chương 1 điểm luận một số nghiên cứu liên quan đến đề tài và thao tác hóa các khái niệm nghiên cứu làm cơ sở cho việc thực hành lâm sàng, trình bày các phương pháp lâm sàng được sử dụng trong thực hành nghiên cứu, chương 2 trình bày kết quả nghiên cứu; phần ba là những phụ lục thu thập được trong quá trình nghiên cứu. 3 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com Chƣơng 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN 1. Một số nghiên cứu về trầm cảm 1. Các nghiên cứu của nước ngoài Theo kết quả nghiên cứu của Uỷ ban y tế và sức khỏe quốc gia của Úc, có từ 1 - 3 % thanh thiếu niên rối loạn trầm cảm cho đến 18 tuổi.
Hơn nữa, có khoảng 15 - 40% thanh thiếu niên có dấu hiệu trầm cảm và trầm cảm nhẹ. Ở các trẻ em nữ tỉ lệ trầm cảm đặc biệt cao từ 7 - 13% (Angold & Rutter, 1992; Kaskani, 1987)[16]. Theo tác giả Brice Pith ở lứa tuổi thanh thiếu niên, trầm cảm là chứng bệnh tâm thần phổ biến nhất. Theo nhiều tác giả, trầm cảm chiếm tỉ lệ 3 – 5% dân số [22].000 người Mỹ trưởng thành, chiếm khoảng 9,5% độ tuổi dân số Hoa Kỳ từ 18 tuổi trở lên, bị rối loạn trầm cảm trong một năm, trong đó tỉ lệ gặp ở phụ nữ cao gấp gần 2 lần nam giới (12% so với 6,6%).535 người chết vì tự tử tại Hoa Kỳ liên quan đến trầm cảm.
Tỉ lệ tự tử ở người trẻ gia tăng đáng kể trong vài thập kỉ qua. Trong năm 1997, tự tử là nguyên nhân thứ 3 trong số những nguyên nhân tử vong hàng đầu ở lứa tuổi từ 15 đến 24, khoảng 19.000 người Mỹ trưởng thành tuổi từ 18 đến 54, chiếm 13,3% người dân trong nhóm tuổi này có một hội chứng rối loạn lo âu. Rối loạn lo âu thường xuyên xảy ra cùng với các rối loạn trầm cảm, rối loạn ăn uống hoặc lạm dụng thuốc [22]. Các nghiên cứu trong nước Nghiên cứu ở bệnh viện Nhi Trung Ương cho thấy phần lớn trẻ được phát hiện chẩn đoán muộn: sau 6 tháng phát bệnh là 62,5%, sau một năm phát bệnh là 45%.
Do phát hiện quá muộn nên việc điều trị thường không hiệu quả, gây thiệt thòi cho trẻ, tốn kém cho gia đình. Các rối loạn kéo dài sẽ ảnh hưởng nhiều đến sự phát triển tư duy, nhận thức và đến sinh hoạt, học tập [22]. Nghiên cứu “Kết quả chẩn đoán trầm cảm ở học sinh trung học phổ thông Hà Nội” của tác giảNguyễn Bá Đạt (2003) thì trong số những học sinh trung học 4 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com phổ thông gặp khó khăn học đường có một số học sinh rơi vào trạng thái trầm cảm - rối loạn cảm xúc[8]. Theo tác giả Hồ Ngọc Quỳnh (2009) nghiên cứu trầm cảm ở sinh viên điều dưỡng và y tế công cộng tại TP Hồ Chí Minh cho thấy, tỉ lệ mắc trầm cảm ở sinh viên y tế công cộng lên tới 17,6%; ở sinh viên điều dưỡng là 16,5% và liên quan tới một số yếu tố như sự quan tâm của cha mẹ, gắn kết nhà trường, thành tích học tập, quan hệ xã hội, tự nhận thức bản thân [7].
Các lý thuyết tiếp cận về trầm cảm 1. Thuyết Phân tâm học về trầm cảm René Spitz đưa ra thuật ngữ "trầm cảm thiếu chỗ dựa" để chỉ một phản ứng đặc biệt của trẻ em do thiếu sự chăm sóc của mẹ. René Spitz mô tả hành vi của trẻ em tuổi 6-18 tháng khi bị tách mẹ đột ngột bao gồm: bé kêu khóc, thu mình, thờ ơ với chung quanh, thoái lui về phát triển và có nhiều triệu chứng về thân thể như rối loạn giấc ngủ, chán ân, sụt cân, giảm vận động. Các triệu chứng trên có thể hồi phục hay không hồi phục.
Theo Sandler và Joffe, đáp ứng trầm cảm là phản ứng cảm xúc cơ bản phản ánh đáp ứng với một trạng thái đau.Nhưng nó không hoà lẫn với trạng thái đau và cũng không phải là đáp ứng duy nhất có thể xảy ra. Phản ứng trầm cảm là phản ứng cuối cùng để tránh sự bất lực trước trạng thái đau thể chất và tâm lý.Freud cho rằng rối loạn trầm cảm là một quá trình tương tự như đau buồn.Khi quá đau buồn, cá nhân có thể thoái lui về giai đoạn môi miệng của sự phát triển, như là một cơ chế phòng vệ chống lại những nỗi buồn quá lớn.Điều này dẫn cá nhân sẽ phụ thuộc hoàn toàn vào người mà họ yêu quý; hậu quả khiến họ đồng nhất mình với những người đó và từ đó họ sẽ giành lại được mối quan hệ đã mất. Tiếp theo, qua một quá trình gọi là tiếp nhận, cá nhân hướng những cảm nhận về người họ yêu quý đến chính bản thân. Những cảm xúc này có thể là sự giận dữ, kết quả của các xung đột không giải quyết được.Phản ứng như thế có thể trở thành bệnh lí nếu cá nhân tiếp tục trong một thời gian dài, dẫn đến tự căm ghét bản thân và trầm cảm.
Ông cũng cho rằng trầm cảm “bình thường” là kết quả của những mất mát có 5 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com tính tượng trưng hay tưởng tượng. Sự việc nghiêm trọng khi nó lấy mất của cá nhân tình yêu hoặc sự đánh giá của những người quan trọng theo một cách nào đấy và cá nhân lại hướng những cảm xúc đó về mình và tiếp nhận chúng. Những người không thể thỏa mãn quá nhiều, mà cũng không thể thỏa mãn ít được là hững người dễ bị trầm cảm nhất. Và họ sẽ còn phụ thuộc vào tình yêu thương và sự chấp nhận của người khác, họ còn rất nhạy cảm với những sự kiện gây ra lo lắng hoặc những trải nghiệm mất mát [13].
Thuyết nhận thức về trầm cảm Aaron Beck đã có nghiên cứu về trầm cảm, ông đã tiến hành nhiều quan sát lâm sàng đối với bệnh nhân trầm cảm và quan sát thấy những định kiến tiêu cực trong quá trình nhận thức của họ. Beck đã phát triển ra lý thuyết về rối loạn cảm xúc và mô hình nhận thức của trầm cảm từ việc liên tục quan sát lâm sàng và kiểm nghiệm thực tế.Theo Beck, trầm cảm được đặc trưng bởi một tam giác nhận thức. Cá nhân trầm cảm có cái nhìn tiêu cực về cái tôi, về thế giới và về tương lai, họ nhìn nhận bản thân là không có giá trị, không tương ứng. Quan điểm tiêu cực nổi bật trong lòng tin của họ rằng có một lực lượng lớn các nhu cầu đang tồn tại và có những rào cản lớn ngăn cản con đường đi đến mục tiêu.
Những người bị trầm cảm thường có cái nhìn bi quan, chán nản, phản ánh niềm tin rằng các vấn đề hiện tại sẽ không cải thiện được, và sự bi quan, tuyệt vọng này có thể dẫn đến ý tưởng tự sát. Các triệu chứng động cơ, hành vi, cảm xúc và cả thân thể của rối loạn trầm cảm cũng đồng thời được hoạt hóa dưới chế độ của trầm cảm. Một số ví dụ của Beck về các lỗi trong nhận thức là nguyên nhân trầm cảm [13, tr.248-251]: Suy nghĩ tuyệt Kiểu suy nghĩ “tất cả hoặc là không ai cả”: “Nếu tôi không đối thành công trong công việc này, tôi là một kẻ hoàn toàn thất bại.Hoặc là tôi trở thành người thầy giáo giỏi nhất, nếu không tôichẳng là cái gì hết”. Khái quát hóa Xây dựng kết luận chung tiêu cực về bản chất của một sự thái quá kiện ngẫu nhiên đơn kẻ: “ chính thế đấy- tôi luôn thất bại ở 6 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com điểm này.
