Chăm sóc phục hồi sau phẫu thuật nội soi dây chằng chéo trước tại BV 108

Tổng hợp quy trình chăm sóc và các bài tập phục hồi chức năng sau phẫu thuật dây chằng chéo trước khớp gối qua từng giai đoạn cụ thể.

• Tác giả: Nguyễn Thị Hà Vi
• Người hướng dẫn: Ts. Mai Đức Thuận
• Trường học: Trường Đại học Thăng Long
• Chuyên ngành: Điều dưỡng
• Đề tài: Chăm sóc phục hồi cho người bệnh phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 năm 2022
• Loại tài liệu: Luận văn Thạc sĩ
• Năm xuất bản: 2024
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Hiểu rõ về phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước

Phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước (DCCT) là một can thiệp y tế quan trọng để khôi phục chức năng khớp gối sau chấn thương. Dây chằng chéo trước là một cấu trúc liên kết quan trọng giúp ổn định khớp gối, ngăn chặn chuyển động bất thường của xương chày về phía trước. Khi dây chằng này bị đứt, người bệnh sẽ cảm thấy khớp gối không ổn định, dễ bị trượt hay sụp đổ đột ngột. Phẫu thuật tái tạo DCCT được thực hiện bằng kỹ thuật nội soi, giúp giảm thiểu chấn thương mô mềm, rút ngắn thời gian hồi phục và tăng tỷ lệ thành công điều trị. Quy trình phẫu thuật này đòi hỏi sự chuẩn bị kỹ lưỡng và chăm sóc phục hồi cẩn thận.

1.1. Giải phẫu và chức năng dây chằng chéo trước

Dây chằng chéo trước là một sợi dây liên kết mạnh mẽ bên trong khớp gối, nối từ xương đùi đến xương chày. Nó có vai trò cực kỳ quan trọng trong việc ổn định khớp gối và ngăn chặn chuyển động quay bất thường. Khi hoạt động thể thao hoặc gặp tai nạn, dây chằng này dễ bị tổn thương nhất là ở vận động viên hoặc người làm công việc nặng.

1.2. Nguyên nhân và triệu chứng của đứt dây chằng chéo trước

Đứt dây chằng chéo trước thường do chấn thương đột ngột, va chạm trực tiếp hoặc chuyển động quay mạnh của khớp gối. Triệu chứng điển hình bao gồm: đau tức thì, phù nề khớp gối, cảm giác khớp gối mất ổn định, và khó di chuyển. Các dấu hiệu lâm sàng như test Lachmann, ngăn kéo trước hoặc Pivot-Shift sẽ giúp xác định chẩn đoán chính xác.

II. Chuẩn bị trước phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo

Chăm sóc trước mổ là giai đoạn chuẩn bị quan trọng để đảm bảo phẫu thuật thành công và giảm biến chứng. Người bệnh cần được đánh giá y tế toàn diện bao gồm xét nghiệm máu, phim X-Quang, chụp cộng hưởng từ (CHT) để xác định mức độ tổn thương. Nhân viên y tế cần cung cấp thông tin giáo dục sức khỏe chi tiết về quy trình phẫu thuật, những gì sẽ xảy ra, và cách chuẩn bị tâm lý. Điều này giúp giảm lo lắng, tăng cảm giác tự tin của người bệnh. Ngoài ra, cần hướng dẫn về chế độ ăn uống, dừng thuốc khi cần thiết, và vệ sinh cá nhân.

2.1. Đánh giá và chuẩn bị sức khỏe trước mổ

Người bệnh phải trải qua kiểm tra sức khỏe toàn diện để đảm bảo đủ điều kiện phẫu thuật. Các xét nghiệm cần thiết bao gồm công thức máu, đông máu, chức năng gan thận, điện tâm đồ. Chụp X-Quang và CHT khớp gối giúp bác sĩ xác định tính chất và mức độ tổn thương dây chằng chéo trước.

2.2. Hướng dẫn và giáo dục người bệnh

Đội ngũ điều dưỡng cần giải thích chi tiết về phẫu thuật, quá trình anestesia, và các bước phục hồi sau mổ. Hướng dẫn vận động trước mổ như co duỗi các cơ, cải thiện tầm vận động khớp gối sẽ giúp tăng tốc độ phục hồi sau phẫu thuật.

III. Chăm sóc phục hồi sau phẫu thuật nội soi

Chăm sóc sau mổ là giai đoạn quan trọng nhất quyết định kết quả điều trị dài hạn. Ngay sau phẫu thuật, người bệnh cần được theo dõi sát sao về các dấu hiệu toàn trạng, vết mổ, tình trạng sưng phù, và cảm giác đau. Việc kiểm soát đau bằng thuốc paracetamol, ibuprofen hoặc kỹ thuật vật lý như chườm lạnh giúp tăng tính tuân thủ và phục hồi nhanh hơn. Nâng cao chân, nén chặt bằng băng giúp giảm phù nề. Biến chứng sau mổ như nhiễm trùng vết mổ, huyết khối, hoặc cứng khớp cần được phát hiện sớm thông qua khám lâm sàng định kỳ và xử trí kịp thời.

3.1. Kiểm soát đau và phù nề sau mổ

Trong 24 giờ đầu sau phẫu thuật, người bệnh cần được đặt bao chiller hoặc chườm lạnh để giảm phù nề và đau. Nâng cao chân bằng gối cao hơn vị trí tim giúp cải thiện tuần hoàn máu. Kỹ thuật nén ép bằng băng co giãn tạo áp lực ôn hòa, hỗ trợ máu về tim và giảm phù nề hiệu quả.

3.2. Phòng chống biến chứng và theo dõi vết mổ

Điều dưỡng phải theo dõi vết mổ hàng ngày để phát hiện dấu hiệu nhiễm trùng như sưng đỏ, mủ, hoặc chảy máu. Đổi băng vô trùng, sử dụng nước sát trùng thích hợp giảm nguy cơ nhiễm trùng sau mổ. Hướng dẫn người bệnh về dấu hiệu báo động như sốt cao, chảy máu bất thường cần liên hệ ngay bác sĩ.

IV. Chương trình tập luyện và phục hồi chức năng

Chương trình tập luyện sau phẫu thuật được chia thành 5 giai đoạn, từ ngay sau mổ cho đến 9 tháng, giúp khôi phục sức mạnh cơ, tầm vận động, và ổn định khớp gối. Giai đoạn 1 (0-6 tuần): Tập co duỗi nhẹ nhàng, từng chút một tăng tầm vận động. Giai đoạn 2 (7-9 tuần): Tập luyện sức mạnh cơ, vận động khớp gối từ 0-90 độ. Giai đoạn 3 (10 tuần - 6 tháng): Tăng cường sức mạnh, vận động toàn phạm vi. Giai đoạn 4-5 (6-9 tháng trở lên): Tập luyện thể thao chuyên biệt, chuẩn bị trở lại hoạt động bình thường. Tuân thủ chương trình tập luyện cẩn thận là yếu tố quyết định thành công phục hồi chức năng khớp gối.

4.1. Giai đoạn tập luyện ngay sau mổ 0 6 tuần

Những ngày đầu tiên, người bệnh cần tập co cơ đùi từng chút một để kích thích sự co duỗi nhẹ nhàng. Sử dụng CPM (máy vận động khớp liên tục) giúp cải thiện tầm vận động khớp gối một cách an toàn. Bắt đầu tập đi lại với nạng, từng bước tăng cường tải trọng lên chân bị mổ khi đau giảm đi.

4.2. Tập luyện sức mạnh và chuẩn bị trở lại hoạt động

Từ tuần thứ 7 trở đi, người bệnh bắt đầu tập luyện sức mạnh cơ một cách dần dần, sử dụng tạ nhẹ hoặc dây cáp. Các bài tập ngồi co duỗi đùi, ép chân, nâng chân thẳng giúp phục hồi sức mạnh. Từ tháng thứ 4 trở đi, người bệnh có thể bắt đầu tập các bài vận động chuyên biệt như chạy bộ nhẹ, thể thao theo chỉ định.

Trích đoạn nội dung tài liệu

Chương 1 TỔNG QUAN 1. Giải phẫu dây chằng chéo trước khớp gối ❖ Vị trí DCCT nằm hoàn toàn trong hố gian lồi cầu của đầu dưới xương đùi và vì thế không tiếp xúc với bao khớp. Nó được bao quanh bởi lớp mô liên kết, từ đó có mạch máu cung cấp cho DCCT, xuất phát từ động mạch gối giữa [57], [62], [63].1: Vị trí DCCT trong hố gian lồi cầu. ❖ Kích thước của DCCT Chiều dài trung bình của DCCT là 38mm, và bề rộng là 11mm [57].

Điểm qua các nghiên cứu của các tác giả, chúng tôi nhận thấy chiều dài có sự chênh lệch nhau giữa các nghiên cứu trên phẫu tích xác và nghiên cứu trên hình ảnh học [62], [63]. ❖ Sự phân bó của DCCT Girgis và cộng sự đã chia DCCT thành 2 bó: bó trước trong nhỏ hơn và bó sau ngoài lớn hơn [62]. Anikar Chhabra và cộng sự thực hiện nghiên cứu trên tử thi cũng thấy rằng DCCT chia ra hai bó là bó trước trong và sau ngoài [45]. Khi khớp gối VĐ gấp từ 00 đến 900, bó trước trong sẽ căng dần và bó sau ngoài sẽ bị chùng lại.

Khi khớp gối VĐ, các bó sợi của DCCT sẽ có độ căng rất khác nhau. Điều này giải thích tại sao trong chấn thương có những trường hợp đứt bán phần hoặc đứt không hoàn toàn DCCT [63]. ❖ Chức năng của DCCT Thư viện ĐH Thăng Long 4 Theo Girgis F.L DCCT có các chức năng chính sau [63]: Hình 1.2: Biến đổi của DCCT khi gấp 900 và duỗi gối [63] Giữ cho mâm chày không bị trượt ra trước so với lồi cầu đùi. Chức năng này là quan trọng nhất [62].Kiểm soát sự chuyển động của bao khớp phía bên ngoài ở tư thế duỗi gối cùng với sự phối hợp của DCBN và DCCS.

Phối hợp cùng với bao khớp, DCBT, DCCS giới hạn sự chuyển động ra ngoài của xương chày khi ở tư thế gấp gối. Kiểm soát động tác xoay ngoài, xoay trong của xương chày ở tư thế duỗi gối khi phối hợp với DCBN, DCBT và DCCS. Giữ cho khớp gối không gấp quá mức khi phối hợp với DCCS, lồi cầu đùi và hai sụn chêm. Phối hợp với DCCS, bao khớp phía sau, hai dây chằng bên, dây chằng khoeo chéo, lồi cầu đùi và hai sụn chêm có tác dụng giữ cho khớp gối không duỗi quá mức.

Cùng với DCCS bắt chéo nhau tạo thành trục kiểm soát chuyển động xoay, chuyển động trước sau của mâm chày so với lồi cầu đùi đồng thời giữ chặt hai mặt khớp. Chẩn đoán đứt dây chằng chéo trước 1. Lâm sàng của đứt DCCT Dựa trên các test (dấu hiệu) thăm khám lâm sàng [64] 1. Dấu hiệu Lachman: Là dấu hiệu chẩn đoán sớm tổn thương DCCT [65].

NB nằm ngửa: Hai chân của BN duỗi, người khám đứng bên cạnh chân được khám, một tay nắm chặt 1/3 dưới đùi và tay kia nắm chặt 1/3 trên cẳng chân. Dùng lực nâng mạnh cẳng chân ra trước, đồng thời đẩy xương đùi ra phía sau ở tư thế khớp gối gấp khoảng 200 - 300. Dấu hiệu này được tính khi có hiện tượng xương chày trượt ra trước xương đùi lớn hơn so với bên đối diện và được chia thành 4 độ + Độ 0: Xương chày trượt ra trước dưới 3 mm 5 + Độ I: Xương chày trượt ra trước từ 3 - 5 mm. + Độ II: Xương chày trượt ra trước từ 6 - 10 mm.

+ Độ III: Xương chày trượt ra trước trên 10 mm. Dấu hiệu Lachman [65] ❖ Dấu hiệu bán trật xoay ra trước (nghiệm pháp Pivot shift): Đây cũng là dấu hiệu để phát hiện sớm những trường hợp đứt DCCT Cách khám: NB nằm ngửa, khớp gối duỗi, thả lỏng cơ. Người khám đứng bên cạnh chân cần khám, một tay nắm chắc bàn chân, tay kia nắm ở mặt ngoài 1/3 trên cẳng chân. Tiến hành gấp dần khớp gối, đồng thời vừa xoay trong cẳng chân.

