Giá trị của cắt lớp vi tính trong phân biệt u lành tính và ác tính tuyến mang tai

Tổng hợp nghiên cứu về giá trị của cắt lớp vi tính trong chẩn đoán và phân biệt u lành tính, ác tính tuyến mang tai dựa trên đặc điểm hình ảnh.

• Tác giả: Trần Anh Ngọc
• Người hướng dẫn: Phạm Thái Hưng
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Chẩn đoán hình ảnh
• Đề tài: Giá trị của cắt lớp vi tính trong phân biệt u lành tính và ác tính tuyến mang tai
• Loại tài liệu: Luận văn Bác sĩ Nội trú
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Tổng quan về u tuyến mang tai và tầm quan trọng chẩn đoán

U tuyến mang tai là một bệnh lý phổ biến trong lâm sàng, với tỉ lệ mắc ngày càng tăng. Phân biệt u lành tính và ác tính là vấn đề cực kỳ quan trọng để lập kế hoạch điều trị phù hợp. Tuyến mang tai nằm ở vùng trước tai, bao gồm các cấu trúc giải phẫu phức tạp với mạch máu và dây thần kinh. U có thể phát triển từ mô tuyến và mô liên kết xung quanh. Theo thống kê, khoảng 80% u tuyến mang tai là lành tính, nhưng vẫn cần chẩn đoán chính xác để tránh biến chứng. Cắt lớp vi tính đã trở thành phương pháp chẩn đoán hình ảnh tiêu chuẩn vàng trong việc đánh giá các tính chất của u, giúp bác sĩ đưa ra quyết định điều trị tối ưu.

1.1. Giải phẫu học và mô học tuyến mang tai

Tuyến mang tai là tuyến nước bọt lớn nhất cơ thể, nằm ở phía trước và phía dưới tai. Tuyến được bao bởi một túi giáp mạnh, chia thành hai phần: đầu nông và đầu sâu. Cấu trúc mô học gồm có các ống tuyến lớn, các ống tuyến thứ cấp và các tế bào tiết. Mạch máu nuôi dưỡng tuyến bao gồm động mạch ngang mặt và tĩnh mạch sau hàm. Thần kinh mặt đi qua tuyến, chia tuyến thành phần trên và dưới, điều này rất quan trọng trong phẫu thuật.

1.2. Phân loại u tuyến mang tai lành tính

U tuyến đa dạng là u lành tính phổ biến nhất, chiếm khoảng 50-60% các u tuyến mang tai. U Warthin là u lành tính thứ hai phổ biến, thường gặp ở nam giới tuổi trung niên. U tế bào cơ biểu mô lành tính, u tế bào tuyến đáy, và u mỡ là những loại u lành tính khác. Các u này có đặc điểm chung là phát triển chậm, giới hạn rõ ràng, không xâm lấn xung quanh và không gây hoại tử.

II. Đặc điểm hình ảnh trên cắt lớp vi tính phân biệt lành ác

Cắt lớp vi tính cung cấp hình ảnh chi tiết về kích thước, hình dạng, giới hạn và mức độ bắt thuốc của u. U lành tính thường có giới hạn rõ ràng, hình dạng đều, không xâm lấn mô xung quanh và mật độ thuốc đồng nhất. Ngược lại, u ác tính thường có giới hạn không rõ, hình dạng không đều, xâm lấn vào mô mỡ xung quanh, xương, hoặc cơ. Kích thước u cũng là yếu tố quan trọng, u ác tính thường lớn hơn 4cm. Mức độ bắt thuốc tương phản phản ánh mức độ mạch máu và độ cellularity của u, giúp phân biệt tính chất u. Sự xuất hiện của vôi hóa, tuy hiếm gặp, có thể gợi ý một số loại u cụ thể.

2.1. Đặc điểm giới hạn u và hình dạng

Giới hạn rõ ràng trên CLVT là dấu hiệu gợi ý u lành tính, với tỉ lệ đặc hiệu cao. U lành tính thường có đường giới hạn nhấn rõ ràng giữa u và mô lành xung quanh. Hình dạng u lành tính có xu hướng tròn hoặc bầu dục, đều đặn. Hình dạng không đều, bạn đảo là dấu hiệu cảnh báo u ác tính. Giới hạn mờ hoặc không rõ cho thấy sự xâm lấn vào mô lân cận, điển hình của bệnh lý ác tính.

2.2. Tính chất bắt thuốc và mức độ tăng quang

Bắt thuốc tương phản phản ánh độ vascularization và tính cellularity của u. U lành tính như u tuyến đa dạng thường bắt thuốc đồng nhất vừa phải. U Warthin có xu hướng bắt thuốc đồng nhất hoặc nhẹ hơn. U ác tính thường bắt thuốc không đồng nhất với vùng tăng quang bất thường. Tăng quang mạnh sau tiêm thuốc gợi ý bệnh lý ác tính với độ sensitive cao. Mức độ chênh lệch đậm độ trước và sau tiêm có giá trị trong phân biệt lành ác, với ngưỡng nhất định giúp phân loại.

III. Các tính chất bệnh lý ác tính trên cắt lớp vi tính

U ác tính tuyến mang tai có những đặc điểm hình ảnh đặc trưng cần nhận biết. Các loại ung thư tuyến mang tai phổ biến bao gồm ung thư biểu mô nhầy bì, ung thư biểu mô dạng tuyến nang và ung thư biểu mô gai. Trên CLVT, u ác tính thường có giới hạn không rõ hoặc không rõ ràng, xâm lấn vào mô mỡ xung quanh làm mất mỏng không gian mỡ. Sự xâm lấn vào cơ, xương hoặc cấu trúc sâu là những dấu hiệu nặng nề của bệnh ác tính. Kích thước lớn trên 4cm có tương quan cao với ác tính. Tính chất bắt thuốc không đồng nhất, có vùng hoại tử, vôi hóa không đều là những đặc điểm bệnh lý ác tính. Hạch lymph vùng đầu cổ to kèm theo là dấu hiệu di căn.

3.1. Xâm lấn vào cấu trúc xung quanh

Xâm lấn mô mỡ xung quanh được thể hiện bằng sự mất đi các vùng mỡ có mật độ thấp bình thường giữa u và cấu trúc lân cận. Xâm lấn vào cơ masseter, cơ sternocleidomastoid là dấu hiệu điển hình của u ác tính tiến triển. Xâm lấn vào xương dưới hàm hoặc vùng quá trình thái dương gợi ý bệnh lý tiến triển nặng. Xâm lấn vào thần kinh mặt có thể gây liệt mặt. Sự có mặt của những dấu hiệu này chỉ định can thiệp điều trị tích cực và ảnh hưởng đến tiên lượng.

3.2. Đặc điểm mật độ và hoại tử

U ác tính thường có mật độ không đồng nhất, với các vùng mật độ khác nhau phản ánh cellularity không đều. Vùng hoại tử thể hiện là những khu vực có mật độ thấp bên trong u, đặc biệt ở các u lớn. Sự xuất hiện của hoại tử cho thấy sự tăng trưởng nhanh vượt quá khả năng cấp máu. Vôi hóa bất thường hay vôi hóa không đều cũng gợi ý u ác tính. Những đặc điểm này kết hợp với giới hạn mờ và xâm lấn mô xung quanh giúp tăng tính đặc hiệu trong chẩn đoán ác tính.

IV. Giá trị kết hợp các đặc điểm hình ảnh và ứng dụng lâm sàng

Việc kết hợp nhiều tiêu chí hình ảnh trên CLVT giúp tăng độ nhạy và độ đặc hiệu trong phân biệt u lành tính và ác tính. Theo nghiên cứu, khi kết hợp đặc điểm giới hạn, bắt thuốc, xâm lấn xung quanh và kích thước, độ chính xác chẩn đoán có thể đạt trên 85%. Cắt lớp vi tính đa thì (multiphