Chương 1 TỔNG QUAN 1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VÀ PHƯƠNG PHÁP ĐO CHỨC NĂNG THỊ GIÁC 1. Khái niệm Thị lực là một phần quan trọng của chức năng thị giác, nó bao gồm nhiều thành phần trong đó chủ yếu là khả năng phân biệt ánh sáng và khả năng phân biệt không gian. Trên lâm sàng, chúng ta thường coi thị lực tương ứng với lực phân giải tối thiểu, tức là khả năng của mắt có thể phân biệt được hai điểm riêng rẽ ở rất gần nhau.
Nói một cách khác thị lực là một khái niệm thường dùng để chỉ giá trị chức năng của vùng võng mạc được khám. Nó thay đổi tùy theo phương thức khám nghiệm. Theo Pieron 1939 có thể phân biệt như sau: - Mức tối thiểu có thể thấy được: là sự nhận thức về một đơn vị không gian nhỏ nhất, một đối tượng nhỏ nhất có thể phân biệt được. Trị số trung bình của mức tối thiểu là từ 25 đến 30 giây cung.
Trong thực tế người ta đo bằng sự nhận biết hoặc không nhận biết một điểm đen trên một nền trắng đủ sáng. - Mức tối thiểu có thể phân giải được: là sự nhận thức khoảng cách nhỏ nhất giữa hai đối tượng trong không gian, cho phép phân biệt hai phần cách nhau của một vật, hoặc thấy được một lỗ hổng nhỏ nhất trong một ảnh liền. Mức độ tối thiểu có thể phân giải được này là cơ sở của thị lực lâm sàng mà theo tác giả Helmholtz là góc 1º cung, tương ứng với một thị lực bình thường. Phương pháp đo phổ biến là chữ E của Snellen và Rasquin, E của vần chữ cái, vòng Landolt, gạch Focault, móc Snellen và kiểu bàn cờ.
- Mức tối thiểu phân biệt được đường đệm thẳng: là sự nhận biết được khoảng đệm nhỏ nhất giữa hai đoạn thẳng song song. - Mức tối thiểu có thể phân biệt được sự rời chỗ: nhận thức được sự rời chỗ nhỏ nhất có thể được của một điểm. 4 - Mức tối thiểu có thể phân biệt được độ co giãn: là sự nhận biết được biến đổi nhỏ nhất có thể được về kích thước của một diện tích. Khám thị lực là một phần cơ bản và quan trọng trong nhãn khoa.
Thị lực cho phép đánh giá chức năng của các tế bào nón của võng mạc trung tâm. Đánh giá thị lực bao giờ cũng phải bao gồm cả thị lực xa và thị lực gần. Bình thường thị lực xa và gần luôn tương đương, một số tình trạng ảnh hưởng đến điều tiết của mắt như lão thị, viễn thị không được chỉnh kính, hoặc bệnh đục thể thuỷ tinh trung tâm, v.v… có thể gây giảm đến thị lực gần trong khi thị lực xa không bị ảnh hưởng [16]. Khám thị lực sẽ mang lại cho chúng ta những thông tin về: - Tình trạng khúc xạ mắt.
- Chức năng hoàng điểm. - Sự toàn vẹn của đường dẫn truyền thần kinh thị giác. - Có thể so sánh thị lực của 1 mắt với 2 mắt hoặc giữa 2 mắt để biết tình trạng thị lực của các mắt. Góc thị giác Các vật được nhìn ứng với một góc thị giác nhất định tại điểm nút của mắt.
Góc thị giác nhỏ nhất mà mắt còn phân biệt được hai điểm riêng biệt được gọi là góc phân li tối thiểu. Ở người bình thường, góc phân li tối thiểu bằng 1 phút cung (tương ứng thị lực 10/10). Trong các bảng thị lực xa, các chữ thử được thiết kế có kích thước ứng với 5 phút cung khi bệnh nhân ở cách bảng thị lực 5 mét (hoặc 6 mét tùy theo loại bảng thị lực) và khe hở của chữ thử (khoảng cách giữa 2 điểm) sẽ ứng với 1 phút cung. Các phần của chữ thử ứng với góc thị giác 5 Hình 1.
