Đánh giá đáp ứng kháng sinh trị viêm phổi cộng đồng ở bệnh nhi tại BV Nhi Đồng 1

Nghiên cứu đánh giá đáp ứng kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở bệnh nhi từ 2-59 tháng tuổi tại khoa Hô hấp, Bệnh viện Nhi Đồng 1.

• Tác giả: Lê Bình Bảo Tịnh
• Người hướng dẫn: PGS. Phan Hữu Nguyệt Diễm
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nhi – Hô hấp
• Đề tài: Đánh giá đáp ứng với kháng sinh trị liệu trong điều trị viêm phổi cộng đồng trên bệnh nhi 2 – 59 tháng tuổi tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 1
• Loại tài liệu: Luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Khái niệm và tầm quan trọng đánh giá đáp ứng kháng sinh viêm phổi cộng đồng ở trẻ

Viêm phổi cộng đồng (VPCD) là một trong những bệnh truyền nhiễm hàng đầu gây morbidity và mortality ở trẻ em trên toàn thế giới. Đánh giá đáp ứng kháng sinh là một công tác quan trọng trong quản lý bệnh, giúp xác định hiệu quả của liệu trình điều trị ban đầu. Việc đánh giá sớm và chính xác đáp ứng với kháng sinh trị liệu cho phép các bác sĩ điều chỉnh phương pháp điều trị kịp thời, giảm biến chứng và tỷ lệ tử vong. Ở trẻ em từ 2-59 tháng tuổi, viêm phổi cộng đồng là tình trạng cấp cứu y tế đòi hỏi sự can thiệp nhanh chóng và chính xác. Sự phát triển của kháng thuốc kháng sinh đã khiến việc lựa chọn loại kháng sinh và đánh giá đáp ứng kháng sinh trở nên phức tạp hơn bao giờ hết.

1.1. Định nghĩa viêm phổi cộng đồng ở trẻ em

Viêm phổi cộng đồng là bệnh nhiễm trùng phế nang cấp tính do tác nhân vi sinh vật gây ra, phát triển ở bệnh nhân không nhập viện hoặc nhập viện trong vòng 48 giờ. Ở trẻ em, VPCD được phân loại theo mức độ nặng: nhẹ, vừa và nặng. Tiêu chí chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng, dấu hiệu toàn thân và hình ảnh cận lâm sàng.

1.2. Tầm quan trọng của đánh giá đáp ứng sớm

Đánh giá đáp ứng kháng sinh sớm trong 48-72 giờ đầu tiên giúp xác định hiệu quả của phác đồ điều trị. Những trẻ không đáp ứng với kháng sinh cần được thay đổi regimen ngay để tránh biến chứng. Việc này đặc biệt quan trọng ở nhóm trẻ nhỏ tuổi (2-59 tháng) có nguy cơ biến chứng cao.

II. Các tiêu chí đánh giá đáp ứng kháng sinh bước 1

Đánh giá đáp ứng kháng sinh bước 1 được thực hiện dựa trên các tiêu chí lâm sàng và cận lâm sàng cụ thể. Các dấu hiệu đáp ứng tích cực bao gồm: giảm sốt, cải thiện tình trạng hô hấp, giảm khó thở, tăng oxy máu động mạch. Các yếu tố cận lâm sàng như số lượng bạch cầu, CRP, và procalcitonin cũng giảm dần. Tiêu chí không đáp ứng kháng sinh được xác định khi sau 48-72 giờ điều trị, tình trạng lâm sàng không cải thiện hoặc thậm chí nặng hơn. Đồng thời, các tác nhân gây bệnh cần được xác định chính xác thông qua các phương pháp nuôi cấy, PCR và kháng sinh đồ.

2.1. Tiêu chí lâm sàng đánh giá đáp ứng

Tiêu chí lâm sàng chính bao gồm: sốt hạ xuống, nhịp thở bình thường hóa, giảm khó thở, cải thiện màu da và tính thức tỉnh. Đáp ứng kháng sinh được xem là tích cực khi các dấu hiệu này cải thiện trong 48-72 giờ đầu. Quan sát kỹ tình trạng hô hấp và oxy hóa máu là rất cần thiết trong đánh giá.

