ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh viêm đường hô hấp cấp tính do chủng vi rút corona mới (coronavirus disease 2019, COVID-19) lần đầu tiên được phát hiện tại Vũ Hán, Trung Quốc vào cuối tháng 12/2019, sau đó lan rộng ra toàn thế giới.1 Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization, WHO) đã tuyên bố COVID-19 là đại dịch vào ngày 11/03/2020.2 Ngày 05/05/2023, WHO đã chính thức công bố dịch COVID-19 không còn là tình trạng y tế công cộng khẩn cấp gây quan ngại toàn cầu, song chính WHO cũng vẫn cho rằng quyết định này không có nghĩa là nguy hiểm đã qua, dịch bệnh đã chấm dứt hoàn toàn, bởi số ca mắc và tử vong vẫn còn cao, đặc biệt là ở trẻ em.3 Từ tháng 1/2020 đến tháng 9/2023, Quỹ Nhi đồng Liên Hợp Quốc (UNICEF, United Nations International Children's Emergency Fund) báo cáo có 75 triệu trẻ em mắc COVID-19 tại 105 quốc gia và vùng lãnh thổ, chiếm 21% tổng số ca mắc, trong đó có hơn 17.400 trẻ tử vong, chiếm 0,4% tổng số ca tử vong do COVID-19.4 Hiện tại, mức độ bao phủ vaccin COVID-19 ở trẻ em trên toàn cầu hiện đang ở mức cao, nhưng vẫn cần cảnh giác với dịch bệnh, đặc biệt là ở nhóm trẻ có bệnh nền.5 Tỉ lệ trẻ mắc COVID-19 có bệnh nền dao động trong khoảng 3,3% – 43,2%, do định nghĩa về bệnh nền không đồng nhất giữa các nghiên cứu.2,5–7 Các bệnh nền đi kèm phổ biến ở trẻ mắc COVID-19 là bệnh lý thần kinh, huyết học, ung thư, hen phế quản và béo phì.6–11 Trong đó trẻ có bệnh nền thần kinh có nguy cơ mắc COVID-19 nặng và nguy kịch cao hơn nhóm trẻ khác.12 Đặc biệt, trẻ động kinh mắc COVID-19 có nguy cơ thở máy xâm lấn và tử vong cao hơn nhóm trẻ còn lại.9 Ở Việt Nam, hiện tại chưa có nghiên cứu nào mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, mức độ nặng, đặc điểm điều trị và tỉ lệ tử vong ở trẻ mắc COVID- 19 có bệnh nền thần kinh. Tại khu vực phía nam, bệnh viện Nhi Đồng 1 là một trong những bệnh viện nhi khoa lớn nhất, tiếp nhận và điều trị đa số các trẻ mắc COVID- 19 trong giai đoạn dịch bệnh còn diễn biến phức tạp. Khoa COVID-19 bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 7/2021 đã tiếp nhận điều trị các trường hợp nhiễm, nghi nhiễm COVID-19, cứu sống nhiều trẻ mắc COVID-19 nặng – nguy kịch, có bệnh nền, có yếu tố nguy cơ cao, đặc biệt là các trẻ có bệnh nền thần kinh. 2 2 Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Đặc điểm trẻ mắc COVID- 19 có bệnh nền thần kinh nhập khoa COVID-19 bệnh viện Nhi Đồng 1” nhằm rút ra các nhận xét về đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, mức độ nặng, các biện pháp và kết quả điều trị của trẻ mắc COVID-19 có bệnh nền thần kinh.
Từ đó chúng tôi tìm ra những đặc điểm khác biệt khi so sánh nhóm mắc COVID-19 nhẹ – trung bình và nhóm mắc COVID-19 nặng – nguy kịch, xác định tỉ lệ tử vong và mô tả đặc điểm của các trẻ tử vong vì COVID-19 có bệnh nền thần kinh. Nghiên cứu góp phần cải thiện khả năng tiên lượng, điều trị và giảm tỉ lệ tử vong do COVID-19 ở nhóm trẻ có bệnh nền thần kinh. 3 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Trên đối tượng nghiên cứu là trẻ mắc COVID-19 có bệnh nền thần kinh nhập khoa COVID-19 bệnh viện Nhi Đồng 1 từ ngày 01/07/2021 đến ngày 01/07/2022, chúng tôi đề ra các mục tiêu cụ thể như sau: 1. Xác định tỉ lệ hay trung bình (trung vị) các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, mức độ nặng, các biện pháp và kết quả điều trị COVID-19.
So sánh các đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng, các biện pháp và kết quả điều trị giữa nhóm mắc COVID-19 nhẹ – trung bình và nhóm mắc COVID-19 nặng – nguy kịch. Xác định tỉ lệ tử vong và mô tả các đặc điểm của trẻ tử vong vì COVID-19 có bệnh nền thần kinh. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Chẩn đoán và điều trị COVID-19 ở trẻ em 1.
Chẩn đoán một trường hợp mắc, nghi mắc COVID-19 ở trẻ em Theo Bộ Y tế, trẻ được xếp vào trường hợp nghi ngờ bệnh COVID-19 khi có kết quả xét nghiệm nhanh kháng nguyên dương tính với SARS-CoV-2 nhưng không có đủ biểu hiện lâm sàng của COVID-19. Tình huống thứ hai là khi trẻ có ít nhất 3 trong số các biểu hiện lâm sàng của COVID-19 (sốt; ho; đau người, mệt mỏi, ớn lạnh; đau đầu; đau họng; chảy nước mũi, nghẹt mũi; giảm hoặc mất khứu giác; giảm hoặc mất vị giác; buồn nôn; tiêu chảy; khó thở) hoặc biểu hiện viêm đường hô hấp cấp tính, viêm phổi nghi do vi rút và có tiếp xúc gần với bệnh nhân COVID-19.1 Trẻ được xếp vào trường hợp xác định bệnh COVID-19 khi trẻ có kết quả xét nghiệm dương tính với SARS-CoV-2 bằng phương pháp phản ứng khuếch đại chuỗi polymerase phiên mã ngược (reverse transcription polymerase chain reaction, RT- PCR), hoặc trẻ có triệu chứng lâm sàng và có kết quả xét nghiệm nhanh kháng nguyên dương tính với SARS-CoV-2. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng COVID-19 ở trẻ em Trẻ nhiễm SARS-CoV-2 biểu hiện lâm sàng đa dạng, hầu hết có triệu chứng nhẹ hoặc không có triệu chứng.1 Bệnh cảnh của COVID-19 thường bắt đầu bằng các triệu chứng của viêm đường hô hấp trên bao gồm sốt, đau họng, ho, chảy nước mũi trong những ngày đầu, sau đó là biểu hiện của đường hô hấp dưới.13 Việc thiếu tính đặc hiệu cũng như tỉ lệ các ca nhiễm COVID-19 không có triệu chứng cao khiến việc sàng lọc nhiễm SARS-CoV-2 dựa trên triệu chứng ở trẻ em trở nên khó khăn.13 Trẻ có thể khởi phát một hay nhiều triệu chứng như sốt, mệt mỏi, đau đầu, ho khan, đau họng, nghẹt mũi, mất vị giác, mất khứu giác, nôn ói, tiêu chảy. Tỉ lệ xuất hiện các triệu chứng trên khác nhau, với sốt luôn chiếm tỉ lệ cao nhất, từ 60% – 64%.1 Một tổng quan hệ thống của Schultz và cộng sự14 (2023) cho thấy sốt là triệu chứng nổi bật chiếm 95%, sau đó là triệu chứng hô hấp (52%) và triệu chứng tiêu hoá (61,5%).
Kết quả nghiên cứu của Saleh và cộng sự15 (2021) cho thấy không có sự. 5 5 khác biệt về tỉ lệ sốt giữa nhóm trẻ điều trị thông thường và nhóm trẻ điều trị trong khoa hồi sức tích cực (intensive care unit, ICU), tuy nhiên triệu chứng hô hấp ở nhóm nhập ICU (nặng – nguy kịch) lại cao hơn đáng kể. Về triệu chứng mất vị giác, Hannum và cộng sự16 (2021) đã ghi nhận tính đặc hiệu của triệu chứng này trong chẩn đoán nhiễm COVID-19; tuy nhiên, tỉ lệ xuất hiện triệu chứng này rất thấp ở trẻ em. Đặc điểm xét nghiệm cận lâm sàng COVID-19 ở trẻ em Trẻ mắc COVID-19 được xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu, đông máu toàn bộ (ĐMTB) và các chỉ số viêm như protein C phản ứng (C-reactive protein, CRP), ferritin.1 Temel và cộng sự17 (2021) đã ghi nhận khi so sánh kết quả bạch cầu của trẻ mắc COVID-19 với kết quả thu được trên những trẻ nhiễm cúm A/B thì số lượng bạch cầu của nhóm nhiễm cúm A/B cao hơn nhóm nhiễm COVID-19, dù rằng chưa ghi nhận ý nghĩa thống kê (p > 0,05); các tác giả cho rằng biểu hiện gia tăng bạch cầu máu sẽ gợi ý khả năng nhiễm cúm nhiều hơn là nhiễm COVID-19.
Các nghiên cứu khác cũng đạt được kết quả tương đồng với kết quả nghiên cứu của Temel và cộng sự,15,18–20 cho rằng số lượng bạch cầu bình thường trong phần lớn các trường hợp nhiễm COVID-19. Điều này một lần nữa khẳng định rằng rất khó phân biệt viêm phổi do vi khuẩn và vi rút nói chung hay COVID-19 nói riêng bằng kết quả công thức bạch cầu. Số lượng tiểu cầu của trẻ nhiễm COVID-19 mức độ nhẹ – trung bình trong nghiên cứu của Guner và cộng sự21 (2021) là 283,6 77,4 k/mm3. Các tác giả cũng ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm trẻ được chẩn đoán “xác định” và chẩn đoán “nghi ngờ”.
Tình trạng này được lý giải do sự gia tăng hoạt động đông máu của bệnh nhân, dẫn tới giảm số lượng tiểu cầu do tiêu thụ; thêm vào đó, nhiễm vi rút cũng được cho là có thể ức chế hoạt động của nguyên mẫu tiểu cầu, dù chưa có đủ bằng chứng mạnh.21 Biểu hiện viêm cũng được ghi nhận liên quan đến mức độ nặng của bệnh trong hầu hết các nghiên cứu. Tình trạng tăng CRP và ferritin chiếm tỉ lệ cao có ý nghĩa thống kê ở nhóm trẻ nhiễm COVID-19 ở nhóm nặng – nguy kịch.18,19,22,23 Có thể tình trạng viêm quá mức này khiến tình trạng bệnh diễn tiến nặng, gây tổn thương đa cơ. 6 6 quan trong đó có gan. Giả thuyết này được đặt ra thông qua việc đánh giá nồng độ ferritin và hoạt động chức năng gan khi tất cả thông số của nhóm trẻ mắc COVID-19 nặng – nguy kịch đều cao hơn có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhẹ – trung bình (p < 0,05).
Tỉ lệ tăng men gan ở trẻ nhiễm COVID-19 khoảng 29%, tập trung ở nhóm các trẻ dưới 3 tuổi.24 Rối loạn chức năng gan thận trong hầu hết các nghiên cứu đều tương đối ít gặp và chưa được báo cáo như là một yếu tố tiên lượng nặng ở trẻ em.15,18–20 Trong diễn tiến bệnh COVID-19, hiện tượng được quan tâm nhiều nhất chính là hoạt động đông máu. De Vries và cộng sự25 (2023) đã báo cáo nồng độ fibrinogen tăng ở bệnh nhân mắc COVID-19 mức độ nặng. Trong các mô hình được xây dựng nhằm tiên đoán kết cục của bệnh nhân nhiễm COVID-19, fibrinogen luôn được báo cáo là một biến số có ý nghĩa dưới dạng tỉ số fibrinogen/albumin hoặc D- dimer/fibrinogen.26–30 Hoạt động của fibrinogen gia tăng dưới tác động của các cytokine và chemokine.31 Trạng thái viêm kích thích gia tăng hoạt động của interleukin-6 dẫn đến tăng nồng độ fibrinogen huyết thanh.32 Một trong những hậu quả nghiêm trọng là thuyên tắc phổi. Parzy và cộng sự33 (2020) đã nhận thấy sự gia tăng của thời gian thromboplastin hoạt hóa một phần (activated partial thromboplastin time, aPTT) ở nhóm nhiễm COVID-19 so với cúm và gia tăng nguy cơ thuyên tắc phổi.
Nhiều nghiên cứu cũng đã ghi nhận nguy cơ thuyên tắc phổi gia tăng liên quan đến sự thay đổi nồng độ D-dimer hay aPTT.34,35 Các nghiên cứu khác cũng chỉ ra các yếu tố liên quan độc lập với mức độ nặng của COVID-19 bao gồm tăng D-dimer, tăng CRP > 80 mg/L, tăng IL-6, tăng IL-10 và trẻ > 10 tuổi.36,37 Hình ảnh học như X-quang, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính được dùng để đánh giá tổn thương do COVID-19. Các tổn thương thấy được trên X-quang ngực của trẻ em mắc COVID-19 nhìn chung ít gặp và ít nghiêm trọng hơn so với người lớn.
