Chăm sóc người bệnh sau mổ ruột thừa tại BVĐK Yên Bình Thái Nguyên

Hướng dẫn chi tiết cách chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa. Bao gồm quy trình điều dưỡng, dinh dưỡng giúp bệnh nhân phục hồi nhanh.

• Tác giả: Nguyễn Thị Lâm
• Người hướng dẫn: PGS. Trần Hữu Vinh
• Trường học: Đại học Thăng Long
• Chuyên ngành: Điều dưỡng
• Đề tài: Chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa tại Bệnh viện Đa khoa Yên Bình Thái Nguyên năm 2023
• Loại tài liệu: Luận văn Thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Hiểu biết cơ bản về phẫu thuật viêm ruột thừa

Viêm ruột thừa là tình trạng viêm nhiễm của ruột thừa, một cơ quan nhỏ nằm ở vùng dưới bên phải ổ bụng. Phẫu thuật cắt ruột thừa là phương pháp điều trị tiêu chuẩn vàng khi viêm ruột thừa cấp tính. Ruột thừa có chức năng hỗ trợ hệ miễn dịch nhưng khi bị viêm, nó có thể gây ra biến chứng nguy hiểm nếu không được điều trị kịp thời. Phẫu thuật cắt ruột thừa có thể thực hiện bằng phương pháp mở (phẫu thuật hở) hoặc phẫu thuật nội soi ít xâm lấn, tùy thuộc vào tình trạng bệnh nhân và quyết định của bác sĩ phẫu thuật. Quá trình phục hồi sau phẫu thuật yêu cầu sự chăm sóc toàn diện và kỹ lưỡng từ các chuyên gia y tế cũng như sự tuân thủ hướng dẫn từ người bệnh.

1.1. Giải phẫu ruột thừa và nguyên nhân viêm

Ruột thừa là một ống nhỏ có kích thước khoảng 10cm, nối với phần đầu của ruột già. Nguyên nhân viêm ruột thừa bao gồm: tắc lumen do phân cứng, hạch bạch huyết sưng phồng, hoặc nhiễm khuẩn. Sinh lý bệnh viêm ruột thừa liên quan đến tăng áp lực nội lòng ruột thừa, gây thiếu máu cục bộ và xâm nhập của vi khuẩn, dẫn đến viêm nhiễm.

1.2. Các dấu hiệu lâm sàng cần nhận biết

Người bệnh viêm ruột thừa thường gặp đau bụng ở vùng rốn lúc đầu, sau đó lan xuống phía dưới bên phải. Các dấu hiệu sinh tồn có thể bất thường như sốt cao, mạch nhanh. Triệu chứng khác bao gồm buồn nôn, nôn, táo bón hoặc tiêu chảy. Chẩn đoán được xác nhận qua cận lâm sàng như siêu âm, CT scan hoặc xét nghiệm công thức máu.

II. Chăm sóc ngay sau phẫu thuật

Giai đoạn chăm sóc sau phẫu thuật viêm ruột thừa ngay sau mổ là rất quan trọng cho quá trình phục hồi nhanh chóng. Người bệnh sẽ được chuyển đến phòng hồi sức để theo dõi sức khỏe liên tục. Chăm sóc cơ bản bao gồm giám sát các dấu hiệu sinh tồn, đảm bảo đường truyền tĩnh mạch, catheter tiểu và các ống dẫn dọc hoạt động bình thường. Đau sau mổ cần được quản lý tốt bằng thuốc giảm đau theo hướng dẫn bác sĩ. Người bệnh cần nằm yên tĩnh, tránh vận động quá sớm để vết mổ có thời gian liền lành. Các nhân viên y tế sẽ thực hiện quy trình điều dưỡng chuyên biệt để phòng ngừa biến chứng và tăng cơ hội hồi phục tốt nhất.

2.1. Giám sát dấu hiệu sinh tồn và quản lý đau

Sau phẫu thuật, dấu hiệu sinh tồn bao gồm huyết áp, nhịp tim, nhịp thở, và nhiệt độ cơ thể phải được kiểm tra thường xuyên mỗi 15-30 phút trong 2-3 giờ đầu. Quản lý đau là ưu tiên hàng đầu; bác sĩ sẽ kê đơn thuốc giảm đau phù hợp. Người bệnh nên báo cáo mức độ đau để điều chỉnh điều trị kịp thời. Các biến chứng như sốt cao, nhịp tim bất thường phải được thông báo ngay cho bác sĩ.

