt tồn lưu sau can thiệp trên siêu âm tim qua thành ngực và trên thông tim
• 2.4.11. Các biến số đánh giá sau can thiệp 6 tháng, 1 năm
• 2.4.12. Phương tiện chính sử dụng trong nghiên cứu
• 2.4.13. Xử lý số liệu
• 2.4.14. Đạo đức nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm chung
• 3.1.1. Phân bố theo nhóm tuổi, giới, năm và trung tâm can thiệp
• 3.2. Một số đặc điểm khác
• 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng và cận lâm sàng của các đối tượng nghiên cứu trước can thiệp
• 3.4. Kết quả sớm và các yếu tố ảnh hưởng
• 3.5. Tỷ lệ thành công, thất bại, biến chứng
• 3.6. Đặc điểm dụng cụ và số lần can thiệp
• 3.7. Tỷ lệ shunt tồn lưu
• 3.8. Các thông số đánh giá huyết động học của tim trước và sau can thiệp
• 3.9. Các biến chứng của thủ thuật
• 3.10. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của thủ thuật
• 3.11. Kết quả theo dõi ngắn hạn
• 3.11.1. Thay đổi về triệu chứng
• 3.11.2. Thay đổi về huyết động
• 3.12. Kết quả theo dõi trung hạn
• 3.12.1. Thời gian theo dõi trung bình
• 3.12.2. Thay đổi về triệu chứng
• 3.12.3. Các thông số huyết động trên siêu âm tim
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Bàn luận về đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.1.1. Tuổi và cân nặng của đối tượng nghiên cứu
• 4.1.2. Số ngày nằm viện
• 4.1.3. Dị tật kèm theo
• 4.2. Bàn luận về giới của đối tượng nghiên cứu
• 4.3. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
• 4.4. Bàn luận về kết quả sớm và các yếu tố ảnh hưởng
• 4.4.1. Tỷ lệ thành công
• 4.4.2. Đặc điểm dụng cụ và số lần can thiệp
• 4.4.3. Biến đổi huyết động trước và ngay sau can thiệp
• 4.4.4. Biến chứng sớm
• 4.5. Kỹ thuật can thiệp
• 4.5.1. Cách lựa chọn dụng cụ và tiêu chí đánh giá
• 4.6. Bàn luận về kết quả ngắn hạn của can thiệp
• 4.7. Bàn luận về kết quả trung hạn của can thiệp
• KIẾN NGHỊ VÀ ĐỀ XUẤT
• DANH MỤC BÀI BÁO ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Đánh Giá Kết Quả Trung Hạn Phương Pháp Bít Thông Liên Thất

Đánh giá kết quả trung hạn của phương pháp bít thông liên thất bằng Coil PFM và dụng cụ một cánh là một chủ đề quan trọng trong lĩnh vực y học. Thông liên thất (TLT) là một trong những bệnh tim bẩm sinh phổ biến nhất, chiếm tỷ lệ cao trong các bệnh lý tim mạch. Việc áp dụng các phương pháp can thiệp hiện đại như bít thông liên thất bằng Coil PFM và dụng cụ một cánh đã mở ra hướng đi mới trong điều trị bệnh này. Nghiên cứu này nhằm mục đích đánh giá hiệu quả và an toàn của các phương pháp này trong điều trị TLT phần quanh màng.

1.1. Định Nghĩa Thông Liên Thất Và Tầm Quan Trọng Của Việc Điều Trị

Thông liên thất (TLT) là một khiếm khuyết bẩm sinh của vách liên thất, dẫn đến sự thông thương giữa hai buồng tim. Việc điều trị kịp thời TLT là rất quan trọng để ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng như suy tim và tăng áp lực động mạch phổi.

1.2. Lịch Sử Phát Triển Các Phương Pháp Bít Thông Liên Thất

Phương pháp bít thông liên thất đã có lịch sử phát triển từ những năm 1980 với sự ra đời của các dụng cụ can thiệp. Các nghiên cứu ban đầu cho thấy hiệu quả cao và ít biến chứng hơn so với phẫu thuật truyền thống.

II. Vấn Đề Và Thách Thức Trong Điều Trị Thông Liên Thất

Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị TLT, nhưng vẫn tồn tại nhiều thách thức. Các biến chứng như Bloc nhĩ thất cấp 3 và tỷ lệ shunt tồn lưu là những vấn đề cần được giải quyết. Việc lựa chọn dụng cụ phù hợp và kỹ thuật can thiệp chính xác là rất quan trọng để đảm bảo thành công của thủ thuật.

2.1. Các Biến Chứng Thường Gặp Trong Can Thiệp Bít Thông Liên Thất

Các biến chứng như Bloc nhĩ thất cấp 3 có thể xảy ra do tổn thương đường dẫn truyền trong quá trình can thiệp. Điều này đòi hỏi bác sĩ phải có kinh nghiệm và kỹ năng cao trong việc thực hiện thủ thuật.

2.2. Tỷ Lệ Shunt Tồn Lưu Sau Can Thiệp

Tỷ lệ shunt tồn lưu là một trong những yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Việc theo dõi và đánh giá shunt tồn lưu sau can thiệp là cần thiết để đảm bảo hiệu quả lâu dài.

III. Phương Pháp Bít Thông Liên Thất Bằng Coil PFM

Phương pháp bít thông liên thất bằng Coil PFM đã được áp dụng rộng rãi và cho thấy nhiều ưu điểm. Dụng cụ này có cấu tạo linh hoạt, giúp giảm thiểu biến chứng và tăng tỷ lệ thành công. Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công của phương pháp này cao hơn so với các dụng cụ truyền thống.

3.1. Cấu Tạo Và Nguyên Lý Hoạt Động Của Coil PFM

Coil PFM được thiết kế với cấu trúc linh hoạt, cho phép dễ dàng điều chỉnh trong quá trình can thiệp. Nguyên lý hoạt động của nó dựa trên việc tạo ra một khối bít chắc chắn tại vị trí thông liên thất.

3.2. Kết Quả Nghiên Cứu Về Hiệu Quả Của Coil PFM

Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công của phương pháp bít thông liên thất bằng Coil PFM đạt trên 90%, với tỷ lệ biến chứng thấp. Điều này cho thấy Coil PFM là một lựa chọn hiệu quả trong điều trị TLT.

IV. Phương Pháp Bít Thông Liên Thất Bằng Dụng Cụ Một Cánh

Dụng cụ một cánh là một trong những phương pháp mới trong bít thông liên thất. Phương pháp này đã được triển khai tại nhiều trung tâm tim mạch và cho thấy kết quả khả quan. Việc sử dụng dụng cụ một cánh giúp giảm thiểu biến chứng và thời gian phục hồi cho bệnh nhân.

