ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy cổ xương đùi là một trong những gãy xương thường gặp nhất ở người cao tuổi, liên quan nhiều đến bệnh lý loãng xương. Cùng với sự gia tăng tuổi thọ, số bệnh nhân gãy cổ xương đùi ngày càng nhiều. Hậu quả của gãy cổ xương đùi ở người cao tuổi thường rất nặng nề, làm tăng chi phí điều trị cho bản thân người bệnh cũng như cho xã hội. Việc chọn lựa phương pháp điều trị tối ưu cho tổn thương này ở người cao tuổi thật không đơn giản và đang là chủ đề được bàn luận nhiều.
Theo ước tính hàng năm ở Mỹ có khoảng 250.000 trường hợp có tổn thương xương vùng đầu trên xương đùi trong đó có khoảng 50% gãy cổ xương đùi và dự kiến sẽ tăng lên gấp đôi vào năm 2050 [5], [45], [59]. Cho đến nay có nhiều phương pháp điều trị gãy cổ xương đùi bao gồm điều trị bảo tồn, kết hợp xương hay thay khớp háng. Ở những bệnh nhân trẻ tuổi việc bảo tồn được chỏm xương đùi là mục tiêu hàng đầu, vì thế điều trị kết hợp xương bên trong được ưu tiên lựa chọn cho nhóm bệnh nhân này. Phẫu thuật kết hợp xương bên trong còn được chỉ định ở bệnh nhân lớn tuổi trong trường hợp gãy cài, ít di lệch.
Đối với điều trị bảo tồn như bó bột hay nẹp chống xoay thường đem lại kết quả liền xương thấp, tỷ lệ tử vong cao do đó chỉ được áp dụng cho các bệnh nhân đã già yếu, không thể chịu được một cuộc phẫu thuật. Gãy cổ xương đùi di lệch tỷ lệ không liền xương tương đối cao khoảng 15 - 30% và khoảng 30% dẫn đến hoại tử chỏm vì vậy vấn đề thay khớp háng được đặt ra ở các bệnh nhân lớn tuổi gãy cổ xương đùi di lệch [22], [33]. Thay khớp háng toàn phần nào đó đã giải quyết được vấn đề nhanh mòn ổ cối nhưng lại có tỷ lệ trật khớp sau mổ cao, là một cuộc phẫu thuật lớn, thời gian phẫu thuật kéo dài, mất nhiều máu đặc biệt trên những bệnh nhân cao tuổi có bệnh nền. Khớp háng bán phần có ưu điểm là thời gian phẫu thuật nhanh, tỷ lệ trật khớp sau mổ thấp 2,1% sau 10 năm [67].
Xu 2 hướng hiện nay thay khớp háng bán phần trong gãy cổ xương đùi được xem là ưu thế nhất là đối với người cao tuổi, ít vận động, có thêm bệnh lý đi kèm do thời gian phẫu thuật nhanh, ít mất máu, giúp cho bệnh nhân vận động sớm, hạn chế được các biến chứng do nằm lâu [30]. Có nhiều đường mổ để phẫu thuật thay khớp háng. Việc sử dụng đường mổ nào tùy thuộc vào trình độ, kinh nghiệm và đào tạo của phẫu thuật viên. Những đường mổ trước đây thì rộng rãi khoảng 15 - 18cm, dễ thao tác trong việc thay khớp nhưng gây tổn thương nhiều mô mềm, mất nhiều máu, thời gian mổ kéo dài, đau nhiều trong thời gian hậu phẫu ảnh hưởng đến việc tập phục hồi chức năng và nguy cơ xuất hiện các biến chứng do ít vận động như thuyên tắc mạch, loét tỳ đè.
Ngày nay trên thế giới các phẫu thuật viên có khuynh hướng sử dụng đường mổ nhỏ (chiều dài đường mổ nhỏ hơn 10cm) với kỹ thuật xâm nhập tối thiểu cho thay khớp háng. Kỹ thuật này ít gây tổn thương mô mềm, ít mất máu, phục hồi vận động sớm, tránh được các biến chứng nhưng đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kỹ năng tốt, nhiều kinh nghiệm và đầy đủ trợ cụ. Tại khoa ngoại chấn thương – chỉnh hình Bệnh viện trung ương Huế chúng tôi đã áp dụng phương pháp thay khớp háng bán phần có xi măng để điều trị cho bệnh nhân gãy cổ xương đùi với đường mổ nhỏ sau ngoài bảo tồn cơ hình lê đã mang lại những bước đầu khả quan. Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá phẫu thuật thay khớp háng bán phần đƣờng mổ nhỏ sau ngoài trong gãy cổ xƣơng đùi ở bệnh nhân cao tuổi”, với hai mục tiêu: 1.