Các chữ thử tương ứng với các khoảng cách khác nhau Những người trẻ có thể có góc phân li tối thiểu nhỏ hơn 1 phút cung, thậm chí tới 30 giây cung (tương ứng thị lực 20/10). Đối với người già, thị lực thường giảm sút. Vì vậy, một số trường hợp mắt bình thường có thể thị lực không đạt được mức độ như của người trẻ [16]. Các khám nghiệm lực phân giải thị giác Các test chức năng thị giác này bao gồm: Ngưỡng phát hiện (Minimum detectable resolution) Ngưỡng phát hiện là ngưỡng của hệ thống thị giác của một người phát hiện được sự có mặt của một điểm hoặc một đường thẳng trên nền của nó.
Tương phản dương được mô tả bởi một kích thích sáng trên một nền đen, còn tương phản âm được mô tả bởi một điểm hoặc đường thẳng màu đen trên một nền sáng. Ngưỡng phát hiện dùng để đánh giá thị lực lái xe trong đêm. (a) Tương phản dương; (b) Tương phản âm Ngưỡng nhận biết (Minimum resolution) Ngưỡng nhận biết là khả năng phân giải chi tiết. Đo thị lực trên lâm sàng dựa vào loại chức năng thị giác này.
Ngưỡng nhận biết có thể được chia thành 2 dạng: Nhận biết hình dạng (vòng Landolt, chữ E), trong đó người ta sử dụng một hình đơn giản và một nhiệm vụ nào đó được dùng để xác định thị lực 6 (chẳng hạn nhận biết hướng của khe hở) (Hình 4a và 4b). Chữ C Landolt: Là các vòng tròn có một khe hở (Hình 4a). Khe hở ở một trong 4 hướng (trên, dưới, phải hoặc trái). Chữ E: Khám nghiệm này có một chữ “E” quay theo các hướng khác nhau ở mỗi mức thị lực (Hình 4b).
Bệnh nhân được yêu cầu nhận biết hướng các nhánh của chữ E. Khám nghiệm này (cũng như chữ C Landolt) dùng để đo thị lực ở những người không biết chữ, chẳng hạn trẻ mới biết đi. Ngưỡng nhận biết thực (true minimum legible): Trong đó các hình phức tạp như các chữ cái hoặc các số được dùng để đo (Hình 4c) Các hình này được gọi là các chữ thử (Hình 4c). Các chữ thử này ban đầu được thiết kế bởi Snellen sử dụng các chữ sans-serif, về sau được thay bằng các chữ Sloan bởi vì các chữ serif gây ra một số nhầm lẫn [16].
(a) Chữ C Landolt; (b) Chữ E; (c) Chữ cái Ngưỡng phân giải (Minimum separable) hoặc thị lực du xích (vernier acuity) Thị lực du xích là khả năng của một người có thể phát hiện được là một nhóm các điểm hoặc các đường thẳng là tách rời và riêng biệt. Loại thị lực này thường được dùng để đo khả năng phân giải của hệ thống thị giác. Vật tiêu thường là các đường thẳng hoặc các cách tử có khoảng cách bằng nhau [16]. Thị lực lập thể 1.
Định nghĩa Thị lực lập thể là khả năng nhận thức hai hình ảnh gần giống nhau từ võng mạc hai mắt hợp nhất lại tạo thành một hình ảnh hoàn chỉnh có đầy đủ chi tiết cả 3 chiều không gian. 7 Thị lực lập thể được coi là mức độ cao nhất của thị giác hai mắt, nó mang lại cho chúng ta cảm giác lập thể đặc biệt chính xác ở khoảng gần và tăng đáng kể nhận thức không gian. Đo thị lực lập thể là một trong các khám nghiệm quan trọng nhất khi chúng ta khám mắt trẻ em. Bởi vì, nó mang lại nhiều thông tin về sự phát triển hệ thống thị giác của đứa trẻ.