4.1. Đặc Điểm Của Dụng Cụ Một Cánh

Dụng cụ một cánh có thiết kế đơn giản, dễ sử dụng và có khả năng bít kín lỗ thông hiệu quả. Điều này giúp giảm thiểu nguy cơ biến chứng trong quá trình can thiệp.

4.2. Kết Quả Nghiên Cứu Về Dụng Cụ Một Cánh

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công của dụng cụ một cánh đạt trên 85%, với tỷ lệ biến chứng thấp. Điều này cho thấy dụng cụ một cánh là một lựa chọn khả thi trong điều trị TLT.

V. Ứng Dụng Thực Tiễn Và Kết Quả Nghiên Cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy cả hai phương pháp bít thông liên thất bằng Coil PFM và dụng cụ một cánh đều có hiệu quả cao và an toàn. Việc áp dụng các phương pháp này trong thực tiễn đã giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân mắc TLT.

5.1. Đánh Giá Kết Quả Sau Can Thiệp

Đánh giá kết quả sau can thiệp cho thấy sự cải thiện rõ rệt về triệu chứng và huyết động học của bệnh nhân. Nhiều bệnh nhân đã trở lại cuộc sống bình thường sau khi được điều trị.

5.2. Tương Lai Của Các Phương Pháp Bít Thông Liên Thất

Với sự phát triển không ngừng của công nghệ y học, các phương pháp bít thông liên thất sẽ tiếp tục được cải tiến. Nghiên cứu thêm về hiệu quả và an toàn của các dụng cụ mới sẽ là cần thiết để nâng cao chất lượng điều trị.

VI. Kết Luận Về Đánh Giá Kết Quả Trung Hạn

Đánh giá kết quả trung hạn của phương pháp bít thông liên thất bằng Coil PFM và dụng cụ một cánh cho thấy đây là những phương pháp hiệu quả và an toàn. Việc áp dụng các phương pháp này không chỉ giúp giảm thiểu biến chứng mà còn cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Nghiên cứu này mở ra hướng đi mới trong điều trị TLT phần quanh màng.

6.1. Tóm Tắt Kết Quả Nghiên Cứu

Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thành công cao và biến chứng thấp khi sử dụng Coil PFM và dụng cụ một cánh trong bít thông liên thất. Điều này khẳng định tính khả thi và hiệu quả của các phương pháp này.

6.2. Đề Xuất Hướng Nghiên Cứu Tương Lai

Cần tiếp tục nghiên cứu để đánh giá lâu dài về hiệu quả và an toàn của các phương pháp bít thông liên thất. Việc phát triển các dụng cụ mới và cải tiến kỹ thuật can thiệp sẽ là cần thiết để nâng cao kết quả điều trị.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Thông liên thất (TLT) là tổn thương tim bẩm sinh thường gặp nhất, chiếm tỷ lệ từ 20% đến 25% tổng số các trường hợp tim bẩm sinh đơn thuần, với tần suất mắc dao động từ 1,5 đến 3,5 trên 1.000 trẻ sinh sống. Trong các thể giải phẫu, thông liên thất phần quanh màng chiếm tỷ lệ cao nhất (từ 75% đến 85%). Phương pháp điều trị phẫu thuật mở kinh điển tuy mang lại hiệu quả đóng kín tổn thương nhưng còn tồn tại các nguy cơ như mất máu, nhiễm trùng xương ức, đau sau mổ, sẹo ngực và rối loạn dẫn truyền.

Can thiệp bít thông liên thất qua đường ống thông bằng các loại dụng cụ kinh điển hai cánh đối xứng hoặc bất đối xứng trước đây thường đối mặt với tỷ lệ biến chứng bloc nhĩ thất cấp 3 (BAV3) do lực chèn ép cơ học cả chiều dọc lẫn chiều ngang lên đường dẫn truyền tại vách liên thất, cũng như nguy cơ tổn thương và hở van động mạch chủ khi gờ động mạch chủ ngắn dưới 2 mm. Sự xuất hiện của dụng cụ Nit-Occlud Lê VSD Coil (Coil-pfm) từ năm 2004 và việc ứng dụng dụng cụ một cánh (dụng cụ bít ống động mạch) từ năm 2008 đã khắc phục đáng kể lực ép theo chiều dọc và giải quyết các tổn thương sát van động mạch chủ. Tuy nhiên, các công bố trước đó chủ yếu tập trung vào kết quả ngắn hạn. Luận án tiến sĩ y học của tác giả Đoàn Đức Dũng giải quyết khoảng trống dữ liệu trung hạn về tính hiệu quả, độ an toàn và tỷ lệ biến chứng rối loạn dẫn truyền của hai loại dụng cụ này.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được xác định rõ:

1. Đánh giá kết quả trung hạn của phương pháp bít thông liên thất phần quanh màng bằng Coil - Pfm hoặc dụng cụ một cánh qua đường ống thông.
2. Tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của phương pháp bít thông liên thất phần quanh màng bằng Coil - Pfm hoặc dụng cụ một cánh qua đường ống thông.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu bao gồm các bệnh nhân có thông liên thất phần quanh màng được chỉ định can thiệp bít bằng Coil-pfm hoặc dụng cụ một cánh tại các trung tâm tim mạch lớn gồm: Viện Tim mạch Quốc gia (Bệnh viện Bạch Mai), Bệnh viện Tim Hà Nội, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, được theo dõi đánh giá các mốc trong thời gian nằm viện, sau 6 tháng và sau 1 năm (nghiên cứu hoàn thành năm 2019).

