Bối cảnh và vấn đề nghiên cứu

Theo báo cáo của tác giả Đoàn Hải Phương, già hóa dân số đang đặt ra nhiều thách thức lớn đối với hệ thống an sinh xã hội và y tế tại Việt Nam. Khi tuổi thọ tăng, tỷ lệ người cao tuổi mắc các bệnh mạn tính không lây nhiễm, đặc biệt là suy thận mạn tính, có xu hướng gia tăng rõ rệt. Thống kê y tế trong nước cho thấy Việt Nam có khoảng 6 triệu người mắc suy thận mạn (chiếm khoảng 6,73% dân số), với khoảng 800.000 bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối cần điều trị thay thế (chiếm 0,1% dân số). Tuy nhiên, chỉ khoảng 10% người bệnh tiếp cận được phương pháp lọc máu chu kỳ với chi phí tốn kém từ 100 đến 150 triệu đồng/năm. Tại Hoa Kỳ, khảo sát dinh dưỡng và sức khỏe quốc gia (NHANES III) ghi nhận tỷ lệ mắc bệnh thận mạn ở người trên 60 tuổi lên tới 39,4%, so với 12,6% ở nhóm 40–59 tuổi và 8,5% ở nhóm 20–39 tuổi.

Tại Việt Nam, nghề công tác xã hội (CTXH) tuy đã được thể chế hóa qua Quyết định số 32/2010/QĐ-TTg và Đề án phát triển nghề CTXH trong ngành Y tế giai đoạn 2011–2020 của Bộ Y tế, nhưng việc triển khai thực tế tại các bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương vẫn còn nhiều hạn chế, phần lớn nhân sự hoạt động kiêm nhiệm, chưa đi sâu vào can thiệp chuyên biệt cho từng nhóm bệnh nhân cụ thể. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm áp dụng phương pháp CTXH cá nhân để trợ giúp người cao tuổi mắc suy thận mạn giai đoạn 3 tại Bệnh viện Thanh Nhàn.

Mục tiêu nghiên cứu:

  1. Nghiên cứu cơ sở lý luận và thực trạng về vai trò của nhân viên công tác xã hội (NVCTXH) đối với người cao tuổi mắc bệnh suy thận mạn giai đoạn 3 tại khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện Thanh Nhàn.
  2. Tiến hành thực hành CTXH cá nhân đối với người cao tuổi mắc bệnh suy thận mạn giai đoạn 3 tại địa bàn nghiên cứu.
  3. Đề xuất một số khuyến nghị nhằm nâng cao hiệu quả hỗ trợ và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

Nhiệm vụ nghiên cứu:

  1. Xây dựng cơ sở lý luận và phương pháp luận nghiên cứu vấn đề bệnh suy thận mạn và tình trạng của người cao tuổi mắc bệnh.
  2. Áp dụng các phương pháp thực hành CTXH cá nhân để tìm hiểu thực trạng vai trò của NVCTXH đối với bệnh nhân là người cao tuổi mắc suy thận mạn giai đoạn 3 tại khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện Thanh Nhàn.
  3. Tiến hành thực hành CTXH cá nhân đối với bệnh nhân trên cơ sở nắm vững các lý thuyết, kỹ năng và quy trình chuyên môn.
  4. Đề xuất các khuyến nghị cụ thể đối với các bên liên quan.

Đối tượng và khách thể nghiên cứu:

  • Đối tượng nghiên cứu: Hoạt động CTXH cá nhân đối với người cao tuổi mắc bệnh suy thận mạn giai đoạn 3 tại khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện Thanh Nhàn.
  • Khách thể nghiên cứu: 01 bệnh nhân cao tuổi mắc bệnh suy thận mạn giai đoạn 3 (thân chủ chính); 01 điều dưỡng trưởng khoa Thận - Tiết Niệu; 02 người nhà bệnh nhân; 03 người cao tuổi mắc bệnh suy thận mạn đang điều trị tại khoa.

