Luận án tiến sĩ: Nghiên cứu ngã và các yếu tố nguy cơ ở người bệnh cao tuổi

Luận án tiến sĩ phân tích nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây ngã ở người bệnh cao tuổi, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe.

• Tác giả: Hà Thị Vân Anh
• Người hướng dẫn: PGS. Vũ Thị Thanh Huyền
• Trường học: Trường Đại học Y Hà Nội
• Chuyên ngành: Nội Khoa
• Đề tài: Nghiên Cứu Ngã Và Các Yếu Tố Nguy Cơ Ở Người Bệnh Cao Tuổi
• Loại tài liệu: luận án tiến sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Mục lục chi tiết

• LỜI CẢM ƠN
• LỜI CAM ĐOAN
• 1. ĐẶT VẤN ĐỀ
• 2. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
• 2.1. Người cao tuổi và sự lão hóa
• 2.1.1. Định nghĩa và phân loại người cao tuổi
• 2.1.2. Tình hình già hóa dân số hiện nay
• 2.1.3. Đặc điểm của quá trình lão hóa
• 2.1.4. Ảnh hưởng của quá trình lão hóa đến ngã
• 2.2. Tổng quan về ngã
• 2.2.1. Khái niệm ngã
• 2.2.2. Cơ chế bệnh sinh của ngã
• 2.2.3. Tỷ lệ ngã ở người cao tuổi
• 2.2.4. Các yếu tố nguy cơ ngã
• 2.2.4.1. Một số yếu tố nguy cơ ngã ở bệnh nhân ngoại trú cao tuổi
• 2.2.5. Đánh giá nguy cơ ngã ở người cao tuổi
• 2.2.6. Các biến cố bất lợi sau ngã
• 2.2.7. Dự phòng ngã
• 2.2.8. Các nghiên cứu liên quan đến ngã
• 3. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đối tượng nghiên cứu
• 3.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
• 3.3. Tiêu chuẩn loại trừ
• 3.4. Thiết kế nghiên cứu
• 3.5. Phương pháp chọn mẫu
• 3.6. Địa điểm, thời gian nghiên cứu
• 3.7. Phương pháp và công cụ thu thập thông tin
• 3.8. Cách thức thu thập thông tin cho từng mục tiêu nghiên cứu
• 3.9. Các bước tiến hành để thu thập thông tin
• 3.10. Các biến số nghiên cứu
• 3.11. Các đặc điểm nhân khẩu học
• 3.12. Đặc điểm về chỉ số khối cơ thể, chức năng vận động và giữ thăng bằng
• 3.13. Các bệnh lý mắc kèm
• 3.14. Các hội chứng lão khoa và tình trạng sợ ngã
• 3.15. Vấn đề sử dụng thuốc và uống rượu
• 3.16. Đặc điểm ngã và các biến cố bất lợi của ngã
• 3.17. Quy trình nghiên cứu
• 3.18. Phân tích và xử lý số liệu
• 3.19. Quản lý dữ liệu
• 3.20. Mô tả đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu và xác định tỷ lệ ngã hiện mắc ở người bệnh cao tuổi
• 3.21. Xác định tỷ lệ ngã mới trong 12 tháng theo dõi và các yếu tố nguy cơ ngã trên người bệnh cao tuổi
• 3.22. Mô tả đặc điểm ngã và các biến cố bất lợi của ngã ở người bệnh cao tuổi trong 12 tháng theo dõi
• 3.23. Khống chế sai số
• 3.24. Khía cạnh đạo đức của đề tài
• 4. CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
• 5. TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC
• A.1. DANH MỤC BẢNG
• A.2. DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• A.3. DANH MỤC HÌNH

Tóm tắt

I. Đặt Vấn Đề

Lão hóa là một quá trình tự nhiên không thể đảo ngược, dẫn đến sự gia tăng nguy cơ mắc bệnh và suy giảm chức năng. Ngã là một trong những hội chứng lão khoa phổ biến, gây ra nhiều hậu quả nghiêm trọng cho sức khỏe người cao tuổi. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, ngã được định nghĩa là tình trạng người bệnh vô tình rơi xuống mặt đất, không bao gồm các thay đổi tư thế chủ động. Tỷ lệ ngã ở người cao tuổi rất cao, với 30-40% người trên 65 tuổi bị ngã hàng năm. Nguyên nhân ngã thường do sự tương tác của nhiều yếu tố nguy cơ nội tại và môi trường. Việc tìm hiểu các yếu tố nguy cơ này là cần thiết để xây dựng các biện pháp can thiệp hiệu quả nhằm giảm thiểu tỷ lệ ngã và các biến cố bất lợi sau ngã.

1.1. Tình Hình Già Hóa Dân Số

Già hóa dân số là hiện tượng toàn cầu, với tỷ lệ người cao tuổi ngày càng tăng. Việt Nam đang đối mặt với tình trạng này, với tỷ lệ người từ 60 tuổi trở lên chiếm 11% dân số vào năm 2017. Dự báo đến năm 2050, con số này sẽ tiếp tục gia tăng, đặt ra thách thức lớn cho hệ thống chăm sóc sức khỏe. Sự gia tăng này không chỉ ảnh hưởng đến sức khỏe cá nhân mà còn tạo gánh nặng cho toàn xã hội. Các nghiên cứu cho thấy rằng người cao tuổi có bệnh đồng mắc có nguy cơ bị chấn thương nghiêm trọng hơn khi bị ngã, do đó, việc hiểu rõ các yếu tố nguy cơ là rất quan trọng.

II. Tổng Quan Tài Liệu

Tổng quan tài liệu về ngã ở người cao tuổi cho thấy rằng ngã không chỉ là một vấn đề sức khỏe mà còn là một thách thức lớn đối với hệ thống y tế. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ ngã tăng lên đáng kể khi có sự hiện diện của nhiều yếu tố nguy cơ. Các yếu tố này bao gồm tình trạng sức khỏe, chức năng vận động, và việc sử dụng thuốc. Việc đánh giá nguy cơ ngã là cần thiết để phát triển các biện pháp can thiệp phù hợp. Nghiên cứu cũng chỉ ra rằng nhiều trường hợp ngã có thể phòng ngừa được thông qua các biện pháp can thiệp hợp lý.

2.1. Các Yếu Tố Nguy Cơ Ngã

Các yếu tố nguy cơ ngã ở người cao tuổi rất đa dạng, bao gồm cả yếu tố nội tại như sức khỏe tổng quát, chức năng vận động, và yếu tố môi trường như điều kiện sống. Nghiên cứu cho thấy rằng người cao tuổi có bệnh lý đồng mắc thường có nguy cơ ngã cao hơn. Việc sử dụng thuốc cũng là một yếu tố quan trọng, vì nhiều loại thuốc có thể làm tăng nguy cơ ngã. Do đó, việc đánh giá và quản lý các yếu tố nguy cơ này là rất cần thiết để giảm thiểu tỷ lệ ngã và các biến cố bất lợi liên quan.

III. Đối Tượng và Phương Pháp Nghiên Cứu

Nghiên cứu này được thực hiện tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương, với đối tượng là người cao tuổi khám và điều trị ngoại trú. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân bao gồm những người từ 60 tuổi trở lên, có thể tham gia vào nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu bao gồm thu thập thông tin qua bảng hỏi và phỏng vấn trực tiếp. Các biến số nghiên cứu bao gồm đặc điểm nhân khẩu học, tình trạng sức khỏe, và các yếu tố nguy cơ ngã. Phân tích số liệu sẽ giúp xác định tỷ lệ ngã hiện mắc và các yếu tố nguy cơ liên quan.

3.1. Quy Trình Nghiên Cứu

Quy trình nghiên cứu bao gồm các bước thu thập thông tin, phân tích và xử lý số liệu. Đầu tiên, thông tin về đối tượng nghiên cứu sẽ được thu thập thông qua bảng hỏi và phỏng vấn. Sau đó, số liệu sẽ được phân tích để xác định tỷ lệ ngã hiện mắc và các yếu tố nguy cơ. Việc quản lý dữ liệu và khống chế sai số cũng sẽ được thực hiện để đảm bảo tính chính xác của kết quả nghiên cứu. Kết quả nghiên cứu sẽ cung cấp thông tin quan trọng cho việc xây dựng các biện pháp can thiệp nhằm giảm thiểu tỷ lệ ngã ở người cao tuổi.

Nội dung chính

Tổng quan luận án

Tình trạng già hóa dân số đang diễn ra nhanh chóng trên quy mô toàn cầu và tại Việt Nam. Theo số liệu của tác giả, tuổi thọ trung bình tại Việt Nam tăng từ 68,6 tuổi năm 1999 lên 73,2 tuổi năm 2014 và dự kiến đạt 78 tuổi vào năm 2030; năm 2017 cả nước có khoảng 10,6 triệu người từ 60 tuổi trở lên (chiếm 11% dân số), trong đó có gần 2 triệu người từ 80 tuổi trở lên. Quá trình lão hóa kéo theo sự gia tăng của các bệnh mạn tính và các hội chứng lão khoa, trong đó ngã là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến chấn thương, tàn phế và tử vong, đứng thứ hai trong các nguyên nhân tử vong do thương tích không chủ ý (sau tai nạn giao thông). Có từ 30% đến 40% người trên 65 tuổi và khoảng 50% người từ 80 tuổi trở lên trong cộng đồng bị ngã hàng năm; tỷ lệ ngã tăng từ 8% khi không có yếu tố nguy cơ lên đến 78% khi có từ 4 yếu tố nguy cơ trở lên.

Khoảng trống nghiên cứu được tác giả xác định là: trong khi các quốc gia phát triển đã thực hiện nhiều công trình chuyên sâu về ngã, các nghiên cứu tại Việt Nam về vấn đề này còn hạn chế, đặc biệt còn thiếu các dữ liệu theo dõi dọc liên quan đến ngã trên nhóm đối tượng có nguy cơ cao là người bệnh cao tuổi khám và điều trị ngoại trú có nhiều bệnh mạn tính đồng mắc hoặc sử dụng nhiều loại thuốc.

Mục tiêu nghiên cứu của luận án được đánh số cụ thể theo văn bản:

1. Tìm hiểu tỷ lệ ngã hiện mắc ở người bệnh cao tuổi khám và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương.
2. Xác định tỷ lệ ngã mới trong 12 tháng theo dõi và các yếu tố nguy cơ ngã của những bệnh nhân trên.
3. Mô tả đặc điểm ngã và các biến cố bất lợi của ngã ở người bệnh cao tuổi trong 12 tháng theo dõi.

Đối tượng và phạm vi nghiên cứu:

• Đối tượng nghiên cứu: Người bệnh cao tuổi đến khám và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương.
• Phạm vi không gian: Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Lão khoa Trung ương, Hà Nội.
• Phạm vi thời gian: Đánh giá cắt ngang ban đầu kết hợp theo dõi dọc tiền cứu trong thời gian 12 tháng; luận án bảo vệ năm 2023.