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Phẫu thuật vá thông liên thất dưới hỗ trợ của tuần hoàn ngoài cơ thể được thực hiện thành công lần đầu tiên vào năm 1955 bởi Lillehei. Đến năm 1987, Lock và cộng sự đã thực hiện thành công ca can thiệp bít thông liên thất qua đường ống thông đầu tiên trên thế giới bằng dù Rashkind. Kể từ đó, nhiều thế hệ dụng cụ can thiệp đã được nghiên cứu và phát triển:

• Dụng cụ cổ điển: Dù Rashkind, Bard Clamshell, Buttoned, CardioSEAL và STARFlex. Hầu hết các dụng cụ này có hệ thống ống thả lớn, kỹ thuật phức tạp, tỷ lệ biến chứng shunt tồn lưu, tan máu, tổn thương mạch máu hoặc thủng rách tổ chức tim còn cao nên hiện ít được sử dụng.
• Dụng cụ Amplatzer: Bao gồm Amplatzer Muscular VSD Occluder cho phần cơ và Amplatzer Membranous VSD Occluder cho phần màng (dạng 2 cánh đối xứng và bất đối xứng). Dù khắc phục được khả năng bít kín, cấu trúc 2 cánh của Amplatzer tạo ra lực ép cơ học trực tiếp lên đường dẫn truyền nhĩ thất nằm ở bờ dưới lỗ thông, gây biến chứng BAV3 với tỷ lệ đáng kể, đồng thời đòi hỏi gờ động mạch chủ phải đủ dài (> 2-5 mm).
• Dụng cụ cải tiến: Dụng cụ MDVO (Shanghai Shape Memory Alloy) làm mỏng và dốc phần eo; dụng cụ Nit-Occlud Lê VSD Coil (Coil-pfm) do bác sĩ Lê Trọng Phi phát triển dành riêng cho TLT; các loại dụng cụ một cánh nguyên bản dùng trong bít ống động mạch như ADO (Amplatzer Ductal Occluder), Cocoon, Searcare, cũng như các thế hệ sau như ADO2, COVA và Saddlelike.

Loại dụng cụ	Cấu trúc cơ bản	Đặc điểm lực ép lên vách liên thất	Phù hợp giải phẫu
Amplatzer 2 cánh đối xứng	2 đĩa hợp kim Nitinol đối xứng qua eo	Ép cả chiều dọc (giữa 2 đĩa) và chiều ngang (nở eo)	Gờ động mạch chủ > 5 mm, xa đường dẫn truyền
Amplatzer bất đối xứng	Đĩa thất trái lệch tâm (gờ ĐMC ngắn 0,5 mm)	Ép chiều dọc và chiều ngang	Gờ ĐMC ngắn, nhưng vẫn còn nguy cơ chèn ép bó His
Coil-pfm (Nit-Occlud LeVSD)	Sợi Nitinol xoắn ốc hình nón linh hoạt	Giảm thiểu tối đa lực ép cả chiều ngang và chiều dọc	Kích thước hiệu dụng < 5 mm, có thể sát van ĐMC
Dụng cụ một cánh (ADO1/Cocoon/Searcare)	Dạng nút chai, chỉ có 1 vành rộng phía thất trái	Giảm lực ép chiều dọc, chỉ tạo lực nở theo chiều ngang	TLT dạng phễu, gờ ĐMC > 2 mm hoặc nằm trọn trong túi phình

Vị trí của luận án nằm ở việc hệ thống hóa và chứng minh tính khả thi, hiệu quả huyết động và độ an toàn ở giai đoạn theo dõi trung hạn (1 năm) khi ứng dụng hai dòng dụng cụ Coil-pfm và dụng cụ một cánh trên nhóm bệnh nhân thông liên thất phần quanh màng, đặc biệt tập trung làm rõ tỷ lệ xuất hiện biến chứng BAV3 sớm và muộn cũng như sự thay đổi cấu trúc tim sau can thiệp.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và giải phẫu ứng dụng

• Phôi thai học và giải phẫu: Vách liên thất được cấu thành qua ít nhất 4 giai đoạn phát triển từ tuần thứ 4 đến tuần thứ 6-7 của thai kỳ, trong đó phần vách màng được hình thành cuối cùng. Theo phân loại giải phẫu quốc tế (Hội Phẫu thuật Tim bẩm sinh phối hợp Châu Âu), thông liên thất được chia thành 4 nhóm: Type 1 (đường ra/phễu/dưới đại động mạch), Type 2 (quanh màng), Type 3 (buồng nhận), Type 4 (cơ bè).
• Giải phẫu liên quan can thiệp quanh màng:
  • Gờ động mạch chủ: Khoảng cách từ bờ trên lỗ thông đến van động mạch chủ. Trường hợp gờ ĐMC < 2 mm, việc dùng dụng cụ 2 cánh có nguy cơ tì đè gây hở chủ.
  • Đường dẫn truyền nhĩ thất: Bó His chạy dọc theo bờ dưới của lỗ thông phần quanh màng, rất nhạy cảm với các lực ép cơ học trực tiếp hoặc phản ứng viêm xung quanh mép dụng cụ.
  • Phình vách màng: Cấu trúc tăng sinh dạng vòm phát triển từ lá vách van ba lá che chắn một phần luồng thông, được phân loại thành dạng túi một đường thoát, dạng túi nhiều đường thoát (dạng sàng) hoặc dạng màng mỏng. Phình vách màng tạo buồng tự nhiên thuận lợi để neo giữ dụng cụ mà không chạm vào cấu trúc lân cận.
• Sinh lý bệnh và huyết động: Hậu quả chính của TLT là luồng shunt trái - phải gây quá tải thể tích thất trái và tăng lưu lượng qua tiểu tuần hoàn. Sức cản mạch phổi ban đầu bình thường, sau thời gian tiến triển có thể dẫn đến tổn thương cấu trúc thành mạch không hồi phục, tăng áp lực động mạch phổi cố định và hội chứng Eisenmenger.

