Đặc Điểm Lâm Sàng, Cận Lâm Sàng và Kết Quả Sau Phẫu Thuật U Thần Kinh Nội Tiết Ở Tụy

Bài viết phân tích đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả sau phẫu thuật u thần kinh nội tiết tụy, cung cấp thông tin hữu ích cho chuyên gia y tế.

• Tác giả: Lê Thị Đức Minh
• Người hướng dẫn: PGS. Phan Minh Trí
• Trường học: Đại Học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại Khoa
• Đề tài: Đặc Điểm Lâm Sàng và Kết Quả Sau Phẫu Thuật U Thần Kinh Nội Tiết Ở Tụy
• Loại tài liệu: Luận Văn Chuyên Khoa Cấp II
• Năm xuất bản: 2020
• Địa điểm: Thành Phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• 1. MỞ ĐẦU
• 1.1. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
• 1.2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 1.2.1. Giải phẫu tuyến tuỵ
• 1.2.2. Giới thiệu về u thần kinh nội tiết ở tuỵ
• 1.2.2.1. Lịch sử các thuật ngữ và phân loại u thần kinh nội tiết
• 1.2.2.2. U thần kinh nội tiết ở tụy có nhiều loại khác nhau
• 1.2.2.2.1. Gastrinoma
• 1.2.2.2.2. Insulinoma
• 1.2.2.2.3. Glucagonoma
• 1.2.2.2.4. Các loại khối u khác
• 1.3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 1.3.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh
• 1.3.2. Phương pháp nghiên cứu
• 1.3.3. Xử lý số liệu
• 1.3.4. Đạo đức y sinh
• 2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 2.1. Phần đặc điểm chung
• 2.1.1. Tiền sử bệnh nhân có các bệnh lí kèm theo
• 2.1.2. Thời gian chuẩn bị tiền phẫu
• 2.1.3. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
• 2.1.3.1. Lý do vào viện
• 2.1.3.2. Các triệu chứng thường gặp
• 2.1.3.3. Đặc điểm của u thần kinh nội tiết ở tụy
• 2.1.3.4. Phân bố vị trí của u thần kinh nội tiết ở tụy
• 2.1.3.5. Các dấu ấn để chẩn đoán u thần kinh nội tiết ở tụy
• 2.1.3.6. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh
• 2.1.3.7. Giải phẫu bệnh
• 2.1.4. Đặc điểm phẫu thuật
• 2.1.4.1. Các phương pháp phẫu thuật
• 2.1.4.2. Các phương pháp tiếp cận phẫu thuật
• 2.1.4.3. Thời gian phẫu thuật
• 2.1.4.4. Đặt ống dẫn lưu
• 2.1.4.5. Thời gian trung tiện
• 2.1.4.6. Thời gian sử dụng kháng sinh
• 2.1.4.7. Thời gian bắt đầu ăn đường miệng và thời gian hậu phẫu
• 2.1.4.8. Thời gian nằm viện
• 2.1.5. Đường huyết sau mổ ở nhóm bệnh nhân Insulinoma
• 2.1.6. Kết quả sớm sau phẫu thuật
• 2.1.7. Ghi nhận thông tin sau mổ
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• 1. DANH MỤC CÁC BẢNG
• 2. DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
• 3. DANH MỤC CÁC HÌNH

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Đặc Điểm Lâm Sàng U Thần Kinh Nội Tiết Ở Tụy

U thần kinh nội tiết ở tụy là một loại khối u hiếm gặp, có thể gây ra nhiều triệu chứng lâm sàng khác nhau. Các khối u này có thể sản xuất ra hormone, dẫn đến các hội chứng lâm sàng đặc trưng. Việc nhận diện sớm và chính xác các triệu chứng là rất quan trọng để điều trị hiệu quả. Theo thống kê, tỷ lệ mắc bệnh đang gia tăng, đặc biệt là ở những bệnh nhân từ 50 đến 70 tuổi. Nghiên cứu cho thấy rằng các khối u này thường được phát hiện muộn do triệu chứng không rõ ràng.

1.1. Đặc Điểm Lâm Sàng Của U Thần Kinh Nội Tiết

Các triệu chứng lâm sàng của u thần kinh nội tiết ở tụy rất đa dạng. Bệnh nhân có thể gặp phải các triệu chứng như hạ đường huyết, đau bụng, hoặc tiêu chảy. Những triệu chứng này thường không đặc hiệu, dẫn đến việc chẩn đoán muộn. Việc nhận diện các triệu chứng này là rất quan trọng để có thể can thiệp kịp thời.

1.2. Tình Hình Bệnh Nhân U Thần Kinh Nội Tiết

Theo thống kê từ các bệnh viện, tỷ lệ bệnh nhân mắc u thần kinh nội tiết ở tụy đang gia tăng. Nghiên cứu cho thấy rằng khoảng 25-30/100.000 dân ở Hoa Kỳ mắc bệnh này. Tại Việt Nam, số liệu từ Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy có 14 trường hợp được phẫu thuật trong giai đoạn từ 2015 đến 2018.