Tổng quan tài liệu và vị trí của luận án

Tổng quan tài liệu của luận án hệ thống hóa các công trình nghiên cứu trong nước và quốc tế về dịch tễ học, cơ chế bệnh sinh và các yếu tố nguy cơ của ngã ở người cao tuổi:

• Tỷ lệ ngã trong cộng đồng trên thế giới được ghi nhận ở mức trung bình 26,5%; cao nhất tại châu Đại Dương (34,4%) và châu Mỹ (27,9%), tiếp theo là châu Á (25,8%), châu Phi (25,4%) và thấp nhất tại châu Âu (23,4%). Tỷ lệ ngã tại Hoa Kỳ ở người từ 65 tuổi trở lên là 27,5%, tại Anh khoảng 30%, vùng Đông Địa Trung Hải dao động từ 34% đến 40%. Ở châu Á, tỷ lệ ngã ở người từ 65 tuổi trở lên tại Hàn Quốc là 15,9% - 25,1%; tại Trung Quốc là 20,7% (trong đó 34,3% dẫn đến gãy xương và 24,6% phải nhập viện); tại Philippines là 17,7%. Tại Việt Nam, tỷ lệ ngã trong cộng đồng ở người từ 60 tuổi trở lên được ghi nhận là 7,3%, trong khi tỷ lệ này ở bệnh nhân ngoại trú là 23,1%. Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Long và cộng sự tại 7 bệnh viện ở Thái Bình cho thấy tỷ lệ sợ ngã ở người bệnh cao tuổi nhập viện sau ngã lên tới 88,2%.
• Về chỉ số khối cơ thể (BMI) và ngã: Tác giả điểm lại các nghiên cứu cho kết quả trái ngược. Một số công trình chỉ ra BMI cao làm tăng nguy cơ ngã hoặc không liên quan; ngược lại, nghiên cứu của Sheehan và cộng sự ghi nhận BMI tăng liên quan đến giảm nguy cơ ngã do người thừa cân/béo phì di chuyển chậm hơn và ít hoạt động thể chất hơn.
• Về các yếu tố chức năng và tâm lý: Nghiên cứu của Young và cộng sự chứng minh tâm lý sợ ngã gây ảnh hưởng đến khả năng kiểm soát thăng bằng do lo âu dẫn đến sự thiên lệch chú ý trong các nhiệm vụ vận động. Oliver và cộng sự chỉ ra trên 50% trường hợp người cao tuổi bị hạn chế vận động sau ngã vì chấn thương hoặc do tâm lý lo sợ ngã tái phát.
• Về bệnh lý mạn tính: Hausdorff và cộng sự chứng minh tăng huyết áp làm ảnh hưởng đến khả năng thăng bằng, dáng đi và làm tăng nguy cơ ngã. Lamb và cộng sự chỉ ra các rối loạn về thị giác không gian, mất cảm giác ngoại vi và chóng mặt liên quan chặt chẽ đến ngã tái phát ở bệnh nhân nữ có tiền sử đột quỵ. Về bệnh cơ xương khớp, Leveille và cộng sự ghi nhận thuốc giảm đau có tác dụng bảo vệ phòng ngã, trong khi một số công trình khác cho thấy dùng thuốc giảm đau làm tăng nguy cơ ngã.
• Về thuốc điều trị: Bromfield ghi nhận trị số huyết áp và thuốc điều trị tăng huyết áp không làm tăng chấn thương nặng do ngã; ngược lại, Tinetti và cộng sự báo cáo thuốc hạ áp làm tăng nguy cơ chấn thương nặng do ngã ở người trên 70 tuổi, đặc biệt ở người có tiền sử chấn thương do ngã.

Khoảng trống luận án lựa chọn giải quyết: Xác lập bức tranh dịch tễ học đầy đủ về ngã hiện mắc, tỷ lệ mới mắc sau 12 tháng theo dõi dọc, phân tích đa biến để định danh các yếu tố nguy cơ độc lập và mô tả chi tiết các biến cố bất lợi sau ngã ở đối tượng người bệnh cao tuổi khám ngoại trú tại cơ sở y tế chuyên khoa tuyến cuối tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Cơ sở lý thuyết của luận án dựa trên định nghĩa chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO): ngã là tình trạng người bệnh vô tình bị rơi xuống mặt đất, sàn nhà hoặc các mặt phẳng khác thấp hơn, không bao gồm các thay đổi tư thế chủ động như ngả người vào đồ vật hay dựa lưng vào tường. Ngã được phân loại mã bệnh từ E880 đến E888 trong ICD-9 và từ W00 đến W19 trong ICD-10. Cơ chế bệnh sinh của ngã được phân tích dựa trên sự rối loạn phối hợp giữa hệ thống thần kinh trung ương (vỏ não, hạch nền, hệ thống dẫn truyền dopaminergic và cholinergic), hệ cơ xương khớp (giảm khối cơ, giảm sức mạnh cơ chi dưới) và các cơ quan cảm giác (thị giác, tiền đình, cảm giác sâu bản thể).

Phương pháp nghiên cứu:

• Thiết kế nghiên cứu: Kết hợp nghiên cứu mô tả cắt ngang (đối với mục tiêu xác định tỷ lệ ngã hiện mắc và các đặc điểm ban đầu) và nghiên cứu thuần tập theo dõi dọc tiến cứu trong thời gian 12 tháng (đối với mục tiêu xác định tỷ lệ ngã mới, tỷ lệ tái ngã, các yếu tố nguy cơ và các biến cố bất lợi sau ngã).
• Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu: Chọn mẫu thuận tiện gồm các bệnh nhân cao tuổi (từ 60 tuổi trở lên) đến khám và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương thỏa mãn tiêu chuẩn chọn và không nằm trong tiêu chuẩn loại trừ.
• Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ: Lựa chọn người bệnh từ 60 tuổi trở lên điều trị ngoại trú đồng ý tham gia nghiên cứu; loại trừ các trường hợp cấp cứu nặng, không thể giao tiếp hoặc từ chối tham gia.