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp theo dõi dọc tiến cứu có can thiệp, theo dõi các thời điểm: ngay sau thủ thuật, trước khi xuất viện, 6 tháng và 12 tháng sau can thiệp.
• Chỉ định và tiêu chuẩn lựa chọn: Áp dụng theo các khuyến cáo của Hội Tim mạch Châu Âu (ESC 2010) và Hội Tim mạch Hoa Kỳ (AHA 2018):
  • TLT có triệu chứng lâm sàng hoặc quá tải thể tích thất trái (dãn buồng thất trái trên siêu âm).
  • Tỷ lệ lưu lượng máu phổi/hệ thống $Qp/Qs \ge 1,5$, sức cản mạch phổi $Rp < 7 \text{ đơn vị Wood}$ (hoặc dưới 1/3 sức cản hệ thống).
  • Tiền sử viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn đã ổn định, hoặc sa van ĐMC gây hở nhẹ tiến triển.
• Phương tiện và kỹ thuật thu thập số liệu:
  • Siêu âm tim qua thành ngực (TTE): Mặt cắt trục dài cạnh ức, trục ngắn cạnh ức (đánh giá vị trí 9-11 giờ), 4 buồng và 5 buồng từ mỏm. Đánh giá đường kính lỗ thông phía thất trái, phía thất phải, gờ động mạch chủ, kích thước túi phình, áp lực động mạch phổi (đo phổ Doppler liên tục chênh áp qua hở ba lá hoặc chênh áp thất trái - thất phải theo công thức Bernoulli biến đổi: $\Delta P = 4v^2$).
  • Siêu âm tim qua thực quản (TEE) và siêu âm 3D: Hỗ trợ trong các ca khó, thành ngực dày, định vị dây dẫn và đánh giá mức độ hở van/shunt tồn lưu tức thì.
  • Thông tim và chụp buồng thất trái: Chụp buồng thất trái ở tư thế 4 buồng (chếch đầu 30 độ, nghiêng trái 30 độ) và tư thế nghiêng trái 90 độ; chụp gốc động mạch chủ để loại trừ hở chủ; làm test giãn mạch phổi bằng thở oxy 100% hoặc khí NO khi có tăng áp lực mạch phổi nặng.
  • Quy trình can thiệp bít xuôi dòng: Chọc mạch đùi (động mạch và tĩnh mạch) $\rightarrow$ Luồn ống thông qua ĐMC vào thất trái $\rightarrow$ Lái dây dẫn Terumo 0,035 inch qua lỗ thông sang thất phải lên ĐMP hoặc tĩnh mạch chủ trên $\rightarrow$ Dùng thòng lọng (snare) bắt dây dẫn từ đường tĩnh mạch đùi kéo ra ngoài tạo vòng nối động - tĩnh mạch đùi (AV loop) $\rightarrow$ Đẩy hệ thống sheath từ tĩnh mạch đùi qua vách liên thất sang thất trái/lên ĐMC $\rightarrow$ Nạp và thả dụng cụ (mở đĩa trái hình nấm/kéo áp sát vách $\rightarrow$ mở eo và đĩa phải) $\rightarrow$ Đánh giá lại bằng chụp mạch và siêu âm trước khi tháo chốt que thả.
• Tiêu chuẩn lựa chọn dụng cụ:
  • Coil-pfm: Chọn khi đường kính hiệu dụng của lỗ thông $< 5 \text{ mm}$, có thể áp dụng cho các trường hợp gờ động mạch chủ ngắn $< 2 \text{ mm}$.
  • Dụng cụ một cánh: Chọn khi đường kính hiệu dụng $> 5 \text{ mm}$ (nếu $< 5 \text{ mm}$ có thể dùng một trong hai loại), gờ ĐMC $> 2 \text{ mm}$ nếu không có phình vách màng; hoặc bất kỳ kích thước gờ ĐMC nào nếu có tổ chức phình vách màng dạng túi chứa trọn được dụng cụ. Kích thước thân dụng cụ thường chọn lớn hơn đường kính hiệu dụng từ 1 đến 2 mm.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương này tổng hợp các kiến thức nền tảng về phôi thai học hệ tim mạch, quá trình hình thành vách liên thất và sinh lý bệnh học của luồng shunt trái - phải. Tác giả trình bày diễn biến tự nhiên của dị tật gồm tỷ lệ tự đóng (xảy ra nhiều nhất trong 6 tháng đến 1 năm đầu đời, giảm dần sau 10 tuổi và rất thấp sau 17 tuổi), các biến chứng như suy tim ứ huyết, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (tỷ lệ 0,15-0,3%), sa van và hở van động mạch chủ (5-8%), hẹp phễu động mạch phổi, tăng áp động mạch phổi cố định và tử vong sớm (9% trong năm đầu ở các lỗ thông lớn không can thiệp).

Chương 1 đi sâu phân tích giải phẫu liên quan ứng dụng can thiệp của TLT quanh màng (mối tương quan với gờ ĐMC, đường dẫn truyền His, cấu trúc phình vách màng của lá vách van ba lá); chi tiết hóa vai trò của từng mặt cắt siêu âm tim (2D, TM, Doppler màu, Doppler liên tục, TEE, siêu âm 3D) và kỹ thuật chụp buồng tim (tư thế 4 buồng và nghiêng trái 90 độ, test giãn mạch phổi). Tác giả so sánh các chỉ định điều trị nội khoa, ngoại khoa (phẫu thuật vá lỗ thông kinh điển, phẫu thuật banding thắt động mạch phổi, ghép tim phổi) và điểm lại lịch sử phát triển, cấu tạo, cơ chế chèn ép cơ học cùng nhược điểm của các loại dụng cụ bít qua da từ cổ điển đến hiện đại.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả thiết kế nghiên cứu lâm sàng can thiệp theo dõi dọc tại ba bệnh viện lớn. Nội dung nêu rõ tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân (có shunt trái-phải rõ, dãn thất trái, $Qp/Qs \ge 1,5$, $Rp < 7 \text{ đơn vị Wood}$, giải phẫu phù hợp qua siêu âm và chụp mạch) và tiêu chuẩn loại trừ (hội chứng Eisenmenger, lỗ thông quá lớn vượt kích cỡ dụng cụ, đang nhiễm trùng, chống chỉ định kháng ngưng tập tiểu cầu, có dị tật phối hợp cần mổ mở).

Tác giả chi tiết hóa sơ đồ nghiên cứu, thuật toán lựa chọn dụng cụ giữa Coil-pfm và dụng cụ một cánh dựa trên kích thước hiệu dụng và cấu trúc phình vách màng/gờ ĐMC. Quy trình can thiệp bít xuôi dòng với kỹ thuật tạo vòng nối động - tĩnh mạch đùi được mô tả từng bước. Các tiêu chí đánh giá thành công về mặt thủ thuật, tiêu chuẩn phân loại shunt tồn lưu (qua dụng cụ, cạnh dụng cụ), định nghĩa các biến chứng sớm/muộn (đặc biệt là BAV3, tan máu, hở van tim, trôi lệch dụng cụ), quy chuẩn theo dõi định kỳ sau xuất viện (6 tháng, 1 năm) và các vấn đề về đạo đức trong nghiên cứu y sinh học được quy định chi tiết.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Chương 3 trình bày các số liệu thực chứng của mẫu nghiên cứu:

• Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ban đầu: Phân bố đối tượng theo nhóm tuổi (trẻ em và người lớn), giới tính, phân bố bệnh nhân theo năm và trung tâm can thiệp. Kích thước gờ động mạch chủ, kích thước lỗ thông phía thất trái và thất phải trên siêu âm tim và trên phim chụp buồng thông tim (đối chiếu độ tương quan giữa hai phương pháp). Đặc điểm cấu trúc phình vách màng (có/không, dạng túi, dạng sàng) và mức độ hở van ba lá trước thủ thuật.
• Kết quả sớm sau can thiệp: Tỷ lệ thành công chung của thủ thuật, tỷ lệ thất bại và nguyên nhân. Kích thước trung bình của dụng cụ bít được sử dụng. Tỷ lệ shunt tồn lưu tức thì trên thông tim và siêu âm tim (phân tích theo loại dụng cụ một cánh và Coil-pfm). Các biến đổi thông số huyết động học và kích thước buồng tim ngay trước khi ra viện. Tỷ lệ biến chứng nặng trong và ngay sau thủ thuật: tỷ lệ bloc nhĩ thất sớm (BAV3), tỷ lệ tổn thương van tim (hở van động mạch chủ mới xuất hiện hoặc tăng mức độ, hở van ba lá), biến chứng mạch máu tại vị trí chọc đùi.
• Phân tích các yếu tố ảnh hưởng: Mối liên quan giữa tỷ lệ thành công của thủ thuật với kích thước gờ động mạch chủ ($< 2 \text{ mm}$ so với $\ge 2 \text{ mm}$), sự hiện diện của cấu trúc phình vách màng, nhóm tuổi (trẻ em so với người lớn) và loại dụng cụ sử dụng. Mối liên quan giữa tỷ lệ BAV3 và shunt tồn lưu với hình thái giải phẫu của lỗ thông.
• Kết quả theo dõi ngắn hạn (6 tháng) và trung hạn (1 năm):
  • Triệu chứng lâm sàng: Tỷ lệ cải thiện triệu chứng cơ năng (khó thở, mệt mỏi, viêm phổi tái phát) và triệu chứng thực thể (tiếng thổi tâm thu tại tim).
  • Thông số huyết động và tái cấu trúc buồng tim: Sự giảm áp lực động mạch phổi tâm thu, giảm kích thước thất trái cuối tâm trương (Dd) trên siêu âm tim có ý nghĩa thống kê so với thời điểm trước can thiệp.
  • Tỷ lệ bít kín tổn thương: Tiến triển bít kín hoàn toàn theo trục thời gian; tỷ lệ biến mất của dòng shunt tồn lưu qua dụng cụ và cạnh dụng cụ sau 6 tháng và 1 năm.
  • Biến chứng muộn: Tỷ lệ ghi nhận các rối loạn nhịp tim muộn (đặc biệt là BAV3 muộn), biến cố đứt gãy hoặc di lệch dụng cụ trong thời gian theo dõi 1-2 năm.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả tiến hành bàn luận chuyên sâu bằng cách đối chiếu kết quả nghiên cứu với các y văn trong nước và quốc tế:

• Đặc điểm đối tượng và tính khả thi của kỹ thuật: Phân tích sự phân bố tuổi, cân nặng và các dị tật kèm theo; thảo luận về tính an toàn khi thực hiện can thiệp trên nhóm trẻ nhỏ và người lớn.
• Cơ chế giảm thiểu biến chứng BAV3: Luận giải tại sao Coil-pfm (nhờ tính mềm dẻo, không nén ép) và dụng cụ một cánh (chỉ nở theo chiều ngang, triệt tiêu lực kẹp dọc giữa 2 đĩa) lại giảm thiểu tỷ lệ tổn thương bó His so với dụng cụ hai cánh kinh điển. Thảo luận các trường hợp xuất hiện BAV3 sớm và BAV3 muộn, nguyên nhân và biện pháp xử trí (dùng corticoid chống viêm tại chỗ hoặc phẫu thuật tháo dụng cụ/cấy máy tạo nhịp).
• Chiến lược can thiệp theo giải phẫu gờ ĐMC và phình vách màng: Phân tích vai trò của tổ chức phình vách màng như một "vùng đệm" tự nhiên giúp cố định dụng cụ một cánh nằm trọn trong túi phình, cho phép bít thành công các lỗ thông có gờ ĐMC ngắn $< 2 \text{ mm}$ mà không gây biến chứng chèn ép van động mạch chủ.
• Kỹ thuật can thiệp và xử lý tai biến: Bàn luận về kỹ thuật mở đĩa hình nấm ở động mạch chủ lên để kéo về thất trái, cách phòng tránh vòng coil mắc vào lá van động mạch chủ trong thì tâm thu, các tai biến gãy que thả, rơi/di lệch dụng cụ về phía thất phải, hiện tượng shunt tồn lưu và tan máu sau can thiệp.
• Hiệu quả tái cấu trúc tim trung hạn: Phân tích sự hồi phục kích thước buồng tim trái, giảm áp lực động mạch phổi và mức độ bít kín hoàn toàn của lỗ thông sau 6 tháng đến 1 năm theo dõi.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp về mặt khoa học và lý luận

• Cung cấp bằng chứng lâm sàng có hệ thống về hiệu quả huyết động và tính an toàn trung hạn (1 năm) của phương pháp bít thông liên thất phần quanh màng bằng Coil-pfm và dụng cụ một cánh.
• Làm sáng tỏ cơ chế cơ sinh học trong phòng ngừa rối loạn dẫn truyền: việc loại bỏ lực kẹp dọc của đĩa thất phải và đĩa thất trái (như ở dụng cụ 2 cánh đối xứng) giúp bảo vệ vùng giải phẫu của nút nhĩ thất và bó His ở bờ dưới vách màng.
• Xác lập cơ chế phối hợp giữa cấu trúc giải phẫu phình vách màng và dụng cụ một cánh: túi phình vách màng cho phép mở rộng chỉ định bít qua da cho cả các tổn thương có gờ động mạch chủ ngắn dưới 2 mm.

Đóng góp về mặt thực tiễn lâm sàng

• Xây dựng sơ đồ và thuật toán lựa chọn dụng cụ can thiệp rõ ràng:
  • Lỗ thông kích thước hiệu dụng $< 5 \text{ mm}$, gờ ĐMC ngắn hoặc có phình vách màng: ưu tiên chọn Coil-pfm hoặc dụng cụ một cánh cỡ nhỏ.
  • Lỗ thông kích thước hiệu dụng $> 5 \text{ mm}$: ưu tiên dụng cụ một cánh; nếu không có phình vách màng thì gờ ĐMC phải $> 2 \text{ mm}$, nếu có túi phình thì dụng cụ được đặt nằm trọn trong túi phình.
• Đạt tỷ lệ thành công thủ thuật cao, tỷ lệ bít kín hoàn toàn tăng dần theo thời gian theo dõi 6 tháng và 1 năm, giảm thiểu tỷ lệ biến chứng BAV3 và hở van động mạch chủ so với các loại dụng cụ hai cánh kinh điển.
• Quy chuẩn hóa quy trình kỹ thuật bít xuôi dòng qua vòng nối động - tĩnh mạch đùi và các mốc kiểm soát an toàn bằng siêu âm tim kết hợp chụp mạch.