Phạm vi nghiên cứu:

  • Nội dung: Tập trung vào những khó khăn trong đời sống của người bệnh trên ba khía cạnh chính gồm tâm lý, sức khỏe và kinh tế.
  • Không gian: Khoa Thận - Tiết Niệu, Bệnh viện Thanh Nhàn (Hà Nội).
  • Thời gian: Từ ngày 19/03/2018 đến ngày 26/04/2018.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp

Khóa luận xây dựng hệ thống cơ sở lý thuyết dựa trên các chuẩn mực y khoa quốc tế, hệ thống chính sách pháp luật của Việt Nam và các lý thuyết chuyên ngành CTXH:

Khung lý thuyết và khái niệm chuyên môn:

  • Khái niệm y khoa về suy thận mạn: Áp dụng hướng dẫn chẩn đoán của KDIGO 2012 (Kidney Disease Improving Global Outcomes) và phân loại 5 giai đoạn của NKF-KDOQI 2002. Theo đó, suy thận mạn giai đoạn 3 được xác định khi mức lọc cầu thận (GFR) giảm xuống mức 30–59 ml/phút/1,73m² kéo dài trên 3 tháng, chia thành giai đoạn 3a (GFR 45–59 ml/phút/1,73m²) và giai đoạn 3b (GFR 30–44 ml/phút/1,73m²).
  • Khái niệm người cao tuổi: Căn cứ Luật Người cao tuổi số 39/2009/QH12 quy định công dân Việt Nam từ đủ 60 tuổi trở lên là người cao tuổi.
  • Khung pháp lý an sinh và y tế: Luật Người cao tuổi 2009; Thông tư số 34/2013/TT-BYT (mã bệnh N18 cho suy thận mạn theo ICD-10); Quyết định số 32/2010/QĐ-TTg; Nghị định số 71/2000/NĐ-CP và Nghị định số 141/2013/NĐ-CP về chính sách đối với giảng viên cao tuổi; Nghị định số 13/2010/NĐ-CP và Nghị định số 136/2013/NĐ-CP về bảo trợ xã hội; Công văn số 1727/BYT-KCB và 1728/BYT-KCB của Bộ Y tế.
  • Thuyết nhu cầu của Abraham Maslow: Phân tích 5 bậc nhu cầu (nhu cầu sinh lý cơ bản, an toàn, xã hội/thuộc về, được quý trọng, thể hiện bản thân) để nhận diện các thiếu hụt của người bệnh, đặc biệt là nhu cầu cơ bản về dinh dưỡng, điều trị và nhu cầu tình cảm gia đình.
  • Thuyết thân chủ trọng tâm của Carl Rogers: Đặt thân chủ ở vị trí trung tâm của tiến trình trợ giúp, nhấn mạnh việc tôn trọng, tin tưởng, lắng nghe không phán xét và trao quyền tự quyết để thân chủ tự phát huy nội lực giải quyết vấn đề.

Phương pháp nghiên cứu:

  • Phương pháp luận: Vận dụng quan điểm Duy vật biện chứng (xem xét vấn đề của người bệnh trong mối tương tác đa chiều với môi trường bệnh viện, chính sách và mạng lưới xã hội) và Duy vật lịch sử (đặt đối tượng vào bối cảnh lịch sử, xã hội cụ thể của hệ thống y tế hiện hành).
  • Phương pháp phân tích tài liệu: Thu thập, tổng hợp các văn bản pháp luật, niên giám thống kê y tế và các nghiên cứu khoa học chuyên ngành trong và ngoài nước.
  • Phương pháp phỏng vấn sâu (PVS): Phỏng vấn trực tiếp 01 điều dưỡng, 02 người nhà bệnh nhân và 03 bệnh nhân cao tuổi đang điều trị tại khoa.
  • Phương pháp công tác xã hội cá nhân: Thực hiện tương tác can thiệp trực tiếp một - một theo tiến trình chuyên nghiệp 7 bước.
Giai đoạn Đặc điểm lâm sàng (theo NKF-KDOQI / KDIGO) Mức lọc cầu thận GFR (ml/phút/1,73m²) Chỉ định điều trị
Giai đoạn 1 Tổn thương thận với GFR bình thường hoặc tăng ≥ 90 Chẩn đoán, điều trị nguyên nhân, làm chậm tiến triển
Giai đoạn 2 Tổn thương thận với GFR giảm nhẹ 60 – 89 Theo dõi, ước đoán tốc độ tiến triển
Giai đoạn 3 Giảm GFR mức độ trung bình (3a: 45–59; 3b: 30–44) 30 – 59 Đánh giá và điều trị các biến chứng do bệnh thận gây ra
Giai đoạn 4 Giảm GFR mức độ nặng 15 – 29 Chuẩn bị các phương pháp điều trị thay thế thận
Giai đoạn 5 Suy thận giai đoạn cuối < 15 (hoặc phải lọc máu) Bắt buộc điều trị thay thế thận (lọc máu, ghép thận)