Các công cụ, thang điểm và chỉ số đánh giá được sử dụng trong luận án:

Tên công cụ / Thang điểm	Mục đích đánh giá	Ngưỡng phân loại (Cut-off) được sử dụng
Fall 21 Items	Đánh giá sàng lọc nguy cơ ngã	Tổng điểm ≥ 10/21 điểm: Nguy cơ ngã cao
Hendrich II	Đánh giá nguy cơ ngã tại cơ sở ngoại trú	Tổng điểm ≥ 5/20 điểm: Nguy cơ ngã cao
STRATIFY	Sàng lọc nguy cơ ngã	Tổng điểm ≥ 2/5 điểm: Nguy cơ ngã cao
TUGT (Timed Up and Go Test)	Đánh giá thăng bằng động và dáng đi	Thời gian hoàn thành ≥ 13,5 giây: Nguy cơ ngã
FRT (Functional Reach Test)	Kiểm tra chức năng với ra trước	Tầm với < 25,4 cm: Nguy cơ ngã
Bài kiểm tra đi bộ 4m	Đánh giá tốc độ di chuyển	Vận tốc < 0,9 m/s: Tốc độ đi bộ chậm
Máy đo Jamar Hydraulic 5030 J1	Đo cơ lực tay	Đánh giá giảm sức mạnh cơ chi trên
FES-I	Thang đo mức độ sợ ngã quốc tế	Tổng điểm > 23 điểm: Có tâm lý sợ ngã
MMSE / MoCA	Đánh giá chức năng nhận thức	MMSE (17-28/30), MoCA (21-26/30)
PSQI	Đánh giá chất lượng giấc ngủ	Xác định tình trạng rối loạn giấc ngủ
GDS	Đánh giá mức độ trầm cảm ở người già	Phát hiện triệu chứng trầm cảm
ADLs / IADL	Đánh giá hoạt động chức năng sống	Chức năng cơ bản và chức năng có dụng cụ

Nguồn dữ liệu: Dữ liệu thu thập trực tiếp qua phỏng vấn người bệnh bằng bộ câu hỏi cấu trúc, hồ sơ bệnh án ngoại trú, các nghiệm pháp chức năng thực tế tại phòng khám và liên lạc định kỳ theo dõi biến cố ngã trong 12 tháng. Kỹ thuật phân tích thống kê: Phân tích thống kê đơn biến để xác định mối liên quan ban đầu giữa các yếu tố nhân khẩu học, bệnh đồng mắc, thuốc sử dụng, hội chứng lão khoa với biến cố ngã. Sau đó áp dụng mô hình hồi quy đa biến (hồi quy logistic hoặc hồi quy Poisson) để kiểm soát các yếu tố gây nhiễu, tính toán tỷ suất chênh (OR - Odds Ratio), tỷ suất tỷ lệ mắc mới (IRR - Incidence Rate Ratio) hoặc nguy cơ tương đối (RR - Relative Risk) với khoảng tin cậy 95% (95% CI).

Nội dung chính theo từng chương

Chương 1: Tổng quan tài liệu

Chương này phân tích toàn diện cơ sở lý luận về quá trình lão hóa và hội chứng ngã:

• Khái niệm và dịch tễ học lão hóa: Quá trình mất chức năng sinh lý trung bình 1% mỗi năm sau tuổi 30; sự khác biệt về dân số già giữa các châu lục.
• Bệnh sinh và nguy cơ của ngã: Phân tích cơ chế suy giảm kiểm soát tư thế do giảm thị lực, thoái hóa tế bào lông mê đạo tiền đình, mất dẫn truyền dopamine và choline. Nguy cơ ngã tăng cao khi có sự hiện diện của các bệnh lý: đái tháo đường (nguy cơ ngã gấp 2,5 lần; nguy cơ ngã chấn thương gấp 2,2 lần); hạ huyết áp tư thế (chiếm tỷ lệ 5% - 30% ở người trên 65 tuổi); đột quỵ (50% ngã trong năm đầu); bệnh Parkinson (35% - 90% từng ngã ít nhất một lần, nguy cơ gãy xương gấp 2,2 lần và gãy cổ xương đùi gấp 3,2 lần); bệnh Alzheimer (nguy cơ ngã cao gấp 2 - 3 lần, gãy xương háng gấp 3 lần); các bệnh xương khớp (viêm 1 khớp chi dưới tăng nguy cơ ngã 53%, viêm 2 khớp tăng 74%, viêm 3-4 khớp tăng 85%); yếu cơ (tăng nguy cơ ngã gấp 5 lần; yếu cơ chi dưới tăng nguy cơ ngã 1,8 lần và tái ngã gấp 3 lần).
• Hội chứng lão khoa và thuốc: Tình trạng dễ bị tổn thương (Frailty, tỷ lệ 1,2% - 6,3% trong cộng đồng), trầm cảm (tăng nguy cơ ngã 2,2 lần), tiểu không tự chủ, rối loạn giấc ngủ kết hợp dùng thuốc an thần (nguy cơ ngã tăng hơn 3 lần), suy giảm nhận thức (tăng nguy cơ ngã 1,8 lần). Đa thuốc (sử dụng từ 5 loại thuốc trở lên) và đặc biệt là nhóm thuốc làm tăng nguy cơ ngã (FRIDs), trong đó dùng từ 2 thuốc FRIDs trở lên liên quan độc lập đến tái ngã và chấn thương.
• Ảnh hưởng của đại dịch COVID-19: Ngã được ghi nhận là một triệu chứng không điển hình của nhiễm COVID-19 ở người già; tỷ lệ tử vong ở người bệnh gãy xương hông có nhiễm COVID-19 là 30,4% so với 10,3% ở nhóm âm tính.
• Các biến cố bất lợi: Ngã là nguyên nhân của 87% ca gãy xương và gần 95% ca gãy xương đùi; 50% bệnh nhân gãy cổ xương đùi tàn tật vĩnh viễn và 20% tử vong trong vòng 1 năm; 50% người bệnh sau ngã không thể tự đứng dậy nếu không có trợ giúp; gần 40% ca ngã nghiêm trọng phải nhập viện; 40% ca tử vong do chấn thương ở người cao tuổi bắt nguồn từ ngã.
• Dự phòng ngã: Dự phòng tiên phát bằng tập luyện thăng bằng (5 bài tập chuyên biệt), tăng cường sức mạnh cơ chi (2 bài tập tải trọng), luyện tập Taichi (giảm 55% nguy cơ ngã nhiều lần khi tập 3 lần/tuần trong 6 tháng), bổ sung Canxi 1500 mg/ngày kết hợp Vitamin D tối thiểu 1000 IU/ngày (đạt nồng độ 25-OH tối thiểu 30 ng/ml hoặc 75 nmol/l); dự phòng thứ phát qua sàng lọc tiền sử ngã trong 12 tháng.

Chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

Chương 2 mô tả chi tiết phương pháp luận triển khai đề tài tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương:

• Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ bệnh nhân rõ ràng, đảm bảo tính đại diện cho quần thể bệnh nhân cao tuổi điều trị ngoại trú.
• Hệ thống biến số nghiên cứu bao gồm: nhóm biến nhân khẩu học (tuổi, giới, học vấn, tình trạng hôn nhân, kinh tế), nhóm biến thể lực và vận động (chỉ số BMI, lực cơ tay bằng máy Jamar 5030 J1, tốc độ đi bộ 4m, nghiệm pháp TUGT, nghiệm pháp FRT), nhóm biến bệnh lý mắc kèm (tăng huyết áp, hạ huyết áp tư thế, đái tháo đường, đột quỵ, Parkinson, xương khớp...), nhóm biến hội chứng lão khoa (suy giảm nhận thức theo MMSE/MoCA, trầm cảm theo GDS, chất lượng giấc ngủ theo PSQI, mức độ sợ ngã theo FES-I), nhóm biến sử dụng thuốc (đa thuốc, số lượng thuốc FRIDs) và lạm dụng rượu.
• Quy trình nghiên cứu được chuẩn hóa từ khâu tiếp đón tại phòng khám ngoại trú, phỏng vấn bộ câu hỏi, thực hiện các trắc nghiệm thể chất, lập hồ sơ quản lý và thiết lập quy trình theo dõi định kỳ biến cố ngã trong 12 tháng.
• Phương pháp khống chế sai số: Kiểm soát sai số nhớ lại bằng phỏng vấn kết hợp người nhà, chuẩn hóa kỹ thuật viên đo đạc nghiệm pháp thăng bằng. Tuân thủ nghiêm ngặt các nguyên tắc đạo đức nghiên cứu y sinh học.

Chương 3: Kết quả nghiên cứu

Cấu trúc kết quả được xây dựng bám sát 3 mục tiêu cụ thể:

• Mục tiêu 1: Trình bày đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu (nhân khẩu học, BMI, chức năng vận động, bệnh đồng mắc, hội chứng lão khoa, thuốc sử dụng); công bố tỷ lệ ngã hiện mắc ở người bệnh cao tuổi trong 12 tháng trước thời điểm nghiên cứu và phân bố tỷ lệ này theo tuổi, giới tính, BMI, bệnh lý mắc kèm, hội chứng lão khoa và việc dùng thuốc.
• Mục tiêu 2: Trình bày tỷ lệ ngã mới xuất hiện trong 12 tháng theo dõi tiến cứu; tỷ lệ tái ngã; phân tích đơn biến xác định mối liên quan giữa ngã mới/tái ngã với các yếu tố nhân khẩu học, tiền sử ngã, chức năng vận động, bệnh đồng mắc, thuốc sử dụng; mô hình hồi quy đa biến xác định các yếu tố nguy cơ độc lập đối với ngã mới và tái ngã trong 12 tháng.
• Mục tiêu 3: Mô tả chi tiết đặc điểm ngã (vị trí ngã trong nhà hoặc ngoài nhà, hoàn cảnh xảy ra ngã phân bố theo giới tính và nhóm tuổi); thống kê tỷ lệ các biến cố bất lợi sau ngã (chấn thương phần mềm, rạn xương, gãy xương, nhập viện, sợ ngã); phân tích hồi quy đa biến xác định mối liên quan giữa các đặc điểm lâm sàng với biến cố chấn thương sau ngã.

Chương 4: Bàn luận

Tác giả tiến hành biện luận sâu các phát hiện thu được:

• So sánh tỷ lệ ngã hiện mắc và ngã mới của nghiên cứu với các số liệu trong nước (như tỷ lệ 7,3% trong cộng đồng của nghiên cứu trước và 23,1% ở bệnh nhân ngoại trú) và các báo cáo quốc tế tại châu Á, Âu, Mỹ.
• Lý giải cơ chế các yếu tố nguy cơ độc lập được tìm thấy qua mô hình đa biến: phân tích ảnh hưởng của giảm cơ lực, bất ổn dáng đi (TUGT ≥ 13,5 giây, tầm với FRT < 25,4 cm), vai trò của hạ huyết áp tư thế, bệnh thần kinh, ảnh hưởng của các nhóm thuốc FRIDs và tương tác đa thuốc.
• Phân tích hoàn cảnh và vị trí ngã: làm rõ xu hướng ngã xảy ra chủ yếu trong nhà ở người cao tuổi có sức khỏe suy giảm và lối sống tĩnh tại, đối lập với ngã ngoài trời ở người trẻ hoặc người có thể lực tốt hơn.
• Biện luận các biến cố chấn thương và bất lợi tâm lý (sợ ngã, bất động, nhập viện) sau ngã; phân tích điểm mạnh (thiết kế theo dõi dọc 12 tháng tại bệnh viện chuyên khoa đầu ngành) và các hạn chế nội tại của nghiên cứu.

