ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thƣ thực quản đứng thứ 9 trong các bệnh ác tính, phổ biến nhất trên thế giới và đứng thứ 3 trong các ung thƣ đƣờng tiêu hóa sau ung thƣ đại trực tràng và dạ dày. Tỉ lệ mắc ung thƣ thực quản cao đƣợc ghi nhận ở miền bắc Trung Quốc, các nƣớc vùng Đông Bắc biển Caspi, Nga, Pháp với tỉ lệ là (10-36/100000 dân), Nhật là 6-14/100000 dân, đặc biệt tỉ lệ này rất cao ở Iran là 184/100000 dân, ở Mỹ ung thƣ thực quản đứng thứ 15 [1], [2]. Còn tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thƣ của Nguyễn Bá Đức và CS trong giai đoạn 2001- 2003 tỉ lệ mắc ung thƣ thực quản tại Hà nội ở nam là 8,7/100000 dân và ở nữ là 1,7/100000, giai đoạn 2010 tỉ lệ mắc ung thƣ thực quản ở nam giới là 9,9/100000 dân, bệnh xếp thứ 5 trong 10 bệnh ung thƣ phổ biến. Nam giới mắc nhiều hơn nữ và tuổi thƣờng gặp từ 50-60 tuổi [3].
Theo nghiên cứu của Phạm Đức Huấn tỉ lệ nam/nữ 15,8 [4]. Thuốc lá và rƣợu là 2 yếu tố nguy cơ làm tăng tỉ lệ mắc ung thƣ thực quản. Ngoài ra còn có yếu tố nguy cơ khác nhƣ thiếu dinh dƣỡng, béo phì, vệ sinh ăn uống, bệnh trào ngƣợc thực quản, nhiễm vi rút HP… Các biểu hiện lâm sàng hay gặp là nuốt nghẹn, đau ngực, gầy sút cân. Khi có các dấu hiệu này bệnh thƣờng ở giai đoạn muộn và kết quả điều trị thấp.
Theo nghiên cứu của Hàn Thanh Bình bệnh ở giai đoạn muộn chiếm tỉ lệ 60,6% [5]. Trong các phƣơng pháp chẩn đoán, nội soi kết hợp với sinh thiết đƣợc coi là phƣơng pháp có giá trị trong chẩn đoán nhƣng lại không xác định đƣợc giai đoạn bệnh. Chụp cắt lớp vi tính và siêu âm- nội soi đƣợc sử dụng chủ yếu trong chẩn đoán giai đoạn bệnh. Mặc dù có những tiến bộ rất lớn trong quá trình phát hiện sớm, chẩn đoán bệnh, cũng nhƣ tiến bộ trong điều trị thì tiên lƣợng ung thƣ thực quản cũng rất xấu.
Theo nghiên cứu của châu Âu tỉ lệ sống 5 năm là 5% trong những năm 78-80, 9% năm 87-89, 10% năm 91-2002 [6]. Điều trị ung thƣ thực quản chủ yếu phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và thể trạng của bệnh nhân. Phẫu thuật, xạ trị, hoá trị là 3 phƣơng pháp chủ yếu, đối LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 2 với giai đoạn sớm còn mổ đƣợc phẫu thuật là chính. Ở giai đoạn muộn bệnh tiến triển và di căn xa phối hợp hoá xạ trị đồng thời đang đƣợc xem là xu thế chung trong phác đồ điều trị ung thƣ thực quản trên thế giới.
Theo nghiên cứu của Phạm Đức Huấn tỉ lệ sống 5 năm sau mổ là 10,2% [4], còn nghiên cứu của Hàn Thanh Bình tỉ lệ sống 2 năm sau xạ trị đơn thuần là 9,33% [5], theo báo cáo của Stahl và cs tỉ lệ sống 3 năm sau điều trị phối hợp hoá xạ đồng thời cho bệnh nhân ở giai đoạn III là 32% [6]. Nhƣ vậy nhận thấy rằng có hiệu quả cao trong điều trị ung thƣ thực quản giai đoạn muộn bằng phối hợp hoá xạ trị đồng thời. Có nhiều phác đồ hoá chất khác nhau phối hợp với xạ trị trong điều trị ung thƣ thực quản. Nhƣng các nghiên cứu đều cho thấy phác đồ có Cisplatin cho kết quả đáp ứng cao hơn cả, 5Fluorouracil là thuốc có tác dụng hiệp lực với Cisplatin và thƣờng đƣợc sử dụng phối hợp với Cisplatin trong điều trị ung thƣ thực quản.
