Luận văn: Đặc điểm lâm sàng và yếu tố liên quan đái tháo đường thai kỳ

Tổng hợp đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ của đái tháo đường thai kỳ. Luận văn cung cấp kiến thức y khoa chuyên sâu, hữu ích.

• Tác giả: Trần Thị Trang
• Người hướng dẫn: BSCKII. Nguyễn Minh Hồng
• Trường học: Trường Đại Học Y - Dược Thái Nguyên
• Chuyên ngành: Sản phụ khoa
• Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố liên quan đến đái tháo đường thai kỳ tại bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Thái Nguyên

Tóm tắt

I. Toàn cảnh về đái tháo đường thai kỳ và sinh lý bệnh học

Đái tháo đường thai kỳ, hay còn gọi là GDM (Gestational Diabetes Mellitus), là một tình trạng rối loạn dung nạp glucose khi mang thai ở bất kỳ mức độ nào, được khởi phát hoặc phát hiện lần đầu tiên trong thai kỳ. Theo định nghĩa mới của Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) năm 2016, đái tháo đường thai kỳ là bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) được chẩn đoán trong quý hai hoặc quý ba của thai kỳ mà không phải là ĐTĐ type 1 hoặc type 2 đã có từ trước. Tình trạng này đang có xu hướng gia tăng, đặc biệt tại khu vực Châu Á – Thái Bình Dương, trong đó có Việt Nam. Đây là rối loạn chuyển hoá phổ biến nhất, gây ra nhiều hệ luỵ nếu không được kiểm soát tốt. Nguyên nhân cốt lõi của đái tháo đường thai kỳ là hiện tượng kháng insulin. Trong thai kỳ, các hormone do rau thai tiết ra như Human Placental Lactogen (HPL), progesterone, cortisol làm giảm độ nhạy của các mô với insulin, khiến cơ thể mẹ phải sản xuất nhiều insulin hơn để duy trì mức đường huyết ổn định. Ở một số thai phụ, tuyến tuỵ không thể đáp ứng đủ nhu cầu insulin gia tăng, dẫn đến tình trạng đường huyết cao khi mang thai. Ngoài ra, các yếu tố di truyền và miễn dịch cũng đóng vai trò quan trọng. Các nghiên cứu chỉ ra rằng phụ nữ mắc đái tháo đường thai kỳ có thể mang các đột biến gen liên quan đến bệnh ĐTĐ phát triển sớm (MODY), làm suy giảm chức năng tế bào beta tiềm ẩn. Yếu tố miễn dịch như nồng độ adiponectin thấp hoặc nồng độ TNF-α, Interleukin-6 (IL-6) cao cũng được cho là góp phần vào cơ chế bệnh sinh. Hiểu rõ về các đặc điểm và cơ chế này là nền tảng quan trọng để nhận diện yếu tố nguy cơ và có biện pháp can thiệp kịp thời, đảm bảo một thai kỳ khỏe mạnh cho cả mẹ và bé. Việc tầm soát sớm thông qua các phương pháp như xét nghiệm OGTT là cực kỳ cần thiết.

1.1. Định nghĩa chính xác về rối loạn dung nạp glucose khi mang thai

Theo định nghĩa của Bộ Y tế Việt Nam năm 2017, đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) là tình trạng đái tháo đường được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng về ĐTĐ type 1 hoặc type 2 trước đó. Định nghĩa này nhấn mạnh thời điểm khởi phát bệnh, phân biệt rõ với các trường hợp ĐTĐ thực sự đã tồn tại từ trước khi mang thai nhưng chưa được phát hiện. Cụ thể, nếu một phụ nữ mang thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose huyết, chẩn đoán sẽ là "đái tháo đường chưa được chẩn đoán" và áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán như người không mang thai. Sự phân biệt này rất quan trọng vì nó ảnh hưởng đến chiến lược theo dõi và điều trị. Rối loạn dung nạp glucose khi mang thai phản ánh sự mất cân bằng tạm thời trong quá trình chuyển hóa carbohydrate của cơ thể mẹ, thường sẽ trở lại bình thường sau khi sinh. Tuy nhiên, nó là một dấu hiệu cảnh báo nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 trong tương lai.

