Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Khái niệm và phân loại nhiễm khuẩn sơ sinh 1. Khái niệm nhiễm khuẩn sơ sinh Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) là các bệnh nhiễm khuẩn xảy ra từ lúc mới sinh đến 28 ngày tuổi, có nguyên nhân trước sinh, trong sinh hoặc sau sinh [18].
Khái niệm nhiễm khuẩn sơ sinh nặng Theo Hội Nghị Quốc Tế Nhi khoa 2010 phân loại mức độ nhiễm khuẩn sơ sinh nặng như sau [17]: Nhiễm khuẩn sơ sinh kèm theo 1 trong các dấu hiệu sau: – Suy giảm chức năng tim mạch (có suy tuần hoàn); – Suy hô hấp cấp tiến triển ( ARDS); – Suy giảm chức năng ≥ 2 cơ quan khác nhau trong cơ thể. Phân loại nhiễm khuẩn sơ sinh [18] - Nhiễm khuẩn sơ sinh sớm: (≤ 3 ngày tuổi) được sử dụng để chỉ các bệnh khởi phát trong 3 ngày đầu sau sinh [18]. Là một nguyên nhân quan trọng gây tử vong và để lại di chứng ở trẻ sơ sinh nếu không được điều trị kịp thời. - Nhiễm khuẩn sơ sinh muộn: (> 3 ngày tuổi) là chỉ những bệnh lý nhiễm khuẩn có bệnh nguyên mắc phải từ đường sinh dục của mẹ, khởi bệnh sau 3 ngày tuổi, trong vòng 28 ngày tuổi sau sinh.
+ Thuật ngữ “nhiễm khuẩn bệnh viện” được định nghĩa là nhiễm khuẩn sơ sinh mắc phải do môi trường bệnh viện, có biểu hiện lâm sàng sau 3 ngày tuổi, nằm trong nhóm nhiễn khuẩn sơ sinh muộn. Tuy nhiên trên thực tế, việc phân loại nhiễm khuẩn sơ sinh sớm hay muộn còn tuỳ thuộc vào quan điểm của từng tác giả. Theo Cơ quan kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ định nghĩa nhiễm trùng bệnh viện là bệnh lý khởi phát trong LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 suốt 48 giờ sau xuất viện từ khoa lâm sàng, bệnh nhiễm khuẩn có thể mắc phải trong hay sau khi sinh, vi khuẩn có thể từ đường sinh dục mẹ hay từ môi trường xung quanh, nhưng không kể những nhiễm trùng mắc phải qua rau thai như Cytomegalovirus, Toxoplasmosis [54], nhưng cũng có tác giả sử dụng mốc 72 giờ sau sinh để phân loại nhiễm khuẩn sớm và muộn bởi đó là mốc thời gian cần thiết cho sự xuất hiện và phát triển đầy đủ của mầm bệnh ở trẻ [6], [55] và cũng có các tác giả sử dụng mốc 7 ngày để phân loại [18]. Do vậy theo tác giả Nguyễn Tuấn Ngọc đã nhận định rất khó so sánh kết quả và đưa ra một tỉ lệ mắc bệnh chính xác giữa các nghiên cứu [6].
Các yếu tố nhiễm khuẩn sơ sinh nặng Nhiễm khuẩn sơ sinh (NKSS) nặng là hậu quả của nhiều tác nhân khác nhau [18]. Có những yếu tố làm tăng tần suất mắc bệnh và tử vong ở trẻ như một số các yếu tố từ mẹ, từ con, từ môi trường xung quanh…. Tuy nhiên căn nguyên chính dẫn đến nhiễm khuẩn chính là do sự xâm nhập của các loại vi khuẩn và nấm…vào cơ thể của trẻ. Kết quả của nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỉ suất mới mắc NKSS tại các khoa hồi sức tích cực sơ sinh dao động từ 6,7% - 45,8%, tỉ suất mới mắc chung cho trẻ theo thời gian nằm điều trị từ 3,5 - 16,8 trường hợp/1.000 trẻ/ngày, ở nhóm trẻ sơ sinh dưới 1.500 gram tỉ suất mới mắc NKSS từ 10% - 36%.
Đặc biệt, nhiễm khuẩn huyết liên quan đến đặt catheter trung tâm, tỉ suất mới mắc là từ 2,6 - 60 trường hợp/1.000 ngày lưu catheter trung tâm ở các nước đang phát triển so với ở Mỹ là 2,9 trường hợp/1.000 ngày lưu catheter trung tâm [38], [39], [53], [51]. Các NKSS nặng thường gặp ở trẻ sơ sinh là nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi nặng, viêm ruột hoại tử, viêm màng não. Tác nhân gây NKSS thường gặp là những vi khuẩn gram âm, gram dương và đa kháng với nhiều loại kháng sinh, làm khó khăn trong điều trị [35], [38]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 Tại Việt Nam, không nhiều các nghiên cứu về NKSS nặng, hậu quả của NKSS nặng.
