Vai trò của cộng hưởng từ chẩn đoán phân biệt u quái buồng trứng lành và ác tính

Cộng hưởng từ (MRI) giúp chẩn đoán phân biệt u quái buồng trứng lành và ác tính. Tổng hợp các đặc điểm hình ảnh học và giá trị chẩn đoán.

• Tác giả: Lê Nguyễn Diễm Quỳnh
• Người hướng dẫn: TS. Đỗ Hải Thanh Anh
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Chẩn đoán Hình ảnh
• Đề tài: Vai trò của Cộng hưởng từ trong Chẩn đoán phân biệt U quái Buồng trứng lành và Ác tính
• Loại tài liệu: Luận văn Bác sĩ Nội trú
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Vai trò của Cộng hưởng từ trong Chẩn đoán u Quái Buồng Trứng

Cộng hưởng từ (MRI) đã trở thành một công cụ chẩn đoán hình ảnh vô cùng quan trọng trong việc phân biệt u quái buồng trứng lành tính và ác tính. Kỹ thuật này cung cấp độ phân giải mô cao, cho phép các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh đánh giá chi tiết các đặc điểm của khối u. Với khả năng tạo hình ảnh đa mặt phẳng (sagittal, coronal, axial), MRI giúp xác định kích thước, vị trí và mức độ xâm lấn của u quái. Các chuỗi xung chụp khác nhau như T1-weighted, T2-weighted và các sequence lên động học đặc biệt cho phép đánh giá chi tiết thành phần u, từ đó hỗ trợ phân biệt u lành và ác tính một cách hiệu quả.

1.1. Ưu điểm của MRI so với các phương pháp khác

MRI có những ưu điểm vượt trội trong đánh giá u quái buồng trứng. Không sử dụng bức xạ ion hóa, MRI an toàn cho bệnh nhân, đặc biệt là phụ nữ trẻ. Độ phân giải mô cao giúp nhận diện các thành phần bên trong u như mỡ, nước, máu và mô đặc. MRI cũng cho phép đánh giá động học bắt thuốc tương phản, một yếu tố quan trọng trong phân biệt tính chất lành ác của u. Khả năng định lượng thông qua hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC) cung cấp thông tin giải phẫu học tại mức sinh học phân tử.

1.2. Ứng dụng trong chẩn đoán phân biệt

Trong chẩn đoán phân biệt u quái lành và ác tính, MRI cung cấp các tiêu chí hình ảnh cụ thể. U quái lành tính thường có các thành phần mỡ rõ ràng, vách u mỏng, bắt thuốc tương phản đồng nhất. Ngược lại, u quái ác tính có mô đặc dày, bắt thuốc tương phản không đồng nhất, giá trị ADC thấp và thường có dịch bụng đi kèm. Việc kết hợp các đặc điểm này giúp cải thiện độ nhạy và độ đặc hiệu của chẩn đoán.

II. Đặc điểm Hình ảnh MRI của u Quái Lành Tính

U quái buồng trứng lành tính có những đặc điểm hình ảnh MRI rất đặc trưng, giúp phân biệt với u ác tính. Các u này thường có kích thước nhỏ hơn 10cm, với cấu trúc đơn giản và các thành phần rõ ràng. Sự hiện diện của thành phần mỡ là một dấu hiệu quan trọng của u quái lành, thể hiện trên hình ảnh T1-weighted và T2-weighted. Vách u trong những trường hợp này thường mỏng, hình thành rõ ràng và bắt thuốc tương phản tuyến tính. Tín hiệu của mô đặc (khi có) thường đồng nhất, hạn chế bắt thuốc tương phản, và hệ số ADC có giá trị cao. Dịch bụng hiếm khi xuất hiện, hoặc nếu có cũng ít ỏi.

2.1. Thành phần mỡ và cấu trúc mô

Trong u quái lành tính, thành phần mỡ chiếm tỉ lệ lớn, thể hiện rõ trên các chuỗi T1 và T2. Mô mỡ tạo ra tín hiệu cao trên T1-weighted và T2-weighted, và sẽ triệt tiêu trên T1 fat-saturation. Sự kết hợp của mỡ với các thành phần khác như tóc, xương hoặc dạ dày tạo nên hình ảnh đa thành phần nhưng có tổ chức. Các thành phần này được sắp xếp theo từng lớp rõ rệt, không có sự xâm lấn hoặc xáo trộn không rõ.

