Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. SINH LÝ NƯỚC ỐI Nước ối là môi trường lỏng giàu chất dinh dưỡng bao quanh thai nhi và dây rốn, có khả năng tái tạo và thay đổi. Trong suốt thời gian thai nghén, thai nằm trong tử cung và hoàn toàn đắm mình trong môi trường nước ối [17]. Sự hình thành nước ối Buồng ối là khoang đầu tiên xuất hiện trong phôi vào ngày thứ 8 sau khi thụ tinh.
Buồng ối chứa đầy dịch trong mà nguồn gốc có thể từ huyết thanh người mẹ, đó là nước ối. Nhanh chóng buồng ối bành trướng, lan rộng và ôm gọn phôi vào trong. Lúc đó phôi và sau này là thai hoàn toàn sống trong nước ối. Từ ngày thứ 12 đến ngày thứ 18 sau thụ tinh, tuần hoàn thai được thành lập, có sự thẩm thấu giữa tuần hoàn và nước ối.
Sau đó nước ối được tạo thành từ ba nguồn gốc: thai nhi, màng ối và mẹ [16]. Sự hình thành nước ối từ thai Trong giai đoạn đầu da thai nhi có liên quan đến sự tạo thành nước ối. Trước 13 tuần da còn non gồm hai lớp tế bào, ở thời điểm này da mỏng và mềm, thành mạch máu rất mỏng. Nước và dịch có thể thấm qua da và phân tán qua màng đệm vào buồng ối.
Vì vậy ở giai đoạn đầu nước ối xem như là dịch thẩm thấu từ huyết tương mẹ và thai nhi có nồng độ protein thấp. Trong 20 tuần đầu, nước, natri, clo, ure, creatinin vận chuyển qua lại tự do qua da thai nhi theo cơ chế thụ động. Sau tuần thứ 20 hiện tượng sừng hóa ở da thai nhi bắt đầu, đầu tiên ở lòng bàn tay, muộn hơn ở bụng. Chỉ khi chất gây xuất hiện, khoảng tuần 20-28, hiện tượng này mới chấm dứt.
Da thì bị sừng hóa làm ngừng quá trình vận chuyển dịch. Tính thấm của da thai không còn nữa. Lúc này tuyến mồ hôi tham gia tạo nước ối với một lượng không đáng kể. 4 Từ tuần 20, xuất hiện nguồn nước ối từ khí phế quản, do huyết tương của thai thẩm thấu qua niêm mạc hô hấp.
Phổi thai chế tiết dịch là một khái niệm mới được biết. Phổi thai có hoạt động chế tiết nhiều hơn hoạt động hấp thu, như vậy đã tham gia vào quá trình tạo nước ối. Mỗi ngày phổi thai chế tiết một lượng dịch khoảng 10% trọng lượng của thai, tương đương 300ml dịch khi thai đủ tháng. Dưới 1% lượng dịch tiết là cần cho quá trình giãn nở và lớn lên của phổi.
Phần còn lại bị đẩy ra khỏi phổi hoặc tham gia tạo nước ối hoặc bị nuốt vào dạ dày. Phổi vừa tham gia tạo nước ối vừa hấp thu nước ối [16], [17], [34]. Tuy nhiên, nguồn nước ối quan trọng nhất từ thai nhi là đường tiết niệu, con đường chủ yếu xuất hiện tứ rất sớm. Nước tiểu là nguồn chính của nước ối ở nửa sau của thời kỳ thai nghén.
Vì nước tiểu thai là dịch nhược trương (80-140 mOsm/l) nên làm cho nước ối tăng dần tính nhược trương (250-260 mOsm/l ở giai đoạn đủ tháng) gồm nhiều chất ure, acid uric, creatinin, nồng độ của chúng tăng song song với sự trưởng thành của thận thai nhi. Do đó ta bắt buộc phải khảo sát hệ tiết niệu thai nhi trong trường hợp thiểu ối để tìm những dị dạng như bất sản thận của thai [17], [37]. Sự hình thành nước ối từ phần phụ của thai Khoang ối, từ một khoang nhỏ nằm ở mặt lưng phôi (mặt ngoại bì) đến cuối tháng thứ nhất khi phôi đã khép mình trở thành một khoang ngày càng lớn chứa đựng toàn bộ phôi. Trong khoang ối, phôi tắm mình trong nước ối.
