Đánh giá kết quả phẫu thuật chẻ dọc cành cao xương hàm dưới ở bệnh nhân sai khớp cắn loại III

Luận án tiến sĩ đánh giá hiệu quả phẫu thuật chẻ dọc cành cao xương hàm dưới ở bệnh nhân sai khớp cắn loại III với khí cụ định vị.

• Tác giả: Nguyễn Thu Hà
• Người hướng dẫn: PGS. Lê Văn Sơn
• Trường học: Trường Đại Học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Răng Hàm Mặt
• Đề tài: Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Chẻ Dọc Cành Cao Xương Hàm Dưới Ở Bệnh Nhân Sai Khớp Cắn Loại III Có Sử Dụng Khí Cụ Định Vị Lồi Cầu
• Loại tài liệu: Luận Án Tiến Sĩ Y Học
• Năm xuất bản: 2017
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Đặc điểm giải phẫu xương hàm và vấn đề lành thương trong phẫu thuật chỉnh hàm
• 1.2. Đặc điểm giải phẫu xương hàm trên, xương hàm dưới
• 1.3. Cơ chế lành thương và sửa chữa xương trong lành thương xương gãy
• 1.4. Tái lập mạch máu trong phẫu thuật chỉnh hàm
• 1.5. Chẩn đoán sai khớp cắn loại III
• 1.6. Tiêu chuẩn khuôn mặt hài hòa
• 1.7. Định nghĩa, dịch tễ học, nguyên nhân và phân loại sai khớp cắn loại III
• 1.8. Nguyên tắc điều trị
• 1.8.1. Không phẫu thuật
• 1.8.2. Phẫu thuật chỉnh hàm
• 1.9. Điều trị phẫu thuật sai khớp cắn loại III
• 1.10. Lịch sử phẫu thuật chỉnh hình XHD
• 1.11. So sánh phương pháp cắt dọc và chẻ dọc cành cao
• 1.12. Loạn năng TDH ở bệnh nhân sai khớp cắn loại III
• 1.12.1. Cơ chế bệnh sinh và các dấu chứng
• 1.12.2. Vấn đề loạn năng TDH ở bệnh nhân sai khớp cắn loại III
• 1.13. Vai trò của phẫu thuật XHD trong giảm loạn năng thái dương hàm
• 1.14. Vai trò của định vị lồi cầu
• 1.15. Những nguyên nhân làm thay đổi vị trí lồi cầu trong phẫu thuật
• 1.16. Tầm quan trọng của định vị lồi cầu XHD trong phẫu thuật chẻ dọc cành cao
• 1.17. Định vị lồi cầu xương hàm dưới trong phẫu thuật chẻ dọc cành cao để điều trị sai khớp cắn loại III
• 1.18. Các phương pháp định vị lồi cầu trong phẫu thuật chẻ dọc cành cao XHD
• 1.19. Cơ sở lý luận của phương pháp định vị lồi cầu bằng nẹp thẳng và máng nhai ở tư thế tương quan trung tâm
• 2. CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Đối tượng nghiên cứu
• 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu
• 2.3. Tiêu chí chọn vào nghiên cứu
• 2.4. Tiêu chí loại trừ
• 2.5. Phương pháp nghiên cứu
• 2.6. Thiết kế nghiên cứu
• 2.7. Cỡ mẫu và tiêu chí chọn mẫu
• 2.8. Biến số nghiên cứu
• 2.9. Phương tiện nghiên cứu
• 2.10. Phương tiện định vị lồi cầu và cố định xương
• 2.11. Máy khoan và tay khoan vận hành bằng điện
• 2.12. Dụng cụ chuyên biệt cho phẫu thuật chỉnh hàm
• 2.13. Các bước tiến hành nghiên cứu
• 2.13.1. Trước phẫu thuật
• 2.13.2. Trong lúc phẫu thuật
• 2.13.3. Chăm sóc sau phẫu thuật
• 2.14. Phương pháp đánh giá kết quả sau phẫu thuật
• 2.15. Xử lý và phân tích số liệu
• 2.16. Sai số và các biện pháp khống chế sai số
• 2.17. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ
• 3.1. Đặc điểm lâm sàng và Xquang của đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Tuổi và giới
• 3.3. Lý do phẫu thuật
• 3.4. Phân loại hình thái sai khớp cắn loại III
• 3.5. Thời gian chỉnh hình răng mặt trước phẫu thuật
• 3.6. Triệu chứng khớp thái dương hàm trước phẫu thuật
• 3.7. Đặc điểm khớp cắn vùng răng cửa
• 3.8. Đặc điểm bất cân xứng
• 3.9. Đặc điểm X-quang xương hàm loại III của đối tượng nghiên cứu
• 3.10. Phân loại phẫu thuật
• 3.11. Kết quả phẫu thuật chẻ dọc cành cao trên bệnh nhân có sử dụng khí cụ định vị lồi cầu
• 3.12. Đánh giá mức độ hài lòng về thẩm mỹ và chức năng của bệnh nhân sau phẫu thuật
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
• 4.2. Tuổi và giới tính
• 4.3. Lý do phẫu thuật
• 4.4. Phân loại hình thái sai khớp cắn loại III
• 4.5. Thời gian chỉnh hình răng mặt trước phẫu thuật
• 4.6. Kết quả phẫu thuật chẻ dọc cành cao có định vị lồi cầu trên bệnh nhân nghiên cứu
• 4.6.1. Loại phẫu thuật
• 4.6.2. Về thời gian phẫu thuật
• 4.6.3. Về tai biến, biến chứng
• 4.6.4. Triệu chứng khớp TDH
• 4.6.5. Đặc điểm khớp cắn
• 4.6.6. Đặc điểm Xquang
• 4.6.7. Đánh giá chức năng nhai và thẩm mỹ sau phẫu thuật
• DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• Phụ lục 1. THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
• Phụ lục 2. DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
• Phụ lục 3. DANH MỤC BẢNG
• Phụ lục 4. DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• Phụ lục 5. DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Tổng quan về phẫu thuật chẻ dọc cành cao xương hàm dưới

Phẫu thuật chẻ dọc cành cao xương hàm dưới là một phương pháp điều trị hiệu quả cho bệnh nhân mắc sai khớp cắn loại III. Phương pháp này không chỉ giúp cải thiện chức năng nhai mà còn nâng cao thẩm mỹ khuôn mặt. Nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ thành công của phẫu thuật này phụ thuộc vào nhiều yếu tố, bao gồm kỹ thuật phẫu thuật và sự ổn định của vị trí lồi cầu trong quá trình thực hiện.

1.1. Đặc điểm giải phẫu xương hàm dưới và khớp cắn

Xương hàm dưới có cấu trúc phức tạp, bao gồm thân xương và cành cao. Đặc điểm giải phẫu này ảnh hưởng lớn đến kết quả phẫu thuật. Khớp cắn là yếu tố quan trọng trong việc xác định chức năng nhai và thẩm mỹ của bệnh nhân.