2.2. Động học bắt thuốc tương phản

Động học bắt thuốc tương phản của u quái lành tính thường chậm và đồng nhất. Vách u bắt thuốc tương phản có kiểu type I (bắt tăng liên tục) hoặc type II (bắt tăng nhanh rồi ổn định). Mô đặc (nếu có) bắt thuốc nhẹ và chậm, độ tăng cường thấp so với cơ tử cung. Hệ số ADC của mô đặc thường cao, cho thấy khuếch tán nước tự do, phản ánh sự thiếu hụt tế bào trong mô.

III. Đặc điểm Hình ảnh MRI của u Quái Ác Tính

U quái buồng trứng ác tính thể hiện những đặc điểm hình ảnh MRI khác biệt rõ ràng so với u lành tính. Kích thước thường lớn hơn 10cm, với cấu trúc phức tạp và không đều đặn. Mô đặc chiếm tỉ lệ lớn, thành phần mỡ ít hoặc có thể vắng mặt hoàn toàn. Vách u dày, không đều, với các vùng u sẩu và hoại tử. Tín hiệu của mô đặc trên T2-weighted có thể giảm do độ tế bào hóa cao. Sự bắt thuốc tương phản không đồng nhất, tăng cường mạnh và nhanh, đặc biệt là ở mô đặc. Hệ số ADC thấp cho thấy mô có độ tế bào hóa cao. Dịch bụnc thường xuất hiện, là dấu hiệu ác tính. Các dấu hiệu khác như xâm lấn vào các cơ quan lân cận, hạch vùng sưng to cũng có thể thấy.

3.1. Cấu trúc u và các dấu hiệu xâm lấn

U quái ác tính có cấu trúc phức tạp với mô đặc chiếm ưu thế (>25% thể tích u). Vách u dày, kém đều, có các vùng nấm mọc vào lòng u. Có thể thấy xâm lấn vào vòi trứng, tử cung, hoặc dính vào các cơ quan lân cận. Các vùng hoại tử thể hiện là tín hiệu không đều trên T1 và T2. Dịch bụng (ascites) là dấu hiệu ác tính, thường có thể tích lớn. Hạch chậu sưng to (kích thước >1cm) là dấu hiệu di căn.

3.2. Đặc điểm động học và khuếch tán

Động học bắt thuốc tương phản của u quái ác tính nhanh và không đồng nhất. Mô đặc bắt thuốc mạnh, có kiểu type III (bắt tăng nhanh rồi giảm). Hệ số ADC của mô đặc thấp (<0.9 x 10-3 mm²/s), cho thấy hạn chế khuếch tán do độ tế bào hóa cao. Sự chênh lệch ADC giữa các vùng khác nhau của mô đặc cũng tăng cao.

IV. Giá trị Chẩn đoán và Ứng dụng Lâm sàng

Kết quả nghiên cứu về vai trò của MRI trong chẩn đoán phân biệt u quái buồng trứng lành và ác tính cho thấy giá trị chẩn đoán cao. Khi kết hợp các đặc điểm hình ảnh như kích thước u, tỉ lệ mô đặc, đặc điểm vách u, động học bắt thuốc tương phản, giá trị ADC, và sự hiện diện dịch bụng, độ nhạy và độ đặc hiệu của MRI đạt được mức cao. Các tiêu chí này giúp bác sĩ chẩn đoán hình ảnh đưa ra quyết định chính xác về tính chất lành ác của u, từ đó hỗ trợ quyết định điều trị. Với những phụ nữ mang thai hoặc có chống chỉ định tiêm thuốc tương phản, việc đánh giá các đặc điểm MRI thường quy vẫn có giá trị chẩn đoán đáng kể.

4.1. Độ nhạy và độ đặc hiệu của các tiêu chí

Trong nghiên cứu lâm sàng, kích thước u >10cm, tỉ lệ mô đặc >40%, vách u dày, bắt thuốc tương phản không đồng nhất, ADC thấp, và dịch bụng đều cho thấy độ nhạy từ 70-85% và độ đặc hiệu từ 75-90% trong chẩn đoán u quái ác tính. Việc kết hợp 3-4 tiêu chí có giá trị chẩn đoán cao nhất, với độ nhạy và độ đặc hiệu đạt >85%.