2.2. Các chỉ số cận lâm sàng trong đánh giá

Chỉ số cận lâm sàng quan trọng gồm: số lượng bạch cầu (WBC), protein phản ứng C (CRP), procalcitonin (PCT) và hình ảnh X-quang ngực. Đáp ứng tích cực thể hiện qua giảm WBC, CRP và cải thiện hình ảnh X-quang. Những thay đổi này phản ánh hiệu quả của kháng sinh trị liệu được sử dụng.

III. Các tác nhân gây viêm phổi cộng đồng và kháng sinh đồ

Tác nhân gây viêm phổi cộng đồng ở trẻ em 2-59 tháng tuổi chủ yếu là các vi khuẩn như Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae nontypeable, Respiratory Syncytial Virus (RSV) và các virus hô hấp khác. Việc phát hiện tác nhân gây bệnh thông qua nuôi cấy mẫu NTA (Nasotracheal Aspiration) và phương pháp PCR là thiết yếu. Kháng sinh đồ của các tác nhân này giúp hướng dẫn việc lựa chọn kháng sinh phù hợp. Sự kháng thuốc ngày càng gia tăng của S. pneumoniae và H. influenzae đòi hỏi phải cập nhật thường xuyên thông tin về đáp ứng kháng sinh và hiệu quả điều trị. Những bệnh nhân không đáp ứng kháng sinh bước 1 thường cần thay đổi sang regimen thứ hai dựa trên kết quả nuôi cấy.

3.1. Các tác nhân vi sinh chính gây VPCD

Vi khuẩn gram dương như Streptococcus pneumoniae là tác nhân phổ biến nhất, chiếm 30-50% các trường hợp. Vi khuẩn gram âm như Haemophilus influenzae nontypeable cũng thường gặp. Các virus hô hấp như RSV, Parainfluenza cũng đóng vai trò quan trọng, nhất là ở trẻ nhỏ. Xác định chính xác tác nhân giúp lựa chọn kháng sinh phù hợp.

3.2. Phương pháp phát hiện tác nhân và kháng sinh đồ

Phương pháp PCR được sử dụng để phát hiện các virus hô hấp và một số vi khuẩn. Nuôi cấy mẫu NTA là tiêu chuẩn vàng để xác định vi khuẩn. Kháng sinh đồ xác định mức độ nhạy cảm của tác nhân với các loại kháng sinh khác nhau, hỗ trợ đánh giá đáp ứng kháng sinh và điều chỉnh điều trị hiệu quả.

IV. Chiến lược điều chỉnh điều trị khi không đáp ứng kháng sinh

Khi bệnh nhân không đáp ứng kháng sinh bước 1, việc điều chỉnh phác đồ điều trị là cấp thiết. Các lý do có thể bao gồm: chọn sai tác nhân, loại kháng sinh không phù hợp, liều lượng không đủ, hoặc sự phát triển của kháng thuốc. Đánh giá lại đáp ứng kháng sinh sau 48-72 giờ giúp xác định nhu cầu thay đổi. Regimen kháng sinh bước 2 thường được lựa chọn dựa trên kháng sinh đồ của các tác nhân phát hiện được. Sử dụng các kháng sinh phổ rộng như cephalosporin thế hệ thứ 3 hay các tổ hợp kháng sinh có thể được cân nhắc. Điều quan trọng là theo dõi liên tục đáp ứng kháng sinh và mối tương quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng để đảm bảo kết quả điều trị tối ưu. Tỷ lệ đổi kháng sinh và kết quả điều trị cuối cùng cần được ghi chép chi tiết.

4.1. Các lý do không đáp ứng kháng sinh và chiến lược điều chỉnh

Không đáp ứng kháng sinh có thể do chẩn đoán sai, loại kháng sinh không thích hợp, tác nhân có kháng thuốc hoặc liều lượng không đủ. Cần đánh giá lại toàn bộ các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng. Kháng sinh đồ từ nuôi cấy sẽ hướng dẫn lựa chọn kháng sinh thích hợp hơn cho bước 2 điều trị.

