ĐẶT VẤN ĐỀ: Các khối u thần kinh nội tiết đường tiêu hóa, còn được gọi là carcinoids ở tuyến nội tiết, các khối u ác tính có nguồn gốc từ các tế bào thần kinh nội tiết. U thần kinh nội tiết có thể gặp ở bất kỳ nơi nào dọc theo đường tiêu hóa như dạ dày, ruột, gan, đường mật và tuỵ. U thần kinh nội tiết đường tiêu hóa được đặc trưng bởi khả năng sản xuất, lưu trữ và tiết ra một số lượng lớn nội tiết tố như insulin, gastrin, serotonin, glucagon… gây ra các hội chứng lâm sàng đặc trưng tương ứng. Các u thần kinh nội tiết được phân chia thành các khối u có chức năng và không có chức năng (có hoặc không có hội chứng lâm sàng do sự tăng cường nội tiết tố tương ứng).
Tuy nhiên, một điều không may là hầu hết các khối u này không tiết ra các hoạt chất sinh học nên được phát hiện khá muộn cho đến khi bệnh nhân biểu hiện các triệu chứng của khối u chèn ép hoặc di căn xa. Mặc dù những khối u này được coi là bệnh hiếm gặp, nhưng dữ liệu gần đây nhất từ Dịch tễ học Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tăng hơn gấp 4 lần trong khoảng thời gian 29 năm, tăng từ 1,09/100. Trong một nghiên cứu ở Tây Ban Nha, từ 2001 đến 2008, các khối u thần kinh nội tiết ở tụy, là một trong những u thần kinh nội tiết đường tiêu hóa phổ biến nhất, chiếm tỉ lệ 34% bệnh nhân trong tổng số 400 bệnh nhân [4]. U có kích thước nhỏ hơn 2 cm thường được lựa chọn phương pháp bóc u tại chỗ, trong khi u kích thước lớn hơn 2cm phải phẫu thuật cắt rộng rãi u kèm cắt cơ quan xâm lấn.
2 Các u thần kinh nội tiết ở tụy có triệu chứng bao gồm insulinoma, gastrinoma, khối u tiết vasoactive intestinal peptid, glucagonoma… tạo ra các hội chứng tăng tiết nội tiết tố cụ thể tương ứng. Các u không có triệu chứng chiếm phần lớn trong các u thần kinh nội tiết ở tụy, gây ra bệnh tật và tử vong bằng cách xâm lấn, chèn ép mô bình thường và di căn, nên dễ bị bỏ sót khi chẩn đoán. Một ước tính về mức độ phổ biến của u thần kinh nội tiết ở tụy là khoảng 25-30 / 100.000 dân ở Hoa Kỳ và tỷ lệ mắc bệnh đang gia tăng do sự cải thiện trong chẩn đoán và phát hiện bệnh. Biểu hiện của các khối u này rất khác nhau, từ gần như lành tính đến cực kỳ ác, nhưng phần lớn các u thần kinh nội tiết ở tụy có phân độ mô học ác tính từ thấp đến trung bình [74].
Tại Việt Nam, ở bệnh viện Chợ Rẫy, theo thống kê từ 1/2015 đến 12/2018 có 249 trường hợp u thần kinh nội tiết nói chung được chẩn đoán giải phẫu bệnh, trong đó 14 trường hợp u thần kinh nội tiết ở tụy được phẫu thuật. Đã có một số đề tài báo cáo ca, loạt ca về u thần kinh nội tiết đường tiêu hoá nhưng chưa có đề tài trong nước nào báo cáo riêng cho nhóm bệnh u thần kinh nội tiết ở tuỵ. Để có thêm bằng chứng về đặc điểm bệnh và tính khả thi của phẫu thuật khối u thần kinh nội tiết đường tiêu hóa nguyên phát ở tụy, chúng tôi quyết định thực hiện đề tài nghiên cứu này. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: 1.
Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u thần kinh nội tiết ở tụy. Đánh giả kết quả sớm sau phẫu thuật của u thần kinh nội tiết ở tụy. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Giải phẫu tuyến tuỵ: Tuỵ là tuyến thuộc bộ máy tiêu hoá vừa nội tiết vừa ngoại tiết, tạng sau phúc mạc, nằm sau dạ dày.