Tôi không thể làm được việc đó”. Cá nhân hóa Giải thích các sự kiện như là tội lỗi hoặc sự chống đối của cá nhân: “Tại sao họ luôn nhắm và tôi? Mọi chuyện luôn có vẻ nhưthế, ngay cả khi tôi chẳng có tội gì” Kết luận tùy tiện Tự đưa ra một kết luận trong khi không có chứng cứ đầy đủ chonó: “Họ không thích tôi. Tôi có thể nói điều đó ngay từ lúc màchúng tôi mới gặp nhau”. Trừu tượng hóa Tập trung vào một chi tiết không nổi trội, tách nó ra khỏi bối có chọn lọc cảnh: “Tôi nghĩ rằng bài diễn thuyết của tôi rất hay.
Nhưng anhsinh viên đó lại bỏ đi từ rất sớm, có thể anh ta không thích nó. Có lẽ những người khác cũng thế nhưng họ đã không thể hiện điều đó ra mà thôi” 1. Thuyết hành vi về trầm cảm Các lí thuyết hành vi về trầm cảm tập trung chủ yếu vào các quá trình điều kiện hóa quan sát được. Lewinsohn và cộng sự (1979), đã chỉ ra rằng trầm cảm là kết quả của tỉ lệ thấp các củng cố xã hội tích cực, dẫn đến khí sắc chán nản và thu hẹp những hành vi mang xu hướng được xã hội tán thưởng.
Cá nhân tự tách mình ra khỏi các liên hệ xã hội, một hành động mà trên thực tế, có thể làm tăng tạm thời các liên hệ xã hội bởi họ có thể có được sự cảm tình chú ý nhờ hành vi của mình. Điều này có thể tạo ra củng cố khác, được biết đến như là lợi ích thứ cấp, mà trong đó cá nhân được tán hưởng nhờ những hành vi có trầm cảm của mình. Tuy nhiên, giai đoạn này lại thường đi cùng với sự thu hẹp về chú ý (tần suất tán thưởng có giá trị từ phía môi trường giảm đi) và khí sắc[13]. Sự tuyệt vọng tập nhiễm Theo lí thuyết về sự tuyệt vọng tập nhiễm của Seligman, trầm cảm bắt nguồn từ việc người ta được học rằng môi trường sinh lí và xã hội nằm ngoài khả 7 LUAN VAN CHAT LUONG download : add luanvanchat@agmail.com năng kiểm soát của cá nhân.Trong những thực nghiệm trên động vật, các con vật được đặt ở trong một khu vực mà chúng có thể chạy trốn.
Sau khi trải qua một lần sốc điện nhẹ, các con vật sẽ nhanh chóng học được cách nhảy qua hàng rào để tránh bị sốc. Tuy nhiên, khi người ta ngăn chúng làm điều đó bằng cách nhốt chúng trong một cái cũi, cuối cùng thì chúng không cố tránh sốc điện nữa, ngay cả khi cơ hội trốn thoát luôn rộng mở đối với chúng. Chúng đã học được rằng, chúng không thể trốn tránh được sốc điện, và thể hiện nỗi tuyệt vọng của mình bằng sự trì trệ,không cố gắng thay đổi hoàn cảnh. Nhiều nghiên cứu đã sử dụng những quy trình khác để tìm ra sự tuyệt vọng do học tập/ tập nhiễm ở cả người và động vật.
Những người trải qua các thực nghiệm này đều biểu hiện những “triệu chứng” tương tự như các cá nhân bị trầm cảm bệnh lí, bao gồm việc thiếu động cơ hoạt động, bi quan và quá trình tiếp thu bị phá vỡ. Rối loạn trầm cảm và rối loạn trầm cảm ở trẻ em 1.