Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Thoái hóa khớp gối theo Y học hiện đại 1. Định nghĩa THKG là hậu quả của quá trình cơ học và sinh học làm mất cân bằng giữa tổng hợp và huỷ hoại của sụn và xương dưới sụn. Sự mất cân bằng này có thể được bắt đầu bởi nhiều yếu tố: di truyền, phát triển, chuyển hoá và chấn thương, biểu hiện cuối cùng của THKG là các thay đổi hình thái, sinh hoá, phân tử và cơ sinh học của tế bào và chất cơ bản của sụn dẫn đến nhuyễn hoá, nứt loét và mất sụn khớp, xơ hoá xương dưới sụn, tạo gai xương và hốc xương dưới sụn [5], [6], [9].
Nguyên nhân, yếu tố nguy cơ và cơ chế bệnh sinh thoái hóa khớp gối 1. Nguyên nhân thoái hóa khớp gối Theo nguyên nhân chia thành hai loại: THKG nguyên phát và thứ phát. - THKG nguyên phát: Là nguyên nhân chính, xuất hiện muộn, thường gặp ở BN trên 60 tuổi, có thể ở một hoặc hai khớp, tiến triển chậm. Ngoài ra các yếu tố di truyền, yếu tố nội tiết và chuyển hoá (mãn kinh, đái tháo đường.) có thể gia tăng tình trạng thoái hóa [1], [5].
- THKG thứ phát: Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nguyên nhân có thể do sau các chấn thương khiến trục khớp thay đổi (gãy xương khớp, can lệch.); các bất thường trục khớp gối bẩm sinh: khớp gối quay ra ngoài (genu valgum), khớp gối quay vào trong (genu varum), khớp gối quá duỗi (genu recurvatum)… hoặc sau các tổn thương viêm khác tại khớp gối (viêm khớp dạng thấp, lao khớp, bệnh gout, chảy máu trong khớp …) [1], [6], [10]. Các yếu tố nguy cơ của thoái hóa khớp gối Nhiều nghiên cứu cho thấy các yếu tố nguy cơ của THKG bao gồm [2], [5], [11], [12]: 4 - Tuổi: tuổi càng cao thì tỷ lệ mắc bệnh càng nhiều. - Giới tính và hormon: THKG hay gặp ở nữ giới, chiếm 80%; có thể liên quan đến hormon estrogen. - Chủng tộc: trong một số nghiên cứu ở Hoa Kỳ cho thấy tỷ tệ THKG ở nữ giới là người Mỹ gốc Phi cao hơn chủng tộc khác (nhưng không đúng với nam giới).
- Các bệnh lý bẩm sinh hay mắc phải gây tổn thương khớp: thường hay gặp ở khớp háng hơn. - Yếu tố gen: có mối liên quan chặt chẽ với thoái hóa khớp bàn tay hơn là THKG hay khớp háng. - Hoạt động thể lực quá mức, chấn thương. - Béo phì, đặc biệt vòng bụng lớn và kèm các rối loạn chuyển hóa khác.
Chỉ số khối cơ thể (BMI) thấp hơn sẽ giúp giảm đau hơn ở người THKG. - Thiếu hụt vitamin D và C có thể liên quan tới tăng tỷ lệ THKG. Cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp gối Cho đến nay cơ chế bệnh sinh của THKG vẫn còn những vấn đề đang bàn cãi. Tổn thương cơ bản trong THKG chủ yếu ở sụn khớp.
Hiện nay, có nhiều nghiên cứu cho rằng có hai cơ chế chính làm khởi phát quá trình phát triển THK. Cơ chế thứ nhất: Đa số tổn thương thoái hóa thường khu trú ở các vị trí chịu lực của sụn và vị trí sau chấn thương. Vì vậy, các chấn thương lặp đi lặp lại (các yếu tố sinh học và cơ học) được xác định là những yếu tố quan trọng dẫn đến khởi phát và gây ra THKG. Các tế bào sụn sẽ phản ứng lại với các tác động trên bằng cách giải phóng các enzyme gây thoái hóa và tạo thành đáp ứng sửa chữa không đầy đủ [6], [13].
Cơ chế thứ hai: Xảy ra ở một số ít trường hợp do sự khiếm khuyết của sụn khớp. Ví dụ sự thiếu hụt các gen tạo nên collagen type 2 sẽ biến đổi sụn khớp trở nên kém chịu lực hơn so với khớp bình thường, từ đó khởi phát quá trình 5 THKG. Khi quá trình THKG được khởi phát sẽ có những bất thường xảy ra, bao gồm: các dẫn truyền cơ học, sự tương tác qua lại giữa các protease, các yếu tố ức chế protease, cytokine, interleukin. trên sụn khớp thoái hóa; kết hợp với tác động của các yếu tố nguy cơ như béo phì, tuổi tác, các hormon.
sẽ thúc đẩy quá trình thoái hóa ở sụn, chất nền sụn khớp và các tổ chức ngoài sụn (xương dưới sụn, màng hoạt dịch. - Cơ chế giải thích quá trình viêm trong THKG: Mặc dù là quá trình thoái hóa, song trong THKG vẫn có hiện tượng viêm diễn biến thành từng đợt, biểu hiện bằng đau và giảm chức năng vận động, tăng số lượng tế bào trong dịch khớp kèm theo viêm màng hoạt dịch kín đáo về tổ chức học. Nguyên nhân có thể do phản ứng của màng hoạt dịch với các sản phẩm thoái hóa sụn, các mảnh sụn, hoặc xương bị bong ra. - Cơ chế gây đau trong thoái hóa khớp gối: Vì sụn khớp không có hệ thần kinh nên đau có thể do các cơ chế sau: viêm màng hoạt dịch, viêm bao khớp hoặc bao khớp bị căng phồng do sự phù nề quanh khớp; sự co kéo của dây chằng trong khớp, các cơ bị co thắt; sự kích thích của các vết rạn nứt nhỏ ở vùng đầu xương dưới sụn; mọc gai xương gây kéo căng các đầu mút thần kinh ở màng xương [5].
Lâm sàng và cận lâm sàng thoái hóa khớp gối 1. Lâm sàng thoái hóa khớp gối - Đau khớp gối: đau kiểu cơ học: đau tăng khi vận động, khi thay đổi tư thế (đi lại, lên cầu thang, đứng lên ngồi xuống…) giảm đau khi nghỉ ngơi. Đau âm ỉ, có thể xuất hiện các cơn đau cấp. Thời gian đau dài ngắn tùy trường hợp.
Sau một đợt có thể hết đau hoàn toàn hoặc không [10]. - Hạn chế vận động: đi lại khó khăn, đặc biệt khi ngồi xổm, leo cầu thang. Hạn chế vận động nặng có thể không đi lại được hoặc cần phải có hỗ trợ từ người khác, nạng chống [9]. 6 - Dấu hiệu “phá rỉ khớp”: Là dấu hiệu cứng khớp buổi sáng kéo dài không quá 30 phút.
Sau đó, BN vận động trở lại bình thường [9]. - Tiếng động bất thường tại khớp xuất hiện khi vận động: Nghe thấy lục cục, lạo xạo tại khớp khi co duỗi khớp, đi lại [5]. - Một số BN xuất hiện khớp sưng to do gai xương và phì đại mỡ quanh khớp, hoặc do tràn dịch khớp gối (dấu hiệu bập bềnh xương bánh chè). Một số trường hợp có thoát vị bao hoạt dịch ở vùng khoeo (kén Baker) [13].
Cận lâm sàng thoái hóa khớp gối * Chụp X- quang khớp gối: Được sử dụng để chẩn đoán và đánh giá giai đoạn THKG, bao gồm 3 dấu hiệu cơ bản [1], [6], [10]: - Hẹp khe khớp không đồng đều, hẹp không hoàn toàn, ít khi dính khớp hoàn toàn trừ THKG giai đoạn cuối. - Đặc xương ở phần đầu xương dưới sụn, trong phần xương đặc có thể thấy một số hốc nhỏ sáng hơn. - Gai xương tân tạo ở phần tiếp giáp xương và sụn, gai thô, đậm đặc. X - quang thoái hóa khớp gối theo Kellgren & Lawrence [4] 7 Giai đoạn THKG trên X - quang theo Kellgren và Lawrence (1957) [16]: - Giai đoạn 1: Gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương.
- Giai đoạn 2: Mọc gai xương rõ. - Giai đoạn 3: Hẹp khe khớp vừa. - Giai đoạn 4: Hẹp khe khớp nhiều kèm đặc xương dưới sụn. * Siêu âm khớp gối: Đánh giá tình trạng hẹp khe khớp, gai xương, tràn dịch khớp, đo độ dày sụn khớp, màng hoạt dịch khớp, phát hiện các mảnh sụn thoái hóa bong vào trong ổ khớp [6].
