Nghiên cứu X quang khớp cổ chân & kết quả điều trị gãy Dupuytren bằng kết xương

Luận án phân tích đặc điểm X quang khớp cổ chân và kết quả điều trị gãy Dupuytren bằng phẫu thuật kết xương, cung cấp số liệu y khoa giá trị.

• Tác giả: Nguyễn Bá Ngọc
• Người hướng dẫn: PTS. Phạm Đăng Ninh
• Trường học: Học viện Quân Y
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên cứu đặc điểm X quang khớp cổ chân ở người Việt Nam trưởng thành và kết quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phương pháp kết xương bên trong
• Loại tài liệu: Luận án tiến sĩ y học
• Năm xuất bản: 2021
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan về Gãy Dupuytren và Chẩn đoán X quang Cổ chân

Gãy Dupuytren là một dạng chấn thương khớp cổ chân phức tạp, lần đầu được mô tả bởi Dupuytren B. vào năm 1819. Tổn thương này ban đầu được định nghĩa là gãy phần xa xương mác kèm theo tổn thương dây chằng chày mác dưới, dây chằng delta, và có thể gây bán trật khớp xương sên ra ngoài. Dựa trên vị trí đường gãy so với khớp chày mác dưới, tổn thương được chia thành gãy Dupuytren cao (trên khớp) và thấp (quanh khớp). Cơ chế chấn thương thường gặp nhất là do lực giạng hoặc xoay ngoài bàn chân, phổ biến trong tai nạn giao thông và thể thao. Về mặt giải phẫu, gọng chày mác được tạo bởi đầu dưới xương chày và xương mác, ôm lấy xương sên, đóng vai trò then chốt trong việc chịu tải trọng cơ thể. Sự toàn vẹn của khớp chày mác dưới, được giữ vững bởi phức hợp dây chằng syndesmosis, là yếu tố quyết định sự ổn định của cổ chân. Do đó, việc chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời gãy xương mắt cá trong gãy Dupuytren là cực kỳ quan trọng để phục hồi cấu trúc giải phẫu và chức năng vận động, ngăn ngừa các biến chứng sau gãy Dupuytren như thoái hóa khớp sau chấn thương. Chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là X quang quy ước, giữ vai trò nền tảng trong việc xác định tổn thương. Các chỉ số đo đạc trên phim X quang như khoảng sáng chày mác (TFCS) và khoảng chồng chày mác (TFO) là những thông số cốt lõi để đánh giá mức độ vững của gọng chày mác. Nghiên cứu của Nguyễn Bá Ngọc (2021) đã chỉ ra sự cần thiết của việc xây dựng bộ thông số X quang tham chiếu cho người Việt Nam trưởng thành, làm cơ sở cho chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị chính xác hơn.

1.1. Khái niệm và phân loại gãy xương mắt cá Dupuytren

Gãy Dupuytren là một thuật ngữ lịch sử mô tả tình trạng gãy xương mắt cá phức tạp, bao gồm gãy 1/3 dưới xương mác, kèm theo tổn thương hệ thống dây chằng và khả năng trật khớp cổ chân. Đặc điểm chính của tổn thương này là sự mất vững của gọng chày mác. Trong y văn hiện đại, các hệ thống phân loại như phân loại Weber và phân loại Lauge-Hansen được sử dụng phổ biến hơn để mô tả chi tiết hơn. Theo Weber, gãy được phân loại dựa vào vị trí đường gãy xương mác so với khớp chày mác dưới (syndesmosis): Weber A (dưới khớp), Weber B (ngang khớp), và Weber C (trên khớp). Gãy Dupuytren thường tương ứng với loại Weber B và C, những loại thường đi kèm với tổn thương dây chằng syndesmosis. Phân loại Lauge-Hansen phức tạp hơn, dựa trên cơ chế chấn thương và trình tự tổn thương, cung cấp thông tin chi tiết về các cấu trúc phần mềm bị ảnh hưởng. Việc hiểu rõ các hệ thống phân loại này giúp bác sĩ lâm sàng đưa ra tiên lượng điều trị gãy mắt cá và lựa chọn phương pháp can thiệp phù hợp, từ điều trị bảo tồn gãy cổ chân đến phẫu thuật kết hợp xương.