4.2. Hướng dẫn lâm sàng và quyết định điều trị

Dựa trên kết quả MRI, bác sĩ có thể phân tầng nguy cơ cho bệnh nhân mang u quái buồng trứng. U có đặc điểm lành tính có thể theo dõi định kỳ, tránh phẫu thuật không cần thiết. U có đặc điểm ác tính cần phẫu thuật sớm và xóa toàn bộ để cảnh báo rủi ro tái phát. MRI cũng giúp phẫu thuật viên lập kế hoạch chi tiết về phạm vi phẫu thuật và đánh giá nguy cơ xâm lấn các cơ quan lân cận.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU U quái là loại u thường gặp nhất của u tế bào mầm buồng trứng, chiếm khoảng 20% các u buồng trứng.1,2 Về mặt giải phẫu bệnh, u quái được phân chia thành u quái trưởng thành, u quái không trưởng thành và u quái dạng đơn mô. Có sự khác biệt lớn về chiến lược điều trị và tiên lượng giữa các loại u này. U quái trưởng thành hầu hết lành tính, khả năng chuyển dạng ác tính thấp khoảng 1-2%. U quái dạng đơn mô cũng đa số lành tính, chỉ có khoảng 5-10% ác tính.

Ngược lại u quái không trưởng thành hầu hết là ác tính.3 Vì vậy, phân biệt u quái lành hay ác có ý nghĩa quan trọng. Siêu âm được xem là phương tiện đầu tay chẩn đoán u buồng trứng. Ưu điểm của siêu âm là dễ thực hiện, chi phí thấp. Tuy nhiên siêu âm có nhiều mặt hạn chế như trường khảo sát nhỏ, phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm và kỹ năng của người bác sĩ.

Cộng hưởng từ (CHT) có độ chính xác cao trong chẩn đoán u quái buồng trứng do khả năng phát hiện thành phần mỡ với độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhờ những chuỗi xung xóa mỡ đặc hiệu.4 Ngoài ra, CHT có khả năng phân định được xuất huyết và chồi trong u, khảo sát tính chất bắt thuốc của thành, vách u và thành phần đặc trong u. Động học bắt thuốc là kỹ thuật đánh giá tính chất rò rỉ chất tương phản từ mao mạch ra khoang quanh mạch, do đó, đây là khảo sát cung cấp thông tin về cấu trúc và chức năng của vi mạch trong u. CHT khuếch tán là kỹ thuật không xâm lấn, với thông số định lượng hệ số khuếch tán biểu kiến (ADC), biểu thị khả năng dịch chuyển tự do của phân tử nước trong vùng tổn thương. Nhìn chung, những tổn thương ác tính có mật độ tế bào cao hơn tổn thương lành tính, gây hạn chế sự dịch chuyển của các phân tử nước, dẫn đến giá trị ADC thấp, từ đó giá trị ADC có thể được sử dụng để phân biệt tổn thương lành và ác tính.

Do đó, CHT giúp gia tăng khả năng chẩn đoán u buồng trứng lành và ác tính. 2 Trên thế giới và ở Việt Nam, có nhiều nghiên cứu đánh giá khối u buồng trứng trên CHT thường quy, động học bắt thuốc và CHT khuếch tán nhằm xác định tính chất lành ác của u.5-7 Đây là vấn đề then chốt để quyết định điều trị bảo tồn hay phẫu thuật cũng như ảnh hưởng đến phương thức phẫu thuật và các bước điều trị hỗ trợ trước và sau phẫu thuật. Tuy nhiên, đối với u quái buồng trứng, chưa có nhiều nghiên cứu về giá trị của kỹ thuật động học bắt thuốc và hệ số khuếch tán biểu kiến trong chẩn đoán loại u này. Ở Việt Nam cũng chưa có nghiên cứu nào đi sâu vào phân tích hình ảnh của u quái buồng trứng trên CHT động học bắt thuốc và CHT khuếch tán.

Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán phân biệt u quái buồng trứng lành và ác tính” với các mục tiêu: 1. Xác định giá trị của cộng hưởng từ thường quy có tiêm thuốc tương phản trong chẩn đoán phân biệt u quái buồng trứng lành và ác tính. Xác định giá trị của hệ số khuếch tán biểu kiến trong chẩn đoán phân biệt u quái buồng trứng lành và ác tính. Xác định giá trị của động học bắt thuốc tương phản trong chẩn đoán phân biệt u quái buồng trứng lành và ác tính.

