Nghiên cứu COVID-19 ở người đái tháo đường tại BV Nguyễn Tri Phương

Nghiên cứu so sánh đặc điểm lâm sàng và kết cục điều trị ở bệnh nhân COVID-19 có đái tháo đường và không đái tháo đường tại Việt Nam.

• Tác giả: Phạm Yến Nhi
• Người hướng dẫn: Ts. Trần Quang Khánh
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Nội Tiết
• Đề tài: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các kết cục trên bệnh nhân nhiễm COVID – 19 có đái tháo đường và không đái tháo đường tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Tổng quan về COVID 19 và Đái tháo đường

COVID-19 là bệnh do virus Corona 2019 gây ra, đã trở thành đại dịch toàn cầu với hàng triệu ca mắc và tử vong. Trong số những bệnh lý nền ảnh hưởng đến kết cục bệnh nhân, đái tháo đường là một yếu tố quan trọng cần được quan tâm. Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy bệnh nhân nhiễm COVID-19 có đái tháo đường thường có nguy cơ diễn tiến nặng cao hơn so với nhóm không có đái tháo đường. Việc hiểu rõ các kết cục lâm sàng giữa hai nhóm bệnh nhân này là rất cần thiết để cải thiện chiến lược điều trị và chăm sóc bệnh nhân trong thời kỳ đại dịch. Luận văn này tập trung phân tích đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân nhiễm COVID-19 tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương.

1.1. Đặc điểm lâm sàng của COVID 19 ở bệnh nhân đái tháo đường

Bệnh nhân COVID-19 có đái tháo đường thường biểu hiện các triệu chứng lâm sàng nặng hơn như sốt cao, ho kéo dài, khó thở và mệt mỏi. Các triệu chứng này có thể tiến triển thành viêm phổi nặng và tổn thương đa cơ quan. Điều này do rối loạn miễn dịch và viêm toàn thân ở bệnh nhân đái tháo đường làm cho cơ thể khó chống lại virus hiệu quả. Tỷ lệ nhập Đơn vị chăm sóc tích cực và thở máy cũng cao hơn đáng kể.

1.2. Vai trò của hệ thống Renin Angiotensin Aldosteron RAAS

Virus SARS-CoV-2 gắn kết với ACE2 trên tế bào, làm ảnh hưởng đến hệ thống RAAS. Bệnh nhân đái tháo đường đã có sự mất cân bằng của hệ thống này, do đó khi nhiễm COVID-19 sẽ gặp phải tăng đông máu, viêm và tổn thương mạch máu nặng hơn, dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng.

II. So sánh kết cục lâm sàng giữa hai nhóm bệnh nhân

Các kết cục lâm sàng khác nhau đáng kể giữa bệnh nhân COVID-19 có đái tháo đường và không có đái tháo đường. Nhóm bệnh nhân có đái tháo đường có tỷ lệ tử vong cao hơn, thời gian nằm viện dài hơn và nguy cơ tổn thương đa cơ quan gia tăng. Theo dữ liệu từ Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, các yếu tố như HbA1c cao, huyết tương tăng, chỉ số viêm cao và tăng đông máu là những dấu hiệu tiên phát cho kết cục xấu. Đường sống còn Kaplan-Meier cũng cho thấy khác biệt rõ rệt giữa hai nhóm, đặc biệt trong những tuần đầu nhập viện.

2.1. Tỷ lệ tử vong và các biến chứng

Bệnh nhân có đái tháo đường có tỷ lệ tử vong cao gấp 2-3 lần so với nhóm không có. Các biến chứng nặng bao gồm suy hô hấp cấp tính, suy đa cơ quan, tăng đông máu và tổn thương thận cấp tính xuất hiện thường xuyên hơn. Chỉ số bão hòa oxy (SpO2) thường giảm nhanh hơn, cần thở máy hỗ trợ sớm hơn.