2.2. Quản lý vết mổ và phòng ngừa nhiễm khuẩn

Chăm sóc vết mổ là bước thiết yếu trong chăm sóc sau phẫu thuật. Vết mổ cần được giữ sạch, khô ráo và được thay băng theo hướng dẫn. Theo dõi dấu hiệu nhiễm khuẩn như đỏ, sưng, chảy máu hoặc mủ từ vết mổ. Người bệnh không nên ngâm vết mổ trong nước cho đến khi bác sĩ cho phép. Kháng sinh được dùng phòng ngừa để giảm nguy cơ biến chứng sau phẫu thuật như nhiễm trùng.

III. Dinh dưỡng và hoạt động vật lý sau phẫu thuật

Chăm sóc dinh dưỡng là thành phần quan trọng trong quy trình phục hồi. Ban đầu, người bệnh sẽ nhịn ăn (NPO) cho đến khi hệ tiêu hóa hoạt động trở lại bình thường, thường được xác định qua sự quay trở lại của bầng ruột. Khi được phép ăn, người bệnh bắt đầu với chế độ ăn nhẹ như nước, canh trong, bánh mì mỏng. Dần dần mở rộng chế độ ăn uống bình thường trong những ngày tiếp theo. Chăm sóc dinh dưỡng cần cung cấp đủ năng lượng, protein và vitamin để tăng cường miễn dịch và tốc độ lành vết mổ. Hoạt động vật lý nên bắt đầu từ từ; trong 24 giờ đầu, người bệnh nên nằm nghỉ ngơi, sau đó có thể thực hiện các bài tập nhẹ nhàng như đi bộ chậm để phục hồi sức khỏe.

3.1. Lâm sàng dinh dưỡng và cải thiện BMI sau mổ

Chế độ dinh dưỡng sau phẫu thuật phải phù hợp với khả năng tiêu hóa của từng bệnh nhân. Những người có BMI quá thấp trước mổ cần cấp dưỡng tốt hơn. Thực phẩm giàu protein, vitamin C và khoáng chất giúp lành vết mổ nhanh chóng. Tránh các loại thực phẩm khó tiêu, cay nóng trong 2-3 tuần đầu. Uống đủ nước giúp phòng ngừa táo bón, một biến chứng thường gặp sau mổ.

3.2. Hoạt động vật lý và phục hồi chức năng

Hoạt động vật lý bắt đầu từng bước: từ những bài tập giãn nhẹ trên giường, rồi đi bộ trong phòng, sau đó ra ngoài. Trong 2-3 tuần đầu, tránh vận động mạnh, nâng vật nặng, hoặc uốn vặn bụng. Phục hồi chức năng giúp tăng lưu thông máu, ngăn chặn cục máu đông, và làm mạnh lại cơ bụng. Người bệnh nên tuân theo hướng dẫn của nhân viên y tế về thời gian và cường độ hoạt động.

IV. Theo dõi dài hạn và hướng dẫn xuất viện

Sau khi xuất viện, chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa tiếp tục ở nhà với việc theo dõi sát sao. Người bệnh cần tuân thủ các hướng dẫn từ bác sĩ, bao gồm việc thay băng vết mổ, uống thuốc đúng lịch, và tránh các hoạt động nặng. Kết quả chăm sóc được đánh giá thông qua sự lành lặn của vết mổ, không có biến chứng sau phẫu thuật như nhiễm khuẩn hoặc tắc ruột. Người bệnh nên quay lại bệnh viện nếu có sốt cao, chảy máu từ vết mổ, hoặc đau bụng tăng đột ngột. Các cuộc khám theo dõi định kỳ với bác sĩ phẫu thuật giúp đảm bảo quá trình phục hồi diễn ra suôn sẻ, và người bệnh có thể trở lại hoạt động thường ngày bình thường sau 4-6 tuần.

4.1. Hướng dẫn chăm sóc vết mổ và phòng ngừa nhiễm khuẩn tại nhà

Tại nhà, chăm sóc vết mổ cần được thực hiện sạch sẽ, khô ráo hàng ngày. Rửa tay trước khi chạm vào vết mổ, sử dụng gạc sạch và dung dịch sát trùng theo hướng dẫn. Quan sát vết mổ hàng ngày để phát hiện sớm dấu hiệu nhiễm khuẩn như chảy máu, chảy máu mủ, hoặc mùi khó chịu. Người bệnh nên tránh ngâm vết mổ trong nước cho đến khi hoàn toàn liền lành, thường khoảng 2-3 tuần.