Gần đây một số nghiên cứu về ở nước ta cho thấy tỉ suất mới mắc Nhiễm khuẩn sơ sinh tại khoa Nhi vào khoảng 19,6% - 23,1%, tỉ suất mới mắc theo thời gian là 20,8-29,3 trường hợp/1.000 trẻ/ngày, trong khi đó tại khoa Hồi sức tích cực sơ sinh (ICU), tỉ suất vào khoảng 12,4% - 38,3%, tỉ suất mới mắc theo thời gian từ 44,8 trường hợp/1. Phân loại nhiễm khuẩn theo căn nguyên gây bệnh Thông thường, vi khuẩn gây nhiễm khuẩn sơ sinh trong những ngày đầu (<3 ngày) là Steptococcus nhóm B, Listeria monocytogen, E.coli, Treponema palidum. Ở trẻ sơ sinh vi khuẩn xuất hiện vài ngày sau sinh: ở vùng hầu họng, rốn chủ yếu vi khuẩn gram dương (Coagulase-negative staphylococci), ở dạ dày- ruột: có thể là Anaerobic bifidobacteria, Bacteroides, Anaerobes và E.coli trong phân ở trẻ bú mẹ. Đặc biệt ở trẻ không bú sữa mẹ các vi khuẩn nổi trội gồm Enterobacteriaceae, Bacteroides và vi khuẩn kỵ khí khác (Anaerobes).
Vi khuẩn gây nhiễm khuẩn sơ sinh sau 3 ngày chủ yếu là vi khuẩn Gram (-). Trẻ sau khi sinh tiếp xúc với môi trường bên ngoài, nhiều vi sinh vật từ môi trường bên ngoài có thể định cư trên cơ thể trẻ như vi khuẩn, vi rút và nấm. Nhóm tác nhân gây bệnh này có thể khác nhau ở mỗi cơ sở khám chữa bệnh nhưng thường là các vi khuẩn gram âm, vi khuẩn gram dương và chúng đều có thể đa kháng với thuốc kháng sinh như Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas spp, Acinetobacter spp và Staphylococcus aureus. Các vi sinh vật này có thể trở thành tác nhân gây NKSS trong quá trình nằm viện, đặc biệt ở trẻ phải can thiệp các thủ thuật xâm lấn trong quá trình chăm sóc mà nhân viên y tế không tuân thủ đúng quy trình kỹ thuật.
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Các mầm bệnh thường gặp trong nhiễm khuẩn sơ sinh [18] Trong sinh Mầm bệnh Trước sinh Khung Sau sinh Nước ối chậu Cầu khuẩn Cầu khuẩn ruột + Liên cầu khuẩn B ++ ++ ++ ++ Tụ cầu khuẩn + ++ ++ Lậu cầu khuẩn ++ Trực khuẩn Gram (+) Listeria ++ ++ ++ ++ Trực khuẩn Gram (-) Coli bacille ++ ++ ++ ++ Klebsiella + + +++ Proteus + + + Serratia ++ Pseudomonas + + +++ Chlamydia ++ + Tác nhân khác Treponema ++ + Candida + + +++ Toxoplasma gondii ++ + Một nghiên cứu cho thấy tỉ lệ NKSS sớm ở Hoa Kỳ ước tính chiếm khoảng 0,77-1 trẻ trên 1.000 ca sinh sống. Tỷ lệ NKSS sớm tử vong cao hơn ở nhóm trẻ sinh nhẹ cân, trẻ sơ sinh sinh ra có cân nặng < 1.000gram, tỉ lệ mắc bệnh được ước tính là 26/1.000 trẻ sinh ra sống ở trẻ đẻ non tháng với cân nặng sinh ra từ 1. Tỉ lệ NKSS sớm ở trẻ da đen LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 7 đủ tháng là 0,89/1.000 trẻ sinh ra sống và NKSS sớm ở trẻ non tháng chung là 2,27/1.000 trẻ sinh ra sống [18], [39], [40].