Đơn vị của đo thị lực lập thể được tính bằng giây cung [17]. Nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy thị lực lập thể ngày càng phát triển và hoàn chỉnh theo độ tuổi [18],[19]. Cơ sở hình thành thị lực lập thể. Dựa trên cấu tạo giải phẫu của mắt nằm đối xứng hai bên của gốc mũi, cách nhau một khoảng trung bình là d = 6,2 cm.
Cho nên mỗi mắt sẽ có thị trường khác nhau. Sự khác biệt này được gọi là thị sai hai mắt (binocular parallax). Thị sai nghĩa là sự thay đổi, là góc giữa hai đường thẳng đi qua hai điểm trong không gian đến vật thể được quan sát. Vật thể càng xa vị trí quan sát, thì thị sai càng nhỏ [20].
Mức độ về thị sai hai mắt được xác định qua công thức: P = 2 × acrtan (a/d) × k Trong đó: − P là thị sai hai mắt theo phương ngang. − a là khoảng cách giữa hai điểm nốt của mắt (được xác định là điểm nằm trước võng mạc 17 mm và sau giác mạc 7 mm). − d là khoảng cách từ vật đến đường nối hai điểm nốt của hai mắt. − k là hệ số chuyển đổi phụ thuộc vào đơn vị góc của P.
Phải có ít nhất hai điểm của vật trong không gian được nhìn thấy thì chúng ta mới nhận thức được thị lực lập thể. Sự khác biệt tương đối giữa các điểm là kích thích để sinh ra thị lực lập thể và được gọi là phân ly hình dạng (geometric disparity). Phân ly hình dạng được tính toán bằng công thức: D = P2 – P1 8 Trong đó: − D là mức độ khác biệt tương đối theo phương ngang giữa 2 điểm. − P là thị sai hai mắt theo phương ngang của hai điểm của một vật được quan sát [20].
Cơ sở hình thành thị lực lập thể (Trích dẫn: https://doi. Phân loại thị lực lập thể Có 2 loại thị lực lập thể liên quan đến ứng dụng lâm sàng đó là: thị lực lập thể chất lượng cao và thị lực lập thể thô sơ. - Thị lực lập thể chất lượng cao hay còn gọi là thị lực lập thể tinh đáp ứng với các tần số không gian cao (chi tiết tinh vi), độ chênh lệch võng mạc nhỏ hơn 30 phút cung và với các vật tiêu đứng yên hay chuyển động chậm. Thị lực lập thể chất lượng cao chủ yếu có ở hoàng điểm và được hỗ trợ bởi hệ thống tế bào parvo.
Hệ thống này mang lại thị lực lập thể chất lượng cao và cũng góp phần vào việc điều khiển qui tụ hợp thị tinh vi. - Thị lực lập thể thô sơ chủ yếu đáp ứng với các vật tiêu tần số không gian thấp (các vật lớn), độ chênh lệch võng mạc lớn hơn 30-600 phút cung và vật tiêu chuyển động. Nó hoạt động ở cả vùng hoàng điểm và vùng ngoại vi, cũng 9 có thể liên quan với việc điều khiển qui tụ hợp thị thô sơ. Thị lực lập thể thô sơ dường như được hỗ trợ bởi hệ thống tế bào magno.
Các trung tâm thần kinh khác có thể chuyên về các loại thị lực lập thể khác như: thị lực lập thể động và thị lực lập thể tĩnh được xử lý khác nhau. Tổn hại một số vùng ở não có thể tạo ra các dạng đặc biệt mù lập thể, một người có thể tổn hại thị lực lập thể động nhưng có thị lực lập thể tĩnh hoàn toàn bình thường [17].