CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu xương hàm và vấn đề lành thương trong phẫu thuật chỉnh hàm 1. Đặc điểm giải phẫu xương hàm trên, xương hàm dưới 1. Xương hàm trên (Hình 1.1) XHT có 4 mặt: - Mặt ổ mắt: có thần kinh dưới ổ mắt - Mặt trước: có lỗ dưới ổ mắt, khuyết mũi và gai mũi trước - Mặt dưới thái dương: có các lỗ huyệt răng để thần kinh huyệt răng sau đi qua.
- Mặt mũi: có rãnh lệ, mào xoăn Thân XHT được đục rỗng thành xoang hàm trên và có 4 mỏm: mỏm trán, mỏm khẩu cái, mỏm huyệt răng và mỏm gò má Hình 1. Xương hàm trên: nhìn bên dưới [35] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Xương hàm dưới (Hình 1.2) Thân xương hàm dưới - Mặt ngoài: ở giữa là lồi cằm, hai bên có hai đường chéo. Khoảng chóp răng hàm nhỏ có lỗ cằm để mạch máu và thần kinh cằm đi qua - Mặt trong: ở giữa có gai cằm, hai bên có đường hàm móng Ngành hàm (cành cao xương hàm dưới) - Mặt ngoài có nhiều gờ để cơ bám.
- Mặt trong: ở giữa có lỗ hàm dưới (lỗ gai spix) và ống hàm dưới để mạch máu và thần kinh xương ổ dưới đi qua. - Bờ trên có khuyết hàm dưới để mạch máu và thần kinh cắn đi qua. - Bờ dưới: liên tiếp với bờ dưới thân hàm. Xương hàm dưới [35] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
Các đặc điểm giải phẫu phẫu thuật khớp TDH và khớp cắn liên quan đến phẫu thuật xương hàm dưới Khớp thái dương hàm (Hình 1.4) - Diện khớp của lồi cầu và của xương thái dương, được phủ bởi mô sợi không có mạch máu biệt hóa cao để thích ứng với những vectơ thay đổi về lực như trong hoạt động nhai. Trong đời sống, hình dáng của lồi cầu có thể thay đổi để thích ứng với chức năng và tình trạng khớp cắn [36]. - Đĩa khớp dịch chuyển trượt trên đầu lồi cầu. Trong những bệnh lý về khớp TDH, đĩa khớp bị dịch chuyển ra trước [18].
- Dây chằng và bao khớp giữ vai trò quan trọng trong phối hợp thần kinh của các tư thế hàm dưới. Khớp cắn là một yếu tố rất quan trọng đối với chức năng khớp TDH. Khi lồng múi tối đa có sự thay đổi, điều này dẫn đến thay đổi vị trí của các lồi cầu trong hõm khớp. Vị trí mới này có thể hài hòa hay không giữa tình trạng của khớp cắn với hoạt động của cơ.
Nếu không hài hòa, sẽ gây ra loạn năng hệ thống nhai hoặc gây quá tải các mô của khớp. Khớp TDH [35] Hình 1. Thiết đồ đứng dọc qua khớp TDH [36] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 6 Sinh lý khớp cắn - Tương quan trung tâm là tương quan hàm sọ (giữa lồi cầu XHD với hõm khớp xương thái dương), tại đó, có tương quan đúng giữa phức hợp lồi cầu - đĩa khớp với sườn sau của lồi khớp, lồi cầu liên hệ với sườn sau của lồi khớp thông qua vùng mỏng nhất của đĩa khớp. Khi lồi cầu ở vị trí tương quan trung tâm, hàm dưới có thể thực hiện các động tác chức năng.
Chính nhờ đặc điểm này mà vị trí tương quan trung tâm là vị trí duy nhất được chọn để xác lập khớp cắn trung tâm. Từ vị trí này, các răng hàm dưới trượt về phía trước và phía trên một đoạn ngắn để đạt vị trí lồng múi tối đa. Vận động trượt trung tâm này cần diễn ra thẳng trên mặt phẳng dọc giữa, nếu lệch sang bên là bất thường, không chấp nhận được đối với sinh lý hệ thống nhai và đưa đến rối loạn chức năng. Các khớp TDH chỉ có khả năng thích ứng rất hạn chế đối với sự lệch sang bên này.