Vì vậy chúng tôi lựa chọn phác đồ Cisplatin- 5 Fluorouracil để điều trị cho bệnh nhân, vì đây là phác đồ rẻ tiền, phổ biến, thực hiện đơn giản, ít tác dụng phụ và đem lại hiệu quả. Ở Việt Nam hiện nay chƣa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của điều trị phối hợp hoá xạ đồng thời cho bệnh nhân ung thƣ thực quản giai đoạn muộn. Với mong muốn cải thiện thời gian sống thêm, nâng cao chất lƣợng sống của bệnh nhân và không ngừng cải thiện kết quả trong điều trị ung thƣ thực quản giai đoạn muộn, chúng tôi tiến hành đề tài “Đánh giá hiệu quả phác đồ hoá xạ trị đồng thời và một số yếu tố tiên lượng ung thư biểu mô thực quản giai đoạn III, IV tại bệnh viện K” với 2 mục tiêu sau: 1. Đánh giá hiệu quả và một số tác dụng không mong muốn của phác đồ phối hợp hoá xạ trị đồng thời trong điều trị ung thƣ thực quản.
Đánh giá một số yếu tố tiên lƣợng trong điều trị ung thƣ biểu mô thực quản giai đoạn III,IV tại bệnh viện K. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu mô học thực quản 1.1 Giải phẫu thực quản Hình dáng, kích thước Thực quản là một ống cơ dài khoảng 25 cm, dẹt trƣớc sau, khẩu kính 2,2 cm, chạy dài từ cổ qua ngực xuống bụng, phía trên tiếp nối với hầu phía dƣới thông với dạ dày qua lỗ tâm vị. Đối chiếu lên cột sống thực quản đi từ đốt sống cổ 6 đến đốt sống ngực 11, có 4 chỗ hẹp tƣơng ứng với các vị trí: sụn nhẫn, phế quản gốc trái, cơ hoành, tâm vị [7], [8]. Thực quản thƣờng đƣợc chia làm 3 đoạn [7], [8].
Thực quản 1/3 trên: Gồm thực quản cổ và thực quản ngực trên. Cách cung răng trên 15 - 25 cm. Thực quản 1/3 giữa: Là thực quản ngực giữa. Cách cung răng trên 26 -32cm Thực quản 1/3 dưới: Là thực quản ngực dƣới.
Cách cung răng trên 33 - 40 cm, tƣơng ứng với cơ thắt tâm vị.1: Minh hoạ giải phẫu và liên quan của thực quản [8]. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 4 Liên quan Trong cổ: Liên quan phía trƣớc với khí quản và dây thần kinh quặt ngƣợc, hai bên với bó mạch thần kinh cổ. Trong ngực: Liên quan phía trƣớc với mặt sau khí quản, chỗ phân đôi khí quản, phế quản gốc trái, các động mạch phế quản và phổi trái, mặt sau tâm nhĩ trái. Liên quan phía sau với tĩnh mạch đơn lớn, ống ngực, động mạch chủ ngực và hai túi cùng màng phổi.
Liên quan bên phải với tĩnh mạch đơn lớn, bên trái với quai động mạnh chủ, ống ngực. Trong bụng: Liên quan qua phúc mạc với mặt sau gan [8]. Mạch máu thực quản Động mạch Thực quản đƣợc cấp máu bởi các nhánh của các động mạch sau Nhánh thực quản của động mạch giáp dƣới Nhánh thực quản của động mạch phế quản Nhánh thực quản của động mạch chủ Nghành thực quản của động mạch vị trái Động mạch hoành dƣới [9] Tĩnh mạch Tĩnh mạch thực quản đi kèm theo các động mạch rồi sau đó đổ vào tĩnh mạch chủ dƣới và tĩnh mạch chủ trên [9]. Bạch huyết Ở trên: Đổ vào chuỗi hạch cảnh trong.
Ở giữa: Phía sau đổ vào các hạch trung thất sau, hạch liên sƣờn, hạch cơ hoành, ống ngực. Phía trƣớc đổ vào các hạch khí quản, hạch khí phế quản, hạch sau tim và dƣới tim. Ở dưới: Đổ vào các hạch vị trái và các hạch thân tạng [7], [8].2 Mô học thực quản Thành thực quản cấu tạo gồm 4 lớp Lớp niêm mạc: đƣợc chia làm 3 lớp. Lớp biểu mô: thuộc loại lát tầng không sừng hoá.
LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com 5 Lớp đệm: là lớp mô liên kết thƣa có những nhú lồi lên phía biểu mô. Lớp cơ niêm: lớp cơ niêm của thực quản rất dày Lớp dưới niêm mạc: đƣợc tạo bởi mô liên kết thƣa. Trong lớp dƣới niêm mạc có những tuyến thực quản chính thức. Lớp cơ: 1/4 trên gồm những sợi cơ vân, 3/4 dƣới gồm những sợi cơ trơn dần dần thay thế những sợi cơ vân.
Các sợi cơ đƣợc xếp thành hai lớp, lớp trong hƣớng vòng, lớp ngoài hƣớng dọc. Giữa hai lớp cơ có đám rối thần kinh Auerbach. Lớp vỏ ngoài: Tạo bởi mô liên kết thƣa dính mặt ngoài thực quản với những phần xung quanh. Đây là điểm khác biệt của thực quản với các đoạn ống tiêu hoá khác do không có lớp thanh mạc che phủ nên ung thƣ thực quản rất dễ lan tràn ra các cơ quan lân cận trong trung thất [10].
Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ gây ung thƣ thực quản: 1. Dịch tễ học: * Các vùng địa lý khác nhau có tỷ lệ UT thực quản khác nhau: Tỷ lệ mắc UT thực quản cao đƣợc ghi nhận ở miền Bắc Trung Quốc, các nƣớc vùng Đông Bắc biển Caspi, Nga, Pháp (10-36/100.000 đặc biệt là 2 tỉnh: Normandi và Bretagne).000 dân đặc biệt tỷ lệ này rất cao ở Iran 184/100.000 dân, ở Mỹ UT thực quản đứng hàng thứ 15[11]. Việt Nam theo ghi nhận của 5 vùng sinh thái khác nhau: Thái Nguyên, Hải Phòng, Hà Nội, Huế và Cần Thơ ở 2 giai đoạn [3]: Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi Hà Hải Thái Huế Cần (ASR)/100.000 dân Nội Phòng Nguyên Thơ (2001-2004) 9.6 Nhƣ vậy, UT thực quản ở Việt nam có xu hƣớng gia tăng đặc biệt ở Hà Nội và Hải Phòng. LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.6 §¹i tr-c trµng 19 Thùc qu¶n 9.5 TiÒn liÖt tuyÕn 4.7 Khoang miÖng 4.6 0 5 10 15 20 25 30 35 40 Tû lÖ m¾c chuÈn tuæi trªn 100000 d©n Tû lÖ m¾c chuÈn tuæi cña m-êi ung th- phæ biÕn nhÊt ë nam giíi ViÖt nam 2010 1.
Các yếu tố nguy cơ: * Tuổi và giới: UT thực quản hiếm gặp ở ngƣời trẻ, thƣờng gặp trên 50 tuổi; nam giới chiếm 3/4. Theo Phạm Đức Huấn tỷ lệ Nam/nữ là 15. * Thuốc lá và rƣợu: đƣợc coi là yếu tố chính tăng UTTQ. 90% nguy cơ của UTTQ biểu mô vẩy ở Châu Âu và Bắc Mỹ liên quan tới rƣợu và thuốc lá.
Thuốc lá và rƣợu là 2 yếu tố không phụ thuộc lẫn nhau và ảnh hƣởng của chúng là độc lập, nếu kết hợp 2 yếu tố vào thì nguy cơ tăng UTTQ là cao hơn cả. Nghiện thuốc lá làm tăng nguy cơ ung thƣ biểu mô vẩy 5-10 lần và ung thƣ biểu mô tuyến 2 lần. Nghiện cả rƣợu và thuốc lá nguy cơ tăng 100 lần [12,13]. * Thức ăn chứa Nitrosamin, thiếu hụt hay quá độ kim loại, thiếu Vitamin A, E, thức ăn và đồ uống nóng.
tăng tỷ lệ ung thƣ thực quản ở Châu Á và Châu Phi. Vệ sinh miệng kém, nhiễm xạ trong không khí, nhiễm Asbestos [14]. Tiền sử ung thƣ vùng tai mũi họng và ung thƣ phổi. * Béo phì làm tăng nguy cơ ung thƣ biểu mô tuyến gấp 3 lần [12].
* Trào ngƣợc (Reflux) dạ dày thực quản gây nên hội chứng bỏng thực quản bởi acid của dạ dày thậm trí cả kiềm của dịch mật và hỗn hợp kiềm và acid. Lớp niêm mạc bị biến đổi tạo nên hội chứng Barret thực quản.