CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1. SẸO BỌNG THẤM SAU PHẪU THUẬT LỖ RÒ ĐIỀU TRỊ GLÔCÔM 1. Sự hình thành sẹo bọng thấm sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc Trong phẫu thuật cắt bè củng giác mạc, lỗ dẫn lưu thủy dịch được tạo nên trên một phần bề dày củng mạc và được vạt củng mạc phủ lên. Từ đây, thủy dịch sẽ được lưu thông từ tiền phòng ra ngoài qua năm con đường: - Thủy dịch chảy vào các đầu cắt của ống Schlemm.
- Tách thấm thể mi, thủy dịch thoát vào khoang thượng hắc mạc. - Thông qua các kênh thoát ở vạt củng mạc. - Thông qua mô liên kết của vạt củng mạc (nếu vạt củng mạc đủ mỏng). - Thoát ra ngoài qua mép của vạt củng mạc.1: Phẫu thuật cắt bè [4] Qua năm đường dẫn lưu này, hầu hết thủy dịch tập trung ở khoảng trống được hình thành dưới kết mạc và bao Tenon, tạo thành bọng thấm.
Từ bọng thấm, thủy dịch sẽ được hấp thu vào hệ thống tuần hoàn qua tĩnh mạch nước hoặc qua kết mạc của bọng vào phim nước mắt. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Mô học của bọng thấm Về mặt mô học, ở bọng thấm chức năng tốt, lớp biểu mô bên ngoài kết mạc bình thường nhưng lớp dưới biểu mô kết mạc mỏng và có cấu trúc thưa, lỏng lẻo với các khoảng sáng tương ứng các vi nang. Ở các bọng thấm có thành mỏng, bề dày của lớp biểu mô kết mạc và mật độ các tế bào hình đài thưa thớt hơn so với các bọng thấm bình thường khác.
Thêm vào đó, mật độ mạch máu khu trú giảm và mật độ mạch máu trong lớp biểu mô ở xung quanh bọng thấm tăng ở những bọng thấm này. Hiện tượng này xuất hiện rõ ràng hơn khi sử dụng các chất chống chuyển hóa.2: Sẹo bọng thấm có chức năng [5] Sẹo bọng thấm chức năng có khoảng trống dưới kết mạc. Vị trí này là nơi kết mạc được nâng lên tách rời khỏi củng mạc và cũng là khoang chứa thủy dịch trước khi được hấp thụ vào hệ thống tuần hoàn. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.3: Mô học sẹo bọng thấm không chức năng biểu hiện bằng sự xơ hóa mô dưới kết mạc [5] 1.
Các nguyên nhân gây tăng sinh xơ sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc Bất kỳ cản trở nào từ miệng lỗ rò tới khoang dưới kết mạc đều có thể hạn chế sự lưu thông thủy dịch, dẫn đến sự thất bại của phẫu thuật. Các yếu tố đó là vị trí đường rò, miệng ngoài lỗ rò, màng dưới kết mạc, màng thượng củng mạc hoặc nắp củng mạc. Tăng sinh xơ tại bản thân sẹo bọng Về phương diện giải phẫu, tại vị trí lỗ rò thường xuất hiện một màng xơ không thấm nước với gồ cao hình vòm có ranh giới rõ, trên bề mặt có nhiều mạch máu, kết mạc căng, phía rìa như bị gắn dính vào lớp thượng củng mạc phía dưới. Meyer - Ter - Vehn T nhận thấy thông thường TGF rất thưa thớt ở tế bào sợi non trong kết mạc nhưng dày đặc ở sẹo xơ [6].
Tương tự, ED-A fibronectin không phát triển nhiều trong lớp ngoại bào của kết mạc bình thường nhưng được phát hiện nhiều trong sẹo xơ. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail. Tăng sinh xơ tại lỗ rò Trong giai đoạn hậu phẫu sớm, vạt củng mạc khép chặt do bị khâu quá chặt hoặc fibrin sản phẩm thoái hóa của máu đọng lại. Trong giai đoạn muộn, bệnh lý này phát triển do quá trình hình thành xơ gắn vạt củng mạc vào nền củng mạc phía dưới.