Giải phẫu và phôi thai buồng trứng Buồng trứng là một tuyến vừa ngoại tiết vừa nội tiết. Có hai buồng trứng, một bên phải và một bên trái nằm sát vào thành bên của chậu hông, sau dây chằng rộng. Buồng trứng có hình giống một hạt đậu dẹt. Ở phụ nữ trưởng thành, buồng trứng có kích thước khoảng 3,5 x 1,5 x 3 cm, nặng 4-8 gram,8 thể tích buồng trứng bình thường khoảng 4-16 cm3.3 Sau mãn kinh, buồng trứng teo lại.

Buồng trứng được treo lơ lửng trong ổ phúc mạc nhờ một hệ thống dây chằng gồm có mạc treo buồng trứng, dây chằng treo buồng trứng và dây chằng riêng buồng trứng. Mạc treo buồng trứng giúp treo buồng trứng vào mặt sau dây chằng rộng. Dây chằng treo buồng trứng bám từ đầu vòi của buồng trứng đi giữa hai lá dây chằng rộng tới thành chậu hông. Bên trong dây chằng này có thần kinh, mạch máu đi vào và đi ra khỏi buồng trứng.

Dây chằng riêng buồng trứng cũng là một dải mô liên kết nằm giữa hai lá dây chằng rộng, bám từ đầu tử cung của buồng trứng tới góc bên của tử cung. Ngoài ra, có thể có một dây chằng rất ngắn gọi là dây chằng vòi – buồng trứng bám từ đầu vòi của buồng trứng tới mặt ngoài của phễu vòi tử cung.9,10 Buồng trứng được nuôi chủ yếu bởi động mạch buồng trứng tách ra từ động mạch chủ bụng, đi trong dây chằng treo buồng trứng để vào buồng trứng. Ngoài ra còn có nhánh buồng trứng của động mạch tử cung. Tĩnh mạch buồng trứng chạy dọc theo động mạch và tạo thành một đám rối tĩnh mạch hình dây leo ở gần rốn của buồng trứng, tĩnh mạch buồng trứng phải dẫn lưu về tĩnh mạch chủ dưới, còn tĩnh mạch buồng trứng trái dẫn lưu về tĩnh mạch thận trái.

Bạch huyết của buồng trứng theo các mạch và đổ vào các hạch bạch huyết ở vùng thắt lưng. Thần kinh chi phối buồng trứng tách ra từ đám rối buồng trứng đi theo động mạch buồng trứng để vào buồng trứng. Giải phẫu buồng trứng “Nguồn: Funaro M., 2020”11 Vào khoảng tuần thứ 4, các tế bào sinh dục nguyên thủy ở thành túi noãn hoàng di chuyển đến ụ sinh dục nằm ở trung bì trung gian, giữa mạc treo ruột và trung thận. Vào khoảng tuần thứ 6, các tế bào mầm nguyên thủy xâm nhập vào ụ tuyến sinh dục và tác động cảm ứng vào các tế bào trung bì trung gian làm tế bào này tăng sinh tạo ra những dây tế bào biểu mô bao xung quanh các tế bào sinh dục nguyên thủy và tạo thành dây sinh dục nguyên phát.

Những dây tế bào sinh dục nguyên thủy cùng với ụ tuyến sinh dục tạo thành tuyến sinh dục trung tính. Buồng trứng bắt đầu biệt hóa vào cuối tuần thứ 8 của quá trình phát triển phôi. Trong tuyến sinh dục phôi có giới tính di truyền là nữ, dây sinh dục nguyên thủy thoái hóa. Sự thoái hóa tiến từ vùng ngoại vi (vỏ) vào vùng trung tâm (tủy).

Ở vùng vỏ của tuyến sinh dục trung tính có đợt tăng sinh lần hai của các tế bào biểu mô thuộc trung bì trung gian để tạo thành dây sinh dục thứ phát hay dây sinh dục vỏ.12 Trong các dây này, tế bào sinh dục nguyên thủy biệt hóa thành noãn nguyên bào. Những dây tế bào chứa noãn nguyên bào tạo thành dây sinh dục thứ phát. Dây này tách khỏi biểu mô khoang cơ thể và đứt thành từng đoạn. Phôi thai học hình thành buồng trứng “Nguồn: Sadler, 2018”13 1.