Kiến nghị và đề xuất

• Đề xuất áp dụng rộng rãi chiến lược sử dụng Coil-pfm và dụng cụ một cánh trong điều trị can thiệp thông liên thất phần quanh màng tại các trung tâm tim mạch có trang bị phòng Cathlab.
• Tiếp tục duy trì quy trình theo dõi định kỳ bằng điện tâm đồ và siêu âm tim tại các mốc 1, 6, 12 tháng và dài hạn hơn sau can thiệp nhằm phát hiện sớm các rối loạn nhịp muộn hoặc biến cố hiếm gặp liên quan đến dụng cụ.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu giới hạn phạm vi theo dõi ở mốc trung hạn (trung bình 1 năm đến một số trường hợp 2 năm); chưa đánh giá được toàn diện các biến cố rất muộn như thoái hóa sợi kim loại, biến dạng khung dụng cụ sau nhiều năm hoặc rối loạn nhịp muộn sau giai đoạn trung hạn.
• Hướng nghiên cứu tiếp: Cần tiếp tục mở rộng theo dõi dài hạn (5-10 năm) trên đoàn hệ bệnh nhân đã can thiệp; nghiên cứu ứng dụng thêm các thế hệ dụng cụ mới cải tiến cấu trúc màng bọc đa lớp, dụng cụ tự tiêu sinh học hoặc các kỹ thuật Hybrid kết hợp ngoại khoa - can thiệp dưới hướng dẫn của siêu âm 3D thực quản.

---

Giá trị tham khảo

Bản luận án có giá trị thực tiễn và học thuật đối với:

• Bác sĩ tim mạch can thiệp: Cung cấp hướng dẫn chi tiết về kỹ thuật lái catheter, tạo vòng nối động - tĩnh mạch đùi, kỹ thuật mở đĩa hình nấm và cách xử lý các tình huống giải phẫu phức tạp (gờ ĐMC ngắn, phình vách màng dạng sàng).
• Bác sĩ siêu âm tim và chẩn đoán hình ảnh: Cung cấp các tiêu chuẩn đo đạc kích thước lỗ thông phía thất trái/thất phải, đánh giá gờ động mạch chủ trên mặt cắt 5 buồng và nhận diện hình thái túi phình vách màng phục vụ định hướng can thiệp.
• Phẫu thuật viên tim mạch và bác sĩ nội khoa tim mạch: Cung cấp cơ sở dữ liệu đối chiếu huyết động giữa phẫu thuật mở và can thiệp qua da, giúp tối ưu hóa chỉ định điều trị cho từng cá thể bệnh nhân.
• Học viên sau đại học, nghiên cứu sinh, bác sĩ nội trú: Làm tài liệu tham khảo về phương pháp luận nghiên cứu can thiệp tim mạch bẩm sinh và kỹ thuật phân tích số liệu lâm sàng.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Cơ chế nào giúp Coil-pfm và dụng cụ một cánh giảm thiểu nguy cơ bloc nhĩ thất cấp 3 so với dụng cụ Amplatzer hai cánh kinh điển?
Dụng cụ Amplatzer hai cánh kinh điển cố định trên vách liên thất bằng lực ép cơ học theo chiều dọc giữa hai đĩa và lực nở theo chiều ngang của eo thắt, gây nén ép trực tiếp và thiếu máu cục bộ hoặc phản ứng viêm tại bó His nằm ở bờ dưới lỗ thông. Dụng cụ một cánh loại bỏ đĩa bên thất phải, chỉ tạo lực nở theo chiều ngang; trong khi Coil-pfm có cấu trúc xoắn ốc Nitinol linh hoạt, không tạo lực nén ép hai chiều lên vách tim, do đó bảo tồn được đường dẫn truyền nhĩ thất.

2. Gờ động mạch chủ ngắn dưới 2 mm có phải là chống chỉ định tuyệt đối của can thiệp bít thông liên thất phần quanh màng không?
Gờ động mạch chủ $< 2 \text{ mm}$ không phải là chống chỉ định tuyệt đối. Trong trường hợp lỗ thông có gờ ĐMC ngắn nhưng có kèm theo tổ chức phình vách màng dạng túi, thủ thuật viên có thể sử dụng dụng cụ một cánh đặt nằm trọn trong túi phình hoặc sử dụng Coil-pfm (với lỗ thông $< 5 \text{ mm}$). Cả hai giải pháp này đều cho phép che kín luồng thông mà không gây tì đè hay làm tổn thương lá van động mạch chủ.

3. Các tư thế chụp buồng tim chủ yếu được sử dụng trong quá trình thông tim can thiệp là gì và mục đích của từng tư thế?
Có hai tư thế chụp buồng thất trái chính:

• Tư thế 4 buồng (chếch đầu 30 độ, nghiêng trái 30 độ): Bộc lộ rõ vách liên thất phần quanh màng và phần cơ bè, giúp đánh giá vị trí, kích thước lỗ thông ở thì tâm thu và tương quan với gờ động mạch chủ.
• Tư thế nghiêng trái 90 độ: Bộc lộ vách liên thất phần cơ nhẵn, nằm cao trên mào, chủ yếu dùng để đánh giá thông liên thất phần phễu, phần quanh màng lan lên dưới van động mạch phổi hoặc cận đại động mạch.

4. Kỹ thuật tạo vòng nối động mạch - tĩnh mạch (AV loop) trong quy trình can thiệp bít xuôi dòng được tiến hành như thế nào?
Thủ thuật viên đưa ống thông và dây dẫn Terumo 0,035 inch từ động mạch đùi qua van động mạch chủ vào thất trái, lái qua lỗ thông liên thất sang thất phải rồi lên động mạch phổi hoặc tĩnh mạch chủ trên. Tại đây, một thòng lọng (snare) được đưa từ tĩnh mạch đùi lên để bắt đầu dây dẫn và kéo ra ngoài đường tĩnh mạch đùi. Dây dẫn tạo thành một vòng liên tục (đường ray) giúp đẩy hệ thống ống thả (sheath) từ tĩnh mạch đùi qua tim phải, qua lỗ thông sang tim trái an toàn.