Nguyên nhân gây bít miệng trong lỗ rò bao gồm máu, cục fibrin, tổ chức xơ tăng sinh ngay tại chỗ cắt bè, sắc tố mống mắt, mống mắt, thể mi, chất thủy tinh thể và dịch kính. Màng thượng củng mạc phủ miệng ngoài lỗ rò tăng sinh xơ. Các nguyên nhân trên cản trở quá trình hình thành của bọng thấm. Các yếu tố có nguy cơ cao gây sẹo xơ Bảng 1.1: Yếu tố nguy cơ gây thất bại phẫu thuật cắt bè do nguyên nhân sẹo xơ [7] Yếu tố nguy cơ Thang điểm nguy cơ Glôcôm tân mạch +++ Tiền sử phẫu thuật lỗ rò bị thất bại, không +++ dùng chất chống chuyển hóa Viêm nhiễm kết mạc nặng ++ Tiền sử phẫu thuật thể thủy tinh ngoài bao +++ Tại mắt Viêm màng bồ đào (cấp, mãn tính) ++ Beta-blockers+ pilocarpin +(+) Beta-blockers+pilocarpin+adrenalin +++ Nhãn áp trước phẫu thuật cao +(+) Thời gian tính từ phẫu thuật gần nhất +(++) Chủng tộc: Bệnh Gốc Châu Phi - Caribbean ++ nhân Gốc Lục địa Ấn Độ + Gốc Trung Quốc + Trẻ (16- 40 tuổi) +(+) Tuổi Trẻ em ++ LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.
CÁC BIệN PHÁP HạN CHế TĂNG SINH XƠ Tỷ lệ điều chỉnh nhãn áp sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc theo Nguyễn Trọng Nhân (1979) là 90%, theo Lê Bá Vận là 94,8% và Khúc Thị Nhụn là 97% [8],[9] với thời gian theo dõi từ 6 tháng đến 12 tháng. Mặc dù phẫu thuật cắt bè hạ nhãn áp tốt ngay sau mổ nhưng kết quả này giảm dần theo thời gian. Năm 2005, nghiên cứu của Ehrnooth P cho thấy tỷ lệ nhãn áp dưới 21 mmHg sau 1 năm phẫu thuật là 82%, sau 2 năm là 70%, sau 3 năm là 64% và sau 4 năm là 52% [10]. Mặc dù tỷ lệ hạ nhãn áp của các nghiên cứu khác nhau, các tác giả đều nhận định rằng mức độ điều chỉnh nhãn áp sau phẫu thuật giảm theo thời gian.
Do hạn chế của phương pháp phẫu thuật này, các nhà khoa học không ngừng nghiên cứu và đề xuất nhiều phương pháp mới nhằm duy trì thành quả hạ nhãn áp của phẫu thuật điều trị glôcôm. Một trong những biện pháp là hạn chế sự tăng sinh của tổ chức xơ. Sử dụng chất chống chuyển hóa 5 Fluorouracil, Mitomycin C trong và sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc Sử dụng chất chống chuyển hóa tạo nên cuộc cách mạng trong phẫu thuật glôcôm, đặc biệt đối với những bệnh nhân có nguy cơ thất bại cao sau mổ do sẹo xơ [12]. 5 FU và MMC là hai thuốc chống chuyển hóa được dùng phổ biến nhất để ức chế tế bào xơ tăng sinh và hoạt động [13].
5 FU là dẫn chất có chứa Fluo của pyrimidine. Để hạn chế sự phát triển của tế bào sợi non, chất này ức chế men Thymidin synthase trong quá trình tổng hợp ADN hoặc kết hợp với ARN gây rối loạn quá trình tổng hợp protein. MMC là alkaloid được tổng hợp bởi Streptomyces caespitosus. Thuốc ức chế tăng sinh nguyên bào sợi bằng cách làm sai lệch cấu trúc của các chromosome tế bào trong quá trình tổng hợp ADN gây nên sự đứt đoạn của LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 8 hai chuỗi xoắn đơn và kép.
Thêm vào đó MMC làm giảm số lượng receptor của yếu tố tăng trưởng TGF và bFGF trên màng tế bào. Kết quả của quá trình trên giảm sự hình thành và giảm sự di cư của các nguyên bào sợi non đến sẹo bọng. So sánh hai chất chống chuyển hóa, MMC tác động lên mọi quá trình phân bào trong khi 5 FU chỉ tác động lên giai đoạn S của tế bào. Năm 1984, nhóm FFSS (Fluorouracil Filtering Surgery Study) báo cáo rằng tỷ lệ thành công trong phẫu thuật lỗ rò sử dụng 5 FU là 70%.
Sau 5 năm, tỷ lệ này giảm xuống 49% [14]. Tương tự, nghiên cứu của Khaw P. Khi tiến hành tiêm MMC trong bao Tenon, Lee E thấy nhãn áp giảm từ 23,6 ± 5,8 mmHg (trước phẫu thuật) xuống 12,2 ± 3.9 mmHg sau phẫu thuật 12 tháng. 19,4% số mắt hình thành bọng dạng nang và 4,6% số mắt có bọng dạng bao Tenon.
Tác giả kết luận phương pháp tiêm MMC trong bao Tenon cho hiệu quả hạ nhãn áp cao hơn phương pháp cắt bè thông thường [16]. Jampel HD (2012) phẫu thuật cắt bè cho 797 mắt của 634 bệnh nhân. Sau 4 năm, tỷ lệ nhãn áp sau mổ ≤ 18 mmHg, ≤ 15 mmHg, ≤ 12 mmHg tương ứng là 70%, 72%, 60% [17]. Tỷ lệ nhãn áp điều chỉnh ở bệnh nhân chủng tộc Châu Âu tăng lên do sử dụng nồng độ MMC cao.
Khi nghiên cứu trên 525 mắt ở 525 bệnh nhân tại Mỹ, Greenfield DS nhận thấy hiện tượng rò sẹo bọng xảy ra trên 14 mắt cắt bè, trong đó 10 mắt (3,7%) áp MMC, 3 mắt (1,4%) dùng 5 FU và 1 mắt (2,6%) không dùng chất chuyển hóa. Độ dày kết mạc của sẹo bọng trên mắt áp MMC mỏng hơn độ dày ở mắt áp 5 FU (p < 0,001). Kết quả nghiên cứu cho thấy nguy cơ rò sẹo tăng lên khi dùng MMC [18]. Trên 52 mắt glôcôm tăng nhãn áp tái phát và có nguy cơ thất bại cao, Kitazawa Y (1992) phẫu thuật cắt bè áp MMC 5 phút.
Tỷ lệ thành công tuyệt LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 9 đối là 80% 6% và thành công tương đối là 95% 3% sau phẫu thuật 61 tháng. Tuy nhiên, tác giả phát hiện khá nhiều biến chứng như rò sẹo, tiền phòng nông, bong hắc mạc và phù hoàng điểm do nhãn áp thấp [19]. Mermoud A cũng tiến hành phẫu thuật trên cho những trường hợp glôcôm khó điều trị. Tỷ lệ thành công sau 6 tháng, 12 tháng và 18 tháng tương ứng là 92,8%, 77,3% và 77,3% [20].
Trên đối tượng glôcôm có nguy cơ thất bại cao, Mégevand G. Các biến chứng bao gồm bệnh lý hoàng điểm do nhãn áp thấp, nhiễm trùng, viêm nội nhãn và rò kết mạc. Rao A tiến hành tiêm MMC 0,04% vào thượng kết mạc cho 10 mắt. Sẹo bọng của những mắt này có nguy cơ thất bại sớm (1 tuần tới 1 tháng sau phẫu thuật lỗ rò).
Nhãn áp sau phẫu thuật giảm 16% - 56% sau 3 tháng. Mạch máu ở bề mặt sẹo bọng của 8 mắt có hiện tượng thoái triển (p < 0,001) [22]. Mặc dù chiều cao của bọng không tăng đáng kể nhưng vùng vô mạch của bọng tăng. Khi cắt bè áp 5FU cho đối tượng glôcôm thất bại sau phẫu thuật lỗ rò đơn thuần, tỷ lệ thành công sau 6 tháng là 81% (Heure D.
Với glôcôm tái phát và nguy cơ thất bại cao, FFSS theo dõi sau 5 năm tỷ lệ bị thất bại là 51% ở nhóm tiêm 5 FU, 74% ở nhóm cắt bè thông thường. Tuy nhiên, ở nhóm sử dụng chất chống chuyển hoá rò sẹo bọng là 9% [26]. Tại Việt Nam, Trương Tuyết Trinh (1995) đã phẫu thuật cắt bè áp 5 FU trên glôcôm tái phát. Kết quả cho thấy đa số sẹo bọng vô mạch hoặc có ít mạch máu và nhãn áp điều chỉnh 100% sau 3 tháng.
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.