Tuỵ đi từ phần xuống tá tràng đến cuống lách, nằm vắt ngang trước cột sống thắt lưng, chếch lên sang trái và được chia thành các phần đầu, thân, và đuôi tụy. Các tế bào tuyến ngoại tiết của tụy tiết men tụy vào các ống nhỏ và đổ về hai ống dẫn lớn đó là ống tuỵ chính và ống tuỵ phụ. Ống tuỵ chính hợp với ống mật chủ tạo thành bóng gan tụy (bóng Vater). Sau đó bóng gan tụy đổ vào tá tràng ở nhú tá lớn.
Ống tuỵ phụ đổ vào tá tràng ở nhú tá bé trên nhú tá lớn khoảng 2. Phần nội tiết tiết ra các nội tiết tố đi thẳng vào máu qua các mao mạch trong tuyến [1] Nguồn: Atlas giải phẫu người Frank H, Netter M. 5 Có hai loại tế bào trong tuyến tụy: Các tế bào tuyến tụy nội tiết tạo ra một số loại nội tiết tố, chẳng hạn như insulin để kiểm soát lượng đường trong máu. Chúng tụ lại thành nhiều nhóm nhỏ (đảo nhỏ) trên khắp tuyến tụy.
Các tế bào tuyến tụy nội tiết còn được gọi là tế bào đảo hoặc đảo Langerhans. Các khối u hình thành trong các tế bào đảo được gọi là khối u tế bào đảo , khối u thần kinh nội tiết tuyến tụy. Ống tuỵ Ống mật Tuỵ Tá tràng Các nang Nhú tá lớn ngoại tiết Mạch máu của nang ngoại tiết Tế bào alpha: tiết insulin Mạch máu Tế bào beta: tiết glucagon Ống trong tiểu thuỳ Hình1. Tiểu đảo Langerhan.
Nguồn Stedman’s Medical Dictionary, xuất bản lần thứ 27 Các tế bào tuyến tụy ngoại tiết tạo ra các enzyme được giải phóng vào ruột non để giúp cơ thể tiêu hóa thức ăn. Giới thiệu về u thần kinh nội tiết ở tuỵ: 1. Lịch sử các thuật ngữ và phân loại u thần kinh nội tiết:. 6 - Thuật ngữ “carcinoid” được dùng đầu tiên năm 1907 bởi Siegfried Oberndorfe để mô tả tế bào bướu ruột non có hình thái không điển hình và lành tính.
Sziji giới thiệu thuật ngữ “apudomas”, được cho là đặc trưng của tế bào nội tiết ở tuỵ. Tuy vậy, thuật ngữ “u tế bào đảo tuỵ” được sử dụng thường xuyên hơn [53] [70]. - Từ năm 2000 đến 2004, Tổ chức y tế thế giới đã công bố bảng phân loại bệnh học ở mục dạ dày – ruột – tụy. Trong đó có dùng thuật ngữ carcinoid để chỉ u thần kinh nội tiết và chia làm ba nhóm mô học bất kể nguồn gốc nguyên phát: u thần kinh nội tiết biệt hoá rõ có khả năng lành tính cao, u thần kinh nội tiết biệt hóa rõ với khả năng lành tính chưa rõ, carcinoma thần kinh nội tiết biệt hóa kém với độ ác cao.
- Vào năm 2010, Tổ chức y tế thế giới một lần nữa định nghĩa lại toàn bộ các u thần kinh nội tiết như là các khối tân sinh thần kinh nội tiết. Thuật ngữ “khối tân sinh thần kinh nội tiết” được dùng đồng nghĩa với “u thần kinh nội tiết”. U thần kinh nội tiết ở đường tiêu hóa được phân loại dựa vào chỉ số phân bào và mức độ Ki67 (chỉ dấu của sự tăng sinh tế bào). Dịch tễ: U thần kinh nội tiết chiếm tỉ lệ dưới 3% trong tổng số các khối u tân sinh ở tuỵ, tuy nhiên tỉ lệ này gia tăng trong 20 năm qua.