1.2. Tầm quan trọng của chẩn đoán hình ảnh cổ chân sớm

Việc chẩn đoán hình ảnh cổ chân sớm và chính xác là yếu tố quyết định đến kết quả điều trị gãy Dupuytren. X quang quy ước ở ba tư thế (thẳng, nghiêng và mortise - xoay trong 15 độ) là công cụ chẩn đoán đầu tay và quan trọng nhất. Phim X quang không chỉ xác định vị trí và hình thái đường gãy ở mắt cá trong, mắt cá ngoài, mắt cá sau mà còn cung cấp những dấu hiệu gián tiếp về tổn thương dây chằng. Các chỉ số như khoảng sáng chày mác (Tibiofibular Clear Space - TFCS) và khoảng chồng chày mác (Tibiofibular Overlap - TFO) là cực kỳ quan trọng. Theo Harper M. và cộng sự, TFCS bình thường nhỏ hơn 6mm; nếu lớn hơn giá trị này, đó là dấu hiệu của sự mất vững khớp chày mác dưới. Chẩn đoán sai hoặc bỏ sót các tổn thương, đặc biệt là tổn thương syndesmosis, có thể dẫn đến điều trị không phù hợp, gây đau mạn tính, mất vững khớp và đẩy nhanh quá trình thoái hóa khớp sau chấn thương. Trong các trường hợp phức tạp, phim CT scanner cổ chân có thể được chỉ định để đánh giá chi tiết hơn các mảnh gãy nội khớp hoặc mức độ di lệch.

II. Thách thức trong chẩn đoán Gãy Dupuytren qua phim X quang

Mặc dù X quang quy ước là phương pháp chẩn đoán cơ bản, việc diễn giải hình ảnh chấn thương khớp cổ chân trong gãy Dupuytren vẫn đối mặt với nhiều thách thức. Một trong những khó khăn lớn nhất là đánh giá chính xác tình trạng của phức hợp dây chằng syndesmosis. Tổn thương này không hiển thị trực tiếp trên phim X quang mà chỉ có thể được suy luận qua các dấu hiệu gián tiếp như sự doãng rộng của khớp chày mác dưới. Việc đo lường các chỉ số TFCS và TFO đòi hỏi kỹ thuật chụp phim phải chuẩn xác; chỉ một sai lệch nhỏ trong tư thế xoay của cổ chân cũng có thể làm thay đổi kết quả đo và dẫn đến chẩn đoán sai. Theo nghiên cứu của Nguyễn Bá Ngọc (2021), hiện chưa có bộ số liệu tham chiếu chuẩn về các chỉ số X quang khớp cổ chân cho người Việt Nam trưởng thành, khiến việc áp dụng các tiêu chuẩn quốc tế (thường dựa trên người da trắng) có thể không hoàn toàn chính xác. Thách thức tiếp theo là phân biệt giữa một ca gãy vững và không vững. Một số trường hợp gãy Weber B có thể vững hoặc không vững tùy thuộc vào mức độ tổn thương dây chằng delta ở phía trong. Đánh giá này đôi khi cần đến các nghiệm pháp stress X quang (chụp X quang có tác động lực) nhưng không phải lúc nào cũng dễ thực hiện trong bối cảnh cấp cứu. Việc bỏ sót chẩn đoán mất vững có thể dẫn đến lựa chọn điều trị bảo tồn gãy cổ chân không phù hợp, gây ra di lệch thứ phát và kết quả điều trị kém, ảnh hưởng đến tiên lượng điều trị gãy mắt cá lâu dài.

2.1. Các thông số X quang chính đánh giá khớp chày mác dưới

Để đánh giá sự toàn vẹn của khớp chày mác dưới, ba thông số chính trên phim X quang thẳng và tư thế mortise cần được xem xét kỹ lưỡng: 1) Khoảng sáng chày mác (TFCS): Đo từ bờ trong xương mác đến khuyết mác của xương chày, cách trần chày 1cm. Giá trị bình thường thường < 6mm. 2) Khoảng chồng chày mác (TFO): Là phần chồng lên nhau của xương chày và xương mác. Trên phim thẳng, giá trị này nên lớn hơn 6mm hoặc > 42% chiều rộng xương mác. 3) Khoảng sáng mắt cá trong: Đo giữa mặt ngoài mắt cá trong và bờ trong xương sên. Giá trị này thường bằng với khoảng sáng khớp chày sên và nếu > 4mm là dấu hiệu tổn thương dây chằng delta. Sự thay đổi các thông số này là dấu hiệu của việc doãng gọng chày mác và mất vững. Việc đo đạc chính xác là nền tảng để quyết định có cần can thiệp cố định syndesmosis trong quá trình phẫu thuật kết hợp xương hay không.

2.2. Biến chứng sau gãy Dupuytren do chẩn đoán không đủ

Chẩn đoán không đầy đủ hoặc bỏ sót tổn thương trong gãy Dupuytren có thể dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng. Biến chứng sớm có thể bao gồm di lệch thứ phát trong bột, dẫn đến can lệch. Can lệch dù chỉ vài milimet ở xương mác hoặc xương sên có thể làm thay đổi hoàn toàn cơ sinh học của khớp, tăng áp lực tiếp xúc lên mặt sụn và dẫn đến thoái hóa khớp sau chấn thương một cách nhanh chóng. Mất vững khớp cổ chân mạn tính là một hậu quả phổ biến khác, gây đau dai dẳng, hạn chế vận động và ảnh hưởng lớn đến chất lượng cuộc sống. Các biến chứng khác bao gồm cứng khớp, hội chứng đau vùng phức hợp, hoặc cốt hóa lạc chỗ tại vùng dây chằng liên cốt. Việc nhận diện chính xác tất cả các thành phần tổn thương, đặc biệt là sự mất vững của syndesmosis, là chìa khóa để lên kế hoạch điều trị tối ưu và giảm thiểu nguy cơ xảy ra các biến chứng sau gãy Dupuytren.

III. Phương pháp phẫu thuật kết hợp xương điều trị Gãy Dupuytren

Đối với các trường hợp gãy xương mắt cá Dupuytren không vững và có di lệch, phẫu thuật kết hợp xương bên trong được xem là tiêu chuẩn vàng. Mục tiêu chính của phẫu thuật là phục hồi lại chính xác cấu trúc giải phẫu của gọng chày mác, đưa xương sên về đúng vị trí trong mộng chày mác và cố định vững chắc các ổ gãy để cho phép vận động sớm. Quy trình phẫu thuật thường bao gồm các bước: nắn chỉnh và cố định nẹp vít cho xương mác để khôi phục chiều dài, trục và độ xoay; tiếp theo là xử lý mắt cá trong (bằng vít hoặc chỉ thép) hoặc khâu lại dây chằng delta nếu bị đứt; và cuối cùng là đánh giá và cố định khớp chày mác dưới nếu có mất vững. Việc cố định syndesmosis thường được thực hiện bằng một hoặc hai vít (syndesmotic screw) bắt từ xương mác qua xương chày. Theo nghiên cứu của Nguyễn Bá Ngọc (2021) trên 73 bệnh nhân, các kỹ thuật như sử dụng vít xốp, vị trí bắt vít và số lượng vỏ xương mà vít đi qua đều có thể ảnh hưởng đến kết quả cuối cùng. Việc lựa chọn phương tiện kết hợp xương và kỹ thuật mổ phụ thuộc vào hình thái đường gãy theo phân loại Weber hoặc AO/OTA. Sau phẫu thuật, việc đánh giá lại bằng X quang là bắt buộc để đảm bảo các chỉ số giải phẫu đã được phục hồi về mức bình thường. Thành công của phẫu thuật là tiền đề quan trọng cho quá trình phục hồi chức năng cổ chân sau này.