4.2. Dấu hiệu báo động và khi cần liên hệ bác sĩ

Người bệnh cần lưu ý các dấu hiệu báo động như sốt cao trên 38.5°C, chảy máu hoặc mủ từ vết mổ, đau bụng quá độ, buồn nôn liên tục, hoặc khó đi ngoài. Những triệu chứng này có thể báo hiệu biến chứng như nhiễm khuẩn, tắc ruột, hoặc chảy máu tiêm ẩn. Liên hệ bác sĩ ngay nếu gặp những tình trạng trên. Các khám theo dõi định kỳ sau 1-2 tuần, 4 tuần, và 8-12 tuần giúp đảm bảo quá trình phục hồi tốt nhất.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN Đặc điểm giải phẫu của ruột thừa Ruột thừa là một ống nhỏ, hẹp gắn liền với manh tràng. Ruột thừa ở manh tràng chỗ chụm lại của 3 dải cơ dọc, dưới góc hồi manh tràng 2 – 3 cm. Ruột thừa người lớn dài khoảng 8cm – 10cm. Thành ruột thừa gồm lớp thanh mạc bọc ngoài, lớp cơ rất mỏng gồm lớp dọc do dải cơ dọc của manh tràng dàn mỏng, lớp cơ vòng tiếp nối với cơ của manh tràng.

Lớp dưới niêm mạc gồm các nang bạch huyết, các nang này có ít khi mới sinh, phát triển mạnh từ 12 – 20 tuổi, từ 30 tuổi trở lên số nang này thoái hóa dần và hầu như mất hết sau 60 tuổi. Lòng ruột thừa hẹp được bọc bởi tế bào biểu mô đại tràng [10],[21]. Động mạch ruột thừa bắt nguồn từ nhánh hồi manh tràng, đi sau quai tận hồi tràng, cấp máu cho ruột thừa trong mạc treo ruột thừa [10],[21]. Phần gốc ruột thừa luôn nằm hàng định so với manh tràng.

Phần đầu ruột thừa thay đổi tùy theo từng người, phần lớn nằm trong phúc mạc, có khoảng 5% ruột thừa nằm ngoài phúc mạc sau manh tràng [10],[21]. Nếu quá trình quay của ruột thừa có rối loạn, manh tràng và ruột thừa có thể nằm lạc vị trí trong khoảng từ góc lách tới hố chậu phải. Trong trường hợp đảo ngược phủ tạng ruột thừa nằm ở hố chậu trái [10],[21]. Hình ảnh giải phẫu của ruột thừa [10],[21].

3 Thư viện ĐH Thăng Long Nguyên nhân, sinh lý bệnh bệnh viêm ruột thừa 1. Nguyên nhân viêm ruột thừa [7] Nguyên nhân của VRT chưa rõ ràng, có một số nguyên nhân chính sau: - Do giun đũa, giun kim chui vào lòng ruột thừa… - Bị nhiễm trùng ruột thừa - Tắc nghẽn mạch máu ruột thừa - Phì đại các nang bạch huyết dưới niêm mạc (60%) - Sỏi phân (35%) - Do bướu thành ruột thừa hay thành manh tràng đè vào (1%) - Do vi khuẩn (4%): Người ta đã tìm thấy nhiều vi khuẩn kỵ khí, ái khí hay tuỳ ý từ dịch thu được trong ổ phúc mạc, dịch áp xe và tổ chức ruột thừa ở những bệnh nhân bị viêm ruột thừa hoại thư hay thủng. Trung bình có khoảng 10 chủng vi khuẩn khác nhau được phát hiện trên một mẫu nghiệm. Trong hầu hết mẫu nghiệm, người ta đã phân lập được Bacteroides fragilis và E.

+ Chủng vi khuẩn hay gặp khác là Streptococcus (80%), Pseudomonas (40%), Bacteroides splanchnicus (40%) và Lactobacillus (30%). Sinh lý bệnh viêm ruột thừa [7] - VRT gây ra do nhiễm khuẩn trong lòng ruột thừa bị bít tắc. Sự quá sản tổ chức lympho ở thành ruột thừa là nguyên nhân chính gây bít tắc lòng ruột thừa. - Khi lòng ruột bị bít tắc gây ứ đọng dịch tiết dẫn tới tăng áp lực trong lòng ruột thừa, ứ trệ tuần hoàn, vi khuẩn phát triển chuyển chất tiết thành mủ.

Giai đoạn đầu quá trình này gây viêm, phù thành ruột thừa và có những nốt loét ở niêm mạc ruột thừa. Khi mổ thấy trong ổ bụng có nước dịch tiết trong, vô khuẩn ở vùng hố chậu phải, ruột thừa sưng to mất bóng, các mạch máu giãn to trên thành ruột thừa. Đây là viêm ruột thừa xung huyết. - Nếu tiếp tục phát triển, quá trình viêm càng làm tăng áp lực dẫn đến ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch và thiếu máu nuôi dưỡng.