1.2. Tình hình sai khớp cắn loại III tại Việt Nam

Tỉ lệ sai khớp cắn loại III ở Việt Nam khá cao, ảnh hưởng đến sức khỏe và tâm lý của bệnh nhân. Việc điều trị kịp thời và hiệu quả là rất cần thiết để cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.

II. Vấn đề và thách thức trong phẫu thuật chẻ dọc cành cao

Mặc dù phẫu thuật chẻ dọc cành cao xương hàm dưới mang lại nhiều lợi ích, nhưng vẫn tồn tại một số thách thức. Việc duy trì vị trí lồi cầu trong quá trình phẫu thuật là một trong những vấn đề quan trọng nhất. Nếu không được thực hiện đúng cách, có thể dẫn đến biến chứng và ảnh hưởng đến kết quả điều trị.

2.1. Biến chứng có thể xảy ra sau phẫu thuật

Các biến chứng như loạn năng khớp thái dương hàm và sai khớp cắn có thể xảy ra nếu vị trí lồi cầu không được duy trì đúng cách. Điều này có thể ảnh hưởng đến chức năng nhai và thẩm mỹ của bệnh nhân.

2.2. Thách thức trong việc định vị lồi cầu

Việc định vị lồi cầu trong phẫu thuật chẻ dọc cành cao là một thách thức lớn. Nhiều phương pháp đã được đề xuất, nhưng vẫn cần nghiên cứu thêm để tìm ra phương pháp hiệu quả nhất.

III. Phương pháp phẫu thuật chẻ dọc cành cao xương hàm dưới

Phương pháp phẫu thuật chẻ dọc cành cao xương hàm dưới được thực hiện theo nhiều bước cụ thể. Kỹ thuật này yêu cầu sự chính xác cao và kinh nghiệm của bác sĩ phẫu thuật. Việc sử dụng khí cụ định vị lồi cầu là rất quan trọng để đảm bảo kết quả phẫu thuật.

3.1. Quy trình thực hiện phẫu thuật

Quy trình phẫu thuật bao gồm các bước chuẩn bị, thực hiện và chăm sóc sau phẫu thuật. Mỗi bước đều cần được thực hiện cẩn thận để đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

3.2. Kỹ thuật định vị lồi cầu trong phẫu thuật

Kỹ thuật định vị lồi cầu là một phần quan trọng trong phẫu thuật chẻ dọc cành cao. Việc sử dụng các khí cụ định vị giúp duy trì vị trí lồi cầu, từ đó đảm bảo kết quả phẫu thuật ổn định.

IV. Kết quả nghiên cứu về phẫu thuật chẻ dọc cành cao

Nghiên cứu cho thấy, phẫu thuật chẻ dọc cành cao xương hàm dưới mang lại kết quả tích cực cho bệnh nhân sai khớp cắn loại III. Đánh giá lâm sàng và Xquang cho thấy sự cải thiện rõ rệt về chức năng nhai và thẩm mỹ sau phẫu thuật.

4.1. Đánh giá lâm sàng sau phẫu thuật

Đánh giá lâm sàng cho thấy bệnh nhân có sự cải thiện rõ rệt về chức năng nhai và thẩm mỹ. Hầu hết bệnh nhân đều hài lòng với kết quả phẫu thuật.

4.2. Kết quả Xquang sau phẫu thuật

Kết quả Xquang cho thấy sự thay đổi tích cực trong cấu trúc xương hàm dưới. Điều này cho thấy phẫu thuật chẻ dọc cành cao đã đạt được mục tiêu điều trị.

V. Kết luận và triển vọng tương lai của phẫu thuật chẻ dọc cành cao

Phẫu thuật chẻ dọc cành cao xương hàm dưới là một phương pháp hiệu quả cho bệnh nhân sai khớp cắn loại III. Tuy nhiên, cần tiếp tục nghiên cứu để cải thiện kỹ thuật và giảm thiểu biến chứng. Triển vọng trong tương lai là phát triển các phương pháp định vị lồi cầu hiệu quả hơn.

5.1. Tương lai của phẫu thuật chỉnh hàm

Với sự phát triển của công nghệ, các phương pháp phẫu thuật chỉnh hàm sẽ ngày càng được cải thiện. Điều này hứa hẹn mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân.

5.2. Nghiên cứu và phát triển kỹ thuật mới

Cần tiếp tục nghiên cứu để phát triển các kỹ thuật mới trong phẫu thuật chẻ dọc cành cao. Điều này sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến chứng cho bệnh nhân.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Tính cấp thiết và khoảng trống nghiên cứu

Sai khớp cắn loại III là một dạng lệch lạc răng mặt phổ biến, đặc biệt chiếm tỷ lệ cao trong các quần thể châu Á (từ 12,58% đến 26,67%). Tại Việt Nam, khảo sát trên nhóm đối tượng từ 17 đến 27 tuổi ghi nhận tỷ lệ này ở mức 21,7%. Hậu quả của sai khớp cắn loại III dẫn đến việc phân bố lực nhai bất thường trên các răng, gây tổn thương mô nha chu, rối loạn thăng bằng chức năng hệ thống nhai, tổn thương và bệnh lý khớp thái dương hàm (TDH), đồng thời ảnh hưởng nghiêm trọng đến phát âm, thẩm mỹ khuôn mặt và tâm lý người bệnh. Trong số các trường hợp sai khớp cắn loại III, có khoảng 63% đến 75% bắt nguồn từ nguyên nhân bất thường xương hàm, và khoảng 1/3 các trường hợp này bắt buộc phải can thiệp bằng phẫu thuật chỉnh hình xương.

Phẫu thuật chẻ dọc cành cao xương hàm dưới (Bilateral Sagittal-Split Osteotomy - BSSO hoặc Sagittal Split Ramus Osteotomy - SSRO) do Trauner và Obwegeser giới thiệu năm 1957 là kỹ thuật phẫu thuật chỉnh hình xương hàm dưới thông dụng nhất nhờ diện tiếp xúc xương rộng và khả năng dịch chuyển xương linh hoạt theo ba chiều không gian. Tuy nhiên, thách thức lớn nhất của phẫu thuật này là việc kiểm soát và duy trì chính xác vị trí lồi cầu xương hàm dưới trong ổ khớp thái dương trong quá trình cố định xương giữa mảnh gần (chứa lồi cầu) và mảnh xa (chứa cung răng). Sự thay đổi vị trí lồi cầu là nguyên nhân chính dẫn đến tái phát sai khớp cắn sau mổ và làm khởi phát hoặc trầm trọng hơn tình trạng loạn năng khớp thái dương hàm (vốn đã chiếm 20% đến 30% trong dân số).

Dù nguyên tắc định vị lồi cầu của Luhr ra đời từ năm 1985 và nhiều khí cụ đã được phát triển, việc ứng dụng các hệ thống định vị lồi cầu hỗ trợ máy tính hoặc tái tạo không gian ba chiều (3D) từ chụp cắt lớp vi tính (CT scan) còn gặp nhiều rào cản về trang thiết bị và chi phí tại Việt Nam. Do đó, việc nghiên cứu ứng dụng một phương pháp định vị lồi cầu hữu hiệu, đơn giản, dễ thực hiện bằng nẹp thẳng và máng nhai ở tư thế tương quan trung tâm là khoảng trống thực tiễn cấp thiết cần giải quyết.