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Phương pháp luận và các lý thuyết áp dụng

Chương này tập trung xác lập hệ thống khái niệm công cụ bao gồm: Công tác xã hội, Công tác xã hội cá nhân, CTXH trong bệnh viện, Người cao tuổi, Bệnh suy thận mạn và Người cao tuổi mắc bệnh suy thận mạn giai đoạn 3. Tác giả phân tích cụ thể 5 vai trò nòng cốt của NVCTXH trong môi trường lâm sàng:

  1. Người tuyên truyền, giáo dục: Phổ biến chính sách pháp luật, cung cấp kiến thức y học thường thức, chế độ dinh dưỡng và kỹ năng tự chăm sóc sức khỏe.
  2. Người tư vấn: Hướng dẫn quy trình thụ hưởng bảo hiểm y tế, chính sách an sinh, phác đồ ăn uống và cách thức ứng phó với triệu chứng bệnh.
  3. Người kết nối: Thiết lập mối liên kết giữa người bệnh với gia đình, nhân viên y tế và các dịch vụ hỗ trợ xã hội.
  4. Người huy động, tìm kiếm nguồn lực: Kêu gọi sự hỗ trợ từ các quỹ thiện nguyện, nhà hảo tâm nhằm san sẻ gánh nặng viện phí và sinh hoạt phí.
  5. Người chăm sóc, trợ giúp: Hỗ trợ trực tiếp về mặt tinh thần, đồng hành giảm bớt cảm giác lo âu, cô đơn trong thời gian nằm viện.

Chương 1 cũng tổng thuật hệ thống chính sách hiện hành của Nhà nước đối với người cao tuổi: chính sách chăm sóc sức khỏe ban đầu tại trạm y tế xã/phường, chế độ ưu tiên khám chữa bệnh cho người từ 80 tuổi trở lên, quy định thành lập khoa lão khoa tại các bệnh viện đa khoa, các quy định kéo dài thời gian làm việc cho giảng viên có học vị/học hàm cao (theo Nghị định 71/2000/NĐ-CP và Nghị định 141/2013/NĐ-CP), cũng như chính sách bảo trợ xã hội cho hơn 1,6 triệu người cao tuổi và trợ cấp người có công cho 1,4 triệu người cao tuổi.

Chương 2: Phân tích vấn đề bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn 3 tại khoa Thận - Tiết Niệu bệnh viện Thanh Nhàn

Chương 2 trình bày tổng quan về địa bàn nghiên cứu:

  • Lịch sử Bệnh viện Thanh Nhàn: Tiền thân là Bệnh xá Mai Hương thành lập đầu năm 1958 tại phố Hồng Mai (quận Hai Bà Trưng) với quy mô ban đầu chỉ 5 gian, 5 giường bệnh và 16 nhân viên. Năm 1970 đổi tên thành Bệnh viện Hai Bà Trưng (quy mô 100 giường, 124 cán bộ). Đến ngày 03/07/2000 chính thức đổi tên thành Bệnh viện Thanh Nhàn theo Quyết định số 64/2000/UBND. Hiện nay bệnh viện có 44 khoa, phòng ban với hơn 945 cán bộ, nhân viên.
  • Phòng Công tác xã hội: Tổ chức thành 3 tổ chuyên trách gồm: Tổ Quản lý Hành chính và nguồn lực; Tổ Thông tin, truyền thông và Giáo dục sức khỏe; Tổ Trợ giúp người bệnh. Phòng thực hiện đón tiếp từ 6h30 hàng ngày, hướng dẫn thủ tục bảo hiểm y tế, tiếp nhận từ thiện nhưng nhân sự còn mỏng, chưa đi sâu vào can thiệp tâm lý lâm sàng cá nhân.
  • Khoa Thận - Tiết Niệu: Hình thành từ Đơn nguyên Thận - Tiết Niệu năm 1988 do GS. Nguyễn Văn Xang sáng lập, chính thức thành lập khoa năm 1991. Hiện khoa có 20 giường kế hoạch, 30 giường thực kê, quản lý điều trị trung bình 15.000 lượt bệnh nhân nội trú và khám 60.000 lượt bệnh nhân ngoại trú mỗi năm.

Qua khảo sát và phỏng vấn sâu, chương 2 chỉ ra 3 nhóm khó khăn lớn nhất của người cao tuổi mắc suy thận mạn:

  • Về tâm lý: Cảm giác cô đơn, sợ làm phiền con cháu, lo âu về diễn tiến bệnh tật, thiếu sự chia sẻ từ người thân khi nằm viện dài ngày.
  • Về sức khỏe: Thể trạng suy giảm do tiến trình lão hóa kết hợp biến chứng thận, suy giảm khả năng vận động tự chủ, có xu hướng giấu bệnh ở giai đoạn đầu.
  • Về kinh tế: Thu nhập giảm sút sau khi nghỉ hưu, phụ thuộc vào lương hưu ít ỏi hoặc trợ cấp gia đình, trong khi chi phí phát sinh ngoài danh mục bảo hiểm, tiền đi lại và ăn uống kiêng khem tốn kém.

Chương 3: Thực hành tiến trình công tác xã hội cá nhân đối với người cao tuổi mắc bệnh suy thận tại khoa Thận - Tiết Niệu bệnh viện Thanh Nhàn

Chương này mô tả chi tiết ca can thiệp thực tế trên thân chủ N. (thường gọi là bệnh nhân T.), nam, 61 tuổi, cư trú tại quận Hai Bà Trưng, Hà Nội, sống cùng vợ và 2 con trai. Bệnh nhân có tiền sử suy tim 25 năm, tăng huyết áp, bệnh phổi và đang điều trị suy thận mạn giai đoạn 3 tại phòng dịch vụ 704. Tiến trình can thiệp được thực hiện qua 7 bước chuẩn mực:

  1. Bước 1: Tiếp cận thân chủ: Bắt đầu ngày 19/03/2018, thiết lập mối quan hệ tin cậy, giải thích rõ chức năng của NVCTXH và nguyên tắc bảo mật.
  2. Bước 2: Thu thập thông tin: Khai thác bệnh sử, hoàn cảnh kinh tế gia đình, các mối quan hệ xã hội, tâm tư nguyện vọng thông qua phỏng vấn thân chủ, điều dưỡng phụ trách và người nhà.
  3. Bước 3: Xác định nguyên nhân vấn đề và vấn đề ưu tiên: Xác định thân chủ đang khủng hoảng tâm lý do lo âu bệnh tật và cảm giác thiếu sự quan tâm thường xuyên của con cái; chế độ dinh dưỡng chưa thực sự tuân thủ nghiêm ngặt theo khuyến cáo y khoa.
  4. Bước 4: Lập kế hoạch trợ giúp: Xây dựng mục tiêu ngắn hạn và dài hạn, thống nhất lịch tham vấn tâm lý, kế hoạch kết nối gia đình và tư vấn dinh dưỡng.
  5. Bước 5: Triển khai hoạt động: Trực tiếp thực hiện các buổi trò chuyện giải tỏa cảm xúc, hỗ trợ thân chủ nhận diện điểm mạnh bản thân; trao đổi với con cháu của thân chủ để tăng cường thời gian thăm nom, chăm sóc; phối hợp với điều dưỡng hướng dẫn thực đơn ăn uống giảm muối, kiểm soát lượng đạm.
  6. Bước 6: Lượng giá kết quả: Đánh giá sự chuyển biến về nhận thức, trạng thái tinh thần vui vẻ hơn, mức độ tuân thủ phác đồ điều trị và sự cải thiện trong tương tác gia đình.
  7. Bước 7: Kết thúc/Đóng hồ sơ: Hoàn tất tiến trình can thiệp khi thân chủ đã ổn định tâm lý và nắm vững kỹ năng tự chăm sóc, duy trì liên lạc theo dõi định kỳ.

Kết quả và đóng góp

Kết quả chính:

  • Khảo sát thực tế tại Bệnh viện Thanh Nhàn cho thấy mô hình phòng CTXH dù mới thành lập đã giải quyết tốt khâu đón tiếp ban đầu và kết nối từ thiện, nhưng hoạt động can thiệp lâm sàng chuyên sâu cho từng ca bệnh mạn tính còn thiếu vắng.
  • Tiến trình thực hành ca đối với bệnh nhân N. (61 tuổi) đã chứng minh tính hiệu quả của phương pháp CTXH cá nhân: giúp thân chủ giải tỏa áp lực tâm lý, nâng cao hiểu biết về kiểm soát mức lọc cầu thận trong suy thận giai đoạn 3, thiết lập lại mối gắn kết tình cảm với con cháu và tuân thủ chế độ dinh dưỡng chuyên biệt.

Khuyến nghị và giải pháp đề xuất:

  • Đối với Bệnh viện và Phòng CTXH Thanh Nhàn: Bố trí NVCTXH chuyên trách thường trực tại các khoa lâm sàng có đông bệnh nhân nặng (như khoa Thận - Tiết Niệu); hoàn thiện quy trình phối hợp liên ngành giữa bác sĩ, điều dưỡng và NVCTXH.
  • Đối với Khoa Thận - Tiết Niệu: Tạo điều kiện để NVCTXH tiếp cận sớm các bệnh nhân mới nhập viện nhằm sàng lọc nguy cơ khủng hoảng tâm lý; tổ chức các buổi truyền thông dinh dưỡng định kỳ cho người bệnh nội trú.
  • Đối với thân chủ và gia đình: Người nhà cần chủ động bố trí thời gian chăm sóc, động viên tinh thần, tránh để người cao tuổi có cảm giác bị bỏ rơi; người bệnh cần chủ động chia sẻ tình trạng sức khỏe, không giấu bệnh và duy trì chế độ sinh hoạt khoa học.
  • Đối với cộng đồng và cơ sở y tế tuyến dưới: Đẩy mạnh tuyên truyền phòng chống bệnh thận mạn tính, thực hiện tốt công tác quản lý hồ sơ sức khỏe người cao tuổi tại trạm y tế xã/phường theo hướng dẫn của Bộ Y tế.

Đóng góp của khóa luận:

  • Về mặt lý luận: Bổ sung tài liệu nghiên cứu thực tiễn về CTXH cá nhân trong lĩnh vực y tế tại Việt Nam, cụ thể là can thiệp hỗ trợ nhóm người cao tuổi mắc bệnh suy thận mạn giai đoạn 3.
  • Về mặt thực tiễn: Cung cấp quy trình can thiệp ca bệnh 7 bước có thể áp dụng cho các nhân viên xã hội, điều dưỡng và sinh viên thực tập CTXH tại các bệnh viện đa khoa.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

  • Hạn chế: Nghiên cứu được thực hiện trên quy mô một nghiên cứu tình huống ca đơn lẻ (01 thân chủ can thiệp chính và phỏng vấn sâu nhóm nhỏ gồm 1 điều dưỡng, 2 người nhà, 3 bệnh nhân) trong khoảng thời gian thực địa tương đối ngắn (từ 19/03/2018 đến 26/04/2018), do đó tính đại diện cho toàn bộ quần thể bệnh nhân suy thận mạn cao tuổi chưa cao.
  • Hướng nghiên cứu tiếp: Mở rộng phạm vi nghiên cứu sang phương pháp CTXH nhóm (tổ chức các câu lạc bộ bệnh nhân suy thận mạn) hoặc tiến hành nghiên cứu can thiệp trên cỡ mẫu lớn hơn tại nhiều bệnh viện chuyên khoa khác nhau để đánh giá toàn diện hiệu quả của mô hình CTXH y tế.