II. Vấn Đề Chẩn Đoán U Thần Kinh Nội Tiết Ở Tụy

Chẩn đoán u thần kinh nội tiết ở tụy gặp nhiều khó khăn do triệu chứng không rõ ràng và dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác. Việc sử dụng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như CT Scan và MRI là rất cần thiết để xác định vị trí và kích thước của khối u. Ngoài ra, các xét nghiệm sinh hóa cũng giúp phát hiện các hormone do khối u tiết ra.

2.1. Các Phương Pháp Chẩn Đoán Hình Ảnh

CT Scan và MRI là hai phương pháp chẩn đoán hình ảnh chính được sử dụng để phát hiện u thần kinh nội tiết ở tụy. Các phương pháp này giúp xác định kích thước, vị trí và mức độ xâm lấn của khối u. Việc sử dụng các phương pháp này có thể giúp phát hiện sớm và chính xác hơn.

2.2. Xét Nghiệm Sinh Hóa Để Chẩn Đoán

Các xét nghiệm sinh hóa giúp phát hiện các hormone như insulin, gastrin và glucagon. Những xét nghiệm này rất quan trọng trong việc xác định loại khối u và hướng điều trị phù hợp. Việc theo dõi nồng độ hormone cũng giúp đánh giá hiệu quả điều trị.

III. Phương Pháp Phẫu Thuật U Thần Kinh Nội Tiết Ở Tụy

Phẫu thuật là phương pháp điều trị chính cho u thần kinh nội tiết ở tụy. Tùy thuộc vào kích thước và vị trí của khối u, các phương pháp phẫu thuật có thể khác nhau. Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp là rất quan trọng để đạt được kết quả tốt nhất cho bệnh nhân.

3.1. Các Phương Pháp Phẫu Thuật Chính

Có nhiều phương pháp phẫu thuật khác nhau cho u thần kinh nội tiết ở tụy, bao gồm cắt u tại chỗ và cắt rộng rãi. Phẫu thuật cắt u tại chỗ thường được áp dụng cho các khối u nhỏ, trong khi cắt rộng rãi được thực hiện cho các khối u lớn hơn hoặc có xâm lấn.

3.2. Thời Gian Phẫu Thuật Và Hậu Phẫu

Thời gian phẫu thuật và thời gian nằm viện sau phẫu thuật là những yếu tố quan trọng cần được theo dõi. Thời gian phẫu thuật trung bình cho các ca phẫu thuật u thần kinh nội tiết ở tụy thường dao động từ 2 đến 4 giờ. Thời gian nằm viện cũng phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và các biến chứng có thể xảy ra.

IV. Kết Quả Sau Phẫu Thuật U Thần Kinh Nội Tiết Ở Tụy

Kết quả sau phẫu thuật u thần kinh nội tiết ở tụy thường rất khả quan. Nhiều bệnh nhân có thể hồi phục nhanh chóng và trở lại cuộc sống bình thường. Tuy nhiên, một số bệnh nhân có thể gặp phải biến chứng sau phẫu thuật, cần được theo dõi và điều trị kịp thời.

4.1. Tỷ Lệ Biến Chứng Sau Phẫu Thuật

Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật u thần kinh nội tiết ở tụy thường dao động từ 10-20%. Các biến chứng có thể bao gồm nhiễm trùng, chảy máu, hoặc rò tụy. Việc theo dõi chặt chẽ sau phẫu thuật là rất cần thiết để phát hiện sớm các biến chứng.

4.2. Theo Dõi Và Đánh Giá Kết Quả

Theo dõi sau phẫu thuật là rất quan trọng để đánh giá kết quả điều trị. Các xét nghiệm định kỳ giúp theo dõi nồng độ hormone và phát hiện sớm các dấu hiệu tái phát. Việc đánh giá kết quả sau phẫu thuật cũng giúp cải thiện quy trình điều trị cho các bệnh nhân sau này.

V. Kết Luận Về U Thần Kinh Nội Tiết Ở Tụy

U thần kinh nội tiết ở tụy là một bệnh lý phức tạp, đòi hỏi sự chú ý đặc biệt trong chẩn đoán và điều trị. Việc nhận diện sớm và điều trị kịp thời có thể cải thiện đáng kể tiên lượng cho bệnh nhân. Nghiên cứu thêm về đặc điểm lâm sàng và kết quả sau phẫu thuật là cần thiết để nâng cao hiệu quả điều trị.

5.1. Tương Lai Của Nghiên Cứu U Thần Kinh Nội Tiết

Nghiên cứu về u thần kinh nội tiết ở tụy cần được tiếp tục để hiểu rõ hơn về cơ chế bệnh sinh và các phương pháp điều trị hiệu quả. Việc phát triển các phương pháp chẩn đoán mới cũng sẽ giúp phát hiện bệnh sớm hơn.

5.2. Tầm Quan Trọng Của Giáo Dục Y Tế

Giáo dục y tế cho bệnh nhân và cộng đồng về u thần kinh nội tiết ở tụy là rất quan trọng. Việc nâng cao nhận thức sẽ giúp bệnh nhân nhận diện sớm các triệu chứng và tìm kiếm sự trợ giúp y tế kịp thời.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

U thần kinh nội tiết ở tụy là một nhóm bệnh lý tân sinh hiếm gặp nhưng đang có xu hướng gia tăng nhanh chóng trên toàn cầu. Dữ liệu dịch tễ học tại Hoa Kỳ ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh tăng hơn 4 lần trong 29 năm, đạt mức hiện mắc ước tính khoảng 25 đến 30 ca trên 100.000 dân. Tại Việt Nam, thống kê tại Bệnh viện Chợ Rẫy giai đoạn 2015 - 2018 ghi nhận 249 trường hợp u thần kinh nội tiết nói chung, trong đó có 14 trường hợp u thần kinh nội tiết ở tụy được phẫu thuật. Vấn đề cốt lõi của bệnh lý này nằm ở sự không đồng nhất về đặc điểm lâm sàng: nhóm u có chức năng (như insulinoma, gastrinoma) biểu hiện rầm rộ qua các hội chứng tăng tiết hormone, trong khi nhóm u không chức năng chiếm phần lớn lại diễn tiến âm thầm, thường chỉ được phát hiện khi kích thước khối u đã vượt quá 4 cm hoặc gây chèn ép, di căn.

Mục tiêu cụ thể của nghiên cứu là mô tả toàn diện các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, đồng thời đánh giá kết quả sớm sau can thiệp phẫu thuật điều trị u thần kinh nội tiết tại tụy. Đề tài luận văn chuyên khoa cấp II Ngoại khoa được thực hiện tại Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, thu thập dữ liệu người bệnh được phẫu thuật trong giai đoạn 2015 - 2020. Nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn to lớn đối với thực hành lâm sàng: can thiệp phẫu thuật triệt để giúp nâng tỷ lệ sống còn sau 5 năm từ mức 30% ở nhóm không mổ lên 60% đến 80% ở nhóm được phẫu thuật cắt bỏ u thành công.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu ứng dụng hai hệ thống phân loại nền tảng trong chuyên ngành ung bướu và ngoại khoa tiêu hóa:

• Phân loại mô bệnh học của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO 2010/2017) và Hiệp hội U thần kinh nội tiết Châu Âu (ENETS): Dựa trên chỉ số phân bào và chỉ số tăng sinh tế bào Ki-67 để chia độ ác tính thành ba nhóm: Độ 1 (NET độ 1: phân bào dưới 2 trên 10 quang trường, Ki-67 từ 2% trở xuống), Độ 2 (NET độ 2: phân bào từ 2 đến 20, Ki-67 từ 2% đến 20%), và Độ 3 (Carcinoma thần kinh nội tiết độ 3: phân bào trên 20, Ki-67 vượt quá 20%).
• Hệ thống phân chia giai đoạn TNM theo tiêu chuẩn ENETS: Phân định giai đoạn dựa trên kích thước và mức độ xâm lấn khối u (T1 dưới 2 cm, T2 từ 2 đến 4 cm, T3 trên 4 cm hoặc xâm lấn tá tràng/ống mật, T4 xâm lấn tạng lân cận và mạch máu lớn), tình trạng hạch vùng (N0, N1) và di căn xa (M0, M1).
• Phân loại u theo chức năng nội tiết: U có chức năng tạo ra các hoạt chất sinh học (insulinoma gây hạ đường huyết đói dưới 2,2 mmol/L; gastrinoma gây hội chứng Zollinger-Ellison với pH dạ dày dưới 2; glucagonoma; VIPoma) và u không chức năng (chiếm khoảng 60% đến 90% các u ác tính, thường khu trú ở vùng đầu tụy).

Phương pháp nghiên cứu

Nghiên cứu sử dụng thiết kế mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu và tiến cứu trên cỡ mẫu gồm 32 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u thần kinh nội tiết tụy. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện toàn bộ được áp dụng theo các tiêu chuẩn chọn bệnh nghiêm ngặt: bệnh nhân có chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học và hóa mô miễn dịch sau mổ, có hồ sơ theo dõi lâm sàng, cận lâm sàng và diễn tiến hậu phẫu đầy đủ. Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm các trường hợp hồ sơ bệnh án thiếu dữ liệu trọng yếu hoặc u di căn thứ phát từ cơ quan khác tới tụy.

Lý do lựa chọn phương pháp phân tích thống kê y học mô tả và suy luận nhằm phản ánh chính xác phân bố dịch tễ, độ nhạy của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh và đánh giá mối tương quan giữa phương pháp mổ với các biến cố ngoại khoa. Các biến định lượng được trình bày bằng giá trị trung bình, độ lệch chuẩn hoặc trung vị; biến định tính được biểu diễn bằng tần số và tỷ lệ phần trăm. Các thuật toán kiểm định Chi-square và Fisher's exact test được sử dụng để so sánh các biến cố hậu phẫu, đặc biệt là tỷ lệ rò tụy theo tiêu chuẩn ISGPF 2016 giữa mổ nội soi và mổ mở. Toàn bộ timeline nghiên cứu và thu thập số liệu hoàn thành trong giai đoạn 2015 - 2020.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

• Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: Nhóm u có chức năng chiếm 68,75% (chủ yếu là insulinoma với 62,5% tổng số bệnh nhân), biểu hiện triệu chứng hạ đường huyết điển hình với nồng độ glucose máu lúc đói trung bình dưới 2,2 mmol/L. Nhóm u không chức năng chiếm 31,25%, thường biểu hiện đau bụng âm ỉ hoặc sụt cân và kích thước khối u trung bình đạt 4,3 cm. Xét nghiệm dấu ấn sinh học Chromogranin A cho độ nhạy chẩn đoán đạt 96% ở nhóm u chức năng và 75% ở nhóm u không chức năng.
• Giá trị của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm qua nội soi (EUS) thể hiện độ nhạy phát hiện u vượt trội đạt 91,7% (đặc biệt đạt 84,2% đối với insulinoma kích thước nhỏ dưới 2 cm), cao hơn đáng kể so với CT scan bụng cản quang (độ nhạy 71,4%) và siêu âm ổ bụng thông thường (độ nhạy 21,8%). Chụp cộng hưởng từ MRI thể hiện độ nhạy đạt 85,7% và độ đặc hiệu đạt 88,9%.
• Phương pháp can thiệp ngoại khoa: Phẫu thuật bóc u (khoét u bảo tồn nhu mô) chiếm 40,6%; cắt tụy đoạn xa bảo tồn hoặc kèm cắt lách chiếm 34,4%; phẫu thuật cắt khối tá tụy (Whipple) chiếm 18,8% và cắt tụy trung tâm nối tụy - ruột chiếm 6,2%. Tỷ lệ phẫu thuật nội soi thành công đạt 43,8%.
• Kết quả sớm sau mổ: Tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ là 21,9%, trong đó biến chứng rò tụy theo tiêu chuẩn ISGPF chiếm 15,6% (chủ yếu là rò tụy sinh hóa độ A và độ B được kiểm soát nội khoa ổn định). Thời gian trung tiện trung bình là 2,8 ngày, thời gian lưu ống dẫn lưu trung bình 6,2 ngày, và thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình đạt 9,4 ngày.

Thảo luận kết quả

Khi thảo luận kết quả, mối liên quan giữa phương pháp phẫu thuật và thời gian mổ được thể hiện rõ ràng qua bảng số liệu đối sánh: thời gian phẫu thuật trung bình của mổ nội soi (145 phút) ngắn hơn rõ rệt so với phẫu thuật mở (195 phút). Đồng thời, biểu đồ phân bố biến chứng rò tụy ghi nhận tỷ lệ rò ở nhóm bóc u là 7,7%, nhóm cắt tụy đoạn xa là 18,2% và nhóm cắt khối tá tụy là 33,3%.

Kết quả này hoàn toàn tương thích với các báo cáo quốc tế, cho thấy bóc u nội soi đối với các tổn thương kích thước dưới 2 cm, xa ống tụy chính là kỹ thuật tối ưu, vừa bảo tồn tối đa chức năng tụy ngoại tiết lẫn nội tiết, vừa giúp bệnh nhân phục hồi nhu động ruột sớm hơn 1,5 ngày. Tỷ lệ diện cắt không còn tế bào u (R0) đạt 93,8%, khẳng định tính an toàn và hiệu quả triệt căn của các chiến lược can thiệp phẫu thuật hiện đại.

Đề xuất và khuyến nghị

• Ứng dụng thường quy siêu âm qua nội soi (EUS/EUS-FNA) trong chẩn đoán định vị: Các khoa Thăm dò chức năng và Nội tiêu hóa tại các bệnh viện tuyến trung ương cần triển khai chỉ định EUS cho 100% bệnh nhân nghi ngờ u thần kinh nội tiết tụy có khối u kích thước dưới 2 cm hoặc tổn thương không rõ ràng trên CT scan, phấn đấu nâng tỷ lệ chẩn đoán đúng vị trí tổn thương tiền phẫu lên trên 90% trong giai đoạn 2021 - 2023.
• Mở rộng chỉ định phẫu thuật nội soi và siêu âm trong mổ: Các phẫu thuật viên ngoại tiêu hóa - gan mật tụy cần tăng cường ứng dụng đầu dò siêu âm trực tiếp trong phẫu thuật (giúp định vị chính xác tổn thương đạt độ nhạy 95%) để thực hiện bóc u qua nội soi cho các trường hợp insulinoma, nhằm giảm thời gian nằm viện xuống dưới 7 ngày và hạn chế mất máu trong mổ.
• Chuẩn hóa quy trình theo dõi và kiểm soát rò tụy hậu phẫu: Đơn vị Ngoại khoa cần thực hiện xét nghiệm định lượng amylase dịch dẫn lưu vào ngày thứ 3 sau mổ cho 100% người bệnh theo chuẩn ISGPF, duy trì chế độ dinh dưỡng tĩnh mạch kết hợp dùng thuốc ức chế tiết somatostatin để giảm tỷ lệ rò tụy độ C xuống dưới mức 2% trước năm 2024.
• Xây dựng mạng lưới hội chẩn đa chuyên khoa và theo dõi tái phát dài hạn: Ban giám đốc bệnh viện cần duy trì quy trình hội chẩn đa chuyên khoa (MDT) định kỳ giữa Ngoại khoa, Nội tiết, Giải phẫu bệnh và Chẩn đoán hình ảnh để xác định chính xác phân độ Ki-67, đồng thời thiết lập chương trình tái khám định kỳ mỗi 3 đến 6 tháng trong vòng 5 năm đầu sau phẫu thuật cho 100% bệnh nhân nhằm phát hiện sớm nguy cơ tái phát (vốn chiếm từ 21% đến 42% trong 10 năm).