5. Tiêu chuẩn lựa chọn kích cỡ dụng cụ bít thông liên thất một cánh so với kích thước lỗ thông trên hình ảnh học là bao nhiêu?
Kích thước thân của dụng cụ một cánh thường được lựa chọn lớn hơn từ 1 đến 2 mm so với đường kính hiệu dụng của lỗ thông đo được trên siêu âm tim và phim chụp mạch, hoặc chọn đường kính đĩa thất trái gấp đôi đường kính nhỏ nhất của lỗ thông nhằm đảm bảo dụng cụ bám chắc vào mép tổn thương hoặc nằm vững trong lòng túi phình vách màng, tránh trôi lệch sau khi thả.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ của tác giả Đoàn Đức Dũng đã hệ thống hóa và chứng minh tính khả thi, hiệu quả cải thiện huyết động và độ an toàn trung hạn của phương pháp bít thông liên thất phần quanh màng bằng Coil-pfm và dụng cụ một cánh qua đường ống thông. Việc ứng dụng hai loại dụng cụ này đã khắc phục hiệu quả các nhược điểm của dụng cụ hai cánh kinh điển, giúp giảm thiểu biến chứng bloc nhĩ thất cấp 3 và mở rộng khả năng can thiệp cho các trường hợp có phình vách màng hoặc gờ động mạch chủ ngắn. Công trình cung cấp quy trình kỹ thuật, tiêu chuẩn lựa chọn dụng cụ chuẩn xác và là tài liệu tham khảo có giá trị cao trong thực hành tim mạch can thiệp tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Tổng quan về thông liên thất phần quanh màng. Sơ lược phôi thai học hình thành vách liên thất. Sự tạo thành VLT là một quá trình rất phức tạp nên vị trí giải phẫu các lỗ thông cũng thay đổi.

Điều này giải thích tại sao TLT là một bệnh TBS gặp nhiều nhất trong các loại. Trong quá trình phôi thai, sự hình thành VLT bắt nguồn từ sự phát triển mầm nội mạc ở phần mỏm hình thành ngăn chia hai buồng thất, sau đó đến phần kề cận hai bộ máy van nhĩ thất. Giai đoạn tiếp theo là sự kết dính và sắp xếp ngay hàng theo trình tự với vách ngăn chia động mạch chủ, động mạch phổi trong thân chung động mạch. Cho nên có ít nhất là bốn giai đoạn cấu thành VLT trong thới kỳ phôi thai bắt đầu từ tuần thứ 4 cho đến tuần thứ 6-7 của thai kỳ, trong đó hình thành VLT phần màng xảy ra ở giai đoạn cuối khi các thành phần khác đã hoàn tất.

Đó cũng là lý do tại sao TLT phần màng là thể giải phẫu học phổ biến nhất [11].1: Sơ đổ sự hình thành các vách tim ở các giai đoạn phát triển phôi [11] 1. Sinh lý bệnh của thông liên thất [12] TLT được xem là khuôn mẫu của bệnh lý TBS có luồng thông trái- phải, nhìn chung lỗ TLTđể lại hai hậu quả chính lên tim là: - Làm thay đổi dần dần hệ thống tiểu động mạch phổi, do làm tăng lưu lượng qua động mạch phổi. - Gây quá tải tim trái. Những hậu quả này đến sớm hay muộn, nặng hay nhẹ, nhìn chung phụ thuộc trực tiếp vào mức độ shunt trái-phải, được quyết định bởi kích thước của lỗ thông và sức cản hệ mạch phổi [2],[13].

LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 4 * Sức cản hệ mạch phổi: Sức cản hệ mạch phổi cũng là một yếu tố quan trọng quyết định luồng shunt qua lỗ thông. Nếu sức cản mạch phổi cao, gần với sức cản mạch hệ thống thì luồng shunt qua lỗ thông là nhỏ với bất kể kích thước TLT. Trong trường hợp sức cản mạch phổi thấp, mức độ shunt trái-phải thực sự sẽ phụ thuộc vào kích thước của lỗ thông, lỗ thông càng bé thì shunt càng nhỏ. Các nghiên cứu cho thấy rằng ở trẻ TLT dưới 2 tuổi thì tình trạng tăng áp lực ĐMP chủ yếu là do tăng lưu lượng qua ĐMP, sức cản mạch phổi thời kỳ này còn thấp, tuy nhiên sau 4 tuổi, tăng áp lực ĐMP thực sự liên quan đến tăng sức cản mạch phổi.

Ở giai đoạn này, trên phương diện mô học người ta thấy sự tổn thương không hồi phục các tiểu động mạch phổi: tăng sinh lớp áo trong, phì đại lớp cơ trơn, xơ hóa. Các tổn thương này tiến triển dần làm tăng sức cản hệ mạch phổi, đến khi vượt sức cản đại tuần hoàn thì luồng shunt sẽ là hai chiều rồi bị đảo chiều, dẫn đến hội chứng Eisenmenger [13]. * Hậu quả huyết động của lỗ thông lên tim: Do tồn tại lỗ TLT nên có sự thông thương giữa hai buồng thất, trong thì tâm thu do áp lực thất trái cao hơn thất phải nên có một luồng shunt tốc độ lớn đi từ trái sang phải; trong thì tâm trương do chênh áp giữa hai buồng thất nên vẫn làm xuất hiện shunt trái - phải nhưng với tốc độ thấp. Shunt trái - phải sẽ dẫn đến tình trạng quá tải thể tích tim trái do tăng tiền gánh, dẫn đến phì đại khối cơ thất trái, giảm độ giãn nở thất trái, kích thích hệ thần kinh giao cảm với biểu hiện tăng nhịp tim và tăng sức cản hệ thống.

Hậu quả lâu dài của tình trạng trên là suy tim trái [13]. * Hậu quả lên phổi của TLT Tình trạng tăng lưu lượng phổi kết hợp với tình trạng tăng áp lực tĩnh mạch phổi sẽ dẫn đến phù mô kẽ và nguy cơ phù phế nang. Do đó, trẻ bị TLT thường dễ bị viêm phổi, và khi bị viêm phổi sẽ thường tái phát nhiều đợt dai dẳng. Diến biến tự nhiên của thông liên thất.

Thông liên thất tự đóng Có nhiều nghiên cứu về quá trình tự bít của TLT từ thời kỳ bào thai đến sau khi sinh. Tuy nhiên quá trình tự bít của TLT phụ thuộc vào tuổi, giới, kích thước lỗ thông, số lương lỗ thông, loại lỗ thông [14],[15],[13]. - Tuổi và giới: Tuổi được chứng minh liên quan có ý nghĩa đến tần suất tự đóng của TLT trong khi giới ít liên quan. Mặc dù quá trình tự bít TLT có thể LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 5 xảy ra ở bất kỳ lứa tuổi nào như thai kỳ, sau sinh, trẻ nhỏ, thiếu niên và người lớn.

