Luận án tiến sĩ nghiên cứu đánh giá hiệu quả tiêm botulinum toxin qua nội soi trong điều trị rối loạn phát âm co thắt

Tài liệu đánh giá hiệu quả tiêm botulinum toxin trong điều trị rối loạn phát âm tổng hợp lý thuyết và thực hành, phục vụ học tập ngành

• Tác giả: Nguyễn Thành Tuấn
• Người hướng dẫn: TS. Trần Phan Chung Thủy
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Tai Mũi Họng
• Đề tài: Đánh Giá Hiệu Quả Tiêm Botulinum Toxin Trong Điều Trị Rối Loạn Phát Âm Co Thắt
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Hiệu Quả Tiêm Botulinum Toxin Trong Điều Trị Rối Loạn Phát Âm Co Thắt

Rối loạn phát âm co thắt (RLPACT) là một bệnh lý hiếm gặp, gây ra những cơn co thắt không chủ ý của cơ thanh quản, dẫn đến giọng nói bất thường. Việc điều trị RLPACT đã có nhiều tiến bộ, trong đó, tiêm botulinum toxin được xem là phương pháp hiệu quả nhất. Nghiên cứu cho thấy, tiêm botulinum toxin có thể cải thiện đáng kể chất lượng giọng nói và giảm triệu chứng cho bệnh nhân. Tuy nhiên, vẫn cần đánh giá kỹ lưỡng về hiệu quả và tính an toàn của phương pháp này.

1.1. Khái Niệm Về Rối Loạn Phát Âm Co Thắt

Rối loạn phát âm co thắt (RLPACT) là một dạng rối loạn giọng do nguyên nhân thần kinh, đặc trưng bởi những co thắt không chủ ý trong quá trình phát âm. Bệnh lý này thường gặp ở nữ giới với tỷ lệ mắc cao hơn nam giới. Việc chẩn đoán RLPACT thường gặp khó khăn do triệu chứng không rõ ràng và dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác.

1.2. Tầm Quan Trọng Của Tiêm Botulinum Toxin

Tiêm botulinum toxin đã trở thành phương pháp điều trị chính cho RLPACT. Kỹ thuật này giúp giảm co thắt cơ thanh quản, cải thiện giọng nói cho bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy, hiệu quả của phương pháp này có thể kéo dài từ 3 đến 6 tháng, tùy thuộc vào từng bệnh nhân.

II. Vấn Đề Trong Điều Trị Rối Loạn Phát Âm Co Thắt

Mặc dù tiêm botulinum toxin là phương pháp hiệu quả, nhưng vẫn tồn tại nhiều thách thức trong điều trị RLPACT. Một số bệnh nhân không đáp ứng tốt với điều trị, trong khi một số khác có thể gặp phải tác dụng phụ. Việc xác định liều lượng và vị trí tiêm chính xác là rất quan trọng để đạt được hiệu quả tối ưu.

2.1. Tác Dụng Phụ Của Botulinum Toxin

Một số tác dụng phụ có thể xảy ra sau khi tiêm botulinum toxin, bao gồm khô miệng, khó nuốt, và thậm chí là thay đổi giọng nói tạm thời. Những tác dụng này thường nhẹ và tự khỏi sau một thời gian ngắn.

2.2. Khó Khăn Trong Chẩn Đoán

Chẩn đoán RLPACT thường gặp khó khăn do triệu chứng không rõ ràng. Nhiều bệnh nhân có thể bị chẩn đoán nhầm với các rối loạn giọng khác, dẫn đến việc điều trị không hiệu quả. Việc sử dụng các phương pháp chẩn đoán hiện đại như nội soi thanh quản có thể giúp cải thiện tình hình này.

III. Phương Pháp Tiêm Botulinum Toxin Qua Nội Soi

Phương pháp tiêm botulinum toxin qua nội soi đã được áp dụng để cải thiện độ chính xác trong việc xác định vị trí tiêm. Kỹ thuật này giúp giảm thiểu rủi ro và tăng cường hiệu quả điều trị. Nghiên cứu cho thấy, việc sử dụng nội soi trong tiêm botulinum toxin mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân.

