Tổng quan nghiên cứu

Đột quỵ não là một trong những nguyên nhân gây tử vong và tàn tật hàng đầu trên toàn cầu cũng như tại Việt Nam, đứng hàng thứ 3 sau các bệnh lý tim mạch và ung thư. Trong tổng số các ca đột quỵ não, đột quỵ nhồi máu não chiếm tỷ lệ áp đảo lên tới 87%. Nguy cơ tái phát của bệnh lý này đặc biệt nghiêm trọng, với khoảng 13% bệnh nhân bị tái phát sau 1 năm và tích lũy lên đến 30% sau 5 năm theo dõi. Đối với các quần thể dân số châu Á, tình trạng xơ vữa hẹp động mạch trong sọ diễn ra phổ biến và phức tạp hơn đáng kể so với người phương Tây.

Vấn đề nghiên cứu trọng tâm được đặt ra là việc xác định chính xác tổn thương tại hệ động mạch cảnh trong đoạn trong sọ đóng vai trò quyết định trong việc định hướng chiến lược can thiệp tái tưới máu và điều trị dự phòng. Luận văn tập trung vào hai mục tiêu cụ thể: Thứ nhất, mô tả các đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của hệ động mạch cảnh trong đoạn trong sọ thông qua kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính 64 dãy ở bệnh nhân nhồi máu não. Thứ hai, phân tích mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ tim mạch, thang điểm lâm sàng với hình ảnh tổn thương mạch máu thực tế.

Nghiên cứu được triển khai thực hiện tại Bệnh viện Quân y 110 trong giai đoạn từ năm 2018 đến năm 2019. Đề tài mang ý nghĩa thực tiễn to lớn khi ứng dụng công nghệ cắt lớp vi tính 64 dãy đa lát cắt với thời gian quét toàn bộ hệ mạch thần kinh chỉ mất khoảng 15 giây. Kết quả từ nghiên cứu giúp nâng cao tỷ lệ chẩn đoán đúng các tổn thương hẹp tắc mạch lớn lên trên 95%, từ đó giảm thiểu tối đa thời gian trì hoãn cấp cứu và tối ưu hóa kết quả phục hồi chức năng thần kinh cho người bệnh.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Cơ sở lý thuyết của đề tài được xây dựng trên nền tảng phân loại nguyên nhân đột quỵ thiếu máu cục bộ theo hệ thống TOAST, chia thành 5 nhóm cơ chế bệnh sinh chính bao gồm: xơ vữa động mạch lớn, thuyên tắc từ tim, tắc mạch nhỏ ổ khuyết, các nguyên nhân hiếm gặp khác và nhóm không rõ căn nguyên. Luận văn đi sâu vào nhóm tổn thương xơ vữa động mạch lớn thuộc hệ động mạch cảnh trong đoạn trong sọ.

Về mặt sinh lý bệnh học, tiến trình xơ vữa khởi phát từ sự tích tụ của lipoprotein tỷ trọng thấp tại lớp dưới nội mạc mạch máu, trải qua quá trình biến đổi oxy hóa và kích hoạt các yếu tố tiền viêm như interleukin 1 cùng yếu tố hoại tử u alpha. Các tế bào bọt hình thành kết hợp với sự tăng sinh sợi tạo nên mảng xơ vữa. Khi mảng xơ vữa gây hẹp trên 70% đường kính lòng mạch hoặc bị nứt vỡ sẽ kích hoạt quá trình đông máu cấp tính, hình thành cục huyết khối gây tắc nghẽn dòng chảy tưới máu não hạ lưu.

Nghiên cứu ứng dụng đồng bộ 3 hệ thống đánh giá hình ảnh học chuẩn mực quốc tế:

  1. Thang điểm ASPECTS gồm 10 điểm để định lượng mức độ tổn thương thiếu máu sớm trên diện cấp máu của động mạch não giữa.
  2. Thang điểm gánh nặng cục máu đông CBS nhằm lượng hóa vị trí và mức độ lan rộng của huyết khối nội mạch.
  3. Thang điểm tuần hoàn bàng hệ CS để đánh giá khả năng bù trừ dòng máu qua mạng lưới đa giác Willis và các nhánh nối màng mềm vỏ não.

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang có phân tích trên nguồn dữ liệu lâm sàng thực tế thu thập từ 85 bệnh nhân được chẩn đoán xác định nhồi máu não cấp nhập viện điều trị tại Bệnh viện Quân y 110 trong mốc thời gian từ tháng 1 năm 2018 đến tháng 10 năm 2019. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện toàn bộ được áp dụng cho tất cả các đối tượng thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu: nhập viện trong 24 giờ đầu kể từ khi khởi phát triệu chứng và được thực hiện đầy đủ quy trình chụp cắt lớp vi tính sọ não không cản quang kết hợp chụp cắt lớp vi tính mạch máu não 64 dãy.

Quy trình xử lý hình ảnh học sử dụng máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy đầu thu với các kỹ thuật dựng hình mạch máu chuyên sâu như tái tạo đa mặt phẳng, tái tạo hình chiếu đậm độ tối đa và dựng hình thể tích 3 chiều. Toàn bộ số liệu thu thập được xử lý thống kê bằng phần mềm y sinh chuyên dụng. Lý do lựa chọn các phương pháp phân tích thống kê như kiểm định Chi-square và phân tích hồi quy logistic là nhằm xác định chính xác các mối tương quan độc lập giữa các biến số lâm sàng, chỉ số sinh hóa máu với mức độ tổn thương hẹp tắc mạch, đảm bảo tính khách quan và độ tin cậy khoa học cao với mức ý nghĩa thống kê p nhỏ hơn 0,05.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Thứ nhất, về đặc điểm nhân khẩu học và tiền sử bệnh lý, bệnh nhân nam giới chiếm tỷ lệ chủ đạo với 68,2%, độ tuổi trung bình của nhóm đối tượng nghiên cứu là 64,5 tuổi. Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ tim mạch phổ biến nhất, xuất hiện ở 78,5% bệnh nhân, tiếp theo là tình trạng rối loạn chuyển hóa lipid máu chiếm 64,7% và đái tháo đường chiếm 26,2%.

Thứ hai, về hình ảnh tổn thương mạch máu qua chụp cắt lớp vi tính 64 dãy, tỷ lệ phát hiện xơ vữa gây hẹp tắc hệ động mạch cảnh trong đoạn trong sọ đạt 58,8%. Vị trí tổn thương thường gặp nhất là đoạn M1 và M2 của động mạch não giữa, chiếm tỷ lệ 44,7% trong tổng số các nhánh mạch bị tổn thương. Tỷ lệ hẹp nặng từ 70% đến 99% lòng mạch chiếm 28,2% và tắc hoàn toàn động mạch chiếm 18,8%.

Thứ ba, kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính mạch máu 64 dãy chứng minh độ chính xác vượt trội với độ nhạy đạt 98,4% và độ đặc hiệu đạt 98,1% trong việc phát hiện huyết khối tại các động mạch lớn đoạn gần. Đánh giá theo thang điểm ASPECTS ghi nhận có 23,5% bệnh nhân có điểm số dưới 7 điểm, phản ánh diện nhồi máu não rộng vượt quá một phần ba vùng cấp máu của động mạch não giữa và có nguy cơ cao chuyển dạng xuất huyết.

Thảo luận kết quả

Khi lòng mạch bị hẹp trên 70%, sự sụt giảm áp lực tưới máu xảy ra rõ rệt ở khu vực hạ lưu. Phản ứng viêm mạn tính biểu hiện qua sự gia tăng nồng độ protein phản ứng C làm tăng nguy cơ biến cố tắc mạch lớn lên gấp 3,2 lần. Kết quả của luận văn phản ánh tính tương đồng cao với các nghiên cứu tại khu vực châu Á, tái khẳng định đặc trưng bệnh lý xơ vữa động mạch nội sọ chiếm ưu thế ở nhóm dân số này, trái ngược với xu hướng xơ vữa động mạch cảnh ngoài sọ chiếm ưu thế ở người da trắng phương Tây.

Trong thực tế phân tích dữ liệu, các phát hiện nghiên cứu có thể được trực quan hóa rất hiệu quả thông qua biểu đồ tròn biểu diễn tỷ lệ phân bố các đoạn mạch bị hẹp tắc, kết hợp cùng biểu đồ cột so sánh mức độ liệt vận động với các phân nhóm điểm gánh nặng cục máu đông CBS. Đồng thời, bảng số liệu tương quan chéo giữa điểm ASPECTS và thang điểm đột quỵ NIHSS lúc nhập viện thể hiện rõ mối quan hệ tỷ lệ nghịch: điểm ASPECTS càng thấp thì điểm NIHSS càng cao, chứng minh vùng hoại tử nhu mô não càng lớn thì mức độ khiếm khuyết thần kinh trên lâm sàng càng nghiêm trọng.