2.2. Các yếu tố tiên phát tử vong

Phân tích Hazard Ratio và Odds Ratio chỉ ra rằng tuổi cao, HbA1c ≥ 7%, CRP cao, D-dimer tăng, bạch cầu tăng và mức độ COVID-19 nặng là những yếu tố độc lập liên quan đến kết cục tử vong. Bệnh nhân đái tháo đường không được kiểm soát tốt có nguy cơ tương đối cao nhất.

III. Đặc điểm cận lâm sàng trong COVID 19 và Đái tháo đường

Các xét nghiệm cận lâm sàng đóng vai trò quan trọng trong đánh giá mức độ nặng và dự báo kết cục ở bệnh nhân COVID-19 có đái tháo đường. Các chỉ số như glucose máu cao, HbA1c cao, CRP tăng, D-dimer tăng, LDH cao và bạch cầu tăng phản ánh sự viêm toàn thân và rối loạn đông máu. Bệnh nhân đái tháo đường thường có huyết tương tăng từ lúc nhập viện, cho thấy tình trạng viêm nặng hơn. Hình ảnh học phổi (CT scan) cũng thể hiện mức độ tổn thương phổi nặng hơn ở nhóm có đái tháo đường, với tỷ lệ opacities cao và lan tỏa hai phế quản.

3.1. Các chỉ số đường huyết và viêm

Glucose máu lúc nhập viện cao hơn ở nhóm đái tháo đường, ngay cả khi đã được điều trị. HbA1c cao phản ánh kiểm soát đường huyết kém trong thời gian dài. CRP, IL-6 và các chất trung gian viêm khác tăng cao đặc biệt ở nhóm có đái tháo đường, gây ra tình trạng cơn bão cytokine nguy hiểm.

3.2. Rối loạn đông máu và tổn thương cơ quan

D-dimer, fibrinogen và thời gian prothrombin tăng ở nhóm COVID-19 có đái tháo đường. Procalcitonin cao chỉ ra nhiễm trùng thứ phát. Creatinin, BUN tăng cho thấy tổn thương thận. ALT, AST tăng chỉ ra tổn thương gan. Các bất thường cơ bản này là những dấu báo sớm cho kết cục xấu.

IV. Chiến lược chăm sóc và quản lý bệnh nhân

Để cải thiện kết cục lâm sàng ở bệnh nhân COVID-19 có đái tháo đường, cần áp dụng mô hình tháp điều trị ba tầng: tầng 1 chăm sóc cộng đồng, tầng 2 điều trị ngoại trú, tầng 3 điều trị tập trung. Kiểm soát glucose máu chặt chẽ trong lúc nhập viện là rất quan trọng. Cần giám sát thường xuyên các chỉ số viêm, đông máu và chức năng cơ quan. Hỗ trợ hô hấp kịp thời, bao gồm oxy liệu pháp và thở máy cơ học nếu cần. Điều trị kháng viêm, chống đông máu phòng ngừa và điều trị biến chứng phải được tiến hành song song. Vắc xin COVID-19 đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân đái tháo đường.

4.1. Quản lý glucose máu trong COVID 19

Kiểm soát glucose máu trong phạm vi 140-180 mg/dL được khuyến cáo ở bệnh nhân COVID-19 nặng có đái tháo đường. Cần tránh hạ glucose máu quá thấp do làm suy yếu miễn dịch. Insulin thường ưu tiên hơn thuốc đường uống trong giai đoạn cấp tính. Theo dõi HbA1c sau khi xuất viện để đánh giá kiểm soát dài hạn.

