ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn bệnh viện luôn là vấn đề quan tâm đặc biệt của các thầy thuốc lâm sàng cũng như các nhà quản lý, ở các nước phát triển cũng như các nước đang phát triển. Nhiễm khuẩn bệnh viện gây nên nhiều hậu quả nghiêm trọng không những cho bản thân người bệnh, cho bệnh viện mà còn cho cả cộng đồng. Các nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện đã làm tăng tỉ lệ mắc bệnh, tăng chi phí điều trị và tăng tỉ lệ tử vong [5],[10]. Hiện nay, nhiễm khuẩn bệnh viện là một trong những chỉ tiêu quan trọng phản ánh chất lượng chăm sóc và điều trị người bệnh vì nhiễm khuẩn bệnh viện phần lớn là do nhân viên bệnh viện gây ra trong quá trình chăm sóc và điều trị không đảm bảo vô khuẩn, môi trường không đảm bảo vệ sinh và công tác thực hành cách ly không được áp dụng triệt để.
Tại các nước trên thế giới, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện được coi là chỉ số nhạy cảm để đánh giá chất lượng bệnh viện, nó thể hiện trình độ thực hành của các thầy thuốc và điều trị lâm sàng [3]. NKVM vẫn luôn là nguyên nhân chủ yếu làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh tật và tử vong ở các người bệnh phẫu thuật. Kết quả giám sát toàn quốc tại Hoa Kỳ cho thấy NKVM là một loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến, quan trọng, đứng hàng thứ 2 sau nhiễm khuẩn tiết niệu, chiếm 24,0% nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung và tỷ lệ tử vong khoảng 1,9% [24]. Tỷ lệ NKVM chiếm từ 2,0% - 5,0% trong số 16 triệu người bệnh phẫu thuật hàng năm [25].
Tỷ lệ người bệnh được phẫu thuật bị NKVM thay đổi từ 2,0 %- 15,0% tùy theo loại phẫu thuật. Hàng năm số người bị NKVM ước tính khoảng 2 triệu người. Ở một số bệnh viện khu vực châu Á như Ấn Độ, Thái Lan cũng như tại một số nước Châu Phi, NKVM gặp ở 8,8%- 24,0% người bệnh sau phẫu thuật. Bệnh viện Đa Khoa Đồng Tháp là một bệnh viện công lập, đến giữa tháng 01 năm 2014 bệnh viện được công nhận là bệnh viện hạng một với 850 giường bệnh, nhưng luôn trong tình trạng quá tải, lưu lượng người qua lại hàng ngày rất đông bao 2 gồm người bệnh nội trú và ngoại trú, thân nhân người bệnh, cán bộ y tế, học viên thực tập.
Những yếu tố này tác động không nhỏ đến tình trạng nhiễm khuẩn trong bệnh viện. Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Đồng Tháp theo điều tra cắt ngang thời điểm năm 2010, tỷ lệ NKVM chiếm tỷ lệ cao nhất trong các nhiễm khuẩn bệnh viện, tại thời điểm ngày điều tra phát hiện 6 người bệnh NKVM trên tổng số 13 người bệnh có NKVM chiếm tỷ lệ 46,2%. Trong tháng 10 và tháng 11 năm 2011 thực hiện tại 3 khoa chính có người bệnh phẫu thuật (Khoa Ngoại, Sản, Chấn Thương) phát hiện 23 người bệnh NKVM trên tổng số 356 người bệnh đủ tiêu chuẩn nghiên cứu chiếm tỷ lệ 6,5%. Năm 2012 chúng tôi điều tra cắt ngang theo giai đoạn, phát hiện 80 người bệnh NKVM trên tổng số 1286 người bệnh phẫu thuật chiếm tỷ lệ 6,2%.