Đề xuất và khuyến nghị

Thứ nhất, chuẩn hóa và áp dụng quy trình chụp cắt lớp vi tính mạch máu não 64 dãy thường quy ngay tại khoa Cấp cứu đối với 100% bệnh nhân nghi ngờ đột quỵ nhồi máu não cấp trong vòng 15 đến 20 phút kể từ lúc tiếp nhận. Chủ thể thực hiện là kíp trực cấp cứu phối hợp cùng bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, hướng tới mục tiêu rút ngắn thời gian từ lúc nhập viện đến khi bắt đầu can thiệp tái tưới máu xuống dưới mốc 45 phút.

Thứ hai, bắt buộc đưa các chỉ số định lượng bao gồm thang điểm ASPECTS, thang điểm gánh nặng cục máu đông CBS và thang điểm tuần hoàn bàng hệ CS vào mẫu phiếu kết quả chẩn đoán hình ảnh chuẩn của bệnh viện. Điều này cung cấp bằng chứng rõ ràng giúp các bác sĩ chuyên khoa thần kinh đưa ra quyết định chính xác về chỉ định dùng thuốc tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch hoặc can thiệp lấy huyết khối cơ học qua đường động mạch.

Thứ ba, thiết lập chương trình quản lý và tầm soát sớm xơ vữa mạch máu não nội sọ định kỳ hàng năm tại các tuyến y tế cơ sở và phòng khám ngoại trú cho các nhóm đối tượng có nguy cơ cao, đặc biệt là người bệnh có huyết áp từ 140/90 mmHg trở lên hoặc mắc đái tháo đường, nhằm kéo giảm tỷ lệ tái phát đột quỵ trong 12 tháng đầu xuống dưới 8%.

Thứ tư, định kỳ 6 tháng một lần, các bệnh viện quân y và bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh cần tổ chức các khóa tập huấn nâng cao kỹ năng ứng dụng phần mềm xử lý hình ảnh mạch máu đa bình diện và kỹ thuật dựng hình 3 chiều cho đội ngũ kỹ thuật viên và bác sĩ chẩn đoán hình ảnh, đảm bảo độ chính xác trong nhận định mảng xơ vữa mềm không ổn định đạt trên 95%.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nhóm thứ nhất là các bác sĩ chuyên khoa Nội thần kinh, Đột quỵ và Hồi sức cấp cứu. Luận văn cung cấp cho các bác sĩ lâm sàng bức tranh toàn diện về mối tương quan giữa các triệu chứng liệt nửa người, rối loạn ý thức trên thang điểm Glasgow với vị trí mạch máu bị tổn thương, từ đó giúp xây dựng phác đồ can thiệp tái tưới máu cá thể hóa chính xác.

Nhóm thứ hai là các bác sĩ và kỹ thuật viên chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh. Tài liệu này đóng vai trò như một cẩm nang kỹ thuật thực hành chuẩn về các thông số quét máy, tỷ số bước chuyển bàn chụp, kỹ thuật tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch và các thuật toán dựng hình mạch máu não 64 dãy sắc nét trong thời gian 15 giây.

Nhóm thứ ba là học viên sau đại học, bác sĩ chuyên khoa cấp II, bác sĩ nội trú và học viên thạc sĩ y học. Đây là tài liệu tham khảo mẫu mực về phương pháp luận nghiên cứu y học thực chứng, cách áp dụng các thang điểm hình ảnh học quốc tế và kỹ năng phân tích thống kê dịch tễ học mạch máu não.

Nhóm thứ tư là các nhà quản lý y tế và lãnh đạo bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh. Luận văn cung cấp căn cứ khoa học thực tế để xây dựng đề án đầu tư hệ thống máy chụp cắt lớp vi tính đa dãy và thành lập các trung tâm đột quỵ hoàn chỉnh đạt chuẩn 100% tiêu chí can thiệp cấp cứu mạch máu não tại địa phương.

Câu hỏi thường gặp

Câu hỏi 1: Vì sao chụp cắt lớp vi tính 64 dãy lại là phương tiện hàng đầu trong cấp cứu nhồi máu não cấp? Trả lời: Máy cắt lớp vi tính 64 dãy có tốc độ quét cực nhanh, khảo sát toàn bộ hệ mạch máu não chỉ mất 15 giây, giúp loại trừ xuất huyết não và phát hiện chính xác vị trí tắc mạch lớn với độ nhạy lên đến 98,4%. Đây là phương pháp không xâm lấn, thực hiện an toàn cho bệnh nhân nặng đang thở máy.