Còn màng ối được cấu tạo bởi 2 lớp: ngoại bì màng ối được lót ngoài bởi trung bì màng ối, một phần của lá thành trung bì ngoài phôi. Khi phôi tiếp tục lớn lên, khoang ối ngày càng to ra, nước ối ngày càng được tạo ra nhiều, màng ối ngày càng giãn rộng ra tiến sát tới màng đệm. Phần lá thành trung bì ngoài phôi phủ ngoại bì màng ối tới sát nhập vào màng đệm. Vì vậy, khoang ngoài phôi ngày càng hẹp lại và cuối cùng biến mất.
5 Màng ối cho phép thấm nước và các chất điện giải, ure, glucose, creatinin, protein có trọng lượng phân tử dưới 150000. Trong giai đoạn đầu khi chưa tiết nước tiểu các tế bào mô màng ối cũng tham gia bài tiết dịch vào buồng ối. Màng ối chứa men cần thiết cho sự sản xuất hormon và tổng hợp Prostaglandin. Nội sản mạc có cấu trúc liên bào bài tiết, tiết dịch để làm trơn các lá phúc mạc.
Khi màng ối bị viêm nó sẽ tiết dịch nhiều hơn. Dây rốn có khả năng trao đổi chất, nước giữa nước ối và khoang ngoài tế bào của thai [17], [37]. Sơ đồ hình thành và trao đổi nước ối [11] 1. Sự tiêu đi của nước ối Quá trình sản sinh và hấp thu nước ối là một quá trình không đổi, nước ối được sinh ra bao nhiêu lại được hấp thu bấy nhiêu.
Ngày nay, người ta biết rằng nước ối được trao đổi với cơ thể mẹ qua hệ tuần hoàn rau, bởi vậy nước ối luôn luôn được đổi mới. Nước ối được tiêu đi ít nhất theo ba cơ chế. Do thai uống nước ối vào dạ dày Hiện tượng thai uống nước ối vào dạ dày xuất hiện từ sau tuần thứ 14. Mỗi ngày thai uống 155 ml/kg trọng lượng của thai (72-262 ml/kg), như vậy mỗi ngày thai uống từ 210 đến 760 ml nước ối (trung bình là 450 ml).
Mỗi 6 ngày thai uống 18-50ml/kg trọng lượng của thai ở tuần thứ 18, đến khi đủ tháng uống 68ml/kg trọng lượng thai. Thai uống vào tăng dần theo tuổi thai, đạt mức tối đa là 1006ml/ngày khi thai 40 tuần. Như vậy mỗi ngày thai uống lượng nước ối bằng khoảng 20% đến 25% trọng lượng của thai, ít hơn so với lượng nước tiểu do thai bài tiết ra. Dịch nước ối thai uống được hấp thu qua dạ dày và ruột thai rồi trở lại thận một phần và một phần dịch qua rau thai theo hệ thống tuần hoàn mẹ [17], [34].
Do nước ối được chuyển qua hệ thống đường hô hấp Phổi thai chỉ tham gia tạo nước ối từ tuần 20 trở đi, song song với sự hoàn thiện dần của biểu mô đường thở. Phần nước ối do phổi tạo ra không nhiều. Một số công trình nghiên cứu chứng minh rằng phổi thai đủ tháng tạo ra khoảng 300ml nước ối trong 24 giờ. Tuy nhiên ít có công trình nghiên cứu lượng dịch phổi tham gia tạo thành nước ối.
Dưới 1% lượng dịch tiết của phổi cần thiết cho quá trình giãn nở của phổi khi lớn lên [17], [34]. Do nước ối thẩm thấu qua màng đệm rau Do sự chênh lệch về áp suất thẩm thấu giữa nước ối (<280mOsm/kg) và hệ thống tuần hoàn dưới màng đệm (>280mOsm/kg) nên nước ối thấm thấu qua màng đệm rau. Sự hấp thu này khoảng 80ml/ngày. Các biểu mô màng đóng vai trò quan trọng trong việc vận chuyển nước ối.