* Nội soi khớp gối: phương pháp nội soi khớp quan sát trực tiếp được tổn thương thoái hoá của sụn khớp ở các mức độ khác nhau (theo Outbright chia bốn độ), qua nội soi khớp kết hợp sinh thiết màng hoạt dịch để làm xét nghiệm tế bào chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khớp khác. Ngoài ra đây còn là phương pháp để can thiệp điều trị [5], [17]. * Chụp cộng hưởng từ (MRI) khớp gối: Phương pháp này có thể quan sát được hình ảnh khớp gối một cách đầy đủ trong không gian ba chiều, phát hiện được tổn thương sụn khớp, dây chằng, màng hoạt dịch. Tuy nhiên, trên thực tế trong chẩn đoán THKG là không cần thiết vì chi phí cao [9].
* Các xét nghiệm khác: Xét nghiệm công thức máu, sinh hoá máu, tốc độ lắng máu bình thường. Đếm tế bào dịch khớp gối < 1000 tế bào/1mm3 [6]. Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối Chẩn đoán THKG nguyên phát theo tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Mỹ (American College of Rheumatology- ACR) công bố năm 1991 [1]: 1. Đau khớp gối.
Gai xương ở rìa khớp trên X- quang. Dịch khớp là dịch thoái hóa. Cứng khớp buổi sáng dưới 30 phút. Lạo xạo ở khớp khi cử động.
8 Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1, 2 hoặc 1, 3, 5, 6 hoặc 1, 4, 5, 6. Theo tác giả Nguyễn Thị Ái [18]: Tiêu chuẩn này có độ nhạy > 94%, độ đặc hiệu > 88% và là tiêu chuẩn phù hợp nhất với điều kiện Việt Nam. Điều trị thoái hóa khớp gối 1. Nguyên tắc điều trị Giảm đau trong đợt tiến triển.
Phục hồi chức năng vận động, hạn chế, ngăn ngừa biến dạng khớp. Tránh các tác dụng không mong muốn của thuốc, lưu ý tương tác thuốc và các bệnh kết hợp ở người cao tuổi. Nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bệnh [6], [9]. Điều trị nội khoa - Vật lý trị liệu Phương pháp siêu âm điều trị, hồng ngoại, chườm nóng, liệu pháp suối khoáng, bùn.
kết hợp giảm cân ở BN béo phì; sửa chữa biến dạng, lệch trục khớp.có tác dụng giảm đau tốt, chữa các tư thế xấu, duy trì và tăng cường dinh dưỡng cơ ở cạnh khớp [13]. - Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh: được chỉ định khi có đau khớp [1], [5], [6]: Thuốc giảm đau: Paracetamol 1g-2g/ngày. Có thể chỉ định các thuốc giảm đau bậc 2: Paracetamol phối hợp với Tramadol 1g-2g/ngày. Thuốc chống viêm không steroid (Non-sreroidal anti- inflammatory drugs - NSAIDs): sử dụng một trong các thuốc: + Etoricoxib 30-60mg/ngày, Celecoxib 200mg/ngày, Meloxicam 7.
+ Thuốc chống viêm không Steroid khác: Diclofenac 50-100mg/ngày, Piroxicam 20mg/ngày… Thuốc bôi ngoài da: Bôi tại khớp đau 2-3 lần/ngày. Các loại gel như: Voltaren Emugel… có tác dụng giảm đau tốt và rất ít tác dụng phụ. Corticosteroid: Không có chỉ định cho đường toàn thân. 9 Tiêm nội khớp: + Hydrocortison acetat: Mỗi đợt tiêm cách nhau 5-7 ngày, không vượt quá 3 mũi tiêm mỗi đợt.
Không tiêm quá 3 đợt trong một năm. + Các chế phẩm chậm: Methylprednisolon, Betamethasone dipropionate tiêm mỗi mũi cách nhau 6-8 tuần. Không tiêm quá 3 đợt một năm vì thuốc gây tổn thương sụn khớp nếu dùng quá liều. + Acid hyaluronic (AH) dưới dạng hyaluronate:1 ống/tuần x 3-5 tuần liền.