Và trong những năm qua, bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp đã đề ra qui trình phòng ngừa NKVM, tuy nhiên việc thực hiện qui trình thế nào, đạt tiêu chuẩn chưa vẫn đang là câu hỏi. Trong năm 2013 bệnh viện cũng có làm khảo sát chương trình NKBV do khoa kiểm soát nhiễm khuẩn thực hiện theo hướng dẫn của Bộ Y tế. Tuy nhiên đây chỉ là khảo sát cắt ngang chưa thực sự đi sâu vào vấn đề nhất là vấn đề NKVM. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này, chúng tôi khảo sát và đánh giá lại xem tình hình NKVM hiện nay ra sao? Tỷ lệ NKVM xảy ra nhiều trên NB mổ chương trình hay mổ cấp cứu, vết mổ sạch hay là vết mổ dơ và những yếu tố nào đưa đến tình trạng NKVM, để từ đó tìm kiếm giải pháp, cải tiến kỹ thuật để làm giảm tỷ lệ NKVM đang là nhu cầu cần thiết đối với các phòng mổ bệnh viện của các tuyến.
Nghiên cứu được tiến hành với đề tài “Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ và một số yếu tố nguy cơ ở người bệnh sau phẫu thuật tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp năm 2014” với 2 mục tiêu: 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Mô tả thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ trên người bệnh sau phẫu thuật tại khoa Ngoại tổng hợp bệnh viện Đa khoa Tỉnh Đồng Tháp năm 2014. Xác định một số yếu tố nguy cơ đến tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ tại khoa Ngoại bệnh viện Đa khoa Đồng Tháp năm 2014. 4 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ 1. Định nghĩa NKVM Theo định nghĩa của tổ chức CDC (Center for didease control and prevention) thì nhiễm khuẩn vết mổ là bệnh lí xảy ra khi có sự tăng sinh của vi sinh vật gây bệnh tại vị trí rạch da hoặc niêm mạc được thực hiện bởi bác sĩ phẫu thuật. Ngoài ra, theo lâm sàng một vết mổ được xem là nhiễm khuẩn khi có mủ được phát hiện từ vết mổ đó. Định nghĩa này không đề cập đến vấn đề có hay không có vi sinh vật được phân lập từ vết thương, mặc dù đây là yếu tố giúp quyết định liệu pháp điều trị.
Trong thực tế lâm sàng có từ 25,0% - 50,0% trường hợp vết thương nhiễm khuẩn nhưng không phân lập được vi sinh vật, ngược lại người ta vẫn có thể phát hiện được vi khuẩn từ các vết thương đã lành tốt. Tiêu chuẩn chẩn đoán NKVM Nhiễm khuẩn vết mổ là những nhiễm khuẩn tại vị trí phẫu thuật trong thời gian từ khi phẫu thuật cho đến 30 ngày sau phẫu thuật với phẫu thuật không có cấy ghép và cho tới một năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép bộ phận giả [ 8] Nhiễm khuẩn vết mổ là hiện tượng viêm nhiễm xảy ra khi cơ thể bị tổn thương, với các biểu hiện: Sưng, nóng, đỏ, đau, quá trình viêm có 3 giai đoạn. Giai đoạn rối loạn tuần hoàn tại chỗ: Bao gồm rối loạn vận mạch và hình thành dịch rỉ viêm. Giai đoạn tế bào: Bao gồm hiện tượng bạch cầu xuyên mạch, hiện tượng thực bào.
Giai đoạn phục hồi sửa chữa: Nhằm loại bỏ các yếu tố gây bệnh, dọn sạch các tổ chức viêm, phục hồi tổ chức, tạo sẹo. Phân loại nhiễm khuẩn vết mổ: 5 Nhiễm khuẩn vết mổ nông: Có dấu hiệu tại chỗ như sưng, nóng, đỏ, đau và có ít nhất một trong các dấu hiệu: * Chảy mủ từ vết mổ. * Cấy phân lập được vi khuẩn tại vết mổ. Nhiễm khuẩn vết mổ sâu: Có một trong các dấu hiệu sau: * Mủ chảy ra từ lớp cơ (không phải từ các cơ quan hoặc khoang cơ thể).
* Sốt, đau tự nhiên tại vết mổ và toác vết mổ tự nhiên * Cấy phân lập được vi khuẩn từ mủ vết mổ Nhiễm khuẩn các cơ quan hoặc khoang cơ thể: Có một trong các dấu hiệu sau: * Chảy mủ từ ống dẫn lưu cơ quan hoặc từ khoang cơ thể. * Sốt, đau tự nhiên tại vết mổ và toác vết mổ tự nhiên * Cấy dịch ống dẫn lưu phân lập được vi khuẩn. Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ trên thế giới Từ đầu thế kỷ XIX, khi chưa hiểu biết nhiều về bản chất của nhiễm khuẩn bệnh mổ, NB rơi vào tình trạng sốt cao và tử vong. Tỷ lệ tử vong của NB nằm viện do các nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm tới 40,0% mà không có biện pháp hữu hiệu nào để ngăn chặn tình trạng trên.
Cho đến năm 1847, một bác sỹ sản khoa người Hungary là Ignaz Semmelweis làm việc tại bệnh viện đa khoa Vienna (Áo) nhận thấy có mối liên hệ giữa việc không vệ sinh bàn tay trước khi thăm khám các sản phụ và tỷ lệ sốt hậu sản cao. Từ đó ông đã đề xuất ra việc rửa tay bắt buộc với dung dịch nước có chlor trước khi thăm khám các sản phụ. Tỷ lệ sốt hậu sản và tử vong hậu sản giảm đi rõ rệt. Nhiều người đã tiếp thu ý tưởng của Semmelweis và đề ra các biện pháp nhằm làm giảm tỷ lệ tử vong do NKVM [13].
Tuy nhiên việc thực hành chống NKBV chỉ thực sự bắt đầu khi một loạt các dịch vụ nhiễm tụ cầu xảy ra tại các bệnh viện Bắc Mỹ và ở Anh trong những năm 50 của thế kỷ XX. Để giải quyết các dịch vụ này, các tổ chức chăm sóc sức khỏe gồm cả Hiệp hội các bệnh viện Hoa Kỳ đã khởi xướng những chương trình giám sát và kiểm soát 6 NKBV được tổ chức ở bệnh viện Nhi Boston, Hoa Kỳ, sau đó phát triển thành hệ thống Quốc gia theo dõi NKBV thuộc Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) với các mục tiêu giám sát và theo dõi sự tiến triển của nhiễm khuẩn bệnh viện như tần suất, vị trí nhiễm khuẩn, yếu tố nguy cơ, hậu quả, tác nhân gây bệnh và đề kháng kháng sinh [13] Giám sát toàn quốc tại Mỹ cho thấy NKVM là một loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến, quan trọng, đứng thứ 2 sau nhiễm khuẩn tiết niệu, chiếm 24,0% nhiễm khuẩn bệnh viện và tỷ lệ NKVM chiếm từ 2,0% đến 5,0% trong số 16 triệu NB phẫu thuật hàng năm. NKVM còn tiêu tốn 42,0% tổng chi phí phát sinh do nhiễm khuẩn bệnh viện gây ra [3] [11]. Mỗi năm tại Cộng đồng chung Châu Âu có khoảng 29 triệu ca phẫu thuật với tỷ lệ NKVM là 2,6%.
Người bệnh NKVM làm tăng ngày điều trị trung bình lên 6,5 ngày và tăng gấp đôi giá thành điều trị và chi phí cho nhiễm trùng bệnh viện khoảng 6,3 tỷ Euro [ 36 ]. Một thống kê về tỷ lệ NKVM của các người bệnh điều trị nội trú tại bệnh viện Meriter (Anh) cũng cho thấy tỷ lệ NKVM từ năm 2003 – 2006 là 2,25 – 1,77% [ 39 ] Nghiên cứu của Mer Britte Calime Watiez Clermont năm 2005 tại Pháp, tỷ lệ nhiễm khuẩn theo chuyên khoa: phẫu thuật tiêu hoá là 3,89%, phẫu thuật tiết niệu là 2,87% [20]. Như vậy, nhìn chung các điều tra ở các nước Châu Âu và Hoa kỳ cho thấy tỷ lệ NKVM doa động từ 1,5 -6,0%.[ 39] Tại các nước đang phát triển, tỷ lệ NKVM cao hơn hẳn so với các nước Châu Âu và Hoa Kỳ. Patir và cộng sự ghi nhận nhiễm khuẩn sau phẫu thuật tại New Delhi, Ấn Độ là 15,0% [31] và trong một nghiên cứu khác cũng tiến hành tại Ấn độ cho thấy tỷ lệ NKVM sau phẫu thuật là 18,8% [25] và tỷ lệ NKVM đặc biệt cao tại một số nước ở Châu Phi: Tazania là 24% và một số nước vùng lân cận sa mạc Sahaza, Ethiopia là 19,0% [18] 7 1.