Ngoài ra một lượng lớn dịch có thể đi vào hệ thống gai rau, thấm qua hệ thống tuần hoàn mẹ do cơ chế khác nhau về áp suất giữa mẹ và thai nhi. Sự trao đổi dịch này có thể làm ảnh hưởng đến khối lượng máu trong tuần hoàn con và ảnh hưởng đến sự cung cấp máu đến thận thai, từ đó ảnh hưởng đến lượng nước tiểu do thai sản xuất. Nước ối luôn được tuần hoàn tái tạo. Vào cuối thai kỳ, nước ối đổi mới mỗi 3 giờ, tức lượng nước ối khoảng 4-8 lít mỗi ngày.
Sự tái tạo này tăng dần đến khi thai đủ tháng và sau đó giảm dần [16]. Điều hòa thể tích nước ối Hiện nay các công trình nghiên cứu vẫn chưa giải thích đầy đủ và rõ ràng về cơ chế điều hòa cân bằng thể tích nước ối. Đa số các công trình đều trên thực nghiệm và gián tiếp cho rằng có sáu con đường dịch và các chất hòa tan đi vào và đi ra khỏi buồng ối nhưng chỉ có bốn con đường chính đóng góp vào sự hình thành nước ối ở cuối thời kỳ thai nghén. Hai đường nước ối vào là nước tiểu thai và dịch tiết của phổi.
Hai đường nước ối ra là thai nuốt và sự thấm trong màng của rau thai. Thể tích nước ối là kết quả của một quá trình cân bằng động, rất nhạy cảm, mong manh và dễ bị phá vỡ [17], [37]. TÍNH CHẤT NƯỚC ỐI Thai nhi nằm trong tử cung của người mẹ và được bao bọc xung quanh bởi nước ối. Nước ối là một môi trường giàu chất dinh dưỡng, có khả năng tái tạo và trao đổi, giữ một vai trò quan trọng đối với sự sống còn và phát triển của thai nhi nằm trong bụng mẹ [16].
Tính chất vật lý Về màu sắc: lúc đầu thai kỳ nước ối có màu trắng trong. Thai nhi càng lớn dần thì màu sắc nước ối sẽ trắng đục dần, do có chứa nhiều chất gây. Thai đủ trưởng thành (từ tuần lễ thứ 38), nước ối sẽ có màu trắng đục do lẫn chất gây, tế bào thượng bì, lông, chất bã, tế bào đường tiết niệu sinh dục. Nước ối hơi nhớt, mùi hơi tanh - Tỷ trọng khoảng: 1,006.
- pH thay đổi trong khoảng 7,3-7,1 ở cuối thai kỳ. - Áp suất thẩm thấu: 260mOsm/kg. Thành phần hóa học của nước ối Nước ối gồm 97% là nước, còn lại là muối khoáng và các chất hữu cơ [7]. Thành phần các chất vô cơ trong nước ối Các điện giải chính là Na+,K+,Cl +.
Ngoài ra còn có Photphos, calcium, magnesium, đồng, sắt, kẽm, chì [7], [32]. Nghiên cứu sự bất thường các chất này có thể liên quan đến một số bệnh lý của thai [32]. Thành phần các chất hữu cơ trong nước ối Trong nước ối có các chất hữu cơ gồm các protein, các acid amin, glucid, lipid, các hormone, enzyme, vitamin, kháng thể và tế bào. Các thành phần này thay đổi trong suốt quá trình thai nghén, có thể tăng lên hoặc giảm xuống [7], [36], [67].
Phân tích nước ối tìm sự rối loạn lưu trữ các enzyme giúp sàng lọc một số bệnh lý trước sinh [60]. Đo nồng độ Lactate trong nước ối có thể biết được một số chất làm nhiễm bẩn ối, như chất gây, máu, phân su [39]. CHỨC NĂNG NƯỚC ỐI Nước ối chứa bên trong màng ối và khoang ối đảm nhiệm nhiều chức năng: 1. Chức năng bảo vệ - Che chở cho phôi thai chống những chấn thương phát sinh từ môi trường bên ngoài.
- Cho phép thai được cử động tự do. - Làm cho thai không dính vào màng ối. - Nước ối là dịch thể bao bọc thai nhi, giúp thai nhi tránh khỏi những va chạm bên ngoài, tham gia vào sự trao đổi chất của thai nhi, đồng thời còn có tác dụng bảo vệ người mẹ tránh khỏi những cơn đau do thai nhi đạp.