1.2. Sinh lý bệnh học Hiện tượng kháng insulin và thai kỳ

Cơ chế chính gây ra đái tháo đường thai kỳ là hiện tượng kháng insulin và thai kỳ. Bình thường, insulin giúp các tế bào hấp thụ glucose từ máu để tạo năng lượng. Tuy nhiên, từ nửa sau của thai kỳ, rau thai sản xuất một lượng lớn các hormone như HPL, cortisol, estrogen và progesterone. Các hormone này có tác dụng đối kháng với insulin, làm giảm độ nhạy cảm của tế bào với insulin tới 50-60% vào cuối quý ba. Để bù lại, tuyến tụy của mẹ phải tăng sản xuất insulin lên 200-250%. Ở những thai phụ có chức năng tế bào beta của tụy bị suy giảm tiềm ẩn, cơ thể không thể sản xuất đủ insulin để vượt qua tình trạng kháng insulin này. Kết quả là glucose không được vận chuyển hiệu quả vào tế bào, tích tụ trong máu và gây ra tình trạng đường huyết cao khi mang thai, dẫn đến chẩn đoán GDM.

II. Cảnh báo các biến chứng tiểu đường thai kỳ với mẹ và bé

Nếu không được kiểm soát tốt, đái tháo đường thai kỳ có thể gây ra nhiều biến chứng tiểu đường thai kỳ nghiêm trọng cho cả mẹ và thai nhi. Đối với người mẹ, nguy cơ hàng đầu là tăng huyết áp thai kỳ và tiền sản giật, một tình trạng nguy hiểm đặc trưng bởi huyết áp cao và protein trong nước tiểu. Nghiên cứu cho thấy phụ nữ bị GDM có nguy cơ tăng huyết áp cao hơn 1,85 lần so với bình thường. Bên cạnh đó, nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu cũng gia tăng do môi trường đường niệu cao tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển. Tình trạng đa ối (dư thừa nước ối) cũng thường gặp hơn, làm tăng nguy cơ sinh non. Một trong những hậu quả trực tiếp là tăng tỷ lệ mổ lấy thai, chủ yếu do thai to. Về lâu dài, khoảng 30-50% phụ nữ có tiền sử đái tháo đường thai kỳ sẽ phát triển thành ĐTĐ type 2 trong tương lai. Đối với thai nhi, các biến chứng cũng rất đáng lo ngại. Tình trạng đường huyết cao khi mang thai của mẹ khiến thai nhi nhận được quá nhiều glucose, kích thích tụy của thai nhi tăng sản xuất insulin, dẫn đến tình trạng thai to (cân nặng sơ sinh ≥ 3500g theo chuẩn Việt Nam). Thai to làm tăng nguy cơ chấn thương sản khoa khi sinh như ngạt, gãy xương đòn. Trẻ sơ sinh có mẹ bị GDM còn phải đối mặt với nguy cơ hạ đường huyết, hạ canxi máu, tăng bilirubin máu (vàng da) ngay sau sinh. Các nghiên cứu cũng chỉ ra mối liên hệ giữa đái tháo đường thai kỳ và nguy cơ dị tật bẩm sinh, đặc biệt ở hệ tim mạch và thần kinh trung ương. Về sau, những đứa trẻ này có nguy cơ cao bị béo phì và ĐTĐ type 2 khi trưởng thành.

2.1. Nguy cơ cho mẹ Tiền sản giật và tăng tỷ lệ mổ lấy thai

Một trong những biến chứng tiểu đường thai kỳ nguy hiểm nhất đối với mẹ là tiền sản giật. Phụ nữ mắc GDM có nguy cơ phát triển thành tiền sản giật cao hơn đáng kể so với thai phụ bình thường. Cơ chế được cho là liên quan đến tình trạng kháng insulin và viêm hệ thống. Bên cạnh đó, tình trạng thai to do đường huyết cao khi mang thai là nguyên nhân chính dẫn đến tăng tỷ lệ mổ lấy thai. Thai nhi có trọng lượng lớn, đặc biệt là sự tích tụ mỡ ở vai, dễ gây ra các ngôi thai bất thường và kẹt vai khi sinh thường, buộc bác sĩ phải chỉ định mổ lấy thai để đảm bảo an toàn. Nghiên cứu của Maryam Keshavarz và cộng sự cho thấy các thai phụ bị ĐTĐTK có nguy cơ mổ lấy thai cao hơn hẳn nhóm bình thường.

2.2. Hậu quả cho thai nhi Thai to sinh non và dị tật bẩm sinh

Tình trạng đường huyết cao khi mang thai của mẹ trực tiếp ảnh hưởng đến sự phát triển của thai nhi. Glucose từ mẹ truyền qua rau thai một cách không kiểm soát, làm tăng đường huyết của thai. Điều này kích thích tụy của thai nhi hoạt động quá mức, sản xuất nhiều insulin – một hormone tăng trưởng mạnh. Hậu quả là tình trạng thai to, gây khó khăn cho quá trình sinh nở. Ngoài ra, đái tháo đường thai kỳ cũng làm tăng nguy cơ sinh non. Một nghiên cứu tại TP.HCM chỉ ra tỷ lệ sinh non ở nhóm mẹ bị GDM là 14,02%, cao hơn gấp đôi so với nhóm bình thường (6,55%). Mặc dù ít phổ biến hơn, nhưng nguy cơ dị tật bẩm sinh, đặc biệt là các dị tật tim và hệ thần kinh, cũng tăng lên nếu đường huyết của mẹ không được kiểm soát tốt trong giai đoạn đầu của thai kỳ.