Kết quả và những đóng góp mới

Những đóng góp mới về mặt lý luận và khoa học:

• Luận án cung cấp hệ thống số liệu dịch tễ học lâm sàng theo dõi dọc tiến cứu trong 12 tháng đầu tiên tại Việt Nam về tỷ lệ ngã mới, tỷ lệ tái ngã và các biến cố bất lợi trên quần thể người bệnh cao tuổi khám và điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương.
• Làm sáng tỏ mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các hội chứng lão khoa (giảm tốc độ đi bộ, suy giảm chức năng với thăng bằng, sợ ngã, suy giảm nhận thức, trầm cảm), các bệnh lý mạn tính (đái tháo đường, tăng huyết áp, đột quỵ, Parkinson) và việc sử dụng các thuốc làm tăng nguy cơ ngã (FRIDs) với biến cố ngã và chấn thương sau ngã ở người cao tuổi.

Những đóng góp mới về mặt thực tiễn:

• Đưa ra bằng chứng thực nghiệm khẳng định tính khả thi và giá trị lâm sàng của việc áp dụng các bài kiểm tra thể chất nhanh, chi phí thấp như bài kiểm tra thời gian đứng dậy và đi (TUGT với ngưỡng 13,5 giây), bài kiểm tra chức năng với (FRT với ngưỡng 25,4 cm), bài kiểm tra tốc độ đi bộ 4m (ngưỡng 0,9 m/s) và lực cơ tay bằng máy Jamar 5030 J1 trong sàng lọc nguy cơ ngã ở các phòng khám ngoại trú.
• Cung cấp cơ sở khoa học để thiết lập quy trình đánh giá lão khoa toàn diện ngoại trú; hỗ trợ bác sĩ lâm sàng nhận diện sớm bệnh nhân có nguy cơ cao để chủ động rà soát, giảm thiểu đơn thuốc chứa các thuốc thuộc nhóm FRIDs.

Khuyến nghị và giải pháp đề xuất từ luận án:

• Tích hợp quy trình sàng lọc nguy cơ ngã bằng các công cụ chuẩn hóa (Hendrich II, TUGT, FRT) vào công tác khám bệnh ngoại trú thường quy cho người cao tuổi.
• Thực hiện can thiệp dự phòng tiên phát thông qua việc hướng dẫn người bệnh cao tuổi tập luyện thể lực đều đặn: áp dụng 5 bài tập giữ thăng bằng, 2 bài tập tăng cường sức mạnh chi trên/chi dưới và tập luyện Taichi; tư vấn bổ sung Canxi (1500 mg/ngày) và Vitamin D (tối thiểu 1000 IU/ngày, hướng tới nồng độ 25-OH huyết thanh ≥ 30 ng/ml).
• Tăng cường can thiệp dự phòng thứ phát: quản lý chặt chẽ những bệnh nhân có tiền sử ngã trong 12 tháng trước đó; tư vấn cải tạo môi trường sống trong nhà (đảm bảo đủ ánh sáng, loại bỏ chướng ngại vật, chống trơn trượt sàn nhà, lắp đặt tay vịn); kiểm soát chặt chẽ các chỉ định kê đơn thuốc hướng thần và thuốc tim mạch có nguy cơ gây ngã.

Hạn chế và hướng nghiên cứu tiếp

Hạn chế của nghiên cứu:

• Nghiên cứu được thực hiện đơn trung tâm tại Khoa Khám bệnh - Bệnh viện Lão khoa Trung ương, đối tượng là bệnh nhân ngoại trú đến khám nên đặc tính mẫu tập trung nhiều bệnh lý phức tạp, chưa mang tính đại diện cho toàn bộ quần thể người cao tuổi khỏe mạnh sinh sống trong cộng đồng trên phạm vi cả nước.
• Việc ghi nhận tiền sử ngã trong 12 tháng trước khi vào nghiên cứu dựa vào trí nhớ của người bệnh và người nhà, có thể tiềm ẩn sai số nhớ lại (recall bias).
• Quá trình theo dõi và thu thập dữ liệu diễn ra trong bối cảnh chịu ảnh hưởng bởi các đợt giãn cách xã hội của đại dịch COVID-19, điều này có thể tác động đến mức độ vận động thể chất và hành vi sinh hoạt thường nhật của người bệnh.

Hướng nghiên cứu tiếp theo:

• Mở rộng nghiên cứu đa trung tâm tại nhiều vùng địa lý và các tuyến y tế khác nhau để có bức tranh toàn diện hơn về dịch tễ học ngã ở người cao tuổi tại Việt Nam.
• Thiết kế các nghiên cứu can thiệp thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) nhằm đánh giá hiệu quả của các gói can thiệp đa yếu tố (kết hợp tập phục hồi chức năng thăng bằng, điều chỉnh môi trường sống và tối ưu hóa đơn thuốc loại bỏ FRIDs) trong việc giảm tỷ lệ ngã và tỷ lệ gãy xương ở người bệnh cao tuổi.

Giá trị tham khảo

Nghiên cứu có giá trị thực tiễn đối với nhiều nhóm đối tượng chuyên môn:

• Đối với bác sĩ chuyên khoa Lão khoa, Nội khoa và Y học gia đình: Cung cấp bằng chứng thực chứng để nâng cao cảnh giác lâm sàng về ngã; cung cấp hướng dẫn áp dụng các thang đo nguy cơ ngã nhanh (Hendrich II, TUGT, FRT, tốc độ đi bộ 4m) và danh mục các thuốc FRIDs cần lưu ý khi kê đơn cho người bệnh ngoại trú.
• Đối với điều dưỡng và kỹ thuật viên phục hồi chức năng: Cung cấp tài liệu tham khảo chi tiết về các bài tập vận động thăng bằng, bài tập tăng cường lực cơ chi và bài tập Taichi để hướng dẫn trực tiếp cho người bệnh và gia đình.
• Đối với học viên sau đại học, nghiên cứu sinh: Cung cấp mô hình phương pháp luận nghiên cứu kết hợp cắt ngang và theo dõi dọc tiến cứu 12 tháng chuẩn mực trong lão khoa; các kỹ thuật phân tích biến số lâm sàng đa biến phức tạp.
• Đối với các nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Cung cấp cơ sở khoa học để xây dựng các khuyến cáo chuyên môn, hướng dẫn quốc gia về dự phòng ngã và giảm thiểu gánh nặng chi phí y tế do chấn thương ngã gây ra ở người cao tuổi trong bối cảnh già hóa dân số nhanh tại Việt Nam.