Vi khuẩn phát triển ra thành ruột thừa. Khi mổ trong ổ bụng có dịch đục, ruột thừa mọng, có giả mạc xung quanh, trong lòng có chứa mủ. Giai đoạn này là viêm ruột thừa mủ. 4 - Trong trường hợp mạch máu ruột thừa bị tắc do huyết khối nhiễm khuẩn do vi khuẩn yếm khí dẫn tới hoại tử ruột thừa, thấy trên ruột thừa có nốt hoại tử hay toàn bộ ruột thừa màu cỏ úa, mủn nát - Giai đoạn cuối cùng khi ruột thừa bị thủng dẫn tới mủ chảy ra ngoài.

Nếu được khu trú lại bởi tổ chức xung quanh gồm ruột, mạc nối, phúc mạc dính lại sẽ tạo thành ổ áp xe ruột thừa. - Trong trường hợp mủ chảy vào ổ phúc mạc tự do sẽ gây viêm phúc mạc toàn thể. - Một số trường hợp, ruột thừa viêm chưa vỡ, các tổ chức xung quanh phản ứng bảo vệ tạo ra đám quánh ruột thừa. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh viêm ruột thừa 1.

Đặc điểm lâm sàng [30], [7]. * Triệu chứng cơ năng: - Đau bụng: đây là triệu chứng rất thường gặp trên 90% các triệu chứng của VRT - Đau bắt đầu ở vùng quanh rốn sau đó dần dần khu trú ở vùng hố chậu phải sau vài giờ. - Đau bụng phần lớn khởi phát tự nhiên, từ từ và âm ỉ, một số ít trường hợp xuất hiện đột ngột và đau thành cơn, đau nhói. Trước một trường hợp đau bụng đặc biệt là ở hố chậu phải nên nghĩ tới viêm ruột thừa.

- Nôn và buồn nôn: hay gặp nhất là ở trẻ em [9],[28] - Các triệu chứng khác: chán ăn, bí trung đại tiện, ỉa chảy cũng xuất hiện trong khoảng 10 – 60% các dấu hiệu của VRT. * Triệu chứng toàn thân: - Thường sốt nhẹ trong khoảng 380C, ít khi sốt cao. - Dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc: Vẻ mặt hốc hác, môi khô, lưỡi bẩn. * Triệu chứng thực thể: - Phản ứng thành bụng tại hố chậu phải: khám nhẹ nhàng thấy cơ thành bụng vùng hố chậu phải căng hơn các vùng khác, khi ấn càng sâu cảm giác co cơ càng tăng, bệnh nhân biểu hiện đau rõ.

Đây là dấu hiệu thực thể quan trọng nhất để chẩn đoán viêm ruột thừa cấp 5 Thư viện ĐH Thăng Long - Có điểm đau ở hố chậu phải: khi ấn sâu vào một điểm bệnh nhân có cảm giác đau chói. Triệu chứng này cũng quan trọng, có tính chất quyết định cho chẩn đoán. Các điểm đau cần tìm: + Điểm Mc Burney (1/3 ngoài trên đường nối gai chậu trước trên với rốn); điểm đau này thường gặp nhiều nhất. - Tăng cảm giác da ở vùng hố chậu phải: bệnh nhân rất đau khi mới chỉ chạm vào da vùng hố chậu phải, đây là dấu hiệu ít gặp.

- Dấu hiệu co cứng thành bụng vùng hố chậu phải thường là biểu hiện của giai đoạn ruột thừa viêm tiến triển muộn. Khi sờ nắn thành bụng căng cứng, càng ấn sâu càng thấy co cứng thành bụng nhiều hơn [49]. - Dấu hiêu Blumberg: bệnh nhân đau tăng lên khi thầy thuốc đột ngột bỏ tay đang đè ở vùng hố chậu phải. Thường gặp trong các trường hợp viêm ruột thừa cấp đến muộn, ruột thừa viêm nung mủ [44] - Dấu hiệu Obrasov: Dùng tay phải nâng cẳng chân phải lên gấp vào đùi và đùi gấp vào thành bụng.

Nếu viêm ruột thừa cấp, bệnh nhân đau tăng [40]. - Dấu hiệu Rowsing: Dùng 2 bàn tay ấn dọc theo khung đại tràng từ hố chậu trái tới hố chậu phải làm tăng áp lực ở trong lòng manh tràng. Nếu viêm ruột thừa cấp, bệnh nhân đau tăng ở hố chậu phải [49]. - Thăm trực tràng hay thăm âm đạo ở phụ nữ thấy thành phải trực tràng hay bờ phải túi cùng âm đạo đau.