3.1. Quy Trình Tiêm Qua Nội Soi

Quy trình tiêm botulinum toxin qua nội soi bao gồm việc sử dụng ống nội soi mềm để xác định chính xác vị trí tiêm. Kỹ thuật này giúp bác sĩ dễ dàng quan sát và điều chỉnh liều lượng tiêm, từ đó nâng cao hiệu quả điều trị.

3.2. Lợi Ích Của Phương Pháp Nội Soi

Phương pháp nội soi không chỉ giúp xác định chính xác vị trí tiêm mà còn giảm thiểu nguy cơ tổn thương các cấu trúc giải phẫu quan trọng. Điều này giúp bệnh nhân cảm thấy an tâm hơn trong quá trình điều trị.

IV. Kết Quả Nghiên Cứu Về Hiệu Quả Tiêm Botulinum Toxin

Nghiên cứu cho thấy, tiêm botulinum toxin qua nội soi mang lại hiệu quả cao trong việc điều trị RLPACT. Các chỉ số đánh giá giọng nói của bệnh nhân cải thiện rõ rệt sau khi tiêm. Thời gian hiệu quả của phương pháp này có thể kéo dài từ 3 đến 6 tháng, tùy thuộc vào từng bệnh nhân.

4.1. Đánh Giá Hiệu Quả Sau Tiêm

Kết quả nghiên cứu cho thấy, sau khi tiêm botulinum toxin, nhiều bệnh nhân có sự cải thiện rõ rệt về giọng nói. Các chỉ số như VHI (Voice Handicap Index) giảm đáng kể, cho thấy chất lượng cuộc sống của bệnh nhân được nâng cao.

4.2. Tính An Toàn Của Phương Pháp

Tính an toàn của phương pháp tiêm botulinum toxin qua nội soi cũng được đánh giá cao. Tỉ lệ tác dụng phụ thấp và hầu hết các tác dụng phụ đều nhẹ và tự khỏi. Điều này cho thấy phương pháp này là lựa chọn an toàn cho bệnh nhân.

V. Kết Luận Về Tiêm Botulinum Toxin Trong Điều Trị Rối Loạn Phát Âm Co Thắt

Tiêm botulinum toxin qua nội soi là một phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân bị RLPACT. Nghiên cứu đã chỉ ra rằng phương pháp này không chỉ cải thiện chất lượng giọng nói mà còn nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. Tuy nhiên, cần tiếp tục nghiên cứu để tối ưu hóa quy trình và giảm thiểu tác dụng phụ.

5.1. Tương Lai Của Phương Pháp Điều Trị

Trong tương lai, việc nghiên cứu và phát triển các kỹ thuật tiêm mới có thể giúp nâng cao hiệu quả điều trị RLPACT. Các nghiên cứu tiếp theo cần tập trung vào việc xác định liều lượng tối ưu và cải thiện quy trình tiêm.

5.2. Khuyến Cáo Đối Với Bệnh Nhân

Bệnh nhân cần được tư vấn kỹ lưỡng về phương pháp điều trị và các tác dụng phụ có thể xảy ra. Việc theo dõi sau tiêm cũng rất quan trọng để đảm bảo hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về rối loạn phát âm co thắt 1. Khái niệm về rối loạn giọng Theo hiệp hội thính học âm ngữ Hoa Kỳ (American Speech-Language- Hearing Association – ASHA) [19], rối loạn giọng (RLG) là sự suy giảm về khả năng phát âm với 3 đặc trưng cụ thể như sau: - Sự suy giảm hoặc biến dạng âm thanh tiếng nói (bao gồm các dạng như: thiếu âm, thừa âm, thế âm, biến âm…) - Sự mất lưu loát, bất thường về độ trôi chảy, nhịp điệu, sự lặp đi lặp lại các âm thanh (biểu hiện ở tốc độ nói, nhịp điệu, sự lặp đi lặp lại của âm, từ, ngữ.) - Sự bất thường ở cao độ, âm sắc, cường độ, trường độ, sự cộng hưởng âm thanh (thường so với cùng độ tuổi và giới tính). Cũng theo ASHA, rối loạn giọng được chia thành 2 nhóm chính [19]: 1.