Câu hỏi thường gặp

1. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) định nghĩa ngã như thế nào và mã hóa bệnh tật ra sao?

Theo định nghĩa của WHO được luận án trích dẫn, ngã là tình trạng người bệnh vô tình bị rơi xuống mặt đất, sàn nhà hoặc các mặt phẳng khác thấp hơn, không bao gồm các thay đổi tư thế một cách chủ động như ngả người xuống các đồ vật hoặc dựa lưng vào tường hoặc các vật dụng khác. Ngã không phải do hành động có chủ ý, không do ngất, đột quỵ, nhồi máu cơ tim hay tác động trực tiếp của ngoại cảnh (như bị xe đâm hoặc động đất). Ngã là một hội chứng lão khoa, được cấp mã bệnh từ E880 đến E888 trong ICD-9 và từ W00 đến W19 trong ICD-10.

2. Các công cụ và bài kiểm tra thể chất nào được áp dụng để đánh giá nguy cơ ngã trong luận án?

Luận án sử dụng phối hợp các thang điểm đánh giá lâm sàng và các bài trắc nghiệm thể chất:

• Thang điểm câu hỏi: Thang điểm Fall 21 Items (ngưỡng nguy cơ cao khi đạt ≥ 10/21 điểm), Thang điểm Hendrich II dùng cho phòng khám ngoại trú (ngưỡng nguy cơ cao khi đạt ≥ 5/20 điểm), Bảng điểm STRATIFY (nguy cơ cao khi đạt ≥ 2/5 điểm) và Thang điểm FES-I đánh giá tâm lý sợ ngã (điểm > 23 là có sợ ngã).
• Bài kiểm tra chức năng thể chất: Bài kiểm tra đứng dậy và đi (TUGT - nguy cơ ngã khi thời gian thực hiện ≥ 13,5 giây); Bài kiểm tra chức năng với ra trước (FRT - nguy cơ ngã khi tầm với < 25,4 cm); Bài kiểm tra tốc độ đi bộ 4m (vận tốc chậm khi < 0,9 m/s); và nghiệm pháp đo lực bóp cơ tay bằng máy đo cơ lực Jamar Hydraulic Hand Dynamometer 5030 J1.

3. Nhóm thuốc FRIDs là gì và việc sử dụng thuốc ảnh hưởng thế nào đến nguy cơ ngã ở người cao tuổi?

FRIDs (Fall Risk-Increasing Drugs) là nhóm các thuốc làm tăng nguy cơ ngã ở người cao tuổi, bao gồm thuốc hướng thần (thuốc chống loạn thần, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống động kinh, thuốc an thần), thuốc tim mạch (thuốc lợi tiểu quai, thuốc hạ huyết áp, digitalis/digoxin) và thuốc điều trị đái tháo đường (insulin, sulphonylurea gây hạ đường huyết). Tình trạng đa thuốc (dùng từ 5 loại thuốc trở lên) làm gia tăng nguy cơ ngã. Đặc biệt, việc sử dụng đồng thời từ 2 loại thuốc FRIDs trở lên đã được chứng minh có liên quan độc lập với nguy cơ tái ngã và gãy xương/chấn thương sau ngã.

4. Các biến cố bất lợi nghiêm trọng nhất sau ngã được văn bản đề cập là gì?

Văn bản nêu rõ ngã gây ra nhiều biến cố bất lợi nặng nề:

• Gãy xương: Ngã là nguyên nhân của 87% các trường hợp gãy xương và gần 95% các trường hợp gãy xương đùi ở người cao tuổi; 50% bệnh nhân gãy cổ xương đùi bị tàn tật vĩnh viễn không thể trở lại cuộc sống độc lập và 20% tử vong trong vòng 1 năm.
• Bất động: 50% người cao tuổi sau ngã không thể tự đứng dậy nếu không có người hỗ trợ; gần 50% các trường hợp gãy xương hông dẫn tới tình trạng bất động hoàn toàn.
• Nhập viện và tử vong: Gần 40% trường hợp ngã nghiêm trọng phải nhập viện điều trị; 40% các trường hợp tử vong do chấn thương ở người cao tuổi là hậu quả trực tiếp hoặc gián tiếp của ngã; khoảng 20% bệnh nhân gãy cổ xương đùi tử vong trong vòng 6 tháng.

5. Những biện pháp can thiệp dự phòng tiên phát nào được tác giả khuyến nghị để giảm nguy cơ ngã?

Dự phòng tiên phát bao gồm 3 nhóm can thiệp cốt lõi:

• Tập thể dục rèn luyện thăng bằng và sức mạnh cơ: Thực hiện định kỳ 5 bài tập giữ thăng bằng chuyên biệt (uốn ngón chân, mở rộng gối, uốn hông, co chân, đưa chân sang bên), 2 bài tập sức mạnh chi (tập cơ tay với tạ nhẹ từ 0,45 kg và tập cơ tứ đầu đùi mở khớp gối 8-15 lần/đợt) và tập luyện Taichi 3 lần/tuần (giúp giảm tới 55% nguy cơ ngã nhiều lần sau 6 tháng theo dõi).
• Bổ sung dinh dưỡng và vi chất: Bổ sung Canxi liều 1500 mg/ngày kết hợp Vitamin D tối thiểu 1000 IU/ngày nhằm duy trì nồng độ 25-OH huyết thanh tối thiểu đạt 30 ng/ml (75 nmol/l). Tránh dùng vitamin D liều quá cao (khoảng 60.000 đơn vị) vì có thể làm tăng nguy cơ ngã.
• Chế độ dinh dưỡng: Đảm bảo dinh dưỡng cân đối nhằm duy trì khối lượng cơ và lớp mỡ dưới da, phòng ngừa hội chứng suy mòn và giảm cơ lực.