III. Top 7 yếu tố nguy cơ gây đường huyết cao khi mang thai

Việc nhận diện sớm các yếu tố nguy cơ là bước quan trọng để sàng lọc và phòng ngừa đái tháo đường thai kỳ. Có nhiều yếu tố đã được chứng minh làm tăng khả năng mắc GDM. Yếu tố đầu tiên và rõ ràng nhất là tuổi của mẹ; phụ nữ từ 35 tuổi trở lên có nguy cơ mắc bệnh cao hơn. Thứ hai, chỉ số BMI trước khi mang thai cao (thừa cân hoặc béo phì) là một trong những yếu tố nguy cơ chính. Tình trạng kháng insulin vốn đã tồn tại ở người béo phì sẽ càng trở nên trầm trọng hơn trong thai kỳ. Thứ ba, tiền sử gia đình mắc bệnh tiểu đường, đặc biệt là ở thế hệ thứ nhất (bố, mẹ, anh chị em ruột), làm tăng đáng kể nguy cơ di truyền. Thứ tư, tiền sử bản thân đã từng bị đái tháo đường thai kỳ hoặc rối loạn dung nạp glucose khi mang thai ở lần mang thai trước là một yếu tố dự báo mạnh mẽ. Hầu hết các trường hợp này sẽ tái phát ở lần mang thai tiếp theo. Thứ năm, tiền sử sản khoa bất thường như sinh con to (≥3500g), thai chết lưu không rõ nguyên nhân, sảy thai liên tiếp cũng là những dấu hiệu cảnh báo. Thứ sáu, phụ nữ mắc hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) có nguy cơ mắc GDM cao hơn do tình trạng kháng insulin cố hữu của hội chứng này. Cuối cùng, chủng tộc cũng là một yếu tố, với phụ nữ gốc Á, trong đó có Việt Nam, có nguy cơ mắc đái tháo đường thai kỳ cao hơn so với phụ nữ da trắng. Nhận biết các yếu tố này giúp bác sĩ chỉ định sàng lọc sớm hơn, ngay từ quý đầu của thai kỳ.

3.1. Tác động của tuổi mẹ và chỉ số BMI trước khi mang thai

Tuổi mẹ và chỉ số BMI trước khi mang thai là hai yếu tố nguy cơ độc lập và có tác động cộng hưởng đến nguy cơ đái tháo đường thai kỳ. Theo ACOG, tuổi mẹ ≥ 25 đã được xem là một yếu tố nguy cơ, và nguy cơ này tăng lên rõ rệt ở nhóm ≥ 35 tuổi. Nghiên cứu của Trần Thị Trang (2020) tại Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh cũng cho thấy nhóm thai phụ mắc ĐTĐTK có tuổi trung bình cao hơn nhóm không mắc bệnh. Tương tự, thừa cân và béo phì (BMI ≥ 23 theo chuẩn châu Á) là một trong những yếu tố dự báo mạnh nhất. Nghiên cứu trên chỉ ra rằng thai phụ có BMI trước khi mang thai càng cao thì khả năng mắc ĐTĐTK càng lớn (p=0,000), do tình trạng kháng insulin nền sẵn có.

3.2. Ảnh hưởng từ tiền sử gia đình mắc bệnh tiểu đường

Tiền sử gia đình mắc bệnh tiểu đường ở thế hệ thứ nhất (bố, mẹ, anh chị em ruột) là một yếu tố nguy cơ được đồng thuận rộng rãi. Điều này phản ánh khuynh hướng di truyền trong việc suy giảm chức năng tế bào beta của tuyến tụy. Nghiên cứu tại Bệnh viện Sản Nhi Quảng Ninh đã cung cấp một bằng chứng rất mạnh mẽ về mối liên quan này. Kết quả phân tích cho thấy nhóm thai phụ có tiền sử gia đình mắc bệnh tiểu đường có nguy cơ bị GDM cao gấp 9,8 lần so với nhóm không có tiền sử này (OR = 9,827). Đây là một con số đáng báo động, cho thấy tầm quan trọng của việc khai thác kỹ tiền sử gia đình trong lần khám thai đầu tiên để sàng lọc sớm các đối tượng nguy cơ cao.