3.1. Nguyên tắc cố định nẹp vít trong phẫu thuật gãy cổ chân

Nguyên tắc cơ bản của cố định nẹp vít trong phẫu thuật kết hợp xương gãy Dupuytren là đạt được sự ổn định tuyệt đối hoặc tương đối tùy thuộc vào loại gãy. Đối với gãy xương mác, việc phục hồi chiều dài là quan trọng nhất. Một nẹp chống trượt (neutralization plate) hoặc nẹp ép (compression plate) thường được sử dụng. Các vít được bắt qua nẹp để cố định vững chắc các mảnh gãy. Với mắt cá trong, nếu đường gãy ngang, hai vít xốp song song thường được ưu tiên để tạo lực ép giữa hai mặt gãy. Nếu đường gãy đứng dọc, vít chống trượt là lựa chọn phù hợp. Việc lựa chọn đúng loại nẹp, vít và kỹ thuật bắt vít là yếu tố then chốt để đảm bảo ổ gãy được cố định vững, tạo điều kiện cho liền xương và cho phép bệnh nhân bắt đầu vật lý trị liệu sau mổ sớm.

3.2. Kỹ thuật xử lý tổn thương dây chằng syndesmosis hiệu quả

Xử lý tổn thương dây chằng syndesmosis là bước quan trọng nhất trong điều trị các ca gãy Dupuytren không vững (thường là Weber C hoặc một số trường hợp Weber B). Sau khi đã cố định xương mác, độ vững của syndesmosis được kiểm tra bằng các nghiệm pháp như "hook test" hoặc Cotton test. Nếu khớp chày mác dưới mất vững, cần phải tiến hành cố định. Phương pháp phổ biến nhất là sử dụng vít syndesmosis. Vít này thường được bắt ở vị trí cách khe khớp chày sên khoảng 2-3 cm, hướng từ ngoài vào trong, hơi chếch ra trước 20-30 độ, và song song với mặt khớp. Có nhiều tranh luận về số lượng vít (một hay hai), đường kính vít (3.5mm hay 4.5mm), số vỏ xương cần bắt qua (3 hay 4 vỏ), và thời điểm tháo vít. Các phương pháp thay thế mới hơn như cố định bằng chỉ siêu bền (TightRope) cũng đang được áp dụng với ưu điểm cho phép vi động sinh lý tại khớp và không cần phẫu thuật lần hai để tháo dụng cụ.

IV. Đánh giá kết quả điều trị Gãy Dupuytren từ nghiên cứu lâm sàng

Đánh giá kết quả sau điều trị gãy Dupuytren cần dựa trên cả tiêu chí X quang và chức năng lâm sàng. Nghiên cứu của Nguyễn Bá Ngọc (2021) đã thực hiện đánh giá chi tiết trên 73 bệnh nhân được phẫu thuật kết hợp xương bên trong. Về mặt X quang, kết quả nắn chỉnh giải phẫu được xem là tốt nếu các chỉ số TFCS, TFO, và khoảng sáng mắt cá trong được phục hồi về giá trị bình thường theo bộ tham chiếu. Nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ phục hồi giải phẫu tốt là rất cao, chứng tỏ hiệu quả của phương pháp cố định nẹp vít và vít syndesmosis. Về mặt lâm sàng, kết quả được đánh giá dựa trên thang điểm AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society), bao gồm các yếu tố như mức độ đau, chức năng vận động hàng ngày và sự thẳng trục của bàn chân. Kết quả chung trong nghiên cứu cho thấy phần lớn bệnh nhân đạt loại tốt và rất tốt, với biên độ vận động khớp cổ chân được phục hồi gần như hoàn toàn. Thời điểm phẫu thuật, vị trí gãy xương mác theo phân loại Weber, và kỹ thuật cố định khớp chày mác dưới đều có liên quan đến kết quả cuối cùng. Nghiên cứu cũng ghi nhận một số biến chứng sau gãy Dupuytren như nhiễm trùng nông, nhưng tỷ lệ thấp. Những dữ liệu này cung cấp bằng chứng mạnh mẽ về hiệu quả và sự an toàn của phẫu thuật trong việc cải thiện tiên lượng điều trị gãy mắt cá.