Câu hỏi 2: Ý nghĩa thực tiễn của thang điểm ASPECTS trên phim cắt lớp vi tính là gì? Trả lời: Thang điểm ASPECTS giúp lượng hóa mức độ tổn thương thiếu máu sớm trên 10 vùng giải phẫu của động mạch não giữa. Khi điểm ASPECTS dưới 7 điểm, diện nhồi máu đã chiếm trên một phần ba diện tích tưới máu, cảnh báo nguy cơ xuất huyết chuyển dạng rất cao nếu chỉ định tiêu sợi huyết muộn.

Câu hỏi 3: Tiền sử tăng huyết áp và đái tháo đường ảnh hưởng thế nào đến tổn thương động mạch não? Trả lời: Tăng huyết áp làm tăng nguy cơ nhồi máu não do xơ vữa lên gấp 4 lần, trong khi đái tháo đường làm tăng nguy cơ đột quỵ gấp 2 lần. Sự kết hợp này thúc đẩy quá trình viêm nội mạc và thoái hóa mỡ kính, khiến các mảng xơ vữa hình thành nhanh hơn và dễ gây tắc mạch nội sọ.

Câu hỏi 4: Điểm khác biệt giữa tổn thương xơ vữa mạch nội sọ và ngoài sọ ở người châu Á là gì? Trả lời: Người châu Á có tỷ lệ mắc xơ vữa động mạch nội sọ cao hơn hẳn so với xơ vữa động mạch cảnh ngoài sọ. Vị trí tổn thương nội sọ thường tập trung tại đoạn siphon động mạch cảnh trong và thân động mạch não giữa, đòi hỏi kỹ thuật chụp mạch cắt lớp đa dãy để đánh giá toàn diện.

Câu hỏi 5: Thang điểm tuần hoàn bàng hệ đóng vai trò gì trong tiên lượng điều trị tái tưới máu? Trả lời: Tuần hoàn bàng hệ tốt qua các nhánh nối màng mềm giúp duy trì vùng tranh tối tranh sáng quanh ổ hoại tử, kéo dài cửa sổ thời gian vàng cứu sống nhu mô não. Bệnh nhân có điểm tuần hoàn bàng hệ cao có tỷ lệ phục hồi chức năng thần kinh tốt hơn sau can thiệp lấy huyết khối.

Kết luận

Thứ nhất, luận văn khẳng định giá trị chẩn đoán ưu việt của kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính 64 dãy với thời gian quét nhanh 15 giây, đạt độ nhạy 98,4% và độ đặc hiệu 98,1% trong xác định vị trí huyết khối động mạch não.

Thứ hai, nghiên cứu xác lập tỷ lệ xơ vữa gây hẹp tắc hệ động mạch cảnh trong đoạn trong sọ chiếm 58,8% ở bệnh nhân nhồi máu não tại Bệnh viện Quân y 110, trong đó phân nhánh động mạch não giữa M1 và M2 là vị trí tổn thương thường gặp nhất chiếm 44,7%.

Thứ ba, công trình chứng minh mối tương quan có ý nghĩa thống kê giữa các yếu tố nguy cơ tim mạch nền như tăng huyết áp, rối loạn lipid máu với mức độ giảm sút điểm số ASPECTS và điểm tuần hoàn bàng hệ.

Thứ tư, đề tài cung cấp luận cứ khoa học thực tiễn vững chắc giúp chuẩn hóa quy trình phân tầng nguy cơ và ra quyết định can thiệp tái tưới máu mạch máu não trong cửa sổ thời gian cấp cứu.

Thứ năm, luận văn mở ra định hướng ứng dụng thường quy các kỹ thuật dựng hình 3 chiều mạch máu tại các bệnh viện tuyến quân khu và tuyến tỉnh, góp phần cải thiện tiên lượng sống cho bệnh nhân đột quỵ.

Về kế hoạch phát triển tiếp theo, các nghiên cứu tương lai cần tiếp tục mở rộng theo dõi dọc sau 12 tháng và 36 tháng để đánh giá toàn diện hiệu quả dự phòng tái phát. Các cơ sở y tế hãy tích cực áp dụng quy trình chụp cắt lớp vi tính mạch máu đa dãy và các thang điểm lượng hóa chuẩn quốc tế vào thực hành lâm sàng ngay hôm nay để tối ưu hóa cơ hội cứu sống người bệnh đột quỵ não!