4.2. Kết quả điều trị và tiên lượng

Kết quả điều trị phụ thuộc vào mức độ nặng ban đầu, đáp ứng kháng sinh sớm và các yếu tố khác. Hầu hết các trẻ đáp ứng tốt với kháng sinh thích hợp được điều chỉnh kịp thời. Tiên lượng tốt khi không đáp ứng được phát hiện sớm và xử lý nhanh chóng, giảm biến chứng và tử vong.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Cho đến năm 2019, viêm phổi mắc phải trong cộng đồng hay còn gọi viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) vẫn là bệnh lý gây tử vong nhiều nhất ở trẻ em 1. Bệnh COVID-19 đã nhận được sự chú ý của cả thế giới, đại dịch đã và đang dần kết thúc, nhưng chúng ta không được quên rằng viêm phổi vẫn còn là bệnh lý thường gặp nhất ở trẻ em. Chúng ta không được quên rằng viêm phổi vẫn là nguyên nhân gây tử vong lớn nhất của trẻ em ở các nước có thu nhập thấp để chăm sóc và điều trị thích hợp, ngăn ngừa tử vong do một bệnh mà chúng ta có thể phòng ngừa và điều trị được 2. Chìa khóa để ngăn ngừa tử vong là chẩn đoán, điều trị thích hợp và kịp thời.

Điều trị viêm phổi do vi khuẩn chủ yếu thông qua sử dụng kháng sinh hợp lý kết hợp với các điều trị hỗ trợ khác. Điều trị cần thiết là bắt đầu với một kháng sinh trúng đích, tốt nhất là chọn kháng sinh theo tác nhân gây bệnh phân lập được. Tuy nhiên việc tìm ra tác nhân gây viêm phổi ở trẻ em luôn là thách thức, xác suất tìm được không cao. Vì thế, hướng dẫn điều trị trong lựa chọn kháng sinh theo WHO và các hướng dẫn điều trị khác đều dựa vào các yếu tố: mức độ nặng của bệnh, sự hiện diện của các biến chứng, sự phổ biến của các mầm bệnh và sự nhạy cảm thuốc kháng sinh khác nhau theo tuổi, theo khu vực địa lý nơi bệnh nhân phải được điều trị và tình trạng tiêm chủng của trẻ 3-7.

Bên cạnh đó, từ khi Penicillin (PNC) được phát hiện vào năm 1967, đã làm tăng hiệu quả trong điều trị viêm phổi do phế cầu, giảm tỷ lệ tử vong. Kháng sinh đã góp phần đáng kể trong việc kéo dài tuổi thọ con người thêm 23 năm 8,9. Tuy nhiên, tình hình đề kháng kháng sinh hiện nay của phế cầu và của các loại vi khuẩn gây VPCĐ ngày càng gia tăng, gây tác động vào kết quả điều trị kháng sinh ban đầu theo kinh nghiệm trong VPCĐ. Đề kháng kháng sinh gây ra một thiệt hại to lớn và ngày càng tăng về mặt bệnh tật, tử vong và chi phí xã hội 10.

Ước tính rằng khoảng 1,27 triệu ca tử vong hàng năm là do vi khuẩn đề kháng kháng sinh 11. Điều này càng đặt ra yêu cầu cấp thiết trong việc sử dụng kháng sinh hợp lý. Để thực hiện được việc này, việc xác định kết quả đáp ứng với kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm ban đầu thực sự là cần thiết và quan trọng, trên cơ sở đó, các thầy. 2 thuốc lâm sàng có thể có thêm thông tin để lựa chọn kháng sinh thích hợp.

Việc đánh giá kết này cũng cần được thực hiện thường xuyên và liên tục ở các thời điểm nhất định, nhằm tìm ra kháng sinh thích hợp nhất cũng như đưa ra được chiến lược trong việc điều trị kháng sinh, góp phần nâng cao hiệu quả điều trị, giảm tỷ lệ tử vong, giảm mức độ đề kháng kháng sinh. Đã có những nghiên cứu trong và ngoài nước nghiên cứu về vấn đề đáp ứng với kháng sinh điều trị ban đầu VPCĐ ở trẻ em. Với kết quả nghiên cứu của tác giả Nguyễn Phước Trương Nhật Phương cho thấy tỷ lệ thành công với kháng sinh bước 1 tại Khoa Hô hấp của chúng tôi vào năm 2007 là 93,7% 12. Nhưng tỷ lệ này có còn đạt được ở thời điểm hiện nay, sau hơn 15 năm, với nhiều yếu tố tác động vào hiệu quả của kháng sinh điều trị như tỷ lệ đề kháng kháng sinh, vắc xin vi khuẩn Haemophilus influenzae type b (Hib) đạt tỷ lệ tiêm cao với chương trình tiêm chủng mở rộng và vắc xin phế cầu ngày càng phổ biến ở nước ta.