- Khớp cắn trung tâm là vị trí tiếp xúc giữa các răng, khi lồi cầu ở tương quan trung tâm. Khớp cắn trung tâm thay đổi liên tục trong đời sống, do nhiều nguyên nhân sinh lý cũng như bệnh lý. - Lồng múi tối đa là tương quan răng - răng, tại đó, các răng tiếp xúc với nhau nhiều nhất, kích thước dọc tầng dưới mặt thấp nhất, hàm dưới đạt được sự ổn định cơ học cao nhất. Vị trí lồi cầu phụ thuộc nhiều vào tư thế lồng múi, tư thế này có thể không hài hòa của khớp TDH và hệ thống cơ, khi đó sẽ gây ra loạn năng khớp TDH.
Các cơ quan nhận cảm của mô nha chu sẽ thiết lập một tư thế “lồng múi” ổn định. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Cơ chế lành thương và sửa chữa xương trong lành thương xương gãy 1. Cơ chế lành thương Theo quan điểm lâm sàng, lành thương có thể chia làm ba giai đoạn: - Lành thương thì đầu: xảy ra trong vài giờ chấn thương với hai bờ vết thương gần nhau.
Khi đó, có hiện tượng biểu bì hóa tối thiểu, lắng đọng collagen, co khít và tái tạo lành thương. Đây là kiểu lành thương của đường rạch và được khâu bằng phẫu thuật hoặc cố định cứng chắc sau khi nắn chỉnh đúng xương gãy. - Lành thương thì hai: khi có khoảng hở giữa hai bờ vết thương. Khi đó, có hiện tượng mô liên kết lắp đầy khoảng hở, xâm nhập biểu mô, lắng động collage, co khít và tái tạo lành thương.
Đây là kiểu lành thương của nhổ răng, gãy xương không nắn chỉnh. - Lành thương thì ba: thường liên quan đến những vết thương cần ghép mô để hỗ trợ lành thương hay thực hiện phẫu thuật sửa chữa sau khi bắt đầu lành thương thì hai. Sửa chữa xương trong lành thương xương gãy Xương là một mô đô ̣ng, thường xuyên diễn ra quá trình tiêu xương và tạo xương. Các loại tế bào tham gia vào quá trình trên gồm: tạo cốt bào, cốt bào và hủy cốt bào.
Tạo cốt bào (osteoblast), có nguồn gốc từ các nguyên bào đa năng, chế tiết ra chất tiền xương (osteoid) là khung hữu cơ của xương, sẽ được chuyển thành xương nhờ quá trình canxi hóa. Cốt bào (osteocyte) có nguồn gốc từ tạo cốt bào, khi ngừng chế tiết chất tiền xương, tạo cốt bào sẽ trở thành cốt bào, nối kết với cốt bào khác nằm ở các lớp sâu hơn. Hủy cốt bào (osteoclast) là những tế bào khổng lồ đa nhân có nguồn gốc từ các đại thực bào đơn nhân, có vai trò phân huỷ xương. Hủy cốt bào có khả năng phân hủy 50 - 100 µm xương mỗi ngày.
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 Hệ thống haver (osteon) là những đường ố ng hình tru ̣ chứa ma ̣ch máu hình thành bởi mô giàu hủy cốt bào (ống haver). Hê ̣ thố ng haver, ở giai đoa ̣n khởi đầ u go ̣i là côn cắ t, chứa các nguyên bào đa năng và nội cốt mạc (endosteum). Ba điều kiện quan trọng nhất cầ n thiế t cho tạo và khoáng hóa xương là các nguyên bào đa năng, cấ p máu nuôi đầ y đủ và sự bất động. Đối với mọi kiểu gãy xương, dù phẫu thuật hay không, tại vị trí gãy xương sẽ xuất hiện hai hiện tượng lành xương, đó là lành xương nguyên phát và lành xương thứ phát.