Quá trình tự bít thường xảy ra nhất trong 6 tháng đầu, trong năm đầu tiên của cuộc đời. Sau 10 tuổi, quá trình tự bít xảy ra với tần suất thấp hơn. Các số liệu cho thấy tần suất tự bít khoảng 24% ở tháng thứ 18, tiếp tục tăng lên tới 50% ở 48 tháng và 75% ở 120 tháng tuổi. Ở trẻ lớn tuổi hơn, từ 3,5 tuổi, tần suất tự bít từ 44% tăng lên đến 66% khi 7 tuổi và 75% ở lứa tuổi 10.

Một số nghiên cứu khác còn cho thấy tỷ lệ tự bít của TLT còn lên tới 89% khi trẻ lên 8 tuổi. Sau tuổi 17, tần suất tự bít chỉ khoảng 4-10%. - Kích thước và vị trí: Các nghiên cứu đã chỉ ra quá trình tự bít của TLT xảy ra với tần suất nhiều hơn ở TLT có kích thước nhỏ dưới 6 mm. Tuy vậy vẫn còn những bàn cãi về ảnh hưởng của kích thước TLT lên tần suất tự bít.

Vị trí của TLT cũng liên quan mật thiết đến tỷ lệ tự bít: tần suất tự bít 83% ở vị trí phần cơ phía trước, 84% ở mỏm, 89% ở vùng giữa vách liên thất. Tần suất tự bít của TLT phần cơ giữa vách liên thất nhiều hơn ở phía trước hoặc ở mỏm nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. - Loại TLT: TLT phần cơ có tần suất tự bít nhiều hơn so với TLT phần màng hoặc phần quanh màng. Một số nghiên cứu chỉ ra rằng, tần suất tự bít của TLT phần cơ lên tới 69%, trong khi chỉ có 28,5% ở TLT phần màng.

* Cơ chế tự bít của TLT tuỳ thuộc vào vị trí của TLT [16]: Với TLT phần màng và quanh màng, cơ chế tự bít có thể là sự dính vào lá vách van ba lá, sự phình vách màng, sự lan của nội mạc và tổ chức liên kết, sự dịch chuyển vị trí của tổ chức sợi xung quanh bờ lỗ thông. Với TLT phần cơ, cơ chế tự bít được cho là sự phì đại và phát triển của tổ chức cơ vách liên thất xung quanh lỗ thông, đồng thời có sự bồi đắp của tổ chức sợi len lỏi vào tổn chức xung quanh lỗ thông [15].2: Giải phẫu đại thể về TLT phần màng tự bít bởi tổ chức mô sợi trên mặt cắt trục dọc qua TLT [15]. AV: Van động mạch chủ, LV: Thất trái, RA: Nhĩ phải, RV: Thất phải, TV: Van ba lá, VS: Vách liên thất LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Sa van động mạch chủ gây hở chủ.

Tỷ lệ TLT có hở chủ khoảng 5-8%, chủ yếu gặp trong TLT phần quanh màng hoặc TLT phần phễu. Khoảng 40% các trường hợp TLT có hở chủ là TLT phần phễu.3: Cơ chế phình sa van động mạch chủ trong TLT [13]. Tỷ lệ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở những bệnh nhân TLT có hở chủ là 16%, theo thời gian tổn thương van động mạch chủ ngày càng tiến triển do đó đây là thể TLT có chỉ định đóng lỗ thông [13]. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

Tỷ lệ viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở bệnh nhân TLT khoảng 0,15- 0,3%, thường gặp ở TLT lỗ nhỏ và vừa hơn là TLT lỗ lớn. Ở bệnh nhân TLT có tiền sử viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, chỉ định đóng lỗ thông là cần thiết [13]. Suy tim sung huyết và bội nhiễm phổi. TLT lỗ lớn với lưu lượng máu lên phổi cao là một trong những nguyên nhân hàng đầu của suy tim sung huyết và bội nhiễm phổi tái phát dai dẳng dẫn đến sự chậm phát triển về thể chất của bệnh nhân.

TLT lỗ nhỏ hoặc vừa nếu có bội nhiễm phổi nhiều lần cũng ảnh hưởng đến sự phát triển của trẻ. Hẹp phễu động mạch phổi. Phần vách nón tăng sinh dày lên làm cản trở dòng máu lên động mạch phổi về lâu dài có thể gây hẹp đường ra thất phải, tránh được tăng áp lực động mạch phổi lưu lượng và sức cản mạch phổi. Do đó thể TLT này được gọi là TLT với phổi được bảo vệ.

Tăng áp động mạch phổi cố định - hội chứng Eisenmenger. Đối với TLT lỗ lớn có lưu lượng máu lên phổi cao, tổn thương mạch máu nhỏ phía xa của động mạch phổi dần dần gây tăng áp lực động mạch phổi cố định, đảo chiều luồng thông của TLT. Đây là giai đoạn muộn trong tiến triển của bệnh. Chỉ định điều trị triệt để phẫu thuật hoặc can thiệp đóng TLT không đặt ra mà chỉ điều trị nội khoa giảm áp lực động mạch phổi, điều trị đa hồng cầu, suy tim phải.

Có thể cân nhắc ghép tim phổi. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Tử vong sớm. Nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, có tới 9% bệnh nhân TLT lỗ lớn tử vong trong năm đầu tiên trong bệnh cảnh suy tim, bội nhiễm phổi.

Giải phẫu thông liên thất phần quanh màng. Phân loại TLT dựa vào vị trí giải phẫu [17], [18] Về mặt giải phẫu, vách liên thất có thể được phân chia thành 2 phần: phần màng và phần cơ [19]. - Phần vách màng là một cấu trúc xơ nằm ở đáy tim ngay dưới lá vành phải và lá không vành của van động mạch chủ. Nó lại được chia thành 2 phần bởi lá vách của van ba lá.

- Phần vách cơ, phía mặt phải gồm 3 thành phần tương ứng với các phần của tâm thất: phần buồng nhận (inlet), phần cơ bè vùng mỏm và đường ra (outlet).4: Giải phẫu vách liên thất nhìn từ thất phải và thất trái [21]. Mặc dù có nhiều hệ thống phân loại thông liên thất theo giải phẫu nhưng không có một phân loại nào được thống nhất và danh pháp của thông liên thất vẫn có sự khác biệt giữa các trường phái. Hiệp hội phẫu thuật lồng ngực - Phẫu thuật tim bẩm sinh phối hợp với Hội phẫu thuật tim mạch lồng ngực Châu Âu đã đưa ra hệ thống phân loại TLT dựa vào vị trí và các bờ của lỗ thông.