Với những vấn đề nêu trên, cho thấy mặc dù viêm phổi là bệnh lý rất quen thuộc của các bác sĩ (BS) lâm sàng, nhưng việc điều trị vẫn luôn tồn tại thách thức, đòi hỏi các BS phải liên tục cập nhật các thông tin về tình hình dịch tễ, phổ tác nhân gây bệnh thường gặp, tình hình đề kháng kháng sinh của vi khuẩn,. để từ đó có thể điều trị đúng và đủ, nâng cao hiệu quả điều trị và giảm nguy cơ đề kháng kháng sinh. Vì những điều trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá đáp ứng với kháng sinh trong điều trị viêm phổi cộng đồng trên bệnh nhi 2 – 59 tháng tuổi tại Khoa hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 1” năm 2023, nhằm để đánh giá việc đáp ứng với kháng sinh ban đầu trong điều trị viêm phổi tại Khoa hô hấp ở thời điểm hiện nay. 3 CÂU HỎI NGHIÊN CỨU “Tỷ lệ đáp ứng với kháng sinh ban đầu trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ 2-59 tháng tại Khoa Hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 1 năm 2023 là bao nhiêu?” MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Đánh giá đáp ứng với kháng sinh ban đầu trong điều trị viêm phổi cộng đồng ở trẻ 2-59 tháng tại Khoa hô hấp Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 11/2022 đến tháng 7/2023.

Mục tiêu cụ thể 1/ Xác định tỷ lệ, trung bình/ trung vị các đặc điểm dịch tễ học – lâm sàng – cận lâm sàng. 2/ Xác định tỷ lệ đáp ứng với kháng sinh bước 1 ở trẻ nhập viện điều trị viêm phổi mắc phải trong cộng đồng. 3/ Xác định tỷ lệ các tác nhân gây bệnh trong những trường hợp không đáp ứng với kháng sinh bước 1 (thực hiện NTA: soi, cấy, PCR đa tác nhân). 4/ Xác định tỷ lệ các lý do thay đổi kháng sinh, tỷ lệ các kết quả điều trị.

TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 VIÊM PHỔI Ở TRẺ EM 1.1 Định nghĩa Viêm phổi được định nghĩa rất rộng là tình trạng viêm ở phổi gây ra bởi một tác nhân lây nhiễm dẫn đến kích hoạt phản ứng viêm gây tổn thương nhu mô phổi. Các định nghĩa khác cho bệnh viêm phổi thay đổi rất khác nhau, từ “phát hiện mầm bệnh gây viêm phổi trong mẫu bệnh phẩm phổi” đến "Sự hiện diện của thâm nhiễm phổi trên phim X quang phổi”, hoặc thậm chí tiêu chí dựa trên lâm sàng, chẳng hạn như nhịp thở nhanh theo độ tuổi hoặc rút lõm lồng ngực 4. Trên lâm sàng, hầu hết các chuyên gia đồng ý viêm phổi khi có bằng chứng lâm sàng và thâm nhiễm trên X quang phổi. Viêm phổi cộng đồng: là viêm phổi mắc ở ngoài cộng đồng hoặc 48 giờ đầu tiên nhập viện 4.2 Tình hình dịch tễ học viêm phổi ở trẻ em 1.1 Tỷ lệ mắc và nhập viện Viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là một trong những bệnh các vấn đề sức khỏe quan trọng ảnh hưởng đến trẻ em trên toàn thế giới, và là nguyên nhân gây ra tử vong cao ở các nước có nguồn lực hạn chế, nhất là ở trẻ dưới 5 tuổi, chiếm khoảng 20 - 25% 13.

Theo số liệu của tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2012, hàng năm có 150,7 triệu trẻ em mới mắc viêm phổi (VP), trong đó có 11-20 triệu trẻ em bị viêm phổi nặng cần phải nhập viện (chiếm 7-15 %). Trẻ < 5 tuổi mắc bệnh nhiều nhất chiếm 150 triệu. Mỗi năm một trẻ có thể mắc 0,28 lần VP trong đó 95% là trẻ ở các nước có nguồn lực hạn chế. Tỷ lệ mới mắc viêm phổi ở trẻ < 5 tuổi hàng năm là 3% ở nước có nguồn lực mạnh và 7-18% ở nước có nguồn lực hạn chế 3,6.