Mục tiêu nghiên cứu

Luận án xác định hai mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, X-quang của bệnh nhân sai khớp cắn loại III có chỉ định phẫu thuật chẻ dọc cành cao xương hàm dưới.
2. Theo dõi, đánh giá kết quả lâm sàng, X-quang và mức độ hài lòng của bệnh nhân tại thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật chẻ dọc cành cao xương hàm dưới có sử dụng khí cụ định vị lồi cầu.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu

• Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được chẩn đoán sai khớp cắn loại III do lệch lạc xương hàm (theo phân loại Steiner) có chỉ định điều trị phẫu thuật chỉnh hình xương hàm dưới bằng phương pháp chẻ dọc cành cao, có hoặc không kết hợp phẫu thuật cắt xương hàm trên kiểu LeFort I.
• Phạm vi không gian: Nghiên cứu được triển khai tại Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt - Trường Đại học Y Hà Nội, Khoa Phẫu thuật Hàm Mặt và Khoa Chỉnh hình Răng Mặt - Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung ương Thành phố Hồ Chí Minh, và Bệnh viện Triều An Thành phố Hồ Chí Minh.
• Phạm vi thời gian: Đánh giá và theo dõi dọc các biến số lâm sàng, phim X-quang từ trước mổ, trong phẫu thuật, lúc xuất viện và theo dõi định kỳ đến 12 tháng sau phẫu thuật (luận án hoàn thành bảo vệ năm 2017).

---

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Các hướng nghiên cứu và tiền đề khoa học

• Lịch sử phẫu thuật chỉnh hình xương hàm dưới: Khởi đầu từ Hullihen (1849) với kỹ thuật cắt xương ổ răng cửa dưới; tiếp nối bởi Limberg (1925) với kỹ thuật cắt dưới lồi cầu đường ngoài miệng; Caldwell và Letterman (1954) sử dụng đường rạch Risdon để cắt dọc cành cao ngoài miệng. Đến năm 1957, Trauner và Obwegeser tạo nên bước ngoặt với kỹ thuật chẻ dọc cành cao đường trong miệng (SSRO), sau đó được Dal Pont hoàn chỉnh đường cắt nhằm mở rộng diện tiếp xúc xương, và các biến đổi đường cắt của Hunsuck, Epker để giảm thiểu nguy cơ nứt chẻ xương xấu.
• Nghiên cứu cấp máu và lành thương xương: Các nghiên cứu vi mạch của Bell và cộng sự (1975) chứng minh việc cắt ngang động mạch khẩu cái xuống hai bên trong phẫu thuật LeFort I không làm hoại tử xương hàm trên nếu giữ vững cuống mô mềm khẩu cái và nướu môi má; Siebert và cộng sự (1997) làm rõ thêm vai trò của nhánh khẩu cái lên và động mạch hầu lên. Nghiên cứu của Bell và Levy khẳng định mạng mạch màng xương và các bám dính cơ (cơ cắn, cơ chân bướm trong, cơ chân bướm ngoài) bảo đảm cấp máu nuôi mảnh gần và mảnh xa xương hàm dưới.
• Di truyền và bệnh sinh sai khớp cắn loại III: Tác giả tổng quan các công trình về di truyền phả hệ triều đại Habsburg ("hàm Habsburg"); nghiên cứu của Yamaguchi (2005) xác định mối liên kết gen gây nhô hàm dưới tại 3 nhiễm sắc thể gồm 1p36, 6q25 và 19p13.2 (các đoạn D1S234, D6S305, D19S884). Các yếu tố giải phẫu nền sọ và dịch tễ học người châu Á được phân tích nhằm xác lập cơ chế bệnh sinh của thiểu sản tầng mặt giữa và quá phát xương hàm dưới.
• Phương pháp định vị lồi cầu: Lịch sử định vị lồi cầu ghi nhận các công trình của Leonard (1976), Luhr (1985) với hệ thống định vị kinh điển, Alexander (sử dụng cannula xuyên má), Reyneke (khoan lỗ mảnh gần), định vị bằng nẹp có lỗ xa hình bầu dục, nẹp mini khóa thẳng, và các hệ thống định vị lồi cầu kỹ thuật số 3D.

Vị trí và khoảng trống luận án giải quyết

Trong bối cảnh có sự bất đồng quan điểm giữa việc định vị lồi cầu bằng kinh nghiệm cảm nhận tay của phẫu thuật viên và việc dùng khí cụ cơ học phức tạp đắt tiền, luận án định vị tại phân khúc nghiên cứu ứng dụng lâm sàng: chuẩn hóa quy trình định vị lồi cầu bằng nẹp thẳng kết hợp máng nhai tương quan trung tâm trong phẫu thuật chẻ dọc cành cao xương hàm dưới tại điều kiện thực tế của Việt Nam, cung cấp bằng chứng định lượng về tính ổn định giải phẫu lồi cầu, khớp cắn và chức năng khớp thái dương hàm sau 12 tháng theo dõi.

---

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết và khung phân tích

• Phân tích đo sọ Cephalometrics theo Steiner: Sử dụng mặt phẳng chuẩn S-N (Sella - Nasion), các điểm mốc giải phẫu mô xương (A, B, Pog, Gn, Me, Go, Ar, ANS, PNS, Or, Po) và mô mềm (G', N', Sn, Ls, Li, Pg', Me', Stms, Stmi, Cm, C) để xác định tương quan xương hạng I, II, III thông qua góc SNA, SNB, ANB và mặt phẳng hàm dưới (SN-GoGn).
• Lý thuyết sinh lý khớp cắn và khớp thái dương hàm: Định vị lồi cầu dựa trên khái niệm tư thế tương quan trung tâm – vị trí hàm sọ tối ưu khi phức hợp lồi cầu - đĩa khớp tiếp xúc với sườn sau lồi khớp tại vùng mỏng nhất của đĩa khớp, bảo đảm chuyển động trượt không bị cản trở sang bên.
• Sinh học lành xương gãy: Cơ chế lành xương nguyên phát (lành xương tiếp xúc và lành xương qua khe thông qua tái mô hình hệ Havers/osteon) và lành xương thứ phát (qua giai đoạn canxi hóa mô sụn-sợi và sẹo xương).
• Tiêu chuẩn thẩm mỹ: Đường thẩm mỹ Ricketts (đường E), đường thẩm mỹ Steiner (đường S), góc Holdaway (ngưỡng chỉ định phẫu thuật từ 7,2° đến 12° theo Benyahia).