Tuy nhiên tùy theo trường hợp sẽ có ưu thế kiểu lành xương này hay kiểu kia. Quá trình lành xương nguyên phát Lành xương nguyên phát, còn được gọi là lành xương trực tiếp, là lành xương tối ưu, phố i hơ ̣p giữa lành thương tiếp xúc (contact healing) và lành thương qua khe (gap healing). - Lành xương tiếp xúc khi có sự áp sát các đầu đoạn gãy đem la ̣i sự vững ổn về cơ học, do đó các hệ thống Havers ở các đầu đoa ̣n gãy tiếp xúc với nhau, sự sinh xương ở các đầu ống Havers xuyên qua giao diêṇ từ đầu đoạn gãy này đến đầu đoạn gãy kia bằ ng cách tái mô hình ố ng Haver. Thường gặp trong các trường hợp lành xương sau kết hợp xương, xảy ra ngay bên dưới nẹp nhỏ, cho phép chúng kế t nố i trực tiế p không cầ n qua trung gian se ̣o xương.
- Lành xương qua khe thường xảy ra ở phía đối diện với mặt xương đặt nẹp vít. Các mạch máu và các tế bào trung mô bắt đầu phát triển vào bên trong đường gãy ngay sau phẫu thuật. Tạo cốt bào chế tiết chất tiền xương lên bề mặt các đầu tận đoạn gãy mà không có hoạt động tiêu xương của hủy cốt bào. Khe gaỹ đươ ̣c lấ p đầ y xương phiế n nguyên phát nằ m ngang (thẳ ng góc hướng tru ̣c dài của xương).
Quá trình thay thế thường hoàn tất trong vòng 4-6 tuần (Hình 1. Giai đoạn hai, các phiến xương nằ m ngang đươ ̣c thay thế bằng các hệ thống Haver nằ m theo chiề u tru ̣c. Quá triǹ h này đươ ̣c go ̣i là tái LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 9 mô hình hê ̣ Haver (Hình 1. Sau 10 tuần, đường gãy được thay thế bởi lớp xương vỏ tái cấu trúc mới.
a/ Khe gãy được lấ p đầ y xương b/ Tái mô hình hê ̣ Haver phiế n nguyên phát nằ m ngang Hình 1. Lành xương qua khe [37] Quá trình lành xương thứ phát Lành xương thứ phát (còn được gọi là lành xương gián tiếp) xảy ra thông qua các nguyên bào đa năng nằm ở ngoa ̣i và nô ̣i cố t ma ̣c và mô mềm liên quan. Khi gãy xương dẫn đế n đứt mạch, hình thành máu tụ ở mô mềm xung quanh và vô mạch cu ̣c bô ̣ ở các đầu của đoạn gãy, màng xương nhanh chóng trở thành nguồn cung cấp chính cho ổ gãy. Lành thương gián tiếp xảy ra qua trung gian seọ xương, gặp trong những trường hợp có hoặc không cố định trực tiếp ổ gãy.
Có thể chia quá triǹ h hình thành se ̣o xương thành nhiề u giai đoa ̣n. Đầu tiên, hình thành sẹo xương ngoại cốt mạc dẫn đế n giảm di đô ̣ng giữa hai đầu đoạn gãy. Mô hạt xâm chiế m thay thế khối máu tụ ban đầu và các hủy cốt bào làm tiêu xương các đầu tận của đoạn gãy (Hình 1. Mô hạt dần biến đổi thành mô liên kết giữa hai đầu đoạn gãy (Hình 1.
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 10 a/ Mô hạt xâm chiế m thay thế khối máu b/ Mô hạt dần biến đổi thành mô tụ và các hủy cốt bào làm tiêu xương liên kết các đầu tận của đoạn gãy c/ Mô sụn-sợi khoá ng hóa được hấp d/ Tái mô hình hê ̣ Haver thu trước khi tạo cốt bào chế tiết chất tiền xương Hình 1. Quá trình lành xương thứ phát [37] Tổ chức liên kế t giữa hai đầ u đoa ̣n gaỹ dầ n dầ n tái mô hình thành tổ chức su ̣n-sơ ̣i.