Kết luận

Luận án tiến sĩ y học của tác giả Hà Thị Vân Anh là công trình nghiên cứu chuyên khảo về dịch tễ học lâm sàng và các yếu tố nguy cơ ngã ở người bệnh cao tuổi điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương. Bằng việc kết hợp thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang và theo dõi dọc tiến cứu trong 12 tháng, tác giả đã lượng hóa được tỷ lệ ngã hiện mắc, tỷ lệ ngã mới, tỷ lệ tái ngã cũng như hệ thống hóa các biến cố bất lợi nghiêm trọng sau ngã. Luận án đã ứng dụng các công cụ đánh giá chức năng thể lực và thang điểm lão khoa chuẩn xác, làm sáng tỏ vai trò của các yếu tố nguy cơ độc lập từ bệnh lý đồng mắc, hội chứng lão khoa và việc sử dụng thuốc nhóm FRIDs. Các kết quả và đề xuất can thiệp của luận án cung cấp cơ sở khoa học và thực tiễn để nâng cao chất lượng quản lý, điều trị và xây dựng chiến lược dự phòng ngã cho người cao tuổi tại Việt Nam.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Người cao tuổi và sự lão hóa 1. Định nghĩa và phân loại người cao tuổi Theo Tổ chức Y Tế thế giới (WHO), khái niệm người cao tuổi được định nghĩa là những người đến độ tuổi có các thay đổi về vai trò xã hội và các chức năng sinh học, ở mức 60 hoặc 65 tuổi tùy theo Châu lục. Hiện tại, do sự khác nhau về môi trường sống, các điều kiện kinh tế xã hội và y tế dẫn đến sự không đồng nhất về sức khỏe theo cùng độ tuổi giữa các khu vực khác nhau nên chưa có một tiêu chuẩn thống nhất về khái niệm người cao tuổi cho các quốc gia.

Ở hầu hết các nước phương Tây, từ 65 tuổi trở lên được coi là người cao tuổi hay “người già”. Tuy nhiên, với nhiều nước đang phát triển và chưa phát triển thì mốc tuổi này không phù hợp, tuổi 50 được chấp thuận là định nghĩa người cao tuổi cho mục đích của dự án Chăm sóc sức khỏe người cao tuổi của WHO ở Châu Phi [15]. Việc phân loại các nhóm tuổi trong đối tượng cao tuổi cũng chỉ mang tính tương đối vì không thể phản ánh hết được sự thay đổi trong quá trình sinh học ở cơ thể. Người cao tuổi được chia thành 3 nhóm: nhóm rất già (đại lão) từ 80 tuổi trở lên, nhóm trung bình (trung lão) từ 70 đến 79 tuổi, nhóm các cụ còn năng động (sơ lão) tuổi từ 60 đến 69 [17, 18].

Tình hình già hóa dân số hiện nay Già hóa dân số là hiện tượng toàn cầu, hầu hết các quốc gia trên toàn thế giới đều có sự tăng trưởng về tỷ lệ người cao tuổi trong dân số chung [19, 20]. Nếu như năm 1990 tỷ lệ người cao tuổi trong cộng đồng mới chỉ ở mức 6% thì tới năm 2019 toàn thế giới đã có 703 triệu người từ 65 tuổi trở lên, chiếm 9% dân số [20]. Dự kiến đến năm 2050 con số này có thể tăng lên tới 16%, tương đương với 1,5 tỷ người cao tuổi trên toàn cầu, hay cứ 6 người trên thế giới đang sống có một người cao tuổi [21]. Tốc độ già hóa dân số diễn ra nhanh nhất ở Đông Nam Á, Châu Mỹ Latinh và vùng Ca-ri-bê.

Ở Đông Nam Á, tỷ lệ người từ 65 tuổi trở lên tăng gần gấp đôi từ 6% năm 1990 đến 11% vào năm 2019 [22]. Trong khi ở Châu Mỹ Latinh và Ca-ri-bê tỷ lệ này tăng từ 5% đến 9% trong 19 năm qua [22]. Từ năm 2019 đến năm 2050, tỷ lệ người cao tuổi dự kiến ít nhất sẽ tăng gấp đôi ở 4 khu vực: Bắc Phi, Trung và Nam Á, Mỹ Latinh và Ca-ri-bê, Đông Nam Á; trong khi đó ở châu Âu, tỷ lệ người cao tuổi dự kiến sẽ giảm [21]. Việt Nam đang là một trong các quốc gia có tốc độ già hóa nhanh nhất thế giới, tuổi thọ trung bình tăng từ 68,6 tuổi năm 1999 lên tới 73,2 tuổi năm 2014 và dự kiến sẽ tăng tới 78 tuổi vào năm 2030 [9].

Năm 2017, cả nước có khoảng 10,6 triệu người tuổi từ 60 trở lên, chiếm 11% dân số, trong đó có khoảng gần 2 triệu người từ 80 tuổi trở lên [23]. Đặc điểm của quá trình lão hóa Lão hóa được được định nghĩa là sự suy giảm về thể chất và chức năng của các cơ quan trong cơ thể tuần tự theo thời gian, được đặc trưng bởi tình trạng dễ bị tổn thương, tăng tính nhạy cảm với bệnh tật và điều kiện môi trường bất lợi [24]. Các thay đổi về lão hóa xảy ra ở tất cả các tế bào, mô và cơ quan của cơ thể, ảnh hưởng đến hoạt động của toàn bộ các hệ thống trong cơ thể.