Mô học buồng trứng Buồng trứng gồm hai phần cấu tạo: phần vỏ và phần tủy mà ranh giới giữa chúng không thể phân biệt. Phủ ngoài cùng phần vỏ buồng trứng là một lớp tế bào biểu mô bề mặt. Dưới biểu mô buồng trứng có dãy mô liên kết mỏng, khá đặc, được gọi là màng trắng. Vùng vỏ gồm các nang noãn ở mức độ trưởng thành khác nhau, bên trong chứa các tế bào mầm, tức noãn bào.

Nang trưởng thành điển hình bao gồm noãn bào, xung quanh là các tế bào hạt và một lớp tế bào vỏ ở ngoài cùng. Phần tủy buồng trứng là nơi không có nang noãn, cấu tạo bởi mô liên kết thưa, có các sợi chun, sợi cơ trơn, động mạch và tĩnh mạch.12 Các tế bào mô đệm của buồng trứng bao gồm tế bào vỏ, nguyên bào sợi, tế bào Leydig. Dây giới bào nguyên thủy bao gồm tế bào hạt và tế bào Sertoli. Các tế bào này tham gia vào hoạt động nội tiết của buồng trứng, sản xuất androgen, estrogen, corticoid.

Các tua vòi của vòi tử cung được lót bởi biểu mô tiết dịch trong có lông chuyển, có liên quan mật thiết với buồng trứng. Mô học buồng trứng “Nguồn: Lucia von Mengden, 2019”14 1. U quái buồng trứng U quái buồng trứng là u thường gặp nhất trong nhóm u tế bào mầm của buồng trứng, chiếm khoảng 20% u buồng trứng người lớn và 50% u buồng trứng trẻ em.15 Về mặt giải phẫu bệnh, u quái buồng trứng được chia thành ba nhóm chính là u quái trưởng thành chiếm gần 95% u quái buồng trứng, u quái không trưởng thành chiếm khoảng dưới 1% và u quái dạng đơn mô chiếm khoảng 3-4%.16 Ngoài ra, u quái buồng trứng còn được chia thành hai nhóm là lành tính và ác tính. U quái buồng trứng lành tính bao gồm u quái trưởng thành, u quái giáp, u thần kinh nội tiết, u ngoại bì thần kinh.

U quái buồng trứng ác tính bao gồm u quái không trưởng thành, u quái trưởng thành chuyển dạng ác tính, u quái giáp ác tính, u thần kinh nội tiết ác tính, u ngoại bì thần kinh ác tính. U quái trưởng thành 1. U quái trưởng thành dạng nang Đây là loại u mầm bào thường gặp nhất, chiếm khoảng 10-20% u buồng trứng.17,18 U thường gặp ở bệnh nhân trẻ, trung bình 32 ± 11,3 tuổi và thường ở một bên buồng trứng.18,19 U quái trưởng thành dạng nang chiếm khoảng 50% tổng số u buồng trứng ở trẻ em.20,21 10% trường hợp có thể gặp u ở 2 bên buồng trứng.21 U gồm mô trưởng thành có nguồn gốc từ ba lớp tế bào mầm với thành phần xuất phát từ ngoại bì chiếm ưu thế. Đại thể: Kích thước u có thể thay đổi từ rất nhỏ (0,5 cm) đến rất lớn (hơn 40 cm).

Hơn 90% u có đường kính lớn nhất dưới 15 cm. Khối u thường có hình tròn, bầu dục hoặc hình cầu, với bề mặt trơn láng, màu trắng xám. U thường di động, nhưng đôi khi có thể dính với những cấu trúc lân cận, đặc biệt nếu có nứt vỡ.16 Thành u có chỗ dày, chỗ mỏng, chỗ dày có thể có mô sụn, răng, mô xương. Hình ảnh vi thể u quái trưởng thành dạng nang Hình bên trái: thành nang lót bởi tế bào gai (đầu mũi tên), tuyến bã (mũi tên), mô cơ đan xen.

Chất bã và mảnh vụn tế bào lấp đầy lòng nang (L). Hình bên phải: mô mỡ trong nốt mỡ của u. 8 Vi thể: Nang thường được lót bởi da với lớp biểu mô lát tầng sừng hóa, với nhiều nang lông, tuyến bã, tuyến mồ hôi. Đôi khi lót vách nang là biểu mô tiêu hóa hay hô hấp, và có phản ứng đại bào ăn vật lạ.

Xung quanh nút bì có thể chứa nhiều loại mô có nguồn gốc từ cả ba lá mầm.