3.3. Tiền sử sản khoa bất thường và hội chứng PCOS

Các vấn đề trong những lần mang thai trước là dấu hiệu cảnh báo quan trọng cho nguy cơ đái tháo đường thai kỳ. Tiền sử sinh thai to (≥3500g), thai chết lưu không rõ nguyên nhân, hoặc đã được chẩn đoán GDM ở lần mang thai trước đều là những yếu tố nguy cơ rất cao. Nghiên cứu của Trần Thị Trang (2020) cho thấy những thai phụ có tiền sử sinh con ≥ 3500g có nguy cơ mắc ĐTĐTK cao hơn 3,4 lần. Ngoài ra, hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) cũng là một yếu tố nguy cơ đáng kể. Phụ nữ mắc PCOS thường có tình trạng kháng insulin, rối loạn kinh nguyệt và béo phì, tất cả đều góp phần làm tăng khả năng phát triển GDM khi mang thai.

IV. Phương pháp chẩn đoán GDM Từ xét nghiệm OGTT đến HbA1c

Để chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ, phương pháp tiêu chuẩn vàng hiện nay là nghiệm pháp dung nạp glucose đường uống, hay còn gọi là xét nghiệm OGTT (Oral Glucose Tolerance Test). Tại Việt Nam, Bộ Y tế khuyến cáo áp dụng chiến lược một bước theo tiêu chuẩn của IADPSG 2010 và ADA 2011. Quy trình này thường được thực hiện ở tuần thai thứ 24-28 cho tất cả các thai phụ. Thai phụ sẽ được lấy máu lúc đói, sau đó uống một dung dịch chứa 75g glucose, và được lấy máu lại tại thời điểm 1 giờ và 2 giờ sau khi uống. Đái tháo đường thai kỳ được chẩn đoán khi có ít nhất một trong ba chỉ số đường huyết bằng hoặc vượt ngưỡng cho phép. Cụ thể, ngưỡng chẩn đoán là: đường huyết lúc đói ≥ 5,1 mmol/L (92 mg/dL), sau 1 giờ ≥ 10,0 mmol/L (180 mg/dL), và sau 2 giờ ≥ 8,5 mmol/L (153 mg/dL). Việc chỉ cần một giá trị bất thường đã đủ để chẩn đoán giúp tăng độ nhạy trong việc phát hiện bệnh. Ngoài xét nghiệm OGTT, xét nghiệm HbA1c cũng có vai trò nhất định, chủ yếu trong việc sàng lọc ĐTĐ thực sự (type 1 hoặc 2) ở những thai phụ có nguy cơ cao ngay trong quý đầu của thai kỳ. HbA1c phản ánh mức đường huyết trung bình trong 2-3 tháng trước đó. Tuy nhiên, do những thay đổi sinh lý về hồng cầu trong thai kỳ, ADA không khuyến cáo sử dụng HbA1c để chẩn đoán GDM trong quý hai và ba. Việc tuân thủ đúng quy trình chẩn đoán là rất quan trọng để phát hiện kịp thời và can thiệp hiệu quả.

4.1. Quy trình thực hiện nghiệm pháp dung nạp glucose OGTT

Nghiệm pháp dung nạp glucose (OGTT) với 75g glucose là xét nghiệm then chốt để chẩn đoán GDM. Để đảm bảo kết quả chính xác, thai phụ cần nhịn đói từ 8-12 giờ trước khi làm xét nghiệm. Quá trình thực hiện gồm ba bước lấy máu tĩnh mạch: Lần 1: Lấy máu lúc đói. Lần 2: Lấy máu sau khi uống hết 75g glucose pha trong 250ml nước trong vòng 5 phút, tính từ lúc bắt đầu uống. Lần 3: Lấy máu sau 2 giờ. Trong suốt thời gian làm nghiệm pháp, thai phụ cần ngồi nghỉ ngơi, không ăn uống (trừ nước lọc) và không vận động mạnh. Kết quả sẽ được so sánh với ngưỡng chẩn đoán để xác định tình trạng rối loạn dung nạp glucose khi mang thai.

4.2. Chỉ số đường huyết an toàn cho thai phụ và mục tiêu điều trị

Sau khi được chẩn đoán đái tháo đường thai kỳ, mục tiêu điều trị là duy trì chỉ số đường huyết an toàn cho thai phụ. Các hiệp hội y khoa khuyến cáo mức đường huyết mục tiêu như sau: đường huyết lúc đói < 5,3 mmol/L (95 mg/dL), đường huyết sau ăn 1 giờ < 7,8 mmol/L (140 mg/dL), và sau ăn 2 giờ < 6,7 mmol/L (120 mg/dL). Việc kiểm soát đường huyết chặt chẽ trong khoảng hẹp này giúp giảm thiểu nguy cơ biến chứng tiểu đường thai kỳ cho cả mẹ và con, đặc biệt là nguy cơ thai to. Thai phụ sẽ được hướng dẫn tự theo dõi đường huyết mao mạch tại nhà nhiều lần trong ngày để điều chỉnh lối sống và chế độ ăn uống cho phù hợp.

4.3. Vai trò của HbA1c trong sàng lọc ĐTĐ trước thai kỳ

Mặc dù không được dùng để chẩn đoán GDM trong 3 tháng giữa và cuối, xét nghiệm Hemoglobin A1c (HbA1c) lại có vai trò quan trọng trong việc sàng lọc ĐTĐ type 2 chưa được phát hiện ở những phụ nữ có nguy cơ cao ngay từ lần khám thai đầu tiên. Mức HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol) là một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ. Đối với thai phụ có các yếu tố nguy cơ như béo phì, tiền sử gia đình mắc bệnh tiểu đường, việc làm xét nghiệm HbA1c sớm giúp phân biệt giữa đái tháo đường thai kỳ thực sự và ĐTĐ type 2 đã có từ trước, từ đó có hướng điều trị tích cực và phù hợp hơn.

V. Chế độ ăn và tập thể dục cho bà bầu tiểu đường thai kỳ

Nền tảng của việc điều trị đái tháo đường thai kỳ là thay đổi lối sống, bao gồm một chế độ ăn cho bà bầu tiểu đường khoa học và tăng cường hoạt động thể chất. Mục tiêu của chế độ ăn là cung cấp đủ dinh dưỡng cho sự phát triển của thai nhi mà không làm tăng đường huyết đột ngột. Nguyên tắc chính là chia nhỏ bữa ăn (3 bữa chính và 2-3 bữa phụ mỗi ngày) để duy trì mức đường huyết ổn định. Cần ưu tiên các loại carbohydrate phức hợp có chỉ số đường huyết (GI) thấp như gạo lứt, yến mạch, khoai lang, các loại đậu. Hạn chế tối đa đường đơn, bánh kẹo, nước ngọt và các thực phẩm chế biến sẵn. Tăng cường rau xanh, chất xơ, protein từ thịt nạc, cá, trứng và chất béo lành mạnh từ quả bơ, các loại hạt. Song song với dinh dưỡng, tập thể dục cho bà bầu đóng vai trò thiết yếu trong việc cải thiện độ nhạy của insulin. Các hoạt động thể chất cường độ nhẹ đến trung bình như đi bộ, yoga cho bà bầu, bơi lội được khuyến khích thực hiện ít nhất 30 phút mỗi ngày, 5-7 ngày mỗi tuần. Tập thể dục không chỉ giúp kiểm soát đường huyết cao khi mang thai mà còn hỗ trợ kiểm soát cân nặng, giảm căng thẳng và chuẩn bị thể lực cho quá trình sinh nở. Nếu việc thay đổi lối sống không đủ để đạt được chỉ số đường huyết an toàn cho thai phụ, bác sĩ có thể chỉ định sử dụng thuốc, thường là tiêm insulin và thai kỳ. Insulin được xem là lựa chọn an toàn nhất vì không đi qua hàng rào rau thai.

5.1. Xây dựng chế độ ăn cho bà bầu tiểu đường khoa học

Một chế độ ăn cho bà bầu tiểu đường cần được cá nhân hóa dưới sự tư vấn của chuyên gia dinh dưỡng. Nguyên tắc cơ bản là phân bổ lượng calo và carbohydrate hợp lý trong ngày. Thai phụ nên chia thành nhiều bữa nhỏ để tránh tình trạng đường huyết tăng vọt sau ăn và hạ đường huyết khi đói. Bữa sáng nên hạn chế carbohydrate vì đây là thời điểm nồng độ hormone kháng insulin cao nhất. Cần tập trung vào thực phẩm giàu chất xơ như rau lá xanh, ngũ cốc nguyên hạt, vì chất xơ làm chậm quá trình hấp thu đường. Đảm bảo đủ lượng protein và chất béo lành mạnh để tạo cảm giác no lâu và cung cấp dưỡng chất cần thiết cho thai nhi. Việc theo dõi đường huyết sau ăn 1 giờ và 2 giờ sẽ giúp đánh giá hiệu quả của chế độ ăn và điều chỉnh nếu cần.

5.2. Lợi ích của việc tập thể dục cho bà bầu trong kiểm soát GDM

Hoạt động thể chất là một công cụ hữu hiệu để quản lý đái tháo đường thai kỳ. Tập thể dục cho bà bầu giúp các cơ sử dụng glucose hiệu quả hơn, từ đó làm giảm mức đường trong máu. Nó cũng cải thiện độ nhạy cảm của cơ thể với insulin, giúp giảm liều insulin cần tiêm (nếu có). Các bài tập an toàn bao gồm đi bộ nhanh, bơi lội, đạp xe tại chỗ và yoga. Trước khi bắt đầu bất kỳ chương trình tập luyện nào, thai phụ cần tham khảo ý kiến bác sĩ để đảm bảo không có chống chỉ định. Việc duy trì thói quen tập luyện đều đặn không chỉ giúp kiểm soát GDM mà còn mang lại nhiều lợi ích khác cho sức khỏe thai kỳ như giảm đau lưng, cải thiện tâm trạng và tăng cường sức bền.