Giá trị tham khảo

Khóa luận là nguồn tài liệu hữu ích cho:

  • Sinh viên chuyên ngành Công tác xã hội, Xã hội học và Y tế công cộng tham khảo phương pháp tiếp cận ca bệnh lâm sàng và cách thức xây dựng hồ sơ can thiệp 7 bước.
  • Nhân viên công tác xã hội tại các bệnh viện, cán bộ y tế, điều dưỡng viên khoa Thận - Tiết Niệu trong việc nhận diện các nhu cầu tâm lý - xã hội đặc thù của người bệnh cao tuổi để phối hợp chăm sóc toàn diện.
  • Các nhà quản lý bệnh viện trong việc hoạch định cơ cấu tổ chức và phân công nhiệm vụ chuyên môn cho phòng công tác xã hội y tế.

Câu hỏi thường gặp

1. Bệnh suy thận mạn giai đoạn 3 được xác định dựa trên tiêu chuẩn y khoa nào trong khóa luận? Khóa luận căn cứ theo hướng dẫn của NKF-KDOQI (2002) và KDIGO (2012). Theo đó, suy thận mạn giai đoạn 3 được xác định khi mức lọc cầu thận (GFR) giảm xuống mức từ 30 đến 59 ml/phút/1,73m² kéo dài trên 3 tháng, được chia nhỏ thành giai đoạn 3a (GFR 45–59 ml/phút/1,73m²) và giai đoạn 3b (GFR 30–44 ml/phút/1,73m²).

2. Tiền sử bệnh lý và hoàn cảnh của thân chủ N. trong ca can thiệp cụ thể như thế nào? Thân chủ N. là nam giới, 61 tuổi, sống cùng vợ và 2 con trai tại quận Hai Bà Trưng, Hà Nội. Trước khi nhập viện điều trị suy thận mạn giai đoạn 3 tại phòng 704 Bệnh viện Thanh Nhàn, thân chủ đã có tiền sử suy tim kéo dài 25 năm, kèm theo các bệnh lý nền khác gồm bệnh phổi và tăng huyết áp.

3. Cơ cấu tổ chức của Phòng Công tác xã hội Bệnh viện Thanh Nhàn gồm những bộ phận nào? Phòng CTXH Bệnh viện Thanh Nhàn được tổ chức thành 3 tổ chuyên trách: Tổ Quản lý Hành chính và nguồn lực; Tổ Thông tin, truyền thông và Giáo dục sức khỏe; Tổ Trợ giúp người bệnh.

4. Tiến trình thực hành công tác xã hội cá nhân trong nghiên cứu gồm những bước nào? Tiến trình thực hành can thiệp gồm 7 bước: Bước 1: Tiếp cận thân chủ; Bước 2: Thu thập thông tin; Bước 3: Xác định nguyên nhân vấn đề và vấn đề ưu tiên; Bước 4: Lập kế hoạch; Bước 5: Triển khai hoạt động; Bước 6: Lượng giá kết quả; Bước 7: Kết thúc/đóng hồ sơ.

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp của tác giả Đoàn Hải Phương đã hệ thống hóa cơ sở lý luận và chính sách an sinh xã hội liên quan đến người cao tuổi mắc bệnh mạn tính tại Việt Nam. Thông qua việc phân tích thực trạng tại Bệnh viện Thanh Nhàn và thực hành thành công tiến trình can thiệp cá nhân 7 bước trên một ca bệnh cụ thể, công trình đã chứng minh vai trò thiết thực của nhân viên công tác xã hội trong việc nâng đỡ tâm lý, hỗ trợ kiến thức dinh dưỡng và kết nối nguồn lực gia đình cho người bệnh. Đây là tài liệu tham khảo có giá trị chuyên môn cao cho công tác đào tạo và thực hành CTXH y tế lâm sàng.