Dấu hiệu này dương tính khi ở độ gấp 200 - 300 có hiện tượng bán trật mâm chày trong so với lồi cầu trong, đến độ gấp 400 mâm chày lại trở về vị trí bình thường và cũng được chia làm 4 độ: + Độ l: Âm tính + Độ 2 : Trượt nhẹ mâm chày + Độ 3: Trượt mâm chày rõ ràng hơn + Độ 4 : Tiếng lục khục thô ❖ Dấu hiệu ngăn kéo trước Cách khám: NB nằm ngửa, khớp gối gấp 900. Người khám ngồi đè lên bàn chân được khám, hai tay nắm chặt vào 1/3 trên cẳng chân và kéo mạnh ra trước. Dấu hiệu này dương tính khi xương chày trượt ra trước lớn hơn so với khớp gối bên lành trên 5 mm. Ngăn kéo trước chia 4 độ di lệch.

- Độ 0: 0 – 6 mm - Độ 1: 6 – 8 mm - Độ 2: 8 – 10 mm - Độ 3: trên 10 mm Thư viện ĐH Thăng Long 6 Hình 1. Dấu hiệu ngăn kéo trước Nguồn: J. Loh và cộng sự (2003) [65]. ❖ Dấu hiệu đánh giá các tổn thương khác kèm theo ❖ Các dấu hiệu tổn thương sụn chêm: Nghiệm pháp Mc Murrey: NB nằm ngửa, gối và háng gấp 900.

Người khám một tay nắm gối NB. Ngón tay cái và ngón giữa đặt vào khe khớp, một tay nắm lấy cổ chân NB. Lúc này cho gối duỗi từ từ kết hợp xoay trong và ngoài cẳng chân. Khi sụn chêm bị tổn thương thì nghe tiếng lục cục trong khớp hoặc có thể cảm nhận qua các ngón tay giữ gối của NB, đó là dấu hiệu Mc Murray dương tính Nghiệm pháp Apley: NB nằm sấp, gối gấp 900, dùng lực ép xuống gót chân, làm xương chày ép vào xương đùi.

Sau đó xoay trong và xoay ngoài cẳng chân trên đùi. Nếu NB đau, nghiệm pháp dương tính. Các dấu hiệu cận lâm sàng Hai tiêu chuẩn cận lâm sàng có giá trị nhất trong chẩn đoán tổn thương dây chằng chéo là trên nội soi (tiêu chuẩn vàng) và trên hình ảnh cộng hưởng từ khớp gối. ❖ Các dấu hiệu tổn thương dây chằng chéo trên cộng hưởng từ: - Hình dạng DCCT không rõ, DCCT chỉ còn có đoạn dưới và nằm ngang, hình ảnh vết đứt rời, phù nề, DCCT có bờ không đều, DCCT chùng.

Hình ảnh đứt dây chằng chéo trên cộng hưởng từ gối của NB Bùi Văn N 27 tuổi tại BVTWQĐ 108 ❖ Những hình ảnh đứt DCCT trên nội soi. 7 ❖ Không thấy DCCT do DCCT bị tiêu mất, DCCT đứt tại vị trí lồi cầu đùi, DCCT đứt tại vị trí mâm chày, DCCT đứt 1/3 giữa DCCT hình ảnh vẫn còn nhưng bị chùng không có chức năng (đứt trong bao của DCCT) Hình 1.6 : Hình ảnh đứt DCCT trên nội soi NB Nguyễn Văn N 27 tuổi tại BVTWQĐ 108. - Chụp XQ gối thẳng nghiêng thường qui - Chụp phim XQ nghiêng: Hình 1. Tư thế chụp XQ có treo tạ 1.

Các vấn đề chính cần chăm sóc người bệnh phẫu thuật nội soi tái tạo dây chằng chéo trước khớp gối QUY TRÌNH ĐD GỒM 5 BƯỚC Hình 1. Quy trình ĐD [42] Thư viện ĐH Thăng Long 8 Quy trình ĐD (quy trình CS) là phương pháp khoa học được áp dụng trong lĩnh vực ĐD để thực hiện CS NB có hệ thống bảo đảm liên tục, an toàn và hiệu quả bao gồm: Nhận định, chẩn đoán điều dưỡng, lập kế hoạch, thực hiện và đánh giá kết quả chăm sóc điều dưỡng. Quy trình ĐD gồm 5 bước có mối liên quan mật thiết với nhau. chăm sóc người bệnh trước mổ ❖ Nhận định NB ➢ Nhận định triệu chứng lâm sàng ✓ Triệu chứng cơ năng : - Đau khớp không, vị trí, tính chất, mức độ đau, yếu tố tăng giảm.

- Sưng khớp không, vị trí, tính chất, mức độ sưng, yếu tố tăng giảm - Lỏng gối, mức độ, yếu tố tăng giảm, kêu lục khục hay kẹt khớp, thời điểm xuất hiện nhiều, khó đi lên và xuống cầu thang, không thể trụ chân bị tổn thương, cứng khớp buổi sáng ✓ Triệu chứng thực thể - Tràn dịch khớp gối, teo cơ không, mức độ - Dấu hiệu ngăn kéo trước, Lachman, Pivot shift dương tính, mức độ - Biên độ VĐ khớp gối tổn thương, đánh giá Lysholm, theo IKDC ➢ Nhận định các triệu chứng cận lâm sàng Cộng hưởng từ (CHT) cho thấy rõ mức độ các tổn thương của khớp và tổn thương kèm theo: sụn chêm, xương, phần mềm khác. Nội soi khớp, X Quang Nhận định các vấn đề khác: Dinh dưỡng, VĐ, vệ sinh, kiến thức, tâm lý ➢ Khai thác tiền sử bệnh - Tiền sử bản thân NB: bệnh tim mạch, nội tiết, thai kỳ, PT - Tiền sử gia đình: các bệnh di truyền ❖ Chăm sóc điều dưỡng - Sắp xếp buồng, giường cho NB, phát quân tư trang cho NB, HD nội quy khoa phòng, động viên NB yên tâm điều trị, tư vấn giáo dục sức khỏe, chuẩn bị hồ sơ, xét nghiệm: + Thủ tục hành chính: HD NB, người nhà hoàn thiện viện phí. Kiểm tra các giấy tờ: giấy giới thiệu, chuyển BHYT, photto thẻ BHYT, duyệt BHYT. HD NB, 9 người nhà viết giấy cam đoan PT.

+ Kiểm tra xét nghiệm máu: Công thức máu, MD/MC, tỷ lệ Prothrombin, Fibrinogen, APTT, sinh hóa, HIV, HbsAg, HCV, nhóm máu,. Xét nghiệm nước tiểu, X Quang tim phổi, CT Scanner, MRI, điện tim, siêu âm tim, siêu âm ổ bụng. + Khám chuyên khoa liên quan ➢ Ngày trước mổ - Cởi bỏ tư trang NB: gửi tư trang của NB cho thân nhân và bàn giao cẩn thận trước khi nhập viện. - Tháo răng giả nếu có - Tóc dài thắt bím lại hay buộc tóc gọn gàng, tóc giả cần được lấy ra - Móng tay sơn: chùi sạch móng tay, móng chân - Vệ sinh: HD NB tắm rửa, vệ sinh sạch sẽ, tắm bằng dung dịch sát khuẩn Lifo-Scrup vào buổi tối trước ngày mổ.

Cạo lông chi mổ trong trường hợp chi vùng mổ NB nhiều lông. - HD chế độ dinh dưỡng: ăn nhẹ vào bữa tối, 21h đêm uống 1 hộp sữa delical , từ 22h dừng ăn dừng uống. - HD chế độ tập luyện cho NB: + Phát bài tập phục hồi chức năng cho NB. + HD NB mua hai nạng / khung tập đi , giày đế kếp.

+ HD NB tập trương lực cơ mông , cơ tứ đầu đùi. + HD NB tập đi hai nạng nách hoặc khung tập đi và phương pháp đi 3 điểm + HD NB lên xuống giường bệnh , ngồi ghế , tự phục vụ các sinh hoạt hàng ngày như đi tất, mặc quần áo , vệ sinh cá nhân …… + Giải thích cho NB biết các động tác không tốt cho chi sau mổ cần phải tránh đó là: Không bắt chéo chân PT sang bên chân lành., không ngồi xổm, ngồi thấp, cúi người nhặt vật dưới đất khớp háng gấp >90 độ, không quay chi PT vào trong.