4.1. Tiêu chí X quang sau mổ và tiên lượng điều trị gãy mắt cá

Việc đánh giá X quang sau mổ là cực kỳ cần thiết để xác định chất lượng nắn chỉnh và tiên lượng điều trị gãy mắt cá. Các tiêu chí quan trọng bao gồm: sự thẳng hàng của xương mác, phục hồi chiều dài xương mác (được đánh giá qua góc talocrural), sự đồng dạng của khe khớp chày sên trên toàn bộ bề mặt, và sự nắn chỉnh hoàn hảo của khớp chày mác dưới. Việc đối chiếu các số đo sau mổ với bộ giá trị tham chiếu chuẩn (như bộ số liệu cho người Việt được đề xuất trong luận án của Nguyễn Bá Ngọc) cho phép đánh giá khách quan hơn. Một kết quả phục hồi giải phẫu hoàn hảo trên X quang là yếu tố tiên lượng mạnh mẽ nhất cho một kết quả chức năng tốt và giảm nguy cơ thoái hóa khớp sau chấn thương trong tương lai.

4.2. Vai trò của phục hồi chức năng cổ chân và vật lý trị liệu

Phẫu thuật thành công chỉ là một nửa chặng đường. Quá trình phục hồi chức năng cổ chân và vật lý trị liệu sau mổ đóng vai trò quyết định đến kết quả cuối cùng. Giai đoạn đầu sau mổ tập trung vào việc kiểm soát sưng nề, đau và duy trì biên độ vận động các khớp lân cận. Sau đó, các bài tập vận động thụ động và chủ động tại khớp cổ chân được tiến hành sớm theo chỉ định của phẫu thuật viên để tránh cứng khớp. Giai đoạn tiếp theo là tập chịu lực tăng dần, các bài tập tăng cường sức mạnh cơ và tập thăng bằng. Một chương trình phục hồi chức năng được thiết kế tốt sẽ giúp bệnh nhân nhanh chóng lấy lại biên độ vận động, sức mạnh cơ và chức năng đi lại bình thường, qua đó tối ưu hóa kết quả của ca phẫu thuật kết hợp xương.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy các mắt cá là tổn thƣơng thƣờng gặp nhất trong các gãy xƣơng ở chi dƣới và đây cũng là một trong những nguyên nhân chủ yếu gây thoái hóa khớp cổ chân. Gãy Dupuytren là một dạng gãy các mắt cá đƣợc Dupuytren B. Căn cứ vào vị trí gãy của xƣơng mác so với khớp chày mác dƣới, tác giả chia gãy Dupuytren thành hai loại là gãy Dupuytren cao và gãy Dupuytren thấp. Gãy Dupuytren thƣờng do nhiều nguyên nhân, trong đó thƣờng gặp là tai nạn giao thông, tai nạn thể thao và tai nạn sinh hoạt.

Cơ chế chấn thƣơng thƣờng gặp nhất là do lực chấn thƣơng làm giạng, xoay ngoài bàn chân gây ra [2]. Đầu dƣới xƣơng chày và đầu dƣới xƣơng mác kết nối với nhau bằng khớp chày mác dƣới tạo thành gọng chày mác ôm gọn ròng rọc của xƣơng sên. Về mặt chức năng, xƣơng sên nằm trong gọng chày mác và khớp cổ chân, nó chịu lực tải của toàn bộ trọng lƣợng của cơ thể khi đi đứng. Phức hợp các dây chằng và các bó xơ sợi ở khớp chày mác dƣới đã giữ vững sự toàn vẹn khớp kết nối giữa đầu dƣới xƣơng chày và đầu dƣới xƣơng mác, chống lại các lực tác động theo dọc trục chi, lực xoay, lực tịnh tiến dồn xuống xƣơng sên có xu hƣớng tách rời hai xƣơng.