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh X-quang gãy cổ xương đùi ở bệnh nhân cao tuổi. Đánh giá phẫu thuật thay khớp háng bán phần đường mổ nhỏ sau ngoài trong gãy cổ xương đùi ở bệnh nhân cao tuổi. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ CHỨC NĂNG CỦA KHỚP HÁNG Khớp háng là một khớp sâu trong cơ thể, là khớp duy nhất có sự cử động cũng như sự vững chắc nhờ cấu trúc đặc biệt về giải phẫu học.
Gồm có hệ thống xương của khớp háng như (ổ cối, chỏm xương đùi, cổ xương đùi), hệ thống bao khớp dây chằng, cấu trúc xương xốp bên trong, các cơ [25]. Giải phẫu khớp háng [7] 1. Hệ thống xƣơng của khớp háng Gồm có chỏm xương đùi và ổ cối của khung chậu. Ổ cối lõm 2/5 quả cầu, được vây quanh bằng một bờ, bờ này khuyết ở dưới thành khuyết ổ cối.
Thành ổ cối bao gồm phần tiếp khớp và phần không tiếp khớp. Phần không tiếp khớp nằm ở phần trung tâm và phần dưới ổ cối là 4 hố ổ cối. Phần tiếp khớp bao quanh hố ổ cối là một mặt khớp hình liềm gọi là diện nguyệt [11]. Ðộ lõm của ổ cối phát triển tùy thuộc vào sự hiện diện của chỏm xương đùi.
Ở trẻ nhỏ xương chậu gồm 3 xương: xương chậu, xương ngồi và xương mu tạo thành với sụn hình chữ Y. Trong phôi thai ổ cối được hình thành từ tuần lễ thứ 8 - 9 của thai kỳ. Ðứa trẻ lớn lên đến tuổi trưởng thành, 3 xương trên dính vào nhau tạo thành ổ cối nhìn ra phía trước bên ngoài và phía dưới một góc 150 và 450 trong khi đó thì cổ và chỏm xương đùi quay vào trong ra trước 150. Sụn khớp của ổ cối có hình móng ngựa, dày nhất ở phía trên do phải chịu lực nặng khi di chuyển (1,75 mm - 2,5 mm), chỗ mỏng nhất ở phía sau trong (0,75mm - 1,25mm) Hughes PE, Hsu JC, Matava 2002 [53].
Ổ cối có sụn viền giống như là sụn viền khớp vai. Sụn viền làm cho ổ cối sâu hơn phân nửa của hình cầu và tạo cho khớp háng được vững hơn. Sụn viền rộng nhất ở phía sau dưới của ổ cối (6,4 mm ± 1,7 mm) và dày nhất ở phía trên trước của ổ cối (5,5 mm ± 1,5 mm) [64]. Đường kính ổ cối trung bình của người Việt Nam là 44,53 ± 3,29 mm [28].
Khi doa ổ cối và đặt ổ cối nhân tạo phải đảm bảo ổ cối hướng xuống dưới 450 và ra trước 150 - 200. Chỏm xương đùi bằng 2/3 hình cầu nhưng không hoàn toàn tròn như hình cầu với đường kính từ 40 mm - 52 mm ở người châu Á, và từ 45 mm - 56 mm ở người châu Âu. Chỏm xương đùi được bao một lớp sụn khớp trừ vùng có dây chằng tròn, nơi dày nhất (khoảng 2,5 mm) ở phía trên trong hơi ra sau, là nơi chịu lực khi hoạt động. Ðặc điểm của chỏm là có một vùng phía trong để gắn dây chằng tròn dính vào trong ổ cối nơi đó có chứa nhiều mô sợi sụn và các mạch máu từ thần kinh bịt và các dây thần kinh của thần kinh bịt Nguyễn Văn Quang (2004) [22].