Phương pháp nghiên cứu

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng không đối chứng, theo dõi dọc trước mổ, trong mổ, ngay sau mổ (trước xuất viện) và các mốc thời gian sau mổ đến 12 tháng.
• Công cụ và phương tiện nghiên cứu:
  • Bộ dụng cụ chuyên biệt cho phẫu thuật chỉnh hàm (đục xương, tách xương, móc Spix).
  • Máy khoan và tay khoan vận hành bằng điện.
  • Hệ thống nẹp - vít kết hợp xương và nẹp định vị lồi cầu của hãng Jeil (Hàn Quốc).
  • Máng nhai xác định tương quan trung tâm, máng phẫu thuật sau cùng, máng chuyển tiếp định vị xương hàm trên.
  • Phần mềm kỹ thuật số chuyên dụng phân tích đo sọ và đo đạc vị trí lồi cầu: Sidexis GX.
• Quy trình kỹ thuật định vị lồi cầu:
  1. Giai đoạn trước phẫu thuật: Chuẩn bị chỉnh hình răng trước mổ, lấy dấu làm máng tương quan trung tâm và máng sau cùng, phân tích phim sọ nghiêng.
  2. Giai đoạn trong phẫu thuật: Rạch niêm mạc ngách tiền đình, bộc lộ mặt ngoài cành cao và bờ trước xương hàm dưới; đặt máng tương quan trung tâm; uốn nẹp định vị thẳng ôm sát cành cao và cố định tạm thời bằng vít từ cành cao vào xương gò má/thân xương hàm trên trước khi thực hiện đường cắt xương; tháo nẹp định vị và thực hiện đường chẻ dọc cành cao (kỹ thuật Dal Pont hoặc Hunsuck-Epker); đưa mảnh xa chứa cung răng vào khớp cắn mới với máng sau cùng và cố định liên hàm tạm thời; tái lắp nẹp định vị để đưa mảnh gần chứa lồi cầu về đúng vị trí không gian ban đầu trước khi bắt vít cố định xương vĩnh viễn giữa hai mảnh xương.
  3. Giai đoạn sau mổ và chăm sóc: Hướng dẫn vận động hàm, đánh giá thần kinh cảm giác, theo dõi khớp cắn và chỉ số phim X-quang tại các thời điểm.

---

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan

Chương 1 hệ thống hóa toàn bộ các nền tảng lý thuyết và cơ sở khoa học chuyên sâu phục vụ cho đề tài, bao gồm:

1. Đặc điểm giải phẫu và tưới máu: Cấu trúc chi tiết xương hàm trên, xương hàm dưới, khớp thái dương hàm; đường đi của động mạch cảnh ngoài, động mạch hàm, động mạch huyệt răng dưới, thần kinh cắn, thần kinh cằm, thần kinh xương ổ dưới (lỗ gai Spix); cơ chế bảo tồn cấp máu màng xương trong cắt xương hàm.
2. Cơ chế lành xương: Phân tích chi tiết ba giai đoạn lành thương lâm sàng, vai trò của tạo cốt bào, cốt bào, hủy cốt bào và hệ thống Havers; phân biệt cơ chế lành xương tiếp xúc, lành xương qua khe và lành xương qua sẹo xương thứ phát dưới tác động của cố định vững chắc bằng nẹp vít.
3. Chẩn đoán sai khớp cắn loại III: Các tiêu chuẩn khuôn mặt hài hòa ba tầng mặt, phân tích mô cứng và mô mềm trên phim sọ nghiêng (chỉ số Steiner, SNA, SNB, ANB, độ nghiêng trục răng cửa, các đường thẩm mỹ E, S, góc Holdaway); dịch tễ học, nguyên nhân di truyền (gen trên NST 1p36, 6q25, 19p13.2) và nguyên nhân môi trường (thói quen, cản trở khớp cắn, mất cân bằng cơ lưỡi, khe hở môi - vòm miệng).
4. Các phương pháp điều trị: Nguyên tắc điều trị thay đổi hướng tăng trưởng ở trẻ em (khí cụ Frankel III, Quad-helix, chụp cằm, chụp mặt Facemask); giới hạn của chỉnh nha ngụy trang ở người trưởng thành; chỉ định phẫu thuật chỉnh hàm đơn hàm hoặc hai hàm.
5. Kỹ thuật phẫu thuật và định vị lồi cầu: So sánh phương pháp cắt dọc cành cao (IVRO) và chẻ dọc cành cao (SSRO); phân tích các nguyên nhân làm thay đổi vị trí lồi cầu trong phẫu thuật (hướng kéo của cơ thái dương, cơ cắn, lực xoắn khi bắt vít nẹp cố định); nguyên lý định vị lồi cầu theo Luhr và cơ sở lý luận của phương pháp định vị bằng nẹp thẳng và máng nhai tương quan trung tâm.

Bảng tổng hợp so sánh hai kỹ thuật phẫu thuật xương hàm dưới (trích xuất từ nội dung chương 1)

Tiêu chí so sánh	Phương pháp cắt dọc cành cao trong miệng (IVRO)	Phương pháp chẻ dọc cành cao (SSRO / BSSO)
Hướng dịch chuyển xương	Chủ yếu chỉ lùi xương hàm dưới ra sau	Dịch chuyển linh hoạt theo cả 3 chiều không gian
Diện tiếp xúc xương	Hẹp, chồng mép xương	Diện tiếp xúc xương rộng giữa vỏ xương trong và vỏ xương ngoài
Cố định liên hàm sau mổ	Bắt buộc cố định liên hàm 4 – 6 tuần	Cố định xương vững chắc bên trong bằng nẹp-vít, không cần cố định liên hàm kéo dài
Thời gian phẫu thuật	Ngắn hơn, kỹ thuật đơn giản hơn	Kéo dài hơn, đòi hỏi kỹ thuật phẫu tích phức tạp
Tổn thương thần kinh ổ răng dưới	Tỷ lệ thấp (khoảng 3,6%)	Tỷ lệ rối loạn cảm giác tạm thời cao (trên 85%)
Ảnh hưởng khớp thái dương hàm	Giảm tải áp lực lồi cầu, cải thiện triệu chứng loạn năng tự nhiên	Nguy cơ làm thay đổi vị trí lồi cầu do lực xoắn nẹp-vít; cần khí cụ định vị lồi cầu
Phẫu trường thao tác	Phẫu trường sâu và hẹp, khó xử lý khi chảy máu	Phẫu trường đủ rộng và nông, dễ kiểm soát tai biến

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương này mô tả chi tiết quy trình tổ chức thực nghiệm lâm sàng:

• Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân sai khớp cắn loại III do xương đã hoàn thành chỉnh hình răng trước phẫu thuật; có chỉ định chẻ dọc cành cao xương hàm dưới (đơn thuần hoặc kết hợp cắt LeFort I xương hàm trên); đồng ý tham gia nghiên cứu và theo dõi đủ 12 tháng.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có tiền sử chấn thương gãy xương hàm cũ, dị tật sọ mặt bẩm sinh phức tạp (hội chứng Pierre Robin, Treacher Collins...), bệnh lý toàn thân không cho phép phẫu thuật, hoặc không tuân thủ lịch tái khám.
• Các biến số nghiên cứu:
  • Biến số lâm sàng: Tuổi, giới tính, lý do khám bệnh, thời gian chỉnh nha trước mổ, độ cắn chìa, độ cắn trùm, tương quan đường giữa, độ lệch cằm, biên độ há miệng và vận động hàm dưới, tình trạng rối loạn cảm giác môi dưới - cằm (dây thần kinh V3), các dấu chứng loạn năng khớp TDH (tiếng kêu khớp, đau khớp, giới hạn vận động).
  • Biến số X-quang đo sọ Cephalometrics: Góc SNA, SNB, ANB, góc mặt phẳng hàm dưới (SN-GoGn), góc nghiêng cành cao, khoảng cách và sự dịch chuyển của điểm A, điểm B, điểm Pogonion, điểm Gonion theo trục dọc và trục ngang (trục Y), khoảng cách và góc xoay của lồi cầu trên phim panorama và Cephalometrics đo bằng phần mềm Sidexis GX.
  • Biến số phẫu thuật: Thời gian phẫu thuật, lượng máu mất, các tai biến trong mổ (chẻ xương xấu, tổn thương mạch máu, tổn thương bó mạch thần kinh răng dưới).
  • Biến số đánh giá kết quả: Tiêu chí giải phẫu, khớp cắn, thẩm mỹ mô mềm, chức năng ăn nhai và bảng câu hỏi mức độ hài lòng của bệnh nhân sau 12 tháng.
• Đạo đức nghiên cứu: Đề tài thông qua hội đồng đạo đức y sinh, bệnh nhân được giải thích và ký cam kết tự nguyện tham gia nghiên cứu.

Chương 3: Kết quả

Chương 3 trình bày toàn bộ số liệu thu thập được theo hệ thống bảng biểu và biểu đồ:

• Đặc điểm mẫu nghiên cứu: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới tính; tỷ lệ lý do đến phẫu thuật (thẩm mỹ, chức năng ăn nhai, phát âm); phân loại hình thái sai khớp cắn loại III (do quá phát xương hàm dưới, do kém phát triển xương hàm trên, hoặc kết hợp cả hai); thời gian điều trị chỉnh nha chuẩn bị trước mổ.
• Đặc điểm lâm sàng và X-quang trước mổ: Tỷ lệ bất cân xứng mặt và lệch vùng cằm; mối tương quan giữa lệch cằm trên lâm sàng và trên phim X-quang; tình trạng loạn năng khớp TDH trước mổ; các thông số góc SNA, SNB, ANB, độ nghiêng trục răng cửa trên và dưới.
• Kết quả phẫu thuật và tính an toàn: Phân loại phẫu thuật (phẫu thuật một hàm dưới đơn thuần hay phẫu thuật hai hàm phối hợp LeFort I); thời gian phẫu thuật trung bình; tỷ lệ các biến chứng tức thì (chảy máu, nứt vỡ mảnh xương gần/xa) và tỷ lệ rối loạn thần kinh cảm giác môi dưới sau mổ theo các mốc thời gian hồi phục.
• Sự thay đổi cấu trúc sọ mặt và vị trí lồi cầu sau 12 tháng:
  • Mức độ thay đổi của góc ANB, vị trí điểm A, điểm B và điểm Pogonion trước và sau phẫu thuật.
  • Mức độ ổn định của góc cành cao, điểm Gonion so với trục Y.
  • Sự thay đổi vị trí khoảng cách và góc nghiêng của lồi cầu trong hõm khớp giữa các thời điểm: trước mổ, sau mổ tức thì và sau 12 tháng ghi nhận sự di lệch lồi cầu được kiểm soát chặt chẽ nhờ nẹp định vị.
• Kết quả chức năng và thẩm mỹ: Sự cải thiện của khớp cắn (độ cắn chìa, cắn trùm đạt tỷ lệ chuẩn); phục hồi biên độ vận động hàm dưới; sự suy giảm các triệu chứng loạn năng khớp TDH; kết quả đánh giá mức độ hài lòng về thẩm mỹ khuôn mặt và chức năng nhai của người bệnh tại thời điểm kết thúc nghiên cứu (12 tháng).

Chương 4: Bàn luận

Chương 4 phân tích, so sánh các phát hiện của luận án với các nghiên cứu trong nước và quốc tế:

• Về đối tượng và hình thái sai hình: Bàn luận về đặc điểm nhân trắc và hình thái học sai khớp cắn loại III ở người Việt Nam; sự phối hợp giữa biến dạng xương và bù trừ răng; vai trò then chốt của chỉnh hình răng chuẩn bị trước phẫu thuật giúp loại bỏ các bù trừ răng sai lệch để phẫu thuật đạt kết quả tối đa.
• Về phương pháp phẫu thuật và định vị lồi cầu: Bàn luận về hiệu quả kiểm soát vị trí mảnh gần chứa lồi cầu của khí cụ định vị nẹp thẳng; phân tích cơ chế triệt tiêu các lực vặn xoắn gây di lệch lồi cầu khi bắt vít cố định xương; so sánh ưu nhược điểm của phương pháp định vị bằng nẹp thẳng với các hệ thống định vị của Luhr, cannula xuyên má của Alexander hay công nghệ 3D/hỗ trợ máy tính.
• Về tai biến và biến chứng: Phân tích nguyên nhân và biện pháp phòng ngừa chẻ xương xấu; cơ chế tổn thương và khả năng hồi phục của thần kinh xương ổ dưới; kiểm soát chảy máu từ các nhánh động mạch hàm và động mạch mặt.
• Về chức năng khớp thái dương hàm và khớp cắn: Đánh giá mối quan hệ tương hỗ giữa việc tái lập khớp cắn trung tâm chuẩn và việc bảo tồn nguyên vẹn vị trí tương quan trung tâm của lồi cầu, chứng minh kỹ thuật định vị lồi cầu giúp giảm thiểu đáng kể nguy cơ xuất hiện mới hoặc làm nặng thêm bệnh lý khớp TDH sau phẫu thuật chẻ dọc cành cao.
• Về sự ổn định thẩm mỹ và cảm nhận người bệnh: Đánh giá mức độ hài lòng cao của bệnh nhân về sự thay đổi tầng mặt dưới và nét mặt nhìn nghiêng (thay đổi mô mềm tại điểm Pog và viền môi dưới), khẳng định tính toàn diện của quy trình điều trị phối hợp chỉnh nha - phẫu thuật định vị lồi cầu.

---

Kết quả và những đóng góp mới

Đóng góp mới về mặt học thuật và thực tiễn

1. Hoàn thiện quy trình định vị lồi cầu thực tế: Luận án đã chuẩn hóa và chứng minh tính hiệu quả lâm sàng của quy trình định vị lồi cầu xương hàm dưới sử dụng nẹp thẳng kết hợp máng nhai tương quan trung tâm trong phẫu thuật chẻ dọc cành cao (BSSO/SSRO). Phương pháp này tận dụng các vật tư kết hợp xương tiêu chuẩn, có quy trình thực hiện rõ ràng, không đòi hỏi trang thiết bị phần mềm mô phỏng 3D phức tạp đắt tiền, phù hợp áp dụng rộng rãi tại các bệnh viện chuyên khoa Răng Hàm Mặt tại Việt Nam.
2. Cung cấp dữ liệu định lượng về kết quả điều trị: Luận án cung cấp bộ dữ liệu khoa học toàn diện về sự biến đổi các chỉ số nhân trắc sọ mặt, vị trí điểm A, B, Gonion, góc cành cao, độ cắn chìa, cắn trùm và sự ổn định vị trí lồi cầu sau 12 tháng theo dõi trên bệnh nhân Việt Nam.
3. Kiểm soát biến chứng khớp thái dương hàm: Chứng minh việc cố định vững chắc mảnh gần ở vị trí tương quan trung tâm bằng nẹp định vị giúp ngăn ngừa hiện tượng xoay/trật lồi cầu, hạn chế tối đa nguy cơ đau khớp, tiếng kêu khớp và rối loạn chức năng hệ thống nhai sau phẫu thuật.

Kiến nghị thực tiễn

• Đề xuất áp dụng quy trình định vị lồi cầu bằng nẹp thẳng và máng nhai tương quan trung tâm như một bước chuẩn thức trong phẫu thuật chẻ dọc cành cao xương hàm dưới điều trị sai khớp cắn loại III do xương.
• Nhấn mạnh sự phối hợp chặt chẽ bắt buộc giữa bác sĩ chỉnh hình răng mặt và bác sĩ phẫu thuật hàm mặt trong suốt quá trình điều trị (trước, trong và sau mổ) nhằm đảm bảo lồng múi tối đa trùng khớp với tương quan trung tâm.

---

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

• Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện tại một số trung tâm phẫu thuật hàm mặt lớn với cỡ mẫu can thiệp xác định; thời gian theo dõi dọc kết quả cố định ở mốc 12 tháng sau phẫu thuật; chưa tiến hành so sánh đối đầu ngẫu nhiên giữa nhóm có sử dụng khí cụ định vị và nhóm định vị bằng tay trên cùng một điều kiện can thiệp.
• Hướng nghiên cứu tiếp:
  • Tiếp tục theo dõi đánh giá độ ổn định lâu dài của xương hàm và vị trí lồi cầu ở các mốc thời gian 3 năm, 5 năm sau mổ.
  • Ứng dụng tích hợp công nghệ dẫn đường phẫu thuật kỹ thuật số (Navigation) và máng định vị in 3D cá nhân hóa khi điều kiện kỹ thuật cho phép để nâng cao độ chính xác tuyệt đối trong phẫu thuật chỉnh hình hai hàm phức tạp.

---

Giá trị tham khảo

Luận án là tài liệu chuyên khảo chuyên ngành Răng Hàm Mặt:

• Đối với bác sĩ phẫu thuật hàm mặt và học viên sau đại học: Cung cấp quy trình từng bước, chi tiết về kỹ thuật bộc lộ giải phẫu, các mốc đường cắt chẻ dọc cành cao (Dal Pont, Hunsuck-Epker), kỹ thuật uốn đặt nẹp định vị lồi cầu, phòng ngừa chẻ xương xấu và bảo vệ bó mạch thần kinh răng dưới.
• Đối với bác sĩ chỉnh hình răng mặt: Cung cấp tiêu chuẩn chẩn đoán đo sọ sọ mặt Steiner, các giới hạn bù trừ mô răng - xương ổ răng, tiêu chuẩn góc Holdaway để xác lập kế hoạch điều trị chỉnh nha chuẩn bị trước phẫu thuật và tinh chỉnh khớp cắn sau phẫu thuật.
• Đối với cơ sở khám chữa bệnh chuyên khoa: Cung cấp giải pháp kỹ thuật có tính khả thi cao, tiết kiệm chi phí nhưng vẫn bảo đảm chất lượng điều trị và an toàn sinh học cho người bệnh.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao việc định vị lồi cầu lại đóng vai trò sống còn trong phẫu thuật chẻ dọc cành cao xương hàm dưới (BSSO)?

Trong phẫu thuật BSSO, sau khi chẻ xương, xương hàm dưới bị tách thành mảnh xa (chứa cung răng) và mảnh gần (chứa lồi cầu). Quá trình di chuyển mảnh xa để đưa răng vào khớp cắn mới và bắt vít nẹp cố định sẽ tạo ra lực vặn xoắn và lực kéo cơ (cơ cắn, cơ thái dương). Nếu không có khí cụ định vị, mảnh gần rất dễ bị xoay hoặc trượt ra khỏi vị trí tương quan trung tâm trong hõm khớp, dẫn đến lệch khớp cắn sau mổ, tái phát sai hình và gây tổn thương, loạn năng khớp thái dương hàm.

2. Nguyên tắc định vị lồi cầu của Luhr được luận án ứng dụng như thế nào?

Nguyên tắc của Luhr (1985) dựa trên việc xác lập mối tương quan không gian cố định giữa mảnh gần (chứa lồi cầu) với một điểm chuẩn bất động ở tầng mặt trên/giữa (như xương gò má hoặc xương hàm trên) trước khi thực hiện đường cắt xương, khi hàm đang ở tư thế tương quan trung tâm. Sau khi chẻ xương và di chuyển mảnh xa vào khớp cắn chuẩn, nẹp định vị được bắt vít trở lại để đưa mảnh gần về đúng vị trí không gian ban đầu trước khi tiến hành kết hợp xương cố định hai mảnh.

3. Phương pháp chẻ dọc cành cao (SSRO) có ưu điểm và nhược điểm gì so với cắt dọc cành cao (IVRO)?

• Ưu điểm của SSRO: Diện tiếp xúc xương giữa hai mảnh rất rộng, cho phép dịch chuyển xương đa chiều (tiến, lùi, xoay, chỉnh lệch), dễ cố định cứng chắc bên trong bằng nẹp-vít giúp bệnh nhân không phải cố định liên hàm kéo dài (có thể há miệng và tập vận động sớm).
• Nhược điểm của SSRO: Kỹ thuật phẫu tích phức tạp hơn, phẫu trường yêu cầu kiểm soát cẩn thận gai Spix; nguy cơ rối loạn cảm giác thần kinh ổ răng dưới tạm thời cao hơn (trên 85%) và có nguy cơ làm đổi vị trí lồi cầu nếu không dùng khí cụ định vị.

4. Phân loại hình thái sai khớp cắn loại III do xương gồm những dạng chính nào theo Steiner?

Dựa trên phân tích góc SNA, SNB và ANB (ANB < 0°):

• Dạng 1 (Quá phát xương hàm dưới): Góc SNA bình thường, góc SNB lớn hơn bình thường.
• Dạng 2 (Kém phát triển xương hàm trên): Góc SNA nhỏ hơn bình thường, góc SNB bình thường (thường gặp ở người châu Á hoặc bệnh nhân khe hở môi - vòm miệng).
• Dạng 3 (Phối hợp hai hàm): Góc SNA nhỏ và góc SNB lớn, kết hợp cả thiểu sản hàm trên và quá phát hàm dưới.

5. Những yếu tố di truyền nào liên quan đến sự phát triển nhô xương hàm dưới được luận án nêu ra?

Luận án dẫn chứng tính di truyền rõ rệt của nhô hàm dưới qua phả hệ hoàng tộc Habsburg ("hàm Habsburg"). Về mặt sinh học phân tử, nghiên cứu của Yamaguchi (2005) đã xác định 3 vị trí nhiễm sắc thể liên kết chặt chẽ với nhô xương hàm dưới là 1p36, 6q25 và 19p13.2 (các locus D1S234, D6S305 và D19S884). Tỷ lệ xuất hiện ở cá thể gia đình là 31% nếu cha bị, 18% nếu mẹ bị, và lên tới 40% nếu cả cha và mẹ đều mang đặc điểm này.

---

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Nguyễn Thu Hà đã giải quyết thành công bài toán bảo tồn vị trí giải phẫu của lồi cầu xương hàm dưới trong điều trị phẫu thuật chỉnh hình sai khớp cắn loại III bằng kỹ thuật chẻ dọc cành cao. Việc chuẩn hóa và ứng dụng quy trình định vị lồi cầu bằng nẹp thẳng kết hợp máng nhai tương quan trung tâm chứng minh tính hiệu quả vượt trội trong việc ổn định kết quả giải phẫu, tái lập khớp cắn chức năng hài hòa và ngăn ngừa các rối loạn khớp thái dương hàm sau 12 tháng theo dõi. Công trình đóng góp cơ sở dữ liệu lâm sàng, đo sọ thực tiễn có giá trị cao, mang tính khả thi và ứng dụng thực tế sâu sắc cho chuyên ngành Răng Hàm Mặt và Phẫu thuật Hàm Mặt tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Đặc điểm giải phẫu xương hàm và vấn đề lành thương trong phẫu thuật chỉnh hàm 1. Đặc điểm giải phẫu xương hàm trên, xương hàm dưới 1. Xương hàm trên (Hình 1.1) XHT có 4 mặt: - Mặt ổ mắt: có thần kinh dưới ổ mắt - Mặt trước: có lỗ dưới ổ mắt, khuyết mũi và gai mũi trước - Mặt dưới thái dương: có các lỗ huyệt răng để thần kinh huyệt răng sau đi qua.

- Mặt mũi: có rãnh lệ, mào xoăn Thân XHT được đục rỗng thành xoang hàm trên và có 4 mỏm: mỏm trán, mỏm khẩu cái, mỏm huyệt răng và mỏm gò má Hình 1. Xương hàm trên: nhìn bên dưới [35] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Xương hàm dưới (Hình 1.2) Thân xương hàm dưới - Mặt ngoài: ở giữa là lồi cằm, hai bên có hai đường chéo. Khoảng chóp răng hàm nhỏ có lỗ cằm để mạch máu và thần kinh cằm đi qua - Mặt trong: ở giữa có gai cằm, hai bên có đường hàm móng Ngành hàm (cành cao xương hàm dưới) - Mặt ngoài có nhiều gờ để cơ bám.

- Mặt trong: ở giữa có lỗ hàm dưới (lỗ gai spix) và ống hàm dưới để mạch máu và thần kinh xương ổ dưới đi qua. - Bờ trên có khuyết hàm dưới để mạch máu và thần kinh cắn đi qua. - Bờ dưới: liên tiếp với bờ dưới thân hàm. Xương hàm dưới [35] LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.

Các đặc điểm giải phẫu phẫu thuật khớp TDH và khớp cắn liên quan đến phẫu thuật xương hàm dưới Khớp thái dương hàm (Hình 1.4) - Diện khớp của lồi cầu và của xương thái dương, được phủ bởi mô sợi không có mạch máu biệt hóa cao để thích ứng với những vectơ thay đổi về lực như trong hoạt động nhai. Trong đời sống, hình dáng của lồi cầu có thể thay đổi để thích ứng với chức năng và tình trạng khớp cắn [36]. - Đĩa khớp dịch chuyển trượt trên đầu lồi cầu. Trong những bệnh lý về khớp TDH, đĩa khớp bị dịch chuyển ra trước [18].

- Dây chằng và bao khớp giữ vai trò quan trọng trong phối hợp thần kinh của các tư thế hàm dưới. Khớp cắn là một yếu tố rất quan trọng đối với chức năng khớp TDH. Khi lồng múi tối đa có sự thay đổi, điều này dẫn đến thay đổi vị trí của các lồi cầu trong hõm khớp. Vị trí mới này có thể hài hòa hay không giữa tình trạng của khớp cắn với hoạt động của cơ.

Nếu không hài hòa, sẽ gây ra loạn năng hệ thống nhai hoặc gây quá tải các mô của khớp. Khớp TDH [35] Hình 1. Thiết đồ đứng dọc qua khớp TDH [36] LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 6 Sinh lý khớp cắn - Tương quan trung tâm là tương quan hàm sọ (giữa lồi cầu XHD với hõm khớp xương thái dương), tại đó, có tương quan đúng giữa phức hợp lồi cầu - đĩa khớp với sườn sau của lồi khớp, lồi cầu liên hệ với sườn sau của lồi khớp thông qua vùng mỏng nhất của đĩa khớp. Khi lồi cầu ở vị trí tương quan trung tâm, hàm dưới có thể thực hiện các động tác chức năng.

Chính nhờ đặc điểm này mà vị trí tương quan trung tâm là vị trí duy nhất được chọn để xác lập khớp cắn trung tâm. Từ vị trí này, các răng hàm dưới trượt về phía trước và phía trên một đoạn ngắn để đạt vị trí lồng múi tối đa. Vận động trượt trung tâm này cần diễn ra thẳng trên mặt phẳng dọc giữa, nếu lệch sang bên là bất thường, không chấp nhận được đối với sinh lý hệ thống nhai và đưa đến rối loạn chức năng. Các khớp TDH chỉ có khả năng thích ứng rất hạn chế đối với sự lệch sang bên này.

- Khớp cắn trung tâm là vị trí tiếp xúc giữa các răng, khi lồi cầu ở tương quan trung tâm. Khớp cắn trung tâm thay đổi liên tục trong đời sống, do nhiều nguyên nhân sinh lý cũng như bệnh lý. - Lồng múi tối đa là tương quan răng - răng, tại đó, các răng tiếp xúc với nhau nhiều nhất, kích thước dọc tầng dưới mặt thấp nhất, hàm dưới đạt được sự ổn định cơ học cao nhất. Vị trí lồi cầu phụ thuộc nhiều vào tư thế lồng múi, tư thế này có thể không hài hòa của khớp TDH và hệ thống cơ, khi đó sẽ gây ra loạn năng khớp TDH.

Các cơ quan nhận cảm của mô nha chu sẽ thiết lập một tư thế “lồng múi” ổn định. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Cơ chế lành thương và sửa chữa xương trong lành thương xương gãy 1. Cơ chế lành thương Theo quan điểm lâm sàng, lành thương có thể chia làm ba giai đoạn: - Lành thương thì đầu: xảy ra trong vài giờ chấn thương với hai bờ vết thương gần nhau.

Khi đó, có hiện tượng biểu bì hóa tối thiểu, lắng đọng collagen, co khít và tái tạo lành thương. Đây là kiểu lành thương của đường rạch và được khâu bằng phẫu thuật hoặc cố định cứng chắc sau khi nắn chỉnh đúng xương gãy. - Lành thương thì hai: khi có khoảng hở giữa hai bờ vết thương. Khi đó, có hiện tượng mô liên kết lắp đầy khoảng hở, xâm nhập biểu mô, lắng động collage, co khít và tái tạo lành thương.

Đây là kiểu lành thương của nhổ răng, gãy xương không nắn chỉnh. - Lành thương thì ba: thường liên quan đến những vết thương cần ghép mô để hỗ trợ lành thương hay thực hiện phẫu thuật sửa chữa sau khi bắt đầu lành thương thì hai. Sửa chữa xương trong lành thương xương gãy Xương là một mô đô ̣ng, thường xuyên diễn ra quá trình tiêu xương và tạo xương. Các loại tế bào tham gia vào quá trình trên gồm: tạo cốt bào, cốt bào và hủy cốt bào.

Tạo cốt bào (osteoblast), có nguồn gốc từ các nguyên bào đa năng, chế tiết ra chất tiền xương (osteoid) là khung hữu cơ của xương, sẽ được chuyển thành xương nhờ quá trình canxi hóa. Cốt bào (osteocyte) có nguồn gốc từ tạo cốt bào, khi ngừng chế tiết chất tiền xương, tạo cốt bào sẽ trở thành cốt bào, nối kết với cốt bào khác nằm ở các lớp sâu hơn. Hủy cốt bào (osteoclast) là những tế bào khổng lồ đa nhân có nguồn gốc từ các đại thực bào đơn nhân, có vai trò phân huỷ xương. Hủy cốt bào có khả năng phân hủy 50 - 100 µm xương mỗi ngày.

LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 8 Hệ thống haver (osteon) là những đường ố ng hình tru ̣ chứa ma ̣ch máu hình thành bởi mô giàu hủy cốt bào (ống haver). Hê ̣ thố ng haver, ở giai đoa ̣n khởi đầ u go ̣i là côn cắ t, chứa các nguyên bào đa năng và nội cốt mạc (endosteum). Ba điều kiện quan trọng nhất cầ n thiế t cho tạo và khoáng hóa xương là các nguyên bào đa năng, cấ p máu nuôi đầ y đủ và sự bất động. Đối với mọi kiểu gãy xương, dù phẫu thuật hay không, tại vị trí gãy xương sẽ xuất hiện hai hiện tượng lành xương, đó là lành xương nguyên phát và lành xương thứ phát.

Tuy nhiên tùy theo trường hợp sẽ có ưu thế kiểu lành xương này hay kiểu kia. Quá trình lành xương nguyên phát Lành xương nguyên phát, còn được gọi là lành xương trực tiếp, là lành xương tối ưu, phố i hơ ̣p giữa lành thương tiếp xúc (contact healing) và lành thương qua khe (gap healing). - Lành xương tiếp xúc khi có sự áp sát các đầu đoạn gãy đem la ̣i sự vững ổn về cơ học, do đó các hệ thống Havers ở các đầu đoa ̣n gãy tiếp xúc với nhau, sự sinh xương ở các đầu ống Havers xuyên qua giao diêṇ từ đầu đoạn gãy này đến đầu đoạn gãy kia bằ ng cách tái mô hình ố ng Haver. Thường gặp trong các trường hợp lành xương sau kết hợp xương, xảy ra ngay bên dưới nẹp nhỏ, cho phép chúng kế t nố i trực tiế p không cầ n qua trung gian se ̣o xương.

- Lành xương qua khe thường xảy ra ở phía đối diện với mặt xương đặt nẹp vít. Các mạch máu và các tế bào trung mô bắt đầu phát triển vào bên trong đường gãy ngay sau phẫu thuật. Tạo cốt bào chế tiết chất tiền xương lên bề mặt các đầu tận đoạn gãy mà không có hoạt động tiêu xương của hủy cốt bào. Khe gaỹ đươ ̣c lấ p đầ y xương phiế n nguyên phát nằ m ngang (thẳ ng góc hướng tru ̣c dài của xương).

Quá trình thay thế thường hoàn tất trong vòng 4-6 tuần (Hình 1. Giai đoạn hai, các phiến xương nằ m ngang đươ ̣c thay thế bằng các hệ thống Haver nằ m theo chiề u tru ̣c. Quá triǹ h này đươ ̣c go ̣i là tái LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 9 mô hình hê ̣ Haver (Hình 1. Sau 10 tuần, đường gãy được thay thế bởi lớp xương vỏ tái cấu trúc mới.

a/ Khe gãy được lấ p đầ y xương b/ Tái mô hình hê ̣ Haver phiế n nguyên phát nằ m ngang Hình 1. Lành xương qua khe [37] Quá trình lành xương thứ phát Lành xương thứ phát (còn được gọi là lành xương gián tiếp) xảy ra thông qua các nguyên bào đa năng nằm ở ngoa ̣i và nô ̣i cố t ma ̣c và mô mềm liên quan. Khi gãy xương dẫn đế n đứt mạch, hình thành máu tụ ở mô mềm xung quanh và vô mạch cu ̣c bô ̣ ở các đầu của đoạn gãy, màng xương nhanh chóng trở thành nguồn cung cấp chính cho ổ gãy. Lành thương gián tiếp xảy ra qua trung gian seọ xương, gặp trong những trường hợp có hoặc không cố định trực tiếp ổ gãy.

Có thể chia quá triǹ h hình thành se ̣o xương thành nhiề u giai đoa ̣n. Đầu tiên, hình thành sẹo xương ngoại cốt mạc dẫn đế n giảm di đô ̣ng giữa hai đầu đoạn gãy. Mô hạt xâm chiế m thay thế khối máu tụ ban đầu và các hủy cốt bào làm tiêu xương các đầu tận của đoạn gãy (Hình 1. Mô hạt dần biến đổi thành mô liên kết giữa hai đầu đoạn gãy (Hình 1.

LUAN VAN CHAT LUONG download : add [e-mail] 10 a/ Mô hạt xâm chiế m thay thế khối máu b/ Mô hạt dần biến đổi thành mô tụ và các hủy cốt bào làm tiêu xương liên kết các đầu tận của đoạn gãy c/ Mô sụn-sợi khoá ng hóa được hấp d/ Tái mô hình hê ̣ Haver thu trước khi tạo cốt bào chế tiết chất tiền xương Hình 1. Quá trình lành xương thứ phát [37] Tổ chức liên kế t giữa hai đầ u đoa ̣n gaỹ dầ n dầ n tái mô hình thành tổ chức su ̣n-sơ ̣i.