Do đó BN gãy Dupuytren cần phải đƣợc chẩn đoán chính xác, điều trị sớm và đúng phƣơng pháp nhằm mục đích phục hồi lại các dây chằng và xƣơng mắt cá bị tổn thƣơng đồng thời làm vững lại khớp cổ chân [3]. Dựa trên khảo sát hình ảnh phim X quang chụp khớp cổ chân bình thƣờng ở ba tƣ thế bao gồm tƣ thế thẳng, tƣ thế bàn chân xoay trong 15º và tƣ thế nghiêng, Haper và Keller đã đƣa ra một số các kích thƣớc liên quan đến khớp chày mác dƣới và khớp chày sên. Kết quả khảo sát các tham số cho thấy khoảng trống của khe giữa xương chày và xương mác trên phim thẳng và phim chụp tƣ thế bàn chân xoay trong 150 có giá trị bình thƣờng nhỏ hơn 6 mm; kích thƣớc khoảng chồng lấp của xương mác lên xương chày trên phim chụp cổ chân tƣ thế thẳng lớn hơn 6mm hoặc > 42 % bề rộng xƣơng mác; Kích thƣớc khoảng chồng lấp giữa xƣơng chày và xƣơng mác trên phim chụp 2 tƣ thế bàn chân xoay trong 150 > 1mm [4]. Các tiêu chuẩn của Harper và Keller đƣa ra đƣợc coi là rất hữu ích và thƣờng đƣợc vận dụng để đánh giá trên phim chụp X quang quy ƣớc khớp cổ chân có tổn thƣơng khớp chày mác dƣới không hoặc đánh giá kết quả phẫu thuật nắn chỉnh phục hồi về giải phẫu… Về điều trị gãy các mắt cá, theo Sutter và cộng sự [5], đối với gãy các mắt cá không di lệch và gãy vững thì điều trị bảo tồn bằng bó bột là phƣơng pháp an toàn và hiệu quả.

Đối với gãy có di lệch và gãy không vững thì chỉ định điều trị phẫu thuật nắn chỉnh mở và kết xƣơng bên trong theo đƣờng hƣớng của AO là cần thiết nhằm phục hồi lại giải phẫu mắt cá, cố định ổ gãy vững chắc, đƣa xƣơng sên về lại vị trí giải phẫu và cố định lại khớp chày mác dƣới [5], [6]. Trên thế giới và ở Việt Nam, đều đã có những công trình nghiên cứu về đặc điểm tổn thƣơng và kết quả điều trị phẫu thuật gãy Dupuytren đƣợc công bố nhƣ công trình của Burwell H. và cộng sự (1965) [7]; McKenna P. và cộng sự (2007) [8]; Trần Văn Cƣ và cộng sự (2016) [9]… Qua các nghiên cứu này, có nhiều vấn đề còn đang tranh luận nhƣ vai trò của X quang qui ƣớc trong chẩn đoán, phân loại tổn thƣơng, căn cứ để chọn phƣơng pháp cố định khớp chày mác dƣới và thời điểm nào thì tháo vít cố định khớp chày mác dƣới… Ở Việt Nam, cho đến thời điểm hiện tại vẫn chƣa có một công trình nào nghiên cứu một cách hệ thống về các tham số của khớp chày mác dƣới và khớp chày sên trên phim X quang qui ƣớc chụp khớp cổ chân bình thƣờng ở ngƣời trƣởng thành.

Bên cạnh đó việc nghiên cứu đặc điểm tổn thƣơng giải phẫu của gãy Dupuytren trên phim X quang qui ƣớc và đánh giá một cách chi tiết kết quả nắn chỉnh và kết xƣơng theo dựa trên khảo sát các số đo của khớp chày mác dƣới và khớp chày sên trên phim X quang cũng chƣa nhiều. Xuất phát từ những lí do trên đây, chúng tôi đã tiến hành triển khai đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm X quang khớp cổ chân ở người Việt Nam trưởng thành và kết quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phương pháp kết xương bên trong” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm X quang khớp cổ chân ở người Việt Nam trưởng thành. Đánh giá kết quả điều trị gãy kín Dupuytren bằng phẫu thuật kết xương bên trong.

3 CHƢƠNG 1 TỔNG QUAN 1. Một số đặc điểm giải phẫu khớp cổ chân Khớp cổ chân là khớp liên kết giữa đầu dƣới 2 xƣơng cẳng chân với xƣơng sên. Khớp bao gồm các thành phần sau: 1. Đặc điểm về xƣơng Theo Trịnh Văn Minh, khớp cổ chân gồm khớp cổ chân trên kết nối đầu dƣới xƣơng chày với xƣơng mác và xƣơng sên, khớp cổ chân dƣới nối giữa xƣơng sên và xƣơng gót với các xƣơng tụ cốt bàn chân [10].

* Đầu dưới xương chày Có hình khối vuông 5 mặt [10], cần chú ý các mặt sau: - Mặt dƣới: tiếp khớp với diện ròng rọc xƣơng sên, có gờ phía trƣớc và phía sau để không cho xƣơng sên ra trƣớc và ra sau. Gờ sau xuống thấp hơn hay còn gọi là mắt cá sau, mắt cá thứ ba của Destot. - Mặt trong: có phần xuống thấp hơn mặt dƣới gọi là mắt cá trong, mặt ngoài mắt cá trong tiếp khớp với mặt trong xƣơng sên, có rãnh sau mắt cá trong để cho gân cơ chày sau, cơ gấp chung các ngón chạy qua. - Mặt ngoài: có khuyết mác, khớp với đầu dƣới xƣơng mác.

* Phần dưới xương mác Xƣơng mác nằm phía ngoài cẳng chân, ở 1/3 dƣới trên mỏm mắt cá ngoài từ 6 - 8 cm xƣơng mác xoắn từ sau vào trong, đây là điểm yếu dễ bị gãy [10]. Đầu dƣới xƣơng mác hình tam giác, xuống thấp hơn mắt cá trong khoảng 1cm. Mặt trong: phía trên khớp với khuyết mác đầu dƣới xƣơng chày tạo nên khớp chày mác dƣới - khớp dạng sợi (Syndesmosis). Xƣơng mác có diện chồng với xƣơng chày khoảng 5 mm và chiều cao khoảng 15 mm.

Phía dƣới tiếp khớp với mặt ngoài ròng rọc xƣơng sên. 4 Phía sau có rãnh cho cơ mác dài và mác ngắn chạy qua. Đầu dƣới hai xƣơng cẳng chân * Nguồn: theo Netter F. (2007)[11] * Xương sên - Xƣơng sên có hình con sên gồm 3 phần: chỏm sên, cổ sên và thân xƣơng sên.

Đƣợc xem nhƣ một hình hộp sáu mặt. Phía trên là xƣơng chày, phía dƣới là xƣơng gót, hai mặt bên khớp với hai mắt cá tƣơng ứng [10]. + Mặt trên tiếp khớp với trần chày, mặt trong tiếp khớp với mặt ngoài mắt cá trong, mặt ngoài tiếp khớp với mặt trong mắt cá ngoài. + Mặt dƣới: khớp với xƣơng gót bởi 3 mặt khớp: trƣớc, giữa và sau + Mặt sau: hẹp, có mỏm sau xƣơng sên.

- Phía trƣớc mặt trên xƣơng sên rộng hơn phía sau, nên khi gấp cổ chân về phía mu tối đa thì mắt cá ngoài di chuyển ra ngoài khoảng 2mm. Bình thƣờng trục của xƣơng chày chia xƣơng sên thành 2 phần bằng nhau, đồng thời khoảng khe khớp chày sên và khớp sên mắt cá trong cũng bằng nhau. Hệ thống dây chằng và bao khớp * Bao khớp Bám vào chu vi các diện khớp, ở phía trƣớc mỏng, hai bên dày lên thành các dây chằng. 5 * Hệ thống dây chằng - Dây chằng bên trong: còn gọi là dây chằng delta xếp làm 2 lớp [10].