Minh họa các thành phần khớp háng [48] Cổ xương đùi dài khoảng từ 3 cm - 5 cm ở người lớn và có góc cổ thân 125 ± 50 khi trưởng thành và góc này lớn hơn vào khoảng 1500 khi mới sinh ra. Ở mặt phẳng ngang cổ xương đùi có độ lệch ra trước 150 [22]. Chỏm và cổ xương đùi được nuôi bằng các động mạch nhỏ từ động mạch mũ đùi ngoài và trong, đi dọc sát ngoài cổ vào trong xương nơi tiếp giáp sụn chỏm và cổ xương đùi. Vì vậy, khi cổ xương đùi bị gãy, ngay cả trường hợp không di lệch thì các mạch máu nuôi chính cũng bị tổn thương một phần, tạo nên tình trạng không liền hay hoại tử chỏm.
Đầu trên xương đùi bên phải [48] 6 1. Hệ thống bao khớp và dây chằng Bao khớp háng chiếm hoàn toàn mặt trước của cổ xương đùi từ bờ ổ cối cho đến đường liên mấu chuyển, mặt sau chỉ chiếm 2/3 chỏm và cổ xương đùi, còn để trống phần dưới sau và ngoài. Bao khớp dày từ 7 mm - 10 mm và được dày lên ở mặt trước nhờ hệ thống dây chằng chữ N gồm 2 dây chằng: chậu đùi là dây chằng chữ Y ngược (dây chằng Bigelow) và dây chằng mu đùi, dây chằng Bigelow có nhiệm vụ giới hạn độ duỗi của khớp háng trong khi dây chằng mu đùi giới hạn độ dạng khớp háng và phía sau dây chằng mỏng hơn là dây chằng ngồi đùi. Do đó các trật khớp háng thường trật ra sau nhiều do vùng đó bao khớp dây chằng mỏng cộng với tư thế bất lợi của khớp háng khi ngồi chéo chân hoặc khi háng khép quá nhiều.
Đây là tư thế cần tránh sau thay khớp háng. Hệ thống dây chằng khớp háng [57] 1. Cấu trúc xƣơng xốp bên trong Khi di chuyển chịu lực thì khớp háng chịu một lực rất lớn, các nghiên cứu cho thấy các thớ xương được sắp xếp theo các đường bè xương chịu lực. Các thớ xương này không có khi mới sinh ra và xuất hiện ngày càng nhiều khi trẻ lớn lên và trưởng thành.
Lớp xương xốp có cấu trúc gồm 5 nhóm bè xương: nhóm bè chính chịu lực ép, nhóm bè phụ chịu lực ép, nhóm bè xương vùng mấu chuyển lớn, nhóm bè chính chịu lực căng và nhóm bè phụ chịu lực 7 căng. Giữa các nhóm bè xương này có vị trí không có nhóm bè nào đi qua gọi là tam giác Ward, đây chính là điểm yếu của cổ xương đùi. Khi lớn tuổi có hiện tượng loãng xương thì các thớ xương này ít dần. Lực chịu nhiều nhất là ở phía trong tạo thành vùng cựa (calcar) là nơi dày nhất có nhiệm vụ chống đỡ sau cùng cho sự chịu đựng của khớp háng khi di chuyển [22].
Các cơ Cơ được chia làm 3 nhóm theo chức năng gấp - duỗi, dạng - khép, xoay ngoài - xoay trong của khớp háng. Các cơ lớn quan trọng cần chú ý: cơ thắt lưng chậu gấp khớp háng, cơ mông lớn duỗi khớp háng, cơ mông nhỡ dạng khớp háng, cơ khép dài, khép lớn khép khớp háng. Các cơ xoay tương đối nhỏ, các cơ lớn quan trọng trong sự chuyển lực khi di chuyển, giúp cho khớp háng và cơ thể có sự cân bằng, nhịp nhàng khi đi. Mạch máu nuôi dƣỡng cổ chỏm xƣơng đùi Mạch máu nuôi dưỡng cổ, chỏm xương đùi rất nghèo nàn, mong manh, rất dễ tổn thương khi xảy ra chấn thương hay gãy cổ xương đùi.
Mạch máu nuôi dưỡng cho cổ, chỏm xương đùi theo Netter F.