5.3. Tầm quan trọng của việc theo dõi sức khỏe sau sinh

Mặc dù đái tháo đường thai kỳ thường biến mất sau khi sinh, nhưng nó để lại một nguy cơ lâu dài. Phụ nữ có tiền sử GDM có nguy cơ mắc ĐTĐ type 2 cao gấp nhiều lần so với người bình thường. Do đó, việc theo dõi sức khỏe sau sinh là vô cùng quan trọng. Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) khuyến cáo tất cả phụ nữ có tiền sử GDM nên được làm nghiệm pháp dung nạp glucose lại vào thời điểm 4-12 tuần sau sinh để xác định tình trạng chuyển hóa đường. Sau đó, cần duy trì sàng lọc ĐTĐ hoặc tiền ĐTĐ ít nhất 3 năm một lần. Việc duy trì lối sống lành mạnh, bao gồm chế độ ăn cân bằng và tập thể dục thường xuyên, là biện pháp phòng ngừa hiệu quả nhất.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Định nghĩa đái tháo đường thai kỳ Trong nhiều năm trước đây, đái tháo đường thai kỳ (ĐTĐTK) đã được định nghĩa là tình trạng rối loạn dung nạp Glucose máu ở bất kỳ mức độ nào và/ hoặc tăng đường huyết khởi phát hoặc được phát hiện lần đầu tiên trong lúc mang thai [53]. Định nghĩa này không loại trừ những trường hợp bệnh nhân đã có rối loạn dung nạp (RLDN) glucose từ trước (nhưng chưa được phát hiện) hay là xảy ra trong quá trình mang thai. Mặt khác nó cũng không đề cập đến tình trạng glucose máu của thai phụ sau sinh [54].

Ngày nay với sự phát triển của béo phì và ĐTĐ type 2 đã dẫn đến sự gia tăng về số lượng phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ bị ĐTĐ type 2 mà không được chẩn đoán trước khi mang thai. Do đó từ năm 2016 Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) đã đưa ra định nghĩa mới về ĐTĐTK: là bệnh ĐTĐ được chẩn đoán trong quý hai hoặc quý ba của thai kỳ mà không rõ ràng là bệnh ĐTĐ type 1 hoặc type 2 [55]. Theo như định nghĩa mới này của ADA, tất cả những thai phụ được chẩn đoán ĐTĐ trong quý một được coi là “ĐTĐ thực sự” tức là ĐTĐ type 1 hoặc type 2. Ở Việt Nam, năm 2017 Bộ Y tế đã đưa ra định nghĩa: Đái tháo đường thai kỳ là đái tháo đường được chẩn đoán trong 3 tháng giữa hoặc 3 tháng cuối của thai kỳ và không có bằng chứng đái tháo đường type 1, type 2 trước đó.

Nếu phụ nữ có thai 3 tháng đầu được phát hiện tăng glucose huyết: chẩn đoán là đái tháo đường chưa được chẩn đoán hoặc chưa được phát hiện và dùng tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường như ở người không có thai [3]. Sinh lý chuyển hoá carbohydrat ở phụ nữ có thai - Tăng tiết insulin và giảm nhạy cảm với insulin: Trong quý một của thai kỳ, dung nạp glucose bình thường hoặc được cải thiện một chút, độ nhạy cảm của 4 các mô ngoại vi với insulin và sản xuất glucose cơ bản ở gan là bình thường [57]. Kháng insulin có xu hướng tăng dần trong suốt thời gian mang thai cùng với các hormon như HPL (Human Placenta Lactogen), progesterone, cortisol. Các mô nhạy cảm với insulin bao gồm gan, cơ vân.

Khi đói, gan tăng sản xuất glucose, nồng độ insulin tăng cao, dẫn đến gan giảm nhạy cảm với insulin. Vào giai đoạn mang thai, độ nhạy với insulin của các mô giảm dần, có thể lên đến 60% vào cuối quý ba [59]. - Tăng sản xuất glucose trong gan: Giai đoạn đầu của thai kỳ, hàm lượng glucose và insulin trong máu không có sự khác biệt đáng kể so với ở phụ nữ không có thai.Tuy nhiên, vào quý ba, nồng độ glucose thấp hơn 10-15mg/dL và insulin gần như gấp đôi so với phụ nữ không có thai. Nồng độ glucose sau ăn được tăng lên đáng kể và có đỉnh kéo dài [57].