Rối loạn giọng thực thể (Organic voice disorders) do những thay đổi hay bất thường trong cơ chế hô hấp, cấu trúc thanh quản hoặc những bộ phận phát âm khác. Trong RLG thực thể, chia thành 2 nhóm nhỏ: + RLG cấu trúc (Structural voice disorders): do bất thường cấu trúc gây ra sự thay đổi vật lý trong cơ chế giọng nói (ví dụ: sự thay đổi trong các mô dây thanh như phù dây thanh hoặc hạt dây thanh; thay đổi cấu trúc của thanh quản do lão hóa). + Rối loạn giọng căn nguyên thần kinh (Neurogenic voice disorders): Nguyên nhân do những bất thường về đường dẫn truyền từ hệ thần kinh trung ương, ngoại biên đến các cơ thanh quản ảnh hưởng đến hoạt động của cơ chế phát âm. Trong nhóm này có 3 bệnh chính: run giọng nói (vocal tremor), rối loạn phát âm co thắt (spasmodic dysphonia) và liệt dây thanh.

Rối loạn giọng chức năng (Functional voice disorders): do nguyên nhân tâm lý hoặc do sử dụng giọng nói không đúng hoặc không hiệu quả trong khi cấu trúc thanh quản và các cơ quan phát âm bình thường. Ví dụ, nhược giọng, RLG căng cơ (Muscle tension dysphonia), RLG do căn nguyên tâm lý (Psychogenic dysphonia). Khái niệm về rối loạn phát âm co thắt Rối loạn phát âm co thắt (RLPACT) - Spasmodic Dysphonia là một loại RLG do nguyên nhân thần kinh, thuộc nhóm RLG thực thể. Đây là một rối loạn trương lực cơ khu trú ở thanh quản, đặc trưng bởi những co thắt không chủ ý trong giai đoạn dây thanh hoạt động [25].

Các dây thanh hoàn toàn bình thường khi nghỉ, nhưng với một chuyển động đặc thù trong cơ chế phát âm, các cơ hoạt động bất thường, tạo nên những cơn co thắt, hậu quả làm ngắt quãng giọng trong khi nói. RLPACT - Spasmodic dysphonia là một bệnh lý đặc trưng bởi những cơn co thắt không chủ ý hoặc các rối loạn tư thế của cơ nội tại thanh quản, gây ra giọng nói bất thường. Đây là một bệnh hiếm gặp, tỉ suất mắc bệnh ước tính khoảng 1/100. Nữ giới thường mắc bệnh hơn nam giới, với tỉ lệ nữ so với nam là 4:1 đến 7:1 [94].

Lịch sử và các nghiên cứu ban đầu về RLPACT Tác giả Traube lần đầu tiên dùng thuật ngữ spastic dysphonia để mô tả những bệnh nhân bị rối loạn phát âm do nguyên nhân thần kinh vào năm 1871 [94]. Trước đây, do chưa thống nhất về tên gọi nên các tác giả đã sử dụng nhiều thuật ngữ để đặt tên cho rối loạn này như loạn trương lực thanh quản (laryngeal dystonia), rối loạn phát âm co cứng (spastic dysphonia), co thắt thanh quản khi phát âm (phonic laryngeal spasm), co thắt điều phối cơ thanh quản (coordinated laryngeal spasm)…; để mô tả cho cùng một loại bệnh lý lâm sàng [25]. Nhưng ngày nay thuật ngữ rối loạn phát âm co thắt (spasmodic dysphonia) được chấp nhận rộng rãi hơn. Do ít có liên quan đến vấn đề tâm lý, thuật ngữ spasmodic dysphonia lần đầu tiên được sử dụng bởi hai tác giả Dedo và Behlau nhằm cho thấy biểu hiện rõ ràng về nguyên nhân thực thể thần kinh [94].