- Khối trong ổ bụng: dấu hiệu này cũng có thể gặp ở người bệnh VRT 1. Đặc điểm cận lâm sàng - Xét nghiệm công thức máu Bạch cầu: Số lượng bạch cầu (BC) tăng trên 10.000/mm3 và chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính [27]. - Xét nghiệm sinh hóa máu: Nồng độ CRP máu tăng. - Siêu âm ổ bụng: có thể thấy hình ảnh ruột thừa to viêm [12],[27], có dịch quanh ruột thừa, có dịch ở túi cùng Douglas và hạch ở mạc treo ruột thừa [16].

6 - X-quang: chụp bụng không chuẩn bị không cho thấy dấu hiệu gì đặc biệt. riêng trẻ nhũ nhi, dấu hiệu VRT muộn được phát hiện qua phim chụp bụng không chuẩn bị với hình ảnh nhiều mức nước, mức hơi của các quai ruột non tập trung ở hố chậu phải [7]. Tiến triển và phương pháp điều trị của bệnh viêm ruột thừa 1. Tiến triển VRT cấp cần được chẩn đoán sớm và phẫu thuật sớm, nếu không bệnh sẽ tiến triển dẫn đến hoại tử, thủng ruột thừa gây nên những biến chứng nặng hơn như viêm phúc mạc (VPM), áp-xe ruột thừa.

Trường hợp bệnh nhân có sức đề kháng tốt, các quai ruột và mạc nối đến bám chặt ruột thừa hình thành đám quánh ruột thừa [3],[16]. - Viêm phúc mạc: + Thường sau khoảng 48 giờ, ruột thừa viêm không được điều trị kịp thời sẽ vỡ gây viêm phúc mạc. + Viêm phúc mạc thì 2: viêm ruột thừa tiến triển sau 24 – 48 giờ thấy bớt giảm, NB đỡ hay hết sốt, hết đau, sau đó đột ngột đau lại dữ dội vùng hố chậu phải; toàn thân suy sụp nhanh cùng với dấu hiệu viêm phúc mạc rõ rệt. - Áp xe ruột thừa: Là thể viêm phúc mạc khu trú do ổ mủ của VRT được bọc lại bởi các tổ chức xung quanh.

- Đám quánh ruột thừa: Gặp ở một số trường hợp ruột thừa ở giai đoạn viêm được các tổ chức xung quanh bọc lại. Trường hợp này không nên mổ ngay mà cho kháng sinh và theo dõi. Quá trình viêm có thể tự thoái trào hoặc khu trú lại thành ổ áp xe ruột thừa. Phương pháp điều trị [7] - Với ruột thừa viêm đến sớm trong vòng 24h chưa vỡ, mổ nội soi cắt ruột thừa hay mổ kinh điển chọn đường mổ Mc Burney ở vùng hố chậu phải để cắt ruột thừa.

Thành bụng được đóng theo các lớp giải phẫu. - Áp xe ruột thừa: khi áp xe đã hình thành, trích dẫn lưu ổ mủ, ruột thừa sẽ mổ cắt sau 3 – 6 tháng. Với áp xe ruột thừa trong ổ bụng, mổ ổ bụng lấy bỏ ổ áp xe, cắt ruột thừa ngay. 7 Thư viện ĐH Thăng Long - Duy nhất đám quánh ruột thừa không mổ mà điều trị tích cực và theo dõi.

Nếu tiến triển thành ổ áp xe ruột thừa sẽ xử lý như áp xe, nếu đám quánh giảm dần rồi hết sẽ mổ cắt ruột thừa sau 3 – 4 tháng. Một số biến chứng sau phẫu thuật viêm ruột thừa - Chảy máu trong ổ bụng - Nhiễm trùng vết mổ - Viêm phúc mạc sau mổ - Tắc ruột sớm sau mổ cho tới nay có rất ít thông tin tắc ruột sớm sau mổ ruột thừa qua nội soi. Vai trò của Điều dưỡng Ngoại khoa [7] Chăm sóc điều dưỡng đóng vai trò quan trọng từ khi tiếp nhận NB, chăm sóc NB trong bệnh viện cho đến khi chăm sóc tại nhà khi NB đã xuất viện. - Nhận NB từ khoa cấp cứu, phòng hồi sức, phòng mổ chuyển đến.

Tùy theo từng Bệnh viện, tùy tửng khoa mà Điều dưỡng ngoại sẽ tham dự thông qua mổ mỗi ngày hay hàng tuần.