MỞ ĐẦU Thần kinh gian cốt trước là một nhánh của thần kinh giữa, chia nhánh chi phối cho các cơ lớp sâu vùng cẳng tay trước, giúp thực hiện động tác cầm nắm của bàn tay. Tổn thương thần kinh gian cốt trước có thể do các nguyên nhân như chấn thương, đè ép tại nơi dây thần kinh đi qua hoặc ở vị trí cao hơn như tổn thương thần kinh giữa đoạn cao, thân dưới đám rối cánh tay (C8-T1). Những tổn thương này có thể dẫn tới giảm hoặc mất chức năng cầm nắm của bàn tay, làm giảm khả năng lao động và sinh hoạt đáng kể. Trên thế giới, tổn thương thần kinh ngoại biên gặp trong khoảng 2-3% tại Bắc Mĩ và 2% tại Úc trong các chấn thương.1 Con số thống kê về tổn thương này tại Việt Nam vẫn chưa có tuy nhiên xuất độ không hiếm.
Việc bỏ sót chẩn đoán do bị che lấp bởi các tổn thương nghiêm trọng như chấn thương sọ não, chấn thương bụng kín, lồng ngực,…có thể gây ra chậm trễ trong điều trị. Để khắc phục hậu quả các tổn thương không hồi phục của thần kinh giữa đoạn cao hoặc thân dưới đám rối cánh tay, nhiều phương pháp phẫu thuật đã được đưa ra như khâu nối vi phẫu trực tiếp, ghép đoạn thần kinh, phẫu thuật chuyển gân,. Tuy nhiên, tỷ lệ hồi phục chức năng cầm nắm bàn tay sau các phẫu thuật kể trên thường mang lại kết quả không cao.2-4 Các yếu tố gây khó khăn, làm giảm hiệu quả của phẫu thuật bao gồm: khoảng cách từ vị trí khâu nối thần kinh đến cơ đích mục tiêu dài khiến thời gian phục hồi lâu; khó phân biệt sợi vận động và cảm giác trong các tổn thương thần kinh giữa đoạn cao; khó khăn trong việc tiếp cận, khâu nối các tổn thương tại thân đám rối cánh tay. Để giải quyết những khó khăn nói trên, phương pháp phẫu thuật chuyển thần kinh đến thần kinh gian cốt trước giúp phục hồi chức năng cầm nắm bàn tay đã được thực hiện ở nhiều trung tâm phẫu thuật vi phẫu trên thế giới bởi XinZhao, Yudong Gu, García-López, Bertelli.5-8 Phương pháp này giúp khoảng cách từ vị trí khâu nối đến cơ đích mục tiêu gần hơn, giúp giảm thời gian phục hồi.
Các tác giả đã sử dụng nhiều nhánh thần kinh cho như nhánh thần kinh cơ bì chi phối cơ cánh tay,. 2 nhánh thần kinh quay chi phối cơ cánh tay quay, cơ duỗi cổ tay quay dài, cơ duỗi cổ tay quay ngắn. Báo cáo của tác giả Bertelli9 sử dụng nhánh thần kinh quay chi phối cơ duỗi cổ tay quay ngắn cho kết quả phục hồi rất khả quan. Nhánh thần kinh này có nhiều ưu điểm như: có tương quan giải phẫu gần thần kinh gian cốt trước nên có nhiều khả năng khâu nối tận - tận không cần phải ghép thần kinh, giúp giảm thời gian phục hồi; cơ duỗi cổ tay quay ngắn là cơ hiệp lực với cơ gấp các ngón tay nên giúp hỗ trợ phục hồi chức năng sau mổ.
Để thực hiện tốt phẫu thuật chuyển thần kinh quay chi phối cơ duỗi cổ tay quay ngắn đến thần kinh gian cốt trước, việc hiểu rõ giải phẫu của hai nhánh thần kinh trên là rất cần thiết. Trên thế giới đã có một số nghiên cứu về giải phẫu của hai nhánh thần kinh này nhưng số liệu không tương đồng, đồng thời chưa có nghiên cứu nào về vấn đề này tại nước ta. Câu hỏi đặt ra là ―Có sự tương quan về giải phẫu giữa nhánh thần kinh quay chi phối cơ duỗi cổ tay quay ngắn và thần kinh gian cốt trước trên người Việt Nam trưởng thành hay không?‖ Vì vậy, chúng tôi quyết định thực hiện đề tài “Đặc điểm giải phẫu ứng dụng nhánh thần kinh quay chi phối cơ duỗi cổ tay quay ngắn và thần kinh gian cốt trước”. 3 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1.
Đặc điểm giải phẫu thần kinh gian cốt trước: vị trí, đường đi, sự phân nhánh và tương quan với một số mốc giải phẫu. Đặc điểm giải phẫu nhánh thần kinh quay chi phối cơ duỗi cổ tay quay ngắn: vị trí, đường đi, sự phân nhánh và tương quan với một số mốc giải phẫu. Đặc điểm mô học và tương quan giữa hai sợi thần kinh: số lượng bó sợi, số lượng sợi trục, diện tích các bó sợi, mật độ sợi trục. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.
Thần kinh quay và nhánh thần kinh chi phối cơ duỗi cổ tay quay ngắn 1. Vị trí, đƣờng đi, sự phân nhánh của nhánh thần kinh quay chi phối cơ duỗi cổ tay quay ngắn và tƣơng quan với các mốc giải phẫu Thần kinh quay có nguồn gốc từ các rễ C5-C8 của đám rối cánh tay.10 Đây là một dây thần kinh hỗn hợp, tách ra từ bó sau đám rối cánh tay cùng với thần kinh nách, đi phía sau động mạch cánh tay. Thần kinh quay chui qua lỗ tam giác cánh tay tam đầu ra vùng cánh tay sau, sau đó tiếp tục đi theo hướng từ trong ra ngoài và từ trên xuống dưới, nằm sát rãnh thần kinh quay của xương cánh tay. Khi ra khỏi rãnh thần kinh quay của xương cánh tay, thần kinh quay đi xuyên qua vách gian cơ ngoài để ra vùng cánh tay trước, đi trong rãnh nhị đầu ngoài của hố khuỷu, giữa các cơ vùng cánh tay trước và cơ cánh tay quay.
Tại mặt trước khuỷu tay, thần kinh quay chia làm hai nhánh tận là nhánh nông thần kinh quay và thần kinh gian cốt sau đi xuống vùng cẳng tay và bàn tay. Tác giả Urkit11 ghi nhận vị trí chia nhánh này nằm dưới đường liên lồi cầu xương cánh tay một khoảng 2,9 ± 0,7 cm. Nghiên cứu của Hyejin Cho12 và Caetano13 ghi nhận điểm chia nhánh này nằm trên ĐLLCXCT lần lượt là 0,57 cm và 1,2 cm. Sau khi đi qua vách gian cơ ngoài ra vùng cánh tay trước, thần kinh quay tiếp tục cho các nhánh chi phối vận động, cảm giác cho vùng cẳng tay và bàn tay.
Nghiên cứu của tác giả G.Branovacki và cs14 trên 60 khuỷu và cẳng tay ở xác ghi nhận kiểu phân nhánh của thần kinh quay chi phối cho các cơ vùng cẳng bàn tay theo thứ tự từ gần đến xa thường gặp nhất là: cơ cánh tay quay, cơ duỗi cổ tay quay dài, cơ duỗi cổ tay quay ngắn, cơ ngửa, cơ duỗi cổ tay trụ, cơ duỗi các ngón, cơ duỗi ngón út, cơ dạng ngón cái dài, cơ duỗi ngón cái ngắn, cơ duỗi ngón cái dài, cơ duỗi ngón trỏ. Trong đó, nhánh thần kinh chi phối cho cơ cánh tay quay, cơ duỗi cổ tay quay dài bắt nguồn từ thần kinh quay, nhánh thần kinh chi phối cho cơ duỗi cổ tay quay ngắn. 5 có thể xuất phát từ điểm thần kinh quay chia hai nhánh tận, thần kinh gian cốt sau hoặc nhánh nông thần kinh quay. Các nhánh thần kinh còn lại được phân nhánh từ thần kinh gian cốt sau.
Nghiên cứu của tác giả Sawyer và cs15 cũng cho kết quả tương tự. Giải phẫu thần kinh quay và các nhánh. 6 “Nguồn: Netter 2008”16 Cơ duỗi cổ tay quay ngắn có nguyên ủy tại lồi cầu ngoài xương cánh tay, gân cơ bám tận vào mặt lưng nền xương bàn ngón III, được chi phối bởi nhánh thần kinh có nguồn gốc từ thần kinh quay. Cơ duỗi cổ tay quay ngắn cùng với cơ duỗi cổ tay quay dài và cơ duỗi cổ tay trụ thực hiện chức năng duỗi cổ tay.