Dedo cũng là người đầu tiên đề xuất phương pháp cắt thần kinh thanh quản quặt ngược để điều trị rối loạn phát âm co thắt vào năm 1976. Các nhà nghiên cứu khác đã cải tiến phương pháp kỹ thuật hủy dây thần kinh thanh quản quặt ngược. Tuy nhiên, việc sử dụng các kỹ thuật này dần dần bị từ chối vì tỉ lệ tái phát muộn cao và tình trạng khuyết tật giọng nói vĩnh viễn đã xảy ra. Năm 1980, Isshiki và cộng sự đã giới thiệu một phẫu thuật định khung thanh quản (chỉnh hình thanh quản) cho bệnh nhân rối loạn phát âm co thắt thể khép thanh 6 môn.

Kỹ thuật này cho phép điều chỉnh vị trí và trương lực cơ thanh quản. Phương pháp phẫu thuật này chỉ dừng ở mức thử nghiệm và kết quả vẫn còn bàn cãi [53]. Năm 1985, Blitzer và các cộng sự đã sử dụng những xét nghiệm lâm sàng và điện cơ thanh quản để chứng minh rằng hầu hết các trường hợp rối loạn phát âm co thắt là biểu hiện của rối loạn trương lực cơ khu trú [26]. Trong những năm đầu thập niên 70, botulinum toxin đã được bác sĩ Alan Scott sử dụng đầu tiên để điều trị tật lác mắt ở khỉ.

Sau đó ông đã nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng trên người và trong vòng vài năm botulinum toxin đã được ứng dụng rộng rãi cho việc điều trị trong nhiều chuyên ngành như nhãn khoa, thần kinh, thẩm mỹ, tiết niệu và tai mũi họng [2],[5],[15],[70]. Blitzer và cộng sự lần đầu tiên áp dụng kỹ thuật tiêm botulinum toxin trong điều trị RLPACT vào năm 1984. Thủ thuật này đã trở thành phương pháp điều trị được lựa chọn ưu tiên cho bệnh lý RLPACT. Ưu điểm của kỹ thuật này bao gồm tỉ lệ thành công cao trong việc phục hồi hoặc cải thiện giọng nói.

Hạn chế của phương pháp tiêm botulinum toxin là chỉ điều trị bệnh trong một thời gian hạn định và bệnh nhân cần phải tiêm lặp lại nhiều lần [24]. Nguyên nhân Phần lớn nguyên nhân các chứng rối loạn trương lực cơ là vô căn hoặc nguyên nhân tự phát. Những bệnh nhân này có tiền sử chu sinh và phát triển bình thường; Không có tiền sử chấn thương đầu hoặc bệnh lý thần kinh; Không tiếp xúc với thuốc gây ra chứng rối loạn trương lực cơ mắc phải (như phenothiazines); Việc kiểm tra trí tuệ, hệ tháp và ngoại tháp, tiểu não và cảm giác bình thường. Các yếu tố về hành vi và môi trường được đề cập nhiều nhất xung quanh sự khởi phát của chứng rối loạn này là căng thẳng, nhiễm trùng đường hô hấp trên, và thai kỳ.

Những nguy cơ này cũng bao gồm rối loạn thần kinh, phơi nhiễm thuốc và bệnh parkinson [33]. Sinh lý bệnh Rối loạn phát âm co thắt là một dạng loạn trương lực cơ khu trú, đứng hạng thứ 3 sau loạn trương lực cơ cổ và co thắt mi mắt [58]. Cho đến nay, cơ sở sinh lý bệnh trong loạn trương lực cơ vẫn chưa được biết một cách rõ ràng. Các nghiên cứu 7 về điện cơ kim và dẫn truyền thần kinh cho thấy các sợi thần kinh vận động ngoại biên và chức năng bó vỏ gai đường kính lớn đều bình thường.