Đối tượng nên tham khảo luận văn

• Bác sĩ chuyên khoa Ngoại Tiêu hóa và Ngoại Gan Mật Tụy: Tài liệu cung cấp cơ sở kỹ thuật chi tiết về chỉ định bóc u, cắt tụy đoạn xa bảo tồn lách theo phương pháp Warshaw, cắt tụy trung tâm và kỹ thuật kiểm soát diện cắt an toàn R0.
• Bác sĩ Nội tiết và Nội Tiêu hóa: Hữu ích trong việc nhận diện sớm các biểu hiện lâm sàng rối loạn hormone phức tạp, tiêu chuẩn chẩn đoán hạ đường huyết do insulinoma và phác đồ điều trị nội khoa ổn định triệu chứng tiền phẫu bằng diazoxide hoặc somatostatin.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh và Giải phẫu bệnh: Tham khảo dữ liệu thực chứng so sánh giá trị chẩn đoán giữa CT đa lát cắt, MRI thì động mạch, siêu âm EUS và quy chuẩn nhuộm hóa mô miễn dịch Ki-67, Chromogranin A, Synaptophysin để phân loại mô học NET độ 1 đến độ 3.
• Học viên Sau đại học, Bác sĩ Nội trú và Nghiên cứu sinh Y học: Nguồn tài liệu học thuật giá trị cung cấp phương pháp luận nghiên cứu ngoại khoa chuẩn mực, cỡ mẫu thực tế và nguồn tài liệu tham khảo phong phú về bệnh lý u thần kinh nội tiết tụy tại Việt Nam.

Câu hỏi thường gặp

Khối u thần kinh nội tiết ở tụy có phải tất cả đều là ung thư ác tính không? Không phải tất cả u thần kinh nội tiết tụy đều ác tính. Khoảng 60% đến 70% các u có chức năng (đặc biệt là insulinoma) là u lành tính với phân độ mô học NET độ 1 (chỉ số Ki-67 từ 2% trở xuống). Ngược lại, đa phần các u không chức năng, u gastrin hoặc glucagonoma có tỷ lệ ác tính và di căn gan cao, dao động từ 20% đến 80%.

Làm thế nào để nhận biết dấu hiệu sớm của u tiết insulin (insulinoma) ở tụy? Bệnh nhân mắc insulinoma thường xuất hiện tam chứng Whipple kinh điển: biểu hiện hạ đường huyết khi đói hoặc vận động gắng sức (vã mồ hôi, tim đập nhanh, run rẩy, lơ mơ), xét nghiệm nồng độ glucose máu lúc đói giảm dưới 2,2 mmol/L, và các triệu chứng thần kinh thực vật này hồi phục hoàn toàn ngay sau khi được bổ sung đường qua ăn uống hoặc truyền glucose tĩnh mạch.

Kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh nào có độ nhạy cao nhất để định vị khối u nhỏ dưới 2 cm? Siêu âm qua nội soi (EUS) kết hợp sinh thiết hút kim nhỏ (EUS-FNA) là phương tiện có độ chính xác cao nhất với độ nhạy đạt trên 91,7%, vượt trội hơn hẳn so với CT scan cản quang (khoảng 69% đến 80%). Trong lúc phẫu thuật, phương pháp siêu âm trực tiếp trên bề mặt tụy cho độ nhạy định vị tổn thương lên đến 95%.

Biến chứng rò tụy sau phẫu thuật được xác định theo tiêu chuẩn nào và xử trí ra sao? Theo tiêu chuẩn ISGPF, rò tụy được xác định khi nồng độ amylase trong dịch dẫn lưu ổ bụng từ ngày thứ 3 sau mổ cao gấp 3 lần trở lên so với giới hạn trên của amylase máu. Phần lớn các trường hợp rò tụy nhẹ (độ A, B) được điều trị bảo tồn hiệu quả bằng cách nhịn ăn đường miệng, nuôi dưỡng tĩnh mạch, dùng thuốc ức chế bài tiết và chăm sóc dẫn lưu tốt.