4.2. Hỗ trợ hô hấp và chăm sóc tích cực

Oxy liệu pháp sớm là cần thiết ở bệnh nhân SpO2 < 92%. Thở máy không xâm lấn (CPAP, BiPAP) có thể sử dụng trong giai đoạn sớm. Thở máy cơ học cần thiết khi PaO2/FiO2 < 100. Gián tĩnh mạch tố trong tương lai nếu có tăng đông máu. Theo dõi sát các chỉ số sinh học và mức độ bão hòa oxy.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Sau hơn ba năm kể từ khi Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization – WHO) công bố bệnh do virus Corona 2019 (Coronavirus disease 2019 – COVID – 19) là một đại dịch toàn cầu, đã có gần 780 triệu người mắc và 7 triệu người tử vong.2 Tỉ lệ nhập viện tăng gấp 6 lần và tỉ lệ tử vong tăng 12 lần khi BN mắc COVID – 19 có bệnh lí nền.4 Trong đó, đái tháo đường (ĐTĐ) được xem là một trong những bệnh lí đồng mắc phổ biến nhất và góp phần gia tăng tình trạng nặng, gia tăng tỉ lệ tử vong do COVID – 19 đã được chứng minh trong nhiều nghiên cứu (NC).5-7 Điều này liên quan đến mối liên hệ giữa vi – rút SARS – CoV – 2 và thụ thể Angiotensin – converting enzyme 2 (ACE 2) hiện diện và tấn công lên nhiều cơ quan đích quan trọng, đặc biệt càng thuận lợi hơn khi xảy ra trên cơ địa bệnh nhân (BN) ĐTĐ đã sẵn có tăng biểu lộ những thụ thể này và tiềm tàng tiến trình viêm mạn tính. Hậu quả là, suy giảm đáp ứng miễn dịch đi kèm với stress oxy hóa, thúc đẩy cơn bão cytokine, tăng tạo huyết khối dẫn đến các kết cục bất lợi và tử vong.8-10 Trên thế giới, nhiều NC đã cho thấy có sự khác biệt giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các kết cục của BN nhiễm COVID – 19 ở hai nhóm có ĐTĐ và không ĐTĐ, với đa số dân số NC đến từ các quốc gia thuộc châu Âu, châu Mỹ và châu Á (chủ yếu từ Trung Quốc). Hầu hết các kết quả đều cho thấy rằng ĐTĐ là bệnh đồng mắc rất thường gặp ở BN COVID – 19 và là nhóm BN có tỉ lệ suy hô hấp, cần thông khí xâm lấn, nhập đơn vị chăm sóc tích cực và tử vong cao hơn nhóm không ĐTĐ.11,12 Do đó, BN có ĐTĐ được xem là đối tượng nguy cơ cao diễn tiến nặng, gia tăng nhiều kết cục bất lợi khi nhiễm COVID – 19.9,13 Tại Việt Nam, trải qua bốn làn sóng lớn của đại dịch COVID – 19, hơn 11 triệu người nhiễm và hơn 43,000 người đã tử vong.2 Nhiều bệnh viện Dã chiến và điều trị chuyên khoa COVID – 19 đã được xây dựng theo mô hình tháp điều trị ―ba tầng‖, giúp nhận diện và phân tầng nguy cơ hợp lý theo mức độ nặng. ―Bệnh viện điều trị COVID – 19 Nguyễn Tri Phương‖ được thành lập trong thời điểm đỉnh dịch của làn sóng đại dịch thứ tư và hoạt động dựa trên cơ sở hạ tầng, nguồn lực của bệnh viện Nguyễn Tri Phương hiện thời.

Bên cạnh là một bệnh viện đa khoa, có chuyên khoa. 2 Nội Tiết và là bệnh viện thuộc ―tầng 3‖ trong tháp mô hình điều trị ba tầng, chủ yếu nhận bệnh ở mức độ trung bình – nặng trở lên và thu dung các ca bệnh nặng từ các cơ sở Dã chiến, bệnh viện đã tiếp nhận và điều trị hơn 4000 ca bệnh COVID – 19. Từ sự khác biệt về các kết cục lâm sàng của BN nhiễm COVID – 19 có hoặc không kèm ĐTĐ đã được nhắc đến trong nhiều NC trên thế giới đặt ra câu hỏi: Liệu rằng trên dân số người Việt Nam, BN ĐTĐ mắc COVID – 19 có đặc điểm gì khác với BN không mắc ĐTĐ về lâm sàng, cận lâm sàng, mức độ nặng và các kết cục bất lợi hay không? Theo sự hiểu biết tốt nhất của chúng tôi đến nay, các nghiên cứu về COVID – 19 trên dân số người Việt Nam đa số là những mô tả về đặc điểm dịch tễ học tại các bệnh viện, các Trung tâm Dã chiến và chưa có nghiên cứu nào tại Việt Nam khảo sát trên hai nhóm BN nhiễm COVID – 19 có mắc ĐTĐ hoặc không. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu ―Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các kết cục trên BN nhiễm COVID – 19 có đái tháo đường và không đái tháo đường tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương‖ với các mục tiêu sau: Mục tiêu tổng quát: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các kết cục trên bệnh nhân nhiễm COVID – 19 có ĐTĐ và không ĐTĐ tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương.

Mục tiêu cụ thể: 1. So sánh các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đặc điểm điều trị trên BN nhiễm COVID – 19 ở hai nhóm có ĐTĐ và không ĐTĐ. So sánh tỉ lệ tử vong và các kết cục bất lợi khác (như sốc, suy hô hấp, thở máy xâm lấn) trên BN nhiễm COVID – 19 ở hai nhóm có ĐTĐ và không ĐTĐ. Khảo sát các yếu tố liên quan đến tử vong ở nhóm BN nhiễm COVID – 19 có ĐTĐ và không ĐTĐ.

3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về COVID – 19 1. Dịch tễ học 1. Thế giới Cuối năm 2019, Trung Quốc là quốc gia đầu tiên báo cáo ca mắc và trở thành tâm dịch của toàn cầu với tốc độ lây lan nhanh chóng.

Theo số liệu mới nhất tính đến tháng 10 năm 2023 của WHO, số ca mắc đã lên đến hơn 770 triệu trường hợp và gần 7 triệu người tử vong. Trong đó, nước Mỹ có số ca mắc cao nhất với hơn 100 triệu ca và hơn 1 triệu ca tử vong, vượt qua số liệu thống kê tại Trung Quốc là quốc gia đầu tiên công bố dịch, hiện có khoảng 99 triệu ca mắc và gần 122,000 người tử vong.2 Hiện nay, tốc độ gia tăng ca mắc mới và tử vong trên toàn thế giới giảm mạnh, tuy nhiên số ca mắc và tử vong vẫn âm thầm gia tăng với sự xuất hiện nhiều biến thể mới, cho thấy cả thế giới phải luôn trong tâm thế sẵn sàng ứng phó với dịch bệnh trong tương lai. Vào tháng 5 năm 2023, WHO đã đưa ra một tuyên bố quan trọng rằng COVID – 19 không còn là tình trạng khẩn cấp về sức khỏe toàn cầu kể từ lần báo động đầu tiên vào tháng 1 năm 2020. Trong hơn một năm qua, đại dịch có xu hướng giảm, với khả năng miễn dịch của người dân tăng lên nhờ chiến dịch tiêm chủng, tỉ lệ tử vong giảm, giảm sức ép lên y tế và kinh tế, hầu hết các quốc gia trở lại cuộc sống bình thường mới.

Tuy nhiên, WHO nhấn mạnh rằng việc hạ mức báo động này không đồng nghĩa là COVID – 19 không còn là mối đe dọa sức khỏe toàn cầu. Theo số liệu thống kê, cứ mỗi ba phút COVID – 19 đã cướp đi một sinh mạng và đó chỉ là những cái chết mà chúng ta biết. Điều này nhấn mạnh việc phòng chống COVID – 19 là thật sự cần thiết và mang tính dài hạn. Bản đồ số ca mắc trên toàn cầu Nguồn: “Tổ chức Y tế Thế giới, 20232” 1.

Việt Nam Đầu năm 2020, hai trường hợp đầu tiên mắc COVID – 19 tại Việt Nam do vi – rút SARS – CoV – 2 gây ra được xác nhận tại Thành phố Hồ Chí Minh, đến nay theo số liệu mới nhất tính đến tháng 10 năm 2023 của WHO đã có gần 12 triệu ca mắc và hơn 43,000 người tử vong.2 Đại dịch COVID – 19 đã trải qua bốn làn sóng tại Việt Nam với số lượng ca mắc của mỗi làn sóng sau cao đều cao hơn trước, ba đợt dịch đầu với quy mô dịch nhỏ, số ca nhiễm ở mức độ thấp sau đó thời gian đạt đỉnh kéo dài dần và đặc biệt làn sóng thứ tư là giai đoạn dài nhất, nhiều biến động, lan rộng toàn quốc với số lượng ca tử vong tăng nhanh khi có sự xuất hiện của hai biến thể Delta và Omicron khiến dịch bùng phát và lây lan mạnh khắp cả nước (Hình 1.15 Về tổng số ca nhiễm, dẫn đầu là hai tỉnh thành với số lượng dân cư tập trung đông đúc nhất là thủ đô Hà Nội hơn 1,6 triệu người và thành phố Hồ Chí Minh với gần 630,000 ca mắc. Về số ca tử vong, thành phố Hồ Chí Minh với gần 20,000 ca tử vong, tiếp đến là tỉnh Bình Dương với hơn 3,500 ca tử vong đã được báo cáo theo số liệu mới nhất do Bộ Y Tế cập nhật tính đến ngày tháng 10 năm 2023. Bốn làn sóng lây nhiễm COVID – 19 ở Việt Nam Nguồn: “Sở Y Tế Thành phố Hồ Chí Minh, 202115” Với sự bùng phát mạnh của dịch tại Việt Nam đặc biệt là tại Thành phố Hồ Chí Minh, Bộ Y tế Việt Nam đã xây dựng mô hình tháp điều trị ―3 tầng‖ dựa trên độ nặng của bệnh (Hình 1.17 Trong đó, Bệnh viện điều trị COVID – 19 Nguyễn Tri Phương được thành lập vào ngày 21 tháng 07 năm 2021 trong giai đoạn làn sóng thứ tư, thuộc ―tầng 3‖ trong mô hình điều trị, chủ yếu thu dung và điều trị các bệnh COVID – 19 từ mức độ trung bình – nặng trở lên, có khoa hồi sức tích cực đủ năng lực cấp cứu và điều trị COVID – 19 đặc biệt thu dung những ca nặng được chuyển từ các tuyến địa phương hay các bệnh viện Dã chiến, với số BN lên đến hơn 4000 ca bệnh.18 Tháng 6 năm 2023, Bộ Y tế nước ta đã thống nhất chuyển COVID – 19 từ bệnh truyền nhiễm nhóm A (các bệnh truyền nhiễm đặc biệt nguy hiểm) sang bệnh truyền nhiễm nhóm B (các bệnh truyền nhiễm nguy hiểm) sau công bố. 6 toàn cầu của WHO vào tháng 5 và đưa ra những kế hoạch phòng chống và kiểm soát dịch mang tính dài hạn hơn.

Mô hình tháp điều trị ba tầng17 Nguồn:“Bộ Y Tế, 2021” 1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và ảnh hưởng lên đa cơ quan của vi – rút SARS – CoV – 2 được mô tả tóm tắt trong hình 1. Đặc điểm lâm sàng Triệu chứng lâm sàng được chia thành ba giai đoạn: giai đoạn khởi phát, giai đoạn toàn phát, giai đoạn hồi phục với các triệu chứng đa dạng với các đặc điểm nổi bật được trình bày dưới đây. Tác động của COVID – 19 và biểu hiện lâm sàng “Nguồn: Bhaskar, 202020” Giai đoạn khởi phát: từ 2 – 14 ngày, trung bình từ 5 – 7 ngày, với triệu chứng hay gặp là sốt, ho khan, mệt mỏi và đau cơ.

Một số trường hợp không biểu hiện triệu chứng lâm sàng nào.21,22 Khoảng 5 – 10% người bệnh có thể ―giảm oxy máu thầm lặng‖. Những trường hợp này người bệnh không có cảm giác khó thở, không biểu hiện tăng tần số hô hấp (thở nhanh) nhưng độ bão hòa oxy trong máu ngoại vi (SpO2 – Saturation of peripheral oxygen) giảm dưới 94% rất dễ bị bỏ qua.