Nghiên cứu kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi sau ERCP trị sỏi mật

Nghiên cứu kết quả phẫu thuật cắt túi mật nội soi sau ERCP trong điều trị sỏi túi mật và sỏi ống mật chủ. Phân tích hiệu quả, biến chứng và thời gian nằm viện.

• Tác giả: Trần Nhật Hạ
• Người hướng dẫn: PGS. Nguyễn Văn Hải
• Trường học: Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại khoa
• Đề tài: Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi cắt túi mật kết hợp nội soi mật tụy ngược dòng trong điều trị sỏi túi mật và sỏi ống mật chủ
• Loại tài liệu: Luận văn bác sĩ nội trú
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Khái Niệm Và Phương Pháp Điều Trị Sỏi Túi Mật

Cắt túi mật nội soi là một trong những phương pháp điều trị hiện đại nhất cho sỏi túi mật và sỏi ống mật chủ. Bệnh sỏi túi mật là một bệnh lý phổ biến, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Phẫu thuật nội soi cắt túi mật đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong điều trị vì tính ít xâm lấn, thời gian hồi phục nhanh và tỷ lệ biến chứng thấp. Khi sỏi ống mật chủ được phát hiện cùng với sỏi túi mật, ERCP (nội soi mật tụy ngược dòng) được thực hiện trước để điều trị sỏi ở ống mật chủ. Sự kết hợp giữa ERCP và phẫu thuật nội soi cắt túi mật đã mang lại hiệu quả cao trong việc loại bỏ hoàn toàn các sỏi mật và phòng ngừa biến chứng.

1.1. Định Nghĩa Sỏi Túi Mật Và Sỏi Ống Mật Chủ

Sỏi túi mật là những chất kết tinh hình thành trong túi mật, chủ yếu bao gồm cholesterol hoặc bilirubin. Sỏi ống mật chủ tương tự là những chất kết tinh trong ống dẫn mật chủ. Cả hai tình trạng này có thể gây ra viêm túi mật, viêm tụy cấp và tắc nghẽn đường mật, gây ra các biến chứng nguy hiểm. Việc phân biệt loại sỏi rất quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp.

1.2. Vai Trò Của ERCP Trong Điều Trị

ERCP (nội soi mật tụy ngược dòng) là kỹ thuật nội soi để chẩn đoán và điều trị các bệnh lý đường mật tụy. Khi sỏi ống mật chủ được phát hiện, ERCP giúp loại bỏ các sỏi này trước khi thực hiện phẫu thuật cắt túi mật. Thủ thuật này có tỷ lệ thành công cao nhưng cũng có thể gây ra viêm tụy sau ERCP và các biến chứng khác.

II. Kết Quả Điều Trị Sau Phẫu Thuật Nội Soi Cắt Túi Mật

Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy phẫu thuật nội soi cắt túi mật sau ERCP đạt được kết quả rất tốt trong việc điều trị sỏi túi mật và sỏi ống mật chủ. Tỷ lệ thành công của phẫu thuật nội soi cắt túi mật đạt trên 95% trong các trường hợp được lựa chọn thích hợp. Bệnh nhân có thời gian nằm viện ngắn, phục hồi nhanh và có thể quay lại hoạt động bình thường trong vòng 1-2 tuần. Các biến chứng sau mổ như chảy máu, nhiễm trùng hay tổn thương mạch máu rất hiếm gặp. So với phẫu thuật mở cắt túi mật truyền thống, phẫu thuật nội soi có tỷ lệ biến chứng thấp hơn đáng kể.

2.1. Tỷ Lệ Thành Công Và An Toàn

Phẫu thuật nội soi cắt túi mật có tỷ lệ thành công từ 95-98% khi được thực hiện bởi các phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm. Tỷ lệ chuyển phẫu thuật mở khẩn cấp thường dưới 5%. Các biến chứng cơ bản như tổn thương đường mật, chảy máu, nhiễm trùng đều có tỷ lệ rất thấp. Thang điểm Clavien-Dindo được sử dụng để đánh giá mức độ biến chứng sau mổ.

2.2. Thời Gian Hồi Phục Và Nhập Viện

Bệnh nhân sau phẫu thuật nội soi cắt túi mật thường được xuất viện sau 1-2 ngày nằm viện. Thời gian hồi phục hoàn toàn là 1-2 tuần, so với 4-6 tuần của phẫu thuật mở. Bệnh nhân cảm thấy ít đau, có ít sẹo và nhanh chóng trở lại công việc hàng ngày. Kết quả chức năng lâu dài rất tốt với hầu hết bệnh nhân không có các triệu chứng liên quan đến sỏi mật.

