CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. DỊCH TỄ VÀ SINH BỆNH HỌC UNG THƯ TRỰC TRÀNG 1. Tình hình mắc bệnh ung thư trực tràng 1. Trên thế giới Ở các nước phát triển, ung thư đại trực tràng là một trong những loại ung thư phổ biến, đứng hàng thứ 3 trong các loại ung thư, ở nam giới (sau ung thư phổi và ung thư tiền liệt tuyến) và ở nữ giới (sau ung thư phế quản và ung thư vú), trong đó > 50% là UTTT.
Ở các nước Đông âu tỷ lệ mắc bệnh ở mức trung bình. Tỷ lệ mắc thấp ở một số nước Nam Mỹ, Châu Phi, Châu Á, nhưng bệnh lại đang có xu hướng gia tăng. Việt Nam Theo ghi nhận, tỷ lệ mắc của UTTT ở Hà Nội năm 1993 - 1994 là 7,5/100. Theo số liệu Trung tâm ung bướu thành phố Hồ Chí Minh, 1990-1992, trong số 1506 trường hợp bị ung thư có 223 ca là UTTT chiếm 14,8%.
Sinh bệnh học ung thư trực tràng [3] Những yếu tố liên quan đến sinh bệnh học UTTT gồm yếu tố dinh dưỡng, các thương tổn tiền ung thư và yếu tố di truyền. Yếu tố dinh dưỡng Ung thư đại trực tràng liên quan chặt chẽ với chế độ ăn nhiều thịt, mỡ động vật. Những thực phẩm có nhiễm các hoá chất gây ung thư như benzopyren, nitrosamin. cũng có khả năng gây ung thư.
Chế độ ăn ít chất xơ; thiếu các Vitamin A, B, C, E, thiếu canxi làm tăng nguy cơ ung thư. Các thương tổn tiền ung thư - Viêm đại trực tràng chảy máu và bệnh Crohn Downloaded by bong bong (bongbong1@gmail.com) lOMoARcPSD|39475011 4 - Polyp đại trực tràng: polyp tuyến, polyp tăng sản và polyp loạn sản phôi (Hamartomatous polyp). Nguy cơ ung thư hoá của polyp tuỳ theo kích thước và loại mô học. Loại polyp tăng sản ít ác tính hoá hơn polyp có nhung mao.
Những polyp có kích thước > 2cm, nguy cơ ung thư cao. Yếu tố di truyền Yếu tố di truyền có vai trò quan trọng trong sinh bệnh UTĐTT, với gen sinh ung thư và các hội chứng di truyền bao gồm: bệnh đa polyp đại trực tràng gia đình và hội chứng UTĐTT di truyền không có polyp. - Các hội chứng di truyền trong UTĐTT bao gồm: + Hội chứng UTĐTT di truyền không polyp: Hội chứng Lynch. + Bệnh đa polyp ĐTT gia đình: Familial Adenomatous Polyposis – FAP.
+ Hội chứng Peutz-Jeghers. + Hội chứng Gardner. Cơ chế sinh ung thư đại trực tràng Cơ chế sinh UTĐTT hiện nay đã được sáng tỏ qua cơ chế gen sinh ung thư. Quá trình sinh bệnh UTĐTT trải qua nhiều giai đoạn, liên quan đến tổn thương nhiều gen sinh ung thư do tác động của các yếu tố gây ung thư.
Những nghiên cứu còn cho thấy, hMSH2 và hMLH1 là những gen kiểm soát sửa chữa ADN, khi bị đột biến đã làm các gen sinh ung thư bị mất bền vững, trở nên dễ bị đột biến khi có tác động của các yếu tố gây ung thư. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU TRỰC TRÀNG 1. Hình thể ngoài Hậu môn trực tràng là đoạn ruột tiếp theo của đại tràng sigma đi từ đốt sống cùng 3 tới rìa hậu môn. Gồm hai phần: phần trên phình ra để chứa phân gọi là bóng trực tràng dài 12-15 cm nằm trong chậu hông bé.
Phần dưới hẹp đi để giữ và tháo phân, dài 2- 3 cm gọi là ống hậu môn. Trong đó rìa hậu môn, đường lược và vòng hậu môn trực tràng là 3 mốc giải phẫu cơ bản. Downloaded by bong bong (bongbong1@gmail.com) lOMoARcPSD|39475011 5 Hình 1. Giới hạn ống hậu môn trực tràng H.
Frank, Atlas giải phẫu người[8] Trực tràng được chia làm 3 phần[9]: - Phần cao của trực tràng: Nửa trên của bóng trực tràng, nằm trong phúc mạc trên túi cùng Douglas, ở khoảng cách từ 10 - 15 cm cách rìa hậu môn. - Phần dưới trực tràng, nửa dưới của bóng trực tràng, đi xuống dưới tới bờ trên của cơ nâng, tức là liên quan đến phần trực tràng ngoài phúc mạc, có thể khám được bằng thăm hậu môn. Đoạn này nằm trong khoảng cách từ 5 đến 10 cm cách rìa hậu môn. - Ống hậu môn nằm gần như thẳng đứng chếch về phía sau so với bóng trực tràng, hình trụ dài khoảng 4cm, bao quanh bởi cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, kết thúc ở rìa hậu môn.
Liên quan - Mặt trước: Ở nam, phần phúc mạc liên quan với túi Douglas và mặt sau bàng quang. Phần dưới phúc mạc liên quan với mặt sau dưới của bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh và tuyến tiền liệt. Ở nữ, phần phúc mạc qua túi cùng Douglas, liên quan với tử cung, túi cùng âm đạo sau, phần dưới phúc mạc liên quan với thành sau âm đạo. - Mặt sau: Liên quan với xương cùng và các thành phần ở trước xương.
Downloaded by bong bong (bongbong1@gmail.com) lOMoARcPSD|39475011 6 - Mặt bên: Liên quan với chậu hông, mạch máu, niệu quản, thần kinh bịt. Trực tràng nằm trong một khoang được bao bọc xung quanh là tổ chức mỡ quanh trực tràng. UTTT thường xâm lấn tổ chức mỡ xung quanh. Cấu tạo trực tràng Thành trực tràng gồm 4 lớp, đi từ ngoài vào gồm: Bao thớ thanh mạc, lớp cơ, lớp hạ niêm mạc và lớp niêm mạc.
Bao thớ thanh mạc - Phúc mạc: Phủ lên mặt trước 1/3 trên và hai mặt bên của trực tràng. - Bao thớ trực tràng: Trực tràng được bao bọc bởi một bao do tổ chức liên kết phía dưới phúc mạc trong chậu hông bé tạo nên gọi là bao thớ trực tràng, trong có thần kinh và mạch máu trực tràng. Lớp cơ - Lớp cơ dọc: Nằm ngoài cùng. - Lớp cơ vòng: Tiếp tục cơ vòng của đại tràng sigma, xuống tới phần ống hậu môn thì dày lên thành cơ thắt trong.
- Cơ thắt vân hậu môn: Hay còn gọi là cơ thắt ngoài.3 Lớp dưới niêm mạc Đây là một tổ chức liên kết chứa mạch máu và thần kinh. Lớp niêm mạc Lớp này lót mặt trong của trực tràng. Ở bóng trực tràng là liên bào ruột, ở ống hậu môn là liên bào kiểu da. Các tuyến có lòng lớn tương đối phát triển.
Hệ thống cơ thắt vùng ống hậu môn Ống hậu môn được bao quanh bởi hệ thống cơ thắt. Gồm cơ thắt trong và cơ thắt ngoài cách nhau bởi dải sợi xơ dọc. Cơ thắt trong chính là sự kéo dài và dày lên của lớp cơ vòng trực tràng với bản chất là các sợ cơ trơn hình thành nên vòng cơ bao quanh 3/4 trên ống hậu môn, cách bờ trên cơ thắt ngoài khoảng 1cm. Cơ thắt trong có màu trắng Downloaded by bong bong (bongbong1@gmail.com) lOMoARcPSD|39475011 7 và không co lại khi kích thích bằng dao điện trong mổ vì nó được chi phối bởi thần kinh thực vật chế tiết không tự chủ.
Cơ thắt ngoài bao gồm các sợi cơ vân bao quanh cơ thắt trong, có quan niệm cơ thắt ngoài là sự kéo dài của cơ nâng hậu môn. Cơ thắt ngoài gồm 3 bó, bó sâu bao quanh phần trên của ống hậu môn, những sợi cơ này kéo tới rìa hậu môn, bó dưới da hình thành nên vòng dưới da của ống hậu môn. Cơ thắt ngoài bảo đảm điều tiết tự chủ. Mạch máu trực tràng [9] 1.
Động mạch: Trực tràng được nuôi dưỡng bởi các động mạch: động mạch trực tràng trên, động mạch trực tràng giữa và động mạch trực tràng dưới, động mạch cùng giữa. - Động mạch trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dưới, đây là nhánh chính tưới máu cho phần trên của trực tràng. - Động mạch trực tràng giữa bắt nguồn từ động mạch chậu trong, cung cấp máu cho phần dưới trực tràng. - Động mạch trực tràng dưới bắt nguồn từ động mạch thẹn trong, cung cấp máu cho hậu môn và các cơ thắt.
- Động mạch cùng giữa xuất phát từ mặt sau của động mạch chủ bụng, cấp máu cho phần thấp của trực tràng. Trực tràng được nuôi dưỡng bởi một hệ thống lưới mạch máu phong phú, ít khi bị thiếu máu sau phẫu tích. Downloaded by bong bong (bongbong1@gmail.com) lOMoARcPSD|39475011 8 Hình 1. Động mạch hậu môn trực tràng H.
Frank, Atlas giải phẫu người [8] 1. Tĩnh mạch Các tĩnh mạch của trực tràng bắt nguồn từ một hệ thống tĩnh mạch đặc biệt, họp thành một đám rối trong thành trực tràng, các đám rối này được tạo bởi các xoang tĩnh mạch to nhỏ không đều. Tất cả các đám rối này đều đổ về tĩnh mạch trực tràng trên, giữa và dưới, rồi cuối cùng đổ về theo 2 hệ thống: tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch chủ. Chính vì hệ thống dẫn lưu tĩnh mạch của đại trực tràng như vậy nên phần lớn di căn trong ung thư đại trực tràng thường xảy ra ở gan.
Downloaded by bong bong (bongbong1@gmail.com) lOMoARcPSD|39475011 9 Hình 1. Tĩnh mạch hậu môn trực tràng H. Frank, Atlas giải phẫu người 1. Hệ thống bạch huyết của trực tràng Bạch mạch trực tràng đổ về chủ yếu theo ba đường chính: - Cuống trên: Đổ vào nhóm hạch ở chạc động mạch trĩ trên (hạch Mondor) và các nhóm hạch động mạch sigma rồi tới hạch động mạch đại tràng trái.
- Cuống giữa: Đổ vào nhóm hạch nằm ở chạc động mạch trĩ giữa và động mạch chậu (hạch Gerota). Tuy nhiên phần lớn bạch huyết ở cuống giữa lại đổ vào cuống trên nên hạch ở cuống trên hay bị di căn, còn ở cuống giữa ít bị di căn hơn. - Cuống dưới có hai vùng: Vùng chậu hông ở phần dưới bóng trực tràng đổ vào các hạch dọc theo động mạch cùng và ụ nhô. Vùng đáy chậu đổ vào nhóm hạch bẹn nông, do đó ung thư các tạng ở chậu hông thường di căn hạch bẹn, nên phải chú ý phát hiện và nạo vét kịp thời.
Downloaded by bong bong (bongbong1@gmail. Thần kinh của trực tràng. Bao gồm hệ thần kinh thực vật và thần kinh sống: - Hệ thần kinh sống: Có dây thần kinh hậu môn tách ra từ dây cùng III và IV, vận động cơ thắt vân hậu môn và cảm giác da xung quanh hậu môn. - Thần kinh thực vật: Có các nhánh từ đám rối hạ vị, hạch hạ vị, có các nhánh tách ở đám rối giao cảm quây xung quanh động mạch chậu trong hay động mạch thẹn trong.
Các sợi giao cảm ở đám rối hạ vị tách phần lớn ở đám rối thắt lưng. Các sợi phó giao cảm bắt nguồn ở hai nơi: + Ở các nhánh tận cùng của dây X đi theo đám rối mạc treo tràng dưới qua dây cùng trước và dây hạ vị. Các nhánh này vận động và tiết dịch trực tràng. + Các dây cương tách ở đoạn cùng của tủy sống mượn đường đi của rễ trước dây thần kinh sống cùng III, IV, V đi tới đám rối hạ vị, chi phối các tạng niệu dục Hình 1.
Thiết đồ cắt dọc vùng trực tràng và hậu môn Downloaded by bong bong (bongbong1@gmail. GIẢI PHẪU BỆNH UNG THƯ TRỰC TRÀNG 1.