Dữ liệu từ Dịch tễ học Hoa Kỳ cho thấy tỷ lệ mắc bệnh tăng hơn gấp 4 lần trong khoảng thời gian 29 năm, tăng từ 1,09/100. Tỉ lệ mắc theo giới tính và chủng tộc cũng có sự khác biệt. Nam giới có tần suất bị bệnh cao hơn (0,38/100.000) so với nữ (0,27/100. Người Mỹ gốc Phi có tỉ lệ mắc là 0,36/100.000, người Mỹ gốc Ấn có tỉ lệ mắc là 0,20/100.
7 Năm 2014, tác giả Ito thống kê trên toàn Nhật bản, cho thấy tần suất mắc tăng từ 1,27/100.000 năm 2010 và tỉ lệ carcinoma thần kinh nội tiết là 7,5% trong tổng số các khối u tân sinh thần kinh nội tiết của tuỵ theo phân loại của Tổ chức y tế thế giới 2010 [33]. Nghiên cứu tại Brazil do tác giả Estrozi báo cáo năm 2011, từ năm 1997 – 2009 có 773 trường hợp u thần kinh nội tiết đường tiêu hoá, trong đó u thần kinh nội tiết tuỵ có 126 trường hợp (12,6%). Phân loại theo Tổ chức y tế thế giới 2010: có 64,5% u thần kinh nội tiết loại I, 27,5% xếp loại II, 8% carcinoma thần kinh nội tiết của tuỵ [5]. Năm 2013, nghiên cứu ở Áo từ năm 2004 – 2005 có 285 trường hợp u thần kinh nội tiết đường tiêu hoá, độ tuổi mắc bệnh nhiều nhất từ 50 -70 tuổi, trong đó u thần kinh nội tiết tuỵ có 33 trường hợp chiếm 11,6% [50].
Từ 1973-2000, tỉ lệ mắc là 1,8/1000000 ở nữ và 2,6/1000000 ở nam [30]. U thần kinh nội tiết ở tụy có nhiều loại khác nhau: U thần kinh nội tiết ở tụy có thể là chức năng hoặc không chức năng : 1. Các khối u chức năng tạo ra lượng nhiều nội tiết tố, chẳng hạn như gastrin , insulin và glucagon , gây ra các dấu hiệu và triệu chứng. Trong các u thần kinh nội tiết có chức năng này, có đến 70% là insulinoma, và gần 90% trong số các insulinoma là lành tính.
Gastrinoma chiếm khoảng 15%. Glucagonoma, somatostatinoma và các u thần kinh nội tiết có chức năng khác chiếm khoảng 10%, phần lớn các gastrinoma và somatostatinoma (khoảng 80-90%) có nguy cơ di căn cao. Các u thần kinh nội tiết rất hiếm còn lại bao gồm khối u tiết vasoactive intestinal peptid (VIPoma), khối u tiết. U thần kinh nội tiết của tụy thường liên quan đến hội chứng đa nội tiết loại 1 (MEN1), hội chứng von Hippel-Lindau [9] Gastrinoma : là khối u hình thành trong các tế bào tạo ra gastrin.
Gastrin là nội tiết tố kích thích dạ dày tiết ra axit giúp tiêu hóa thức ăn. Cả gastrin và axit dạ dày đều tăng bởi khối u gastrin, biểu hiện bởi hội chứng Zollinger-Ellison : - Loét dạ dày tái đi tái lại. - Đau ở bụng, có thể lan ra lưng, có thể biến mất sau khi uống thuốc kháng axit. - Trào ngược dạ dày thực quản.
- Bệnh tiêu chảy. Khối u tiết gastrin thường hình thành ở tam giác Gastrin. Tam giác này có 3 đỉnh là: điểm nơi ống túi mật đổ vào ống mật chủ, điểm giữa đoạn hai và đoạn ba tá tràng, điểm giữa đầu và cổ tuỵ. Trong đó thường gặp nhất ở thành tá tràng (khoảng 70%), đầu tụy (khoảng 25%), các nơi khác trong ổ bụng hay ngoài ổ bụng thường hiếm (khoảng 5%) [36].
Trong các khối u thần kinh nội tiết có chức năng thì các khối u gastrin có tỉ lệ ác tính cao nhất. Các khối u gastrin thường nhỏ (77% có kích thước < 1cm). Các khối u to, đường kính trung bình khoảng 3,8mm, thì lúc phát hiện đã có di căn gan khoảng 20-25% [74].