Nghiên cứu điện cơ đa kênh cho thấy có sự kết hợp giữa các hoạt động điện cơ với sự đồng co cơ đối vận trên lâm sàng. Bất thường điện cơ đa kênh là cơ sở cho việc điều trị botulinum toxin trong loạn trương lực cơ [111]. Một số vấn đề chung về sinh lý bệnh của loạn trương lực cơ đã được biết từ nghiên cứu của tác giả Breakefield [28]. Thứ nhất, liên quan với loạn trương lực cơ mắc phải, người ta đã xác định rõ ràng rằng có nhiều vùng não bị bệnh có thể gây ra loạn trương lực cơ như hạch nền, đồi thị, thân não, thùy đỉnh và tiểu não.

Thứ hai, do thiếu sự thoái hóa thần kinh rõ ràng ở những bệnh nhân loạn trương lực cơ được gọi là nguyên phát, chúng được xếp vào loại rối loạn thần kinh chức năng do bắt nguồn từ những bất thường vi kết nối thần kinh, khả năng điều biến và khả năng thích ứng của synapse. Điều này cũng có thể xảy ra trong một số trường hợp loạn trương lực cơ mắc phải (ví dụ như loạn trương lực cơ triệu chứng xảy ra sau một thời gian dài bị chấn thương não) gợi ý những thay đổi chức năng thứ phát. Và thứ ba, mặc dù loạn trương lực cơ nguyên phát và mắc phải thường có đặc điểm lâm sàng và sinh lý tương tự, sinh bệnh học có thể liên quan đến các cơ chế khác nhau. Nghiên cứu của Simonyan và cộng sự [93] cho thấy hạch nền có liên quan đến việc lập kế hoạch, tạo khuôn mẫu và bắt đầu chuyển động cơ, bị ảnh hưởng ở những bệnh nhân RLPACT.

Những bệnh nhân được phát hiện có sự gia tăng các thụ thể D1 ở nhân bèo sẫm và nhân đuôi. Cơ quan thụ cảm này có chức năng tạo ra thông điệp đến các đường dẫn truyền hạch điều khiển chuyển động. Các nhà nghiên cứu cũng phát hiện ra rằng có một sự thiếu hụt tương ứng trong sản xuất các thụ thể D2 được thiết kế để chống lại hoặc cân bằng các thông điệp của thụ thể D1. Chức năng này về cơ bản điều chỉnh chuyển động, không di chuyển quá nhanh hoặc dừng lại.

Việc sản xuất quá mức thụ thể D1 và thiếu hụt thụ thể D2 được khu trú ở phần não điều khiển cử động đặc biệt cho thanh quản là cơ chế chính gây ra RLPACT [93]. Rối loạn phát âm co thắt hiện nay được hiểu là rối loạn trương lực cơ khu trú ở thanh quản trong quá trình phát âm. Rối loạn trương lực cơ này là một chứng co 8 thắt cơ kéo dài. Rối loạn trương lực cơ khu trú liên quan đến hoạt động bất thường chỉ trong một vài cơ.

Các cơn co thắt biểu hiện trong quá trình chuyển động tự phát và trầm trọng hơn với sự mệt mỏi hoặc căng thẳng thể chất và tinh thần. Khi phân loại theo vị trí, các cơn co thắt được phân loại gồm thể khu trú, lan tỏa, đa ổ, hoặc toàn thể. Mặc dù rối loạn phát âm co thắt được xem là một loại co thắt cơ khu trú, nhưng nó cũng có thể xuất hiện dưới dạng lan tỏa hoặc đa ổ [63]. Theo ghi nhận đầu tiên của tác giả Bloch, một trong những đặc trưng của bệnh là bệnh có tính chuyên biệt; tình trạng rối loạn phát âm co thắt chỉ xảy ra khi bệnh nhân nói và không xảy ra khi bệnh nhân diễn đạt về cảm xúc như cười, khóc và la hét [62].