Tỷ lệ nhập viện vì viêm phổi (tất cả các nguyên nhân) ở trẻ em dưới hai tuổi ở Hoa Kỳ giảm sau khi đưa vắc xin liên hợp phế cầu (PCV) vào lịch tiêm chủng thường quy ở trẻ em vào năm 2000 14. Sau khi vắc xin PCV 13-valent được cấp phép vào năm 2010, tỷ lệ nhập viện. 5 vì viêm phổi (do mọi nguyên nhân) ở trẻ em dưới hai tuổi ở một tiểu bang đã giảm xuống còn 4 trên 1000, so với 14 đến 15 trên 1000 trước khi PCV 7-valent (PCV7) được cấp phép và 8 đến 9 trên 1000 sau khi có PCV7 15. Một nghiên cứu tiền cứu gần đây, bao gồm hơn 2300 trẻ em ở Hoa Kỳ, đã báo cáo một tỷ lệ chung cần nhập viện ở trẻ VPCĐ được xác định trên X quang là 15,7 trường hợp trên 10.000 trẻ em và 62,2 trường hợp trên 10.000 trẻ em dưới 2 tuổi 16.

Tỷ lệ tử vong của viêm phổi theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2015 đứng thứ hai trong số các nguyên nhân gây tử vong trên trẻ 0 - 59 tháng tuổi, chiếm 15,5%, chỉ sau các biến chứng của trẻ sanh non.180 trẻ em dưới 5 tuổi tử vong vì viêm phổi, chiếm 14% tổng số trẻ em dưới 5 tuổi tử vong nhưng chiếm 22% tổng số ca tử vong ở trẻ em từ 1 đến 5 tuổi. Viêm phổi ảnh hưởng đến trẻ em và gia đình ở khắp mọi nơi, nhưng tử vong cao nhất ở Nam Á và Châu Phi cận Sahara 1. Viêm phổi có thể do nhiều vi sinh vật khác nhau gây ra, trong đó vi rút và vi khuẩn (VK) là những tác nhân thường xuyên nhất. Cho đến nay, vi rút là nguyên nhân phổ biến nhất của bệnh viêm phổi ở trẻ em, với gánh nặng cao nhất ở trẻ nhũ nhi.

Có sự khác biệt đáng kể liên quan đến tuổi và tác nhân gây bệnh ở trẻ em (Bảng 1. Ở nhóm trẻ sơ sinh hầu hết VPCĐ là do liên cầu khuẩn nhóm B, hoặc vi khuẩn Gram âm đường ruột, mặc dù respiratory syncytial virus (RSV), vi rút hợp bào hô hấp cũng có một vai trò nổi bật ở nhóm tuổi này17. Ngoài giai đoạn sơ sinh, RSV, cúm và Human metapneumovirus là một trong những tác nhân thường gặp gây VPCĐ ở trẻ em 16,17. Chlamydia pneumoniae và đặc biệt là M.pneumoniae là tác nhân gây VPCĐ thường gặp hơn ở trẻ em trong độ tuổi đi học và trong tuổi vị thành niên, mặc dù có nhiều báo cáo về các tác nhân này cũng gây ra VPCĐ ở trẻ nhỏ hơn.

Ở trẻ nhỏ hơn 6 tháng tuổi, Chlamydia trachomatis, nhiều loại vi rút đường hô hấp, ho gà có thể là tác nhân gây bệnh, tuy nhiên dữ liệu còn chưa nhất quán. Tần suất mắc VPCĐ do S.pneumoniae ít thay đổi bởi lứa tuổi.pneumoniae là tác nhân gây VPCĐ phổ biến trong suốt cả thời kì nhũ nhi và các lứa tuổi khác ở trẻ em 16. Tuy nhiên tỷ lệ mắc, mức độ nghiêm trọng và biến chứng viêm phổi do phế cầu khuẩn đã giảm đáng kể kể từ khi có vắc xin liên hợp phế cầu khuẩn (PCV) 18-20. 6 Trong thời kỳ chưa có vắc xin chống Haemophilus influenzae týp b hoặc ở các quốc gia chưa được phổ biến loại vắc xin này, đây là một nguyên nhân quan trọng gây VPCĐ.