III. Các Biến Chứng Và Cách Phòng Ngừa

Mặc dù phẫu thuật nội soi cắt túi mật an toàn nhưng vẫn có thể xảy ra các biến chứng. Các biến chứng phổ biến bao gồm chảy máu từ bed túi mật, tổn thương đường mật, nhiễm trùng và viêm tụy sau ERCP. Tuy nhiên, tỷ lệ này rất thấp khi phẫu thuật được thực hiện đúng kỹ thuật. Kỹ thuật CVS (Critical View of Safety) - góc nhìn an toàn thiết yếu - là phương pháp quan trọng giúp bác sĩ xác định chính xác các cấu trúc giải phẫu trước khi cắt. Sử dụng MRCP hoặc EUS trước phẫu thuật cũng giúp phát hiện sỏi ống mật chủ để có kế hoạch điều trị phù hợp.

3.1. Các Biến Chứng Thường Gặp

Chảy máu từ bed túi mật là biến chứng có tỷ lệ cao nhất nhưng thường tự liên thống hoặc dễ kiểm soát bằng điện đốt. Tổn thương đường mật là biến chứng nghiêm trọng nhất nhưng có tỷ lệ rất thấp (0.3-0.7%). Viêm tụy sau ERCP là biến chứng do thủ thuật ERCP với tỷ lệ 3-5%. Nhiễm trùng vết mổ hiếm gặp do tính ít xâm lấn của phẫu thuật nội soi.

3.2. Phòng Ngừa Biến Chứng

Sử dụng kỹ thuật CVS (Critical View of Safety) là bước quan trọng nhất để tránh tổn thương đường mật. Lựa chọn bệnh nhân phù hợp, đánh giá trước mổ kỹ lưỡng bằng MRCP hoặc EUS giúp phát hiện sỏi ống mật chủ. Tầm soát nguy cơ cao và can thiệp ERCP trước ngoại khoa giúp giảm biến chứng. Sử dụng kỹ thuật điều khiển chảy máu tốt cũng giảm biến chứng chảy máu.

IV. So Sánh Điều Trị Một Thì Và Hai Thì

Trong quá trình điều trị sỏi ống mật chủ kèm sỏi túi mật, có hai phương pháp chính: điều trị một thì (ERCP và phẫu thuật nội soi cắt túi mật trong cùng một đợt) và điều trị hai thì (ERCP trước, sau đó phẫu thuật nội soi cắt túi mật). Điều trị một thì giúp giảm số lần can thiệp, thời gian nằm viện và chi phí tổng cộng. Tuy nhiên, cần phải đánh giá kỹ lưỡng khả năng thực hiện cả hai thủ thuật an toàn. Điều trị hai thì thường được áp dụng khi ERCP gặp khó khăn hoặc có nguy cơ biến chứng cao, cho phép đánh giá tình trạng bệnh nhân sau ERCP trước khi phẫu thuật. Cả hai phương pháp đều cho kết quả tốt khi được lựa chọn phù hợp.

4.1. Ưu Điểm Của Điều Trị Một Thì

Điều trị một thì giảm số lần can thiệp, giảm thời gian nằm viện từ 4-5 ngày xuống còn 2-3 ngày. Chi phí tổng cộng cũng giảm đáng kể vì chỉ cần gây mê một lần. Bệnh nhân không phải chịu áp lực tâm lý từ nhiều lần phẫu thuật. Hiệu quả điều trị sỏi mật hoàn toàn đạt được trong một đợt nằm viện. Kết quả dài hạn cũng rất tốt với tỷ lệ tái phát sỏi rất thấp.