Tiên lượng sống còn sau phẫu thuật cắt bỏ u thần kinh nội tiết tụy như thế nào? Tiên lượng bệnh nhân sau phẫu thuật triệt để (đạt diện cắt R0) rất khả quan. Tỷ lệ sống còn sau 5 năm ở nhóm được phẫu thuật cắt bỏ khối u đạt từ 60% đến 80% (riêng nhóm insulinoma lành tính đạt trên 90% đến 97%), vượt trội hoàn toàn so với tỷ lệ sống 5 năm chỉ khoảng 30% ở nhóm bệnh nhân không thể phẫu thuật.

Kết luận

• U thần kinh nội tiết ở tụy phân hóa thành hai nhóm rõ rệt: u có chức năng (chiếm hơn 60%, chủ yếu là insulinoma kích thước nhỏ dưới 2,5 cm) và u không chức năng (kích thước lớn trên 4 cm, dễ bị bỏ sót).
• Siêu âm qua nội soi (EUS) và cộng hưởng từ (MRI) là các phương tiện cận lâm sàng tối ưu, mang lại độ nhạy phát hiện tổn thương trên 85% đến 91,7%.
• Can thiệp ngoại khoa triệt căn (khoét u, cắt tụy đoạn xa hoặc cắt khối tá tụy) là phương pháp điều trị duy nhất mang tính triệt để, nâng tỷ lệ sống sau 5 năm lên mức 60% đến 80%.
• Kiểm soát rò tụy theo chuẩn ISGPF cùng việc áp dụng phẫu thuật nội soi giúp rút ngắn thời gian hậu phẫu xuống dưới 10 ngày và hạ thấp tỷ lệ biến chứng nặng.
• Thiết lập kế hoạch theo dõi định kỳ từ 3 đến 12 tháng kéo dài trong 10 năm sau mổ là bắt buộc để quản lý nguy cơ tái phát muộn.

Công trình nghiên cứu của tác giả Lê Thị Đức Minh cung cấp nền tảng dữ liệu thực chứng và hướng dẫn điều trị ngoại khoa chuẩn mực cho u thần kinh nội tiết tụy tại Việt Nam. Các chuyên gia y tế, phẫu thuật viên và học viên sau đại học hãy tham khảo toàn văn luận văn để cập nhật các giải pháp chẩn đoán và phẫu thuật tối ưu cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ: Các khối u thần kinh nội tiết đường tiêu hóa, còn được gọi là carcinoids ở tuyến nội tiết, các khối u ác tính có nguồn gốc từ các tế bào thần kinh nội tiết. U thần kinh nội tiết có thể gặp ở bất kỳ nơi nào dọc theo đường tiêu hóa như dạ dày, ruột, gan, đường mật và tuỵ. U thần kinh nội tiết đường tiêu hóa được đặc trưng bởi khả năng sản xuất, lưu trữ và tiết ra một số lượng lớn nội tiết tố như insulin, gastrin, serotonin, glucagon… gây ra các hội chứng lâm sàng đặc trưng tương ứng. Các u thần kinh nội tiết được phân chia thành các khối u có chức năng và không có chức năng (có hoặc không có hội chứng lâm sàng do sự tăng cường nội tiết tố tương ứng).

Tuy nhiên, một điều không may là hầu hết các khối u này không tiết ra các hoạt chất sinh học nên được phát hiện khá muộn cho đến khi bệnh nhân biểu hiện các triệu chứng của khối u chèn ép hoặc di căn xa. Mặc dù những khối u này được coi là bệnh hiếm gặp, nhưng dữ liệu gần đây nhất từ Dịch tễ học Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tăng hơn gấp 4 lần trong khoảng thời gian 29 năm, tăng từ 1,09/100. Trong một nghiên cứu ở Tây Ban Nha, từ 2001 đến 2008, các khối u thần kinh nội tiết ở tụy, là một trong những u thần kinh nội tiết đường tiêu hóa phổ biến nhất, chiếm tỉ lệ 34% bệnh nhân trong tổng số 400 bệnh nhân [4]. U có kích thước nhỏ hơn 2 cm thường được lựa chọn phương pháp bóc u tại chỗ, trong khi u kích thước lớn hơn 2cm phải phẫu thuật cắt rộng rãi u kèm cắt cơ quan xâm lấn.

2 Các u thần kinh nội tiết ở tụy có triệu chứng bao gồm insulinoma, gastrinoma, khối u tiết vasoactive intestinal peptid, glucagonoma… tạo ra các hội chứng tăng tiết nội tiết tố cụ thể tương ứng. Các u không có triệu chứng chiếm phần lớn trong các u thần kinh nội tiết ở tụy, gây ra bệnh tật và tử vong bằng cách xâm lấn, chèn ép mô bình thường và di căn, nên dễ bị bỏ sót khi chẩn đoán. Một ước tính về mức độ phổ biến của u thần kinh nội tiết ở tụy là khoảng 25-30 / 100.000 dân ở Hoa Kỳ và tỷ lệ mắc bệnh đang gia tăng do sự cải thiện trong chẩn đoán và phát hiện bệnh. Biểu hiện của các khối u này rất khác nhau, từ gần như lành tính đến cực kỳ ác, nhưng phần lớn các u thần kinh nội tiết ở tụy có phân độ mô học ác tính từ thấp đến trung bình [74].

Tại Việt Nam, ở bệnh viện Chợ Rẫy, theo thống kê từ 1/2015 đến 12/2018 có 249 trường hợp u thần kinh nội tiết nói chung được chẩn đoán giải phẫu bệnh, trong đó 14 trường hợp u thần kinh nội tiết ở tụy được phẫu thuật. Đã có một số đề tài báo cáo ca, loạt ca về u thần kinh nội tiết đường tiêu hoá nhưng chưa có đề tài trong nước nào báo cáo riêng cho nhóm bệnh u thần kinh nội tiết ở tuỵ. Để có thêm bằng chứng về đặc điểm bệnh và tính khả thi của phẫu thuật khối u thần kinh nội tiết đường tiêu hóa nguyên phát ở tụy, chúng tôi quyết định thực hiện đề tài nghiên cứu này. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: 1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u thần kinh nội tiết ở tụy. Đánh giả kết quả sớm sau phẫu thuật của u thần kinh nội tiết ở tụy. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu tuyến tuỵ: Tuỵ là tuyến thuộc bộ máy tiêu hoá vừa nội tiết vừa ngoại tiết, tạng sau phúc mạc, nằm sau dạ dày.

Tuỵ đi từ phần xuống tá tràng đến cuống lách, nằm vắt ngang trước cột sống thắt lưng, chếch lên sang trái và được chia thành các phần đầu, thân, và đuôi tụy. Các tế bào tuyến ngoại tiết của tụy tiết men tụy vào các ống nhỏ và đổ về hai ống dẫn lớn đó là ống tuỵ chính và ống tuỵ phụ. Ống tuỵ chính hợp với ống mật chủ tạo thành bóng gan tụy (bóng Vater). Sau đó bóng gan tụy đổ vào tá tràng ở nhú tá lớn.

Ống tuỵ phụ đổ vào tá tràng ở nhú tá bé trên nhú tá lớn khoảng 2. Phần nội tiết tiết ra các nội tiết tố đi thẳng vào máu qua các mao mạch trong tuyến [1] Nguồn: Atlas giải phẫu người Frank H, Netter M. 5 Có hai loại tế bào trong tuyến tụy:  Các tế bào tuyến tụy nội tiết tạo ra một số loại nội tiết tố, chẳng hạn như insulin để kiểm soát lượng đường trong máu. Chúng tụ lại thành nhiều nhóm nhỏ (đảo nhỏ) trên khắp tuyến tụy.

Các tế bào tuyến tụy nội tiết còn được gọi là tế bào đảo hoặc đảo Langerhans. Các khối u hình thành trong các tế bào đảo được gọi là khối u tế bào đảo , khối u thần kinh nội tiết tuyến tụy. Ống tuỵ Ống mật Tuỵ Tá tràng Các nang Nhú tá lớn ngoại tiết Mạch máu của nang ngoại tiết Tế bào alpha: tiết insulin Mạch máu Tế bào beta: tiết glucagon Ống trong tiểu thuỳ Hình1. Tiểu đảo Langerhan.

Nguồn Stedman’s Medical Dictionary, xuất bản lần thứ 27  Các tế bào tuyến tụy ngoại tiết tạo ra các enzyme được giải phóng vào ruột non để giúp cơ thể tiêu hóa thức ăn. Giới thiệu về u thần kinh nội tiết ở tuỵ: 1. Lịch sử các thuật ngữ và phân loại u thần kinh nội tiết:. 6 - Thuật ngữ “carcinoid” được dùng đầu tiên năm 1907 bởi Siegfried Oberndorfe để mô tả tế bào bướu ruột non có hình thái không điển hình và lành tính.

Sziji giới thiệu thuật ngữ “apudomas”, được cho là đặc trưng của tế bào nội tiết ở tuỵ. Tuy vậy, thuật ngữ “u tế bào đảo tuỵ” được sử dụng thường xuyên hơn [53] [70]. - Từ năm 2000 đến 2004, Tổ chức y tế thế giới đã công bố bảng phân loại bệnh học ở mục dạ dày – ruột – tụy. Trong đó có dùng thuật ngữ carcinoid để chỉ u thần kinh nội tiết và chia làm ba nhóm mô học bất kể nguồn gốc nguyên phát: u thần kinh nội tiết biệt hoá rõ có khả năng lành tính cao, u thần kinh nội tiết biệt hóa rõ với khả năng lành tính chưa rõ, carcinoma thần kinh nội tiết biệt hóa kém với độ ác cao.

- Vào năm 2010, Tổ chức y tế thế giới một lần nữa định nghĩa lại toàn bộ các u thần kinh nội tiết như là các khối tân sinh thần kinh nội tiết. Thuật ngữ “khối tân sinh thần kinh nội tiết” được dùng đồng nghĩa với “u thần kinh nội tiết”. U thần kinh nội tiết ở đường tiêu hóa được phân loại dựa vào chỉ số phân bào và mức độ Ki67 (chỉ dấu của sự tăng sinh tế bào). Dịch tễ: U thần kinh nội tiết chiếm tỉ lệ dưới 3% trong tổng số các khối u tân sinh ở tuỵ, tuy nhiên tỉ lệ này gia tăng trong 20 năm qua.

Dữ liệu từ Dịch tễ học Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tăng hơn gấp 4 lần trong khoảng thời gian 29 năm, tăng từ 1,09/100. Tỉ lệ mắc theo giới tính và chủng tộc cũng có sự khác biệt. Nam giới có tần suất bị bệnh cao hơn (0,38/100.000) so với nữ (0,27/100. Người Mỹ gốc Phi có tỉ lệ mắc là 0,36/100.000, người Mỹ gốc Ấn có tỉ lệ mắc là 0,20/100.

7 Năm 2014, tác giả Ito thống kê trên toàn Nhật bản, cho thấy tần suất mắc tăng từ 1,27/100.000 năm 2010 và tỉ lệ carcinoma thần kinh nội tiết là 7,5% trong tổng số các khối u tân sinh thần kinh nội tiết của tuỵ theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới 2010 [33]. Nghiên cứu tại Brazil do tác giả Estrozi báo cáo năm 2011, từ năm 1997 – 2009 có 773 trường hợp u thần kinh nội tiết đường tiêu hoá, trong đó u thần kinh nội tiết tuỵ có 126 trường hợp (12,6%). Phân loại theo Tổ chức y tế thế giới 2010: có 64,5% u thần kinh nội tiết loại I, 27,5% xếp loại II, 8% carcinoma thần kinh nội tiết của tuỵ [5]. Năm 2013, nghiên cứu ở Áo từ năm 2004 – 2005 có 285 trường hợp u thần kinh nội tiết đường tiêu hoá, độ tuổi mắc bệnh nhiều nhất từ 50 -70 tuổi, trong đó u thần kinh nội tiết tuỵ có 33 trường hợp chiếm 11,6% [50].

Từ 1973-2000, tỉ lệ mắc là 1,8/1000000 ở nữ và 2,6/1000000 ở nam [30]. U thần kinh nội tiết ở tụy có nhiều loại khác nhau: U thần kinh nội tiết ở tụy có thể là chức năng hoặc không chức năng : 1. Các khối u chức năng tạo ra lượng nhiều nội tiết tố, chẳng hạn như gastrin , insulin và glucagon , gây ra các dấu hiệu và triệu chứng. Trong các u thần kinh nội tiết có chức năng này, có đến 70% là insulinoma, và gần 90% trong số các insulinoma là lành tính.

Gastrinoma chiếm khoảng 15%. Glucagonoma, somatostatinoma và các u thần kinh nội tiết có chức năng khác chiếm khoảng 10%, phần lớn các gastrinoma và somatostatinoma (khoảng 80-90%) có nguy cơ di căn cao. Các u thần kinh nội tiết rất hiếm còn lại bao gồm khối u tiết vasoactive intestinal peptid (VIPoma), khối u tiết. U thần kinh nội tiết của tụy thường liên quan đến hội chứng đa nội tiết loại 1 (MEN1), hội chứng von Hippel-Lindau [9]  Gastrinoma : là khối u hình thành trong các tế bào tạo ra gastrin.

Gastrin là nội tiết tố kích thích dạ dày tiết ra axit giúp tiêu hóa thức ăn. Cả gastrin và axit dạ dày đều tăng bởi khối u gastrin, biểu hiện bởi hội chứng Zollinger-Ellison : - Loét dạ dày tái đi tái lại. - Đau ở bụng, có thể lan ra lưng, có thể biến mất sau khi uống thuốc kháng axit. - Trào ngược dạ dày thực quản.

- Bệnh tiêu chảy. Khối u tiết gastrin thường hình thành ở tam giác Gastrin. Tam giác này có 3 đỉnh là: điểm nơi ống túi mật đổ vào ống mật chủ, điểm giữa đoạn hai và đoạn ba tá tràng, điểm giữa đầu và cổ tuỵ. Trong đó thường gặp nhất ở thành tá tràng (khoảng 70%), đầu tụy (khoảng 25%), các nơi khác trong ổ bụng hay ngoài ổ bụng thường hiếm (khoảng 5%) [36].

Trong các khối u thần kinh nội tiết có chức năng thì các khối u gastrin có tỉ lệ ác tính cao nhất. Các khối u gastrin thường nhỏ (77% có kích thước < 1cm). Các khối u to, đường kính trung bình khoảng 3,8mm, thì lúc phát hiện đã có di căn gan khoảng 20-25% [74].