Sản xuất glucose nội sinh tại gan tăng 16-30% để đáp ứng nhu cầu ngày càng tăng của thai nhi. Sản xuất glucose tăng lên với trọng lượng cơ thể người mẹ, do đó sản lượng glucose trên mỗi kg trọng lượng cơ thể không thay đổi. Sản xuất glucose nội sinh bị ảnh hưởng mạnh bởi nồng độ insulin tăng cao trong suốt thai kỳ, trái ngược với sự giảm nhạy cảm với insulin ở ngoại vi [60]. - Tăng cường sử dụng carbohydrate : Trong thai kỳ, dinh dưỡng bào thai phụ thuộc hoàn toàn vào nguồn nhiên liệu chuyển hoá từ cơ thể mẹ, khuyếch tán và vận chuyển thông qua tuần hoàn rau thai.

Do thai liên tục hấp thu glucose và acid amin từ cơ thể mẹ nên glucose máu mẹ khi đói có xu hướng thấp. Tình trạng chuyển hoá của cơ thể thai phụ sau nhịn đói 12-14 giờ tương đương với phụ nữ không có thai nhịn đói 24-36 giờ. Glucose qua rau thai nhờ cơ chế khuếch tán tích cực, quá trình này không tiêu thụ năng lượng, chỉ phụ thuộc vào nhóm GLUT (Glucose 6 transporter) vận chuyển glucose. Tại rau thai, GLUT1 chịu trách nhiệm chính vận chuyển glucose, có mặt ở nguyên bào nuôi, phần vi lông mao và màng cơ sở.

Khi có thai, sự có mặt của chất vận chuyển glucose tại nguyên bào nuôi tăng lên gấp 2-3 lần. Acid amin và 5 alanin cũng là cơ chất tạo glucose, đi qua rau thai bằng cơ chế vận chuyển chủ động. Acid amin và alanin máu mẹ giảm làm glucose máu mẹ giảm. Tăng thể tích dịch làm pha loãng glucose cũng góp phần làm giảm glucose máu mẹ.

Glucose máu mẹ lúc đói (sau ăn 8-10 giờ) giảm so với người không mang thai 0. Glucose máu giảm làm tăng chuyển hoá chất béo, tăng ly giải mỡ, tăng thể ceton máu. Acid béo, triglycerid, ceton qua rau thai một phần. Khi ceton máu mẹ tăng thì ceton trong máu thai cũng tăng.

Thai (gan, não…) có thể sử dụng ceton để tạo năng lượng, điều này có thể gây ảnh hưởng xấu lên quá trình phát triển tâm thần kinh của bé sau này. Do vậy cần chú ý đến tình trạng tăng ceton máu ở mẹ. Những thay đổi trong cơ thể thai phụ khác nhau giữa trạng thái đói và no. Khi no, cơ thể mẹ phát triển sự kháng insulin ở ngoại vi, tổng lượng glucose được sử dụng giảm 50-70%, tạo thuận lợi cho đồng hoá chất béo ở thời kỳ mang thai sớm, chuẩn bị cho những lúc mẹ bị đói và có thể cân bằng lại sự giáng hoá chất béo ở giai đoạn muộn của thai kỳ.

Khả năng insulin thúc đẩy sử dụng glucose ở mẹ bị giảm do thu nhận glucose vào các mô của mẹ sau khi ăn bị chậm lại, tạo cơ hội thuận lợi để chuyển carbonhydrat tiêu hoá được cho bào thai. Đây là một đáp ứng sinh lý ở cơ thể người mẹ [67]. Sinh lý bệnh đái tháo đường thai kỳ Trong những năm gần đây, cùng với sự phát triển của di truyền và miễn dịch người ta nhận thấy ĐTĐTK được phát triển dựa trên ba loại rối loạn chức năng chung: Hiện tượng kháng insulin ở phụ nữ có thai, các yếu tố miễn dịch và di truyền. Hiện tượng kháng Insulin ở phụ nữ có thai Cơ và xương là vị trí chính của xử lý glucose toàn thân, trong thời kỳ mang thai các tế bào này trở nên kháng insulin, đặc biệt vào nửa sau thai kỳ.

Mang thai bình thường được đặc trưng bởi sự giảm 50% lượng sử dụng glucose qua trung gian insulin ở người và tăng 200 - 250% trong bài tiết 6 insulin để duy trì đường huyết ở mẹ [75]. Kháng insulin giảm nhẹ ở đầu thai kỳ (thấp nhất vào tuần thứ 8), tăng dần từ nửa sau thai kỳ cho đến trước khi đẻ và giảm nhanh sau đẻ. Một số nhà nghiên cứu đã đề cập đến sự bất thường trong mối liên kết giữa Insulin và các receptor của nó hoặc có sự biến đổi đằng sau phức hợp Insulin- receptor. Khi liên kết với các thụ thể, insulin kích thích sự phosphoryl hóa tyrosine của tiểu đơn vị β của thụ thể trên ít nhất 6 phần tyrosine còn lại.

Các thai phụ bị ĐTĐTK có lượng phosphoryl hóa tyrosine tối thiểu thấp hơn so với các thai phụ bình thường. Trong khi đó, số lượng các thụ thể của insulin(IR) và sự liên kết giữa các thụ thể không có sự thay đổi. Rau thai sản xuất ra human chorionic somatomammotropin (HSC hay còn gọi là human placental lactogen: HPL), cortisol, estrogen và progesterone. HPL kích thích bài tiết insulin ở thai nhi và ức chế sự hấp thu glucose ngoại vi ở người mẹ.

Nồng độ Progesteron, Estrogen, HPL, Cortisol. do rau thai và cơ thể thai nhi tiết ra song song với đường cong phát triển của thai. Nồng độ các hormon này tăng dần theo trọng lượng rau thai, trọng lượng thai nhi và làm tăng bài tiết của đảo tụy, giảm đáp ứng với Insulin và tăng tạo ceton. Do đó, ĐTĐTK thường xuất hiện vào tuần thứ 24 của thai kỳ, khi mà rau thai sản xuất một lượng đủ lớn các hormon gây kháng Insulin [76].

Gần đây người ta nhận thấy hormon hPGH (human placental growth hormone) cũng có liên quan tới kháng insulin trong thai kỳ. Hormon này khác với hormon tăng trưởng của tuyến yên ở 13 acid amin. hPGH tăng 6 - 8 lần trong thời kỳ mang thai và thay thế hormon tăng trưởng của tuyến yên trong tuần hoàn của mẹ từ tuần thứ 20 trở đi. hPGH gây kháng insulin ngoại vi nghiêm trọng.

Bằng chứng gần đây đã chỉ ra rằng một hiệu ứng quan trọng của hPGH là tăng sự biểu hiện tiểu đơn vị p85α của phosphatidylinositol (PI) 3-kinase trong cơ xương. Nghiên cứu ở các phụ nữ có thai và không có thai cho thấy 7 sự gia tăng tiểu đơn vị p85α của PI 3-kinase đóng vai trò cạnh tranh để hình thành một dị phân PI 3-kinase với tiểu đơn vị p110, do đó ức chế hoạt động PI 3-kinase và ngăn chặn tín hiệu glucose ở ngoại vi [19]. Các yếu tố miễn dịch trong đái tháo đường thai kỳ Trong thời gian mang thai, adiponectin đã được chứng minh là có ảnh hưởng đến khả năng dung nạp glucose thông qua cơ chế cản trở sự điều tiết insulin và tín hiệu thụ thể insulin. Phân tích tổng hợp 25 nghiên cứu cho thấy mức adiponectin < 2.25 µg/mL trong giai đoạn đầu của thời kỳ mang thai làm tăng nguy cơ phát triển ĐTĐTK [20].

Yếu tố hoại tử khối u (TNF-α) cản trở tín hiệu thụ thể insulin, gây rối loạn chức năng tế bào, có ảnh hưởng lớn hơn trong tăng đường huyết. Một số nghiên cứu cho thấy thai phụ có ĐTĐTK có nồng độ TNF-α cao hơn đáng kể so với thai phụ bình thường. Tuy nhiên, một số nghiên cứu khác lại không cho kết quả tương tự như vậy. Interleukin-6 (IL-6) đã được tìm thấy cao hơn ở thai phụ có ĐTĐTK.

Một thử nghiệm cắt ngang cho thấy IL-6 có thể được sử dụng độc lập để dự đoán sự phát triển của ĐTĐTK khi được đánh giá trong quý 1 của thai kỳ [21]. Leptin là một hormone protein có liên quan với thành phần chính của chất béo dự trữ, được báo cáo là tăng lên ở thai phụ có ĐTĐTK. Một số mô hình tiên đoán đề xuất rằng khi nồng độ leptin tăng 10ng/mL thì sẽ tăng 20% rủi ro đối với ĐTĐTK [22]. Nhìn chung các rối loạn tự cân bằng miễn dịch là yếu tố mới lạ có vai trò gây tranh cãi trong sinh bệnh học của ĐTĐTK.

Một số nghiên cứu đã chứng minh mức độ tăng lên, trong khi những nghiên cứu khác báo cáo mức độ không thay đổi hoặc thậm chí giảm. Việc thiếu các thử nghiệm tiềm năng có kiểm soát đang hạn chế thêm các kết luận về vai trò của chúng đối với ĐTĐTK.