ĐẶT VẤN ĐỀ Ở các nước đang phát triển, gánh nặng bệnh tật của các bệnh ung thư có xu hướng gia tăng và chiếm một tỷ trọng tăng dần trong cơ cấu bệnh tật (WHO, 2008). Tại Việt Nam, ung thư là một trong những nguyên nhân hàng đầu của gánh nặng bệnh tật và tử vong (Nhung et al. Cụ thể, ung thư vú và ung thư cổ tử cung là hai bệnh ung thư phổ biến nhất ở phụ nữ. Theo ước tính của Tổ chức y tế thế giới (WHO) trong năm 2012, tổng số trường hợp hiện mắc ung thư vú và ung thư cổ tử cung tại Việt Nam lần lượt là 38.297 trường hợp với tổng số trường hợp tử vong lần lượt lên đến 4.
Là một trong những nỗ lực nhằm kiểm soát và phòng chống bệnh ung thư tại Việt Nam trong giai đoạn hiện tại, ngày 20 tháng 3 năm 2015, Thủ tướng chính phủ đã có quyết định số 376/QĐ –TTG về việc phê duyệt Chiến lược quốc gia phòng chống bệnh ung thư, tim mạch, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế quản và các bệnh không lây nhiễm khác giai đoạn 2015-2025 (sau đây gọi tắt là Chương trình phòng chống các bệnh không lây nhiễm). Mục tiêu đối với nhóm bệnh ung thư là 40% số người mắc một số bệnh ung thư được phát hiện ở giai đoạn sớm, trong đó có ung thư vú và ung thư cổ tử cung là những bệnh ung thư nếu được phát hiện sớm thì có giá trị nâng cao hiệu quả điều trị. Chương trình cũng hướng đến mục tiêu giảm 20% tỷ lệ tử vong trước 70 tuổi do các bệnh ung thư so với năm 2015. Một trong các giải pháp quan trọng được đưa ra là triển khai các biện pháp sàng lọc phù hợp để tăng cường phát hiện sớm và quản lý điều trị các bệnh ung thư nói trên.
Trong khi đó, sự khan hiếm về nguồn lực, đặc biệt là sự sụt giảm về tốc độ tăng chi ngân sách nhà nước cho y tế nói chung (Bộ Y tế, 2013), cùng với sự gia tăng không ngừng của nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người dân, đặt các nhà hoạch định 20 chính sách phải đứng trước một khó khăn rất lớn trong các quyết định liên quan đến phân bổ nguồn lực cho hoạt động chăm sóc sức khỏe cũng như lựa chọn các gói can thiệp tối ưu khi ra quyết định. Để có thể triển khai được các biện pháp sàng lọc phù hợp cho ung thư vú và ung thư cổ tử cung trong bối cảnh có hạn về nguồn lực như hiện nay, các bằng chứng về chi phí – hiệu quả của các phương án sàng lọc đóng vai trò rất quan trọng. Các chương trình sàng lọc hiệu quả nhằm mục đích phát hiện sớm ung thư vú đóng vai trò quan trọng trong các chiến lược kiểm soát ung thư vú (WHO, 2015). Cho đến thời điểm hiện tại, sàng lọc ung thư vú sử dụng chụp nhũ ảnh là phương pháp sàng lọc cộng đồng duy nhất đã được chứng minh là hiệu quả và đã được áp dụng ở rất nhiều quốc gia phát triển.
Trong khi đó, đối với các nước có nguồn lực hạn chế, WHO khuyến cáo rằng cần phải cân nhắc nhiều bằng chứng, trong đó có bằng chứng về tính chi phí hiệu quả, trước khi đưa ra quyết định về việc áp dụng sàng lọc cộng đồng sử dụng chụp nhũ ảnh (WHO, 2014). Đồng thời, WHO cũng khuyến cáo việc kết hợp chụp nhũ ảnh với các phương án sàng lọc khác với chi phí thấp hơn như khám vú lâm sàng trong các chương trình sàng lọc với các bằng chứng về hiệu quả của việc kết hợp khám vú lâm sàng trong sàng lọc ung thư vú (Barton, Harris, & Fletcher, 1999; Bobo, Lee, & Thames, 2000; Oestreicher, Lehman, Seger, Buist, & White, 2005; Shen & Zelen, 2001). Nếu như tại nhiều quốc gia phát triển trên thế giới, các chương trình sàng lọc ung thư vú sử dụng chụp nhũ ảnh được chỉ ra là chi phí hiệu quả (Rashidian, Barfar, Hosseini, Nosratnejad, & Barooti, 2013), thì các bằng chứng về tính chi phí – hiệu quả của sàng lọc sử dụng chụp nhũ ảnh lại không đồng nhất ở các quốc gia đang phát triển. Các phân tích chi phí hiệu quả được thực hiện bởi Tổ chức y tế thế giới và các đối tác tại các quốc gia có thu nhập trung bình, một số cho thấy sử dụng chụp nhũ ảnh thường không có tính chi phí hiệu quả (WHO, 2014) trong khi một số nghiên cứu gần đây lại cho thấy kết quả tích cực khi mà sử dụng chụp nhũ ảnh có tính chi phí hiệu quả (Niëns et al., 2014; Zelle et al.
Cũng có rất ít các nghiên cứu tại các quốc gia có thu 21 nhập thấp và trung bình đánh giá tính chi phí hiệu quả của việc kết hợp chụp nhũ ảnh và khám lâm sàng (Zelle & Baltussen, 2013). Tại Việt Nam, mặc dù có ưu tiên hướng đến việc sàng lọc ung thư vú nhưng cho đến thời điểm hiện tại, chưa có một chương trình sàng lọc ung thư vú nào được thực hiện một cách hệ thống ở quy mô cộng đồng. Về bằng chứng chi phí hiệu quả của các phương án sàng lọc, hiện tại chỉ có duy nhất nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Lan và cộng sự thực hiện trong bối cảnh năm 2008 đánh giá tính chi phí hiệu quả của phương pháp khám vú lâm sàng so sánh với phương án không sàng lọc và chỉ ra khám vú lâm sàng có tính chi phí hiệu quả (Nguyen et al. Hiện tại, với sự thay đổi về bối cảnh kinh tế xã hội cùng với nhu cầu sử dụng các phương pháp sàng lọc hiệu quả hơn, cần thiết phải có các bằng chứng cập nhật về chi phí – hiệu quả của sàng lọc cộng đồng sử dụng kết hợp cả chụp nhũ ảnh và khám lâm sàng để có thể hỗ trợ cho các nhà hoạch định chính sách xây dựng được một chương trình sàng lọc ung thư vú hiệu quả và khả thi trong giai đoạn tới.
Vì lý do đó, cấu phần đánh giá các thiệp sàng lọc ung thư vú trong nghiên cứu này được thực hiện nhằm trả lời cho các câu hỏi nghiên cứu: (1) Các phương án sàng lọc ung thư vú ở quy mô cộng đồng cho toàn bộ phụ nữ trên 40 tuổi tại Việt Nam sử dụng chụp nhũ ảnh và khám lâm sàng hay kết hợp cả 2 phương pháp sàng lọc có tính chi phí – hiệu quả hay không so sánh với phương án không sàng lọc? (2) Tác động về mặt ngân sách của việc áp dụng các phương án sàng lọc ung thư vú ở quy mô cộng đồng cho toàn bộ phụ nữ trên 40 tuổi tại Việt Nam sử dụng chụp nhũ ảnh và khám lâm sàng hay kết hợp cả 2 phương pháp sàng lọc được phân tích ở trên trong bối cảnh hiện tại và dựa trên các khuyến cáo được đưa ra từ nghiên cứu này là gì? 22 2. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 2. Tính toán chi phí của các phương án sàng lọc ung thư vú ở quy mô cộng đồng cho toàn bộ phụ nữ trên 40 tuổi sử dụng chụp nhũ ảnh, khám lâm sàng hay kết hợp cả 2 phương pháp sàng lọc 2. Xác định kết quả của các phương án sàng lọc ung thư vú ở quy mô cộng đồng cho toàn bộ phụ nữ trên 40 tuổi sử dụng chụp nhũ ảnh, khám lâm sàng hay kết hợp cả 2 phương pháp sàng lọc 2.
Đánh giá chi phí-hiệu quả của các phương án sàng lọc ung thư vú ở quy mô cộng đồng cho toàn bộ phụ nữ trên 40 tuổi sử dụng chụp nhũ ảnh, khám lâm sàng hay kết hợp cả 2 phương pháp sàng lọc 2. Đánh giá tác động ngân sách của việc áp dụng các phương án sàng lọc ung thư vú ở quy mô cộng đồng cho toàn bộ phụ nữ trên 40 tuổi sử dụng chụp nhũ ảnh, khám lâm sàng hay kết hợp cả 2 phương pháp sàng lọc tại Việt Nam 23 3. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3. Các phương pháp đánh giá kinh tế y tế Đánh giá kinh tế là sự đánh giá, phiên giải về lượng và có hệ thống hiệu quả thực sự (hoặc giá trị thực) của các phương án can thiệp tương đương nhau bằng cách xem xét mối quan hệ giữa chi phí và hiệu quả của các can thiệp đó.
Mục tiêu của đánh giá kinh tế là xem xét và tìm kiếm cách sử dụng nguồn lực có hiệu quả nhất, được xác định dựa vào mối quan hệ giữa chi phí và kết quả, từ đó đưa ra quyế t đinh, ̣ xem xét nên đầ u tư, phân bổ nguồ n lực, mở rô ̣ng hay thu he ̣p mô ̣t hoa ̣t đô ̣ng nhấ t đinh. ̣ Tuy nhiên, cầ n phải lưu ý rằ ng, mă ̣c dù đánh giá kinh tế y tế cung cấp những thông tin rất quan trọng cho người ra quyết định, nó cũng chỉ đề cập đến một mặt của việc ra quyết định của các phương án can thiê ̣p và không cung cấp được tất cả các thông tin cần thiết (ví du ̣ như tính công bằ ng, tin ́ h khả thi…) cho sự lựa chọn cuối cùng (Witter, 2010). Chức năng cơ bản của đánh giá kinh tế là xác định, đo lường, định giá trị và so sánh chi phí và kết quả của phương án đang được xem xét. Trong trường hơ ̣p không có sự so sánh giữa các phương án can thiê ̣p, nghiã là chỉ có duy nhấ t mô ̣t phương án đươ ̣c đề câ ̣p đế n thì viê ̣c đánh giá chỉ dừng la ̣i ở mô tả kế t quả hoă ̣c mô tả chi phí của phương án đó.
Trong trường hơ ̣p có sự so sánh giữa hai hoă ̣c nhiề u hơn hai phương án can thiê ̣p nhưng viê ̣c đánh giá chỉ dừng la ̣i ở xem xét hoă ̣c khiá ca ̣nh kế t quả hoă ̣c khiá ca ̣nh chi phí thì hình thức đánh giá ở đây đươ ̣c go ̣i là đánh giá từng phầ n. Trong trường hơ ̣p chỉ đánh giá khiá ca ̣nh kế t quả thì người ta sử du ̣ng thuâ ̣t ngữ đánh giá hiê ̣u lực hoă ̣c đánh giá hiê ̣u quả. Trong trường hơ ̣p chỉ đánh giá khía ca ̣nh chi phí thì người ta sử du ̣ng thuâ ̣t ngữ phân tić h chi phi.́ Trong bố i cảnh có hai hoă ̣c nhiề u hơn hai phương án đươ ̣c xem xét và viê ̣c đánh giá cho phép trả lời cả câu hỏi về chi phí và hiê ̣u quả của các phương án này thì hình thức đánh giá này đươ ̣c go ̣i là đánh giá toàn phầ n.