+ Lớp nông rộng, hình quạt từ mắt cá trong xuống dƣới tới xƣơng sên, xƣơng gót và xƣơng ghe. Phần chày sên trƣớc. Phần chày ghe. + Lớp sâu: bám từ phần sau trong của mắt cá trong, gần nhƣ chạy ngang bám vào trục quay của xƣơng sên, giữ xƣơng sên không trật ra ngoài.

Các dây chằng khớp cổ chân phía trong (dây chằng delta) *Nguồn: theo Adam W. (2015)[12] - Các dây chằng bên ngoài: + Dây chằng mác sên trƣớc: từ phần trƣớc mắt cá ngoài đến phía trƣớc ngoài của xƣơng sên. + Dây chằng mác sên sau: từ phía sau mắt cá ngoài đến phía sau ngoài xƣơng sên. + Dây chằng mác gót: từ sau dƣới mắt cá ngoài đến phía ngoài xƣơng gót.

6 Dây chằng chày mác trước Dây chằng mác sên Dây chằng trước mác sên sau Dây chằng mác gót Hình 1. Các dây chằng ở mặt ngoài khớp cổ chân *Nguồn: theo Nguyễn Quang Quyền (1985)[13] * Khớp chày mác dƣới là một khớp xơ sợi (Syndesmosis) hay khớp dạng sợi, trong đó kết nối giữa diện khớp hình tam giác ở mặt ngoài đầu dƣới xƣơng chày (khuyết mác) và chỗ lồi lên ở mặt trong đầu dƣới xƣơng mác bằng dải xơ sợi. Hai xƣơng kết nối với nhau qua khớp này tạo thành gọng chày mác ôm gọn ròng rọc của xƣơng sên. Đây là dạng khớp xơ sợi, giữa các xƣơng đƣợc liên kết với nhau bằng dây chằng liên cốt rất chắc, xung quanh đƣợc tăng cƣờng băng các dây chày mác và màng liên cốt [14].

- Dây chằng chày mác dƣới gồm 3 phần: + Dây chằng chày mác trƣớc (anterio tibiofibulo ligament): bám vào mấu xƣơng ở đầu dƣới xƣơng chày và đi đến bám vào mặt trƣớc xƣơng mác ở ngay mắt cá ngoài. Dây chằng có hình thang vì diện bám vào xƣơng chày rộng hơn chỗ bám vào xƣơng mác. Dây chằng chạy theo hƣớng đi chếch xuống dƣới và ra ngoài, tạo với mặt phẳng ngang một góc khoảng 35° và mặt 7 phẳng đứng dọc 1 góc khoảng 65°. Dây chằng chày mác trƣớc thƣờng có 3 bó (bó trên, bó giữa và bó dƣới), một số ít có 4 bó [15].

+ Dây chằng chày mác sau (Posterior tibiofibulo ligament) bám vào bờ sau của khe giữa xƣơng chày và xƣơng mác, bám vào hố mắt cá ngoài, nơi gồ lên nằm phía sau của diện khớp hình tam giác tiếp nối với đầu dƣới xƣơng mác. Nó gần nhƣ tiếp liền với dây chằng liên cốt chày mác và nằm ở phần thấp nhất. Dây chằng này có 3 bó (bó ngang và bó dƣới). + Dây chằng ngang dƣới bắt đầu từ hố l m mắt cá ngoài ngay dƣới dây chằng chày mác sau.

Nó có thay đổi về hình dạng và kích thƣớc tùy thuộc vào chỗ bám của nó. Nó thƣờng bám vào góc sau dƣới của khe giữa xƣơng mác và xƣơng chày, nhƣng có khi nó vƣơn tới bám vào hố mắt cá trong.