NKSS sớm ở trẻ sinh non tháng da đen có tỷ lệ nhiễm khuẩn cao nhất 5,14/1.000 trẻ sinh ra sống và tỉ lệ tử vong trong nhóm này còn cao chiếm 24,4% [40]. Trong một nghiên cứu ở Anh, các nhà khoa học đã chỉ ra đối với các trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh sớm thì vi khuẩn Streptococcus nhóm B (58%) và Escherichia coli (18%) là những sinh vật phổ biến nhất. Trong khi các trường hợp nhiễm khuẩn sơ sinh muộn thì các vi khuẩn phổ biến nhất là Staphylococci coagulase (54%), Enterobacteriaceae (21%) và Staphylococcus aureus (18%, trong số đó là S.aureus kháng methicillin chiếm 11%), nấm chiếm 9% (72% trong số đó là Candida albicans) [54]. Nghiên cứu của các tác giả ở các khu vực khác như Ả Rập Saudi cũng cho kết quả tương tự [56].
Như vậy rõ ràng căn nguyên gây bệnh ở hai nhóm là khác nhau: - Với nhóm nhiễm khuẩn sớm: Liên cầu khuẩn nhóm B (Streptococcus nhóm B) và Escherichia coli là những mầm bệnh phổ biến nhất. - Với nhóm nhiễm khuẩn muộn: các sinh vật phổ biến là Staphylococcus, Klebsiella và Pseudomonas aeruginosa. Tuy nhiên cũng có tác giả nhận thấy Klebsiella hay E.coli là mầm bệnh phổ biến trong cả nhiễm khuẩn khởi phát sớm và muộn [57], [58], [77], [75]. Trong lịch sử, từ những năm 1960, liên cầu khuẩn nhóm B đã trở thành một mầm bệnh quan trọng, là nguyên nhân phổ biến nhất của nhiễm khuẩn sơ sinh.
Cho đến nay, nhiễm khuẩn sơ sinh sớm do liên cầu khuẩn nhóm B có xu hướng giảm đi do việc sử dụng kháng sinh của các bà mẹ mắc bệnh trong quá trình mang thai [29], [74]. Tuy nhiên, nhiễm khuẩn sơ sinh sớm do liên cầu khuẩn nhóm B vẫn là một trong những nguyên nhân hàng đầu [74]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 Đặc biệt đối với trẻ sinh non, căn nguyên nhiễm khuẩn do vi khuẩn gram (-) nhiều hơn so với các vi khuẩn gram (+) (55% so với 38%). Ngoài ra, mầm bệnh nấm như Candida chiếm 5% và các vi khuẩn chưa được phân loại khác chiếm 2% [74].
Trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Tuấn Ngọc cũng cho kết quả tương tự khi nhận thấy nguyên nhân viêm phổi do vi khuẩn Gram (+) gặp chủ yếu ở trẻ đủ tháng (55,3%) nhiều hơn trẻ non tháng. Ngoài ra tác giả nhận thấy nhiễm khuẩn tiết niệu ở trẻ sơ sinh chủ yếu do vi khuẩn Gram (-) [6]. Yếu tố nguy cơ gây NKSS nặng 1. Yếu tố cơ địa của trẻ sơ sinh Trẻ sơ sinh có tuổi thai càng thấp hoặc trẻ sinh ra thiếu cân, đặc biệt trẻ có cân nặng <1.500gram có nguy cơ nhiễm khuẩn cao hơn so với trẻ đủ tháng.
Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn NKSS nặng thay đổi theo cân nặng của trẻ: Ở trẻ sơ sinh có cân nặng từ 501-750gram, chiếm tỉ lệ 26%; Ở trẻ sơ sinh có cân nặng từ 751-1000gram, chiếm tỉ lệ 22%; Ở trẻ sơ sinh có cân nặng từ 1001-1250gram, chiếm tỉ lệ 15%; Ở trẻ sơ sinh có cân nặng từ 1251-1500gram, chiếm tỉ lệ 8%; Ngoài ra, một số yếu tố cơ địa khác làm tăng nguy cơ mắc NKSS gồm: trẻ ngạt khi sinh, bệnh màng trong, suy giảm miễn dịch và tình trạng suy hô hấp, rối loạn đông máu, hạ đường huyết, hạ thân nhiệt. Yếu tố can thiệp xâm lấn Dụng cụ đặt trong lòng mạch: catheter tĩnh mạch ngoại biên, catheter tĩnh mạch rốn, catheter tĩnh mạch trung tâm, catheter động mạch. Bất kể loại catheter nào được sử dụng, đặc biệt là catheter trung tâm đều có nguy cơ gây NKSS. Tỷ suất NKSS tỉ lệ thuận với số ngày lưu catheter và tỉ lệ nghịch với LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 9 tuổi thai và cân nặng lúc sinh của trẻ.
Các tác nhân thường gặp gây NKSS là Staphylococcus coagulase negative, Staphylococcus aureus, Enterrococcus, vi khuẩn gram âm đường ruột và gần đây nấm Candidas.