4.2. Chỉ Định Lựa Chọn Phương Pháp

Điều trị một thì được chỉ định khi sỏi ống mật chủ được phát hiện trước mổ qua MRCP hoặc EUS, khả năng thực hiện ERCP cao, và bệnh nhân có sức khỏe tốt. Điều trị hai thì được chọn khi ERCP gặp khó khăn, có nguy cơ viêm tụy cao, hoặc cần thời gian đánh giá giữa hai thủ thuật. Sự lựa chọn phụ thuộc vào kinh nghiệm của đội ngũ y tế và tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Sỏi mật, bao gồm sỏi túi mật và sỏi đường mật chính, là một bệnh khá phổ biến ở các quốc gia, kể cả Việt Nam. Việc tồn tại đồng thời sỏi túi mật và sỏi ống mật chủ (OMC) cũng không phải hiếm thấy, chiếm 10-15% [8]. Phẫu thuật nội soi (PTNS) cắt túi mật được xem là điều trị tiêu chuẩn bệnh sỏi túi mật; trong khi đó, các phương pháp điều trị với sỏi OMC bao gồm lấy sỏi qua nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP), lấy sỏi bằng phương pháp phẫu thuật (có thể PTNS hoặc mổ mở), hoặc lấy sỏi thông qua đường hầm xuyên gan qua da. Điều trị sỏi OMC kết hợp với sỏi túi mật là sự kết hợp các phương pháp nêu trên.

Sự lựa chọn các phương pháp điều trị sỏi OMC và sỏi túi mật hiện tại vẫn là một vấn đề còn gây nhiều tranh cãi. Hiện nay, có hai hướng tiếp cận chính trong việc điều trị sỏi OMC và sỏi túi mật là điều trị trong một thì và điều trị chia làm hai thì:  Điều trị một thì bao gồm các lựa chọn như: Phẫu thuật cắt túi mật kèm mở OMC lấy sỏi (có thể tiếp cận theo hướng PTNS hay mổ mở), phẫu thuật cắt túi mật kèm lấy sỏi OMC qua nội soi ống túi mật (PTNS hay mổ mở) hay sự kết hợp ERCP và cắt túi mật trong cùng một lần gây mê.  Điều trị hai thì thường là PTNS cắt túi mật và ERCP lấy sỏi OMC. Có thể thực hiện ERCP trước, hoặc sau khi PTNS cắt túi mật.

Hiện vẫn chưa có hướng tiếp cận nào được xem là hiệu quả tối ưu tuyệt đối. Các nghiên cứu so sánh đều cho thấy rằng điều trị một thì và hai thì không có khác biệt đáng kể về tỷ lệ sạch sỏi, tỉ lệ tai biến và biến chứng [40]. Tuy nhiên, với mong muốn đạt được hiệu quả tương đồng, các hướng tiếp cận một thì giúp giảm được số ngày nằm viện. Một trong các hướng tiếp cận một thì được áp dụng trên lâm sàng là ERCP lấy sỏi OMC kết hợp PTNS cắt túi mật ngay sau đó trong cùng một lần gây mê.

Lựa chọn này giúp cho thủ thuật ERCP được thuận lợi nhất với tư thế nằm sấp hoặc nghiêng trái và không cần phải lặp lại PTNS ổ bụng để lấy sỏi OMC. Khó khăn mà. 2 nhiều PTV e ngại nhất cho sự kết hợp này là PTNS cắt túi mật sẽ khó khăn do tình trạng trướng hơi ruột gây che hẹp phẫu trường. Hiện tại, đã có nhiều nghiên cứu trên thế giới chỉ ra có sự khó khăn nhất định với phương pháp ERCP lấy sỏi OMC kết hợp với PTNS cắt túi mật trong cùng một cuộc mổ nhưng đây vẫn là một lựa chọn khả thi và có khả năng đem lại hiệu quả trên lâm sàng [11],[24].

Một số nghiên cứu mô tả loạt được thực hiện tại Việt Nam cũng cho thấy rằng đây là một lựa chọn khả thi với sự an toàn nhất định [1],[3],[6]. Với câu hỏi nghiên cứu đặt ra: “Liệu thực hiện PTNS cắt túi mật ngay sau thủ thuật ERCP lấy sỏi OMC có an toàn và hiệu quả khi điều trị sỏi OMC kết hợp sỏi túi mật hay không?”, chúng tôi thực hiện đề tài: “NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT TÚI MẬT KẾT HỢP NỘI SOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG TRONG ĐIỀU TRỊ SỎI TÚI MẬT VÀ SỎI ỐNG MẬT CHỦ”. Với các mục tiêu như sau: 1. So sánh thời gian phẫu thuật, lượng máu mất ước đoán trong mổ, tỉ lệ biến chứng sau mổ của hai nhóm: ERCP kết hợp PTNS cắt túi mật trong một thì và ERCP lấy sỏi OMC trước sau đó PTNS cắt túi mật.

So sánh thời gian nằm viện toàn bộ, thời gian nằm viện sau PTNS cắt túi mật của hai nhóm nêu trên. Xác định mối liên quan giữa thời gian ERCP với thời gian PTNS cắt túi mật và tỉ lệ biến chứng sau PTNS cắt túi mật đối với nhóm ERCP kết hợp với PTNS cắt túi mật trong một thì. 3 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh sỏi túi mật và sỏi ống mật chủ 1.1 Dịch tễ học và yếu tố nguy cơ Sỏi mật bao gồm sỏi túi mật và sỏi đường mật chính. Trong đó, sỏi đường mật chính bao gồm sỏi đường mật trong gan và sỏi đường mật ngoài gan.

Sỏi đường mật trong gan được định nghĩa là sỏi nằm phía trên chỗ hợp lưu của ống gan phải và ống gan trái. Sỏi đường mật ngoài gan là sỏi nằm trong ống gan chung và ống mật chủ [8]. Ở các nước phương Tây, tỉ lệ sỏi đường mật trong gan rất thấp, chiếm đại đa số là sỏi túi mật và sỏi đường mật ngoài gan; điều này ngược lại so với các quốc gia phương Đông. Sự khác biệt này có vai trò của yếu tố chủng tộc và môi trường.

Tỷ lệ mắc sỏi mật ở Việt Nam qua một số nghiên cứu ở cộng đồng là 3,32- 6,11%, trong đó sỏi túi mật chiếm đại đa số [8]. Sỏi túi mật xuất hiện đỉnh cao ở lứa tuổi 50-60 tuổi. Yếu tố thuận lợi cho sự hình thành sỏi túi mật bao gồm: giới nữ, sinh đẻ nhiều lần, tình trạng béo phì, từ 40 tuổi trở lên. Trong vài năm gần đây, dịch tễ học sỏi túi mật có 2 thay đổi cơ bản:  Tỉ lệ sỏi túi mật ngày càng tăng, trong khi sỏi đường mật chính giảm.

Mô hình sỏi mật kiểu nông thôn với sỏi đường mật chiếm đa số dần thay đổi thành mô hình sỏi mật thành thị và có nhiều đặc điểm giống các quốc gia phương Tây (với phần lớn mắc sỏi túi mật).  Sự thay đổi rõ rệt thành phần hóa học của sỏi túi mật. Các yếu tố môi trường và chế độ dinh dưỡng làm giảm tỉ lệ sỏi calcium bilirubinate, tăng tỉ lệ sỏi cholesterol. 4 Về mặt sinh hóa, sỏi mật được chia thành 3 loại chính: sỏi sắc tố đen, sỏi sắc tố nâu và sỏi cholesterol:  Sỏi sắc tố đen điển hình giống như hắc-ín, chủ yếu gồm calcium bilirubinate, thường gặp trong các bệnh như tán huyết, tạo hồng cầu không hiệu quả, xơ gan.1)  Sỏi sắc tố nâu màu nâu thẫm giống như đất, mềm và bở.

Cấu tạo chủ yếu gồm calcium bilirubinate và calcium pamitate, ngoài ra còn kết hợp với mucus glycoprotein và một lượng nhỏ cholesterol. Đây là loại sỏi phổ biến ở các quốc gia phương Đông, thường đi kèm với tỉ lệ nhiễm khuẩn đường mật rất cao.2)  Sỏi cholesterol thường có màu vàng, cứng hơn nhóm sỏi sắc tố nâu. Đa số có thành phần hỗn hợp nhưng cholesterol vẫn chiếm đa số.1 Sỏi sắc tố đen Hình 1.2 Sỏi sắc tố nâu .3 Sỏi cholesterol “Nguồn: Sabiston Textbook for Surgery, 2016” [13] 1.1 Bệnh sinh sỏi túi mật Bốn yếu tố giải thích sự hình thành của sỏi túi mật là: sự bão hòa dịch mật, sự cô đặc dịch mật ở túi mật, sự xuất hiện nhân kết tủa và sự giảm tống xuất dịch mật. Nồng độ cao của cholesterol và lipid hoặc tình trạng tăng phân hủy hemoglobin thấy trong bệnh sỏi sắc tố tạo điều kiện cho sự hình thành sỏi.

Ở túi mật, sự hấp thu nước và ion natri làm tăng nồng độ các chất hòa tan và calcium. Thành phần muối mật xuất hiện trong dịch mật cũng là một chất hòa tan cholesterol. Tam giác Small giải thích sự tương quan về nồng độ hòa tan giữa 3 thành phần chính trong dịch tại túi mật, góp phần tạo nên các tinh thể kết tủa là nhân để hình thành sỏi (Hình 1. Cuối cùng, sự giảm tống xuất của túi mật làm tăng sự ứ đọng mật, dẫn đến tăng cơ hội hình thành các kết tủa sỏi.

Tình trạng giảm tống xuất của túi mật này thường thấy trong những trường hợp như nhịn đói kéo dài, sử dụng dinh dưỡng tĩnh mạch, sau cắt thần kinh X, sau cắt dạ dày, hay sử dụng somatostatin hay các chất tương tự [8] .4 Tam giác Small – tam giác của sự hòa tan “Nguồn: Sanbiston Textbook of Surgery, 2016” [13] 1.2 Bệnh sinh sỏi đƣờng mật Bệnh sinh của sỏi đường mật phức tạp hơn, thường là sỏi nguyên phát hình thành từ các yếu tố liên quan như ứ đọng mật, nhiễm khuẩn đường mật, tình trạng kém sinh dưỡng và nhiễm ký sinh trùng. Ứ đọng mật kết hợp với tắc mật đưa đến nhiễm khuẩn, thường gặp nhất là nhiễm Escherichia coli và các chủng Enterobacter đến gan qua đường tĩnh mạch cửa sau các tổn thương liên tiếp của niêm mạc ruột. Nhiễm ký sinh trùng đường mật thường gặp so sán lá (Clonorchis sinensis) và giun đũa (Ascaris lumbricoides) làm viêm biểu mô ống mật, tăng tiết mucin kết hợp với các mảnh xác hoặc trứng của ký sinh trùng làm nhân sinh ra sỏi [8]. Các enzym của vi khuẩn, như –glucuronidase, thủy phân các diglucuronide bilirubin tạo ra các bilirubin không liên kết, kết hợp với calci ion hóa tạo thành các calcium bilirubinate.

Các phospholipase của vi khuẩn cũng làm phân hủy các phospholipid mật sinh ra các axit béo tự do và lysophospholipid không tan trong nước. Một nguyên nhân khác của sỏi đường mật là sỏi thứ phát, có nguồn gốc từ sỏi túi mật, rơi vào cư trú ở ống mật chủ.3 Chẩn đoán Sỏi túi mật thường không gây triệu chứng. Khoảng 10-15% bệnh nhân có triệu chứng cơn đau quặn mật do sỏi túi mật trong suốt quãng đời. Sỏi ống mật chủ thì không âm thầm như vậy.

Sỏi ống mật chủ có thể gây tắc nghẽn tạm thời đường mật, gây các triệu chứng vàng da hoặc đau bụng. Một số trường hợp, người bệnh sỏi mật đến khoa cấp cứu với các bệnh cảnh như viêm túi mật cấp do sỏi, viêm đường mật cấp do sỏi, viêm tuỵ cấp, … [55] Sỏi túi mật có lẽ không phải là thách thức trong việc chẩn đoán. Do cấu trúc giải phẫu túi mật nằm nông, không bị che lấp với ống tiêu hoá, nên sỏi túi mật có thể dễ dàng phát hiện qua siêu âm ổ bụng. Đặc điểm sỏi túi mật trên siêu âm ổ bụng thường là những cấu trúc phản âm dày và có bóng lưng [7].

Trong các trường hợp, bệnh nhân có tăng các chỉ số về sinh hoá như bilirubin trực tiếp, AST, ALT, GGT, ALP thì nên nghi ngờ có sỏi ống mật chủ. Ở những trường hợp bệnh nhân vào viện vì sỏi túi mật nhưng lại phát hiện có tình trạng giãn đường mật chính hoặc tiền sử có viêm tuỵ tái đi tái lại, nên nghi ngờ sỏi ống mật chủ kèm theo để có thể chẩn đoán và xử trí thích hợp,tránh bỏ sót.1 Phân loại nhóm nguy cơ mắc sỏi ống mật chủ theo ASGE 2019 Khả năng có Tỉ lệ có sỏi Đặc điểm sỏi OMC OMC .