Nghiên cứu của Smith và cs17 sử dụng gân cơ duỗi cổ tay quay ngắn trong phẫu thuật chuyển gân giúp phục hồi khép ngón cái trên 18 bệnh nhân, kết quả không ghi nhận trường hợp nào ảnh hưởng đáng kể chức năng duỗi cổ tay. Kết quả này giúp ủng hộ việc có thể sử dụng nhánh thần kinh quay chi phối cơ duỗi cổ tay quay ngắn làm thần kinh cho trong phẫu thuật chuyển thần kinh giúp phục hồi chức năng cầm nắm của bàn tay. Theo tác giả Collado18, nhánh thần kinh quay chi phối cơ duỗi cổ tay quay ngắn có nguyên ủy nằm dưới ĐLLCXCT một khoảng 2,39 ± 0,84 cm. Khoảng cách này đo được trong nghiên cứu của Urkit11 và Heyjin Cho12 lần lượt là 2,3 ± 1,5 cm và 0,44 ± 1,08 cm.
Vị trí nguyên ủy của nhánh thần kinh này cũng có kiểu hình đa dạng, được trình bày trong bảng 1. Vị trí nguyên ủy nhánh thần kinh quay chi phối cơ duỗi cổ tay quay ngắn Nghiên cứu Cỡ Vị trí nguyên ủy mẫu Thần kinh Điểm thần Nhánh nông Thần kinh quay (trƣớc kinh quay thần kinh gian cốt khi chia 2 chia hai quay sau nhánh tận) nhánh tận Fuss19 50 0 12 8 30 Branovacki14 60 0 18 15 27 Caetano13 30 1 3 12 14 Sau khi được phân nhánh từ thần kinh quay, nhánh thần kinh này tiếp tục đi xuống vùng cẳng tay, giữa cơ ngửa và cơ duỗi cổ tay quay ngắn rồi cho các nhánh. 7 vào cơ ở đoạn 1/3 gần đến 1/3 giữa mặt trước cơ duỗi cổ tay quay ngắn.19 Nghiên cứu của tác giả Caetano và cs13 xác định số nhánh thần kinh đi vào cơ duỗi cổ tay quay ngắn là 2.2 nhánh, tác giả Fuss19 và Branovacki14 ghi nhận tất cả các trường hợp đều chỉ có 1 nhánh thần kinh chi phối cho cơ. Thần kinh quay và các nhánh tại vùng khuỷu tay “Nguồn: Hyejin Cho 2013”12.
Đặc điểm mô học nhánh thần kinh quay chi phối cơ duỗi cổ tay quay ngắn Một yếu tố khác được quan tâm đến khi thực hiện phẫu thuật chuyển thần kinh là tương quan về các đặc điểm mô học như số lượng sợi trục, tổng diện tích các bó sợi, mật độ sợi trục giữa hai sợi thần kinh. Theo nghiên cứu của Sananpanich20, số lượng sợi trục của nhánh thần kinh quay chi phối cơ duỗi cổ tay quay ngắn là 576 ± 175 sợi, với tổng diện tích các bó sợi là 0,198 ± 0,077 mm2. Con số này đo được ở nghiên cứu của tác giả Urkit11 lần lượt là 2798 ± 464 sợi và 0,128 ± 0,113 mm2. Tác giả Sugekawa21 và Cheah22 ghi nhận số lượng sợi trục của nhánh thần kinh này lần lượt là 548 ± 175 sợi và 745 ± 99 sợi.
Các nghiên cứu trên cho thấy số lượng sợi trục và tổng diện tích các bó sợi của nhánh thần kinh này có sự khác biệt tương đối lớn và vẫn chưa có con số thống nhất. Mô học nhánh thần kinh quay chi phối cơ duỗi cổ tay quay ngắn “Nguồn: Sugekawa 2016”21 1. Thần kinh gian cốt trƣớc 1. Vị trí, đƣờng đi, sự phân nhánh của thần kinh gian cốt trƣớc và tƣơng quan với các mốc giải phẫu Thần kinh gian cốt trước là một nhánh của thần kinh giữa, có nguồn gốc từ rễ thần kinh C8 và T1, chi phối vận động cho các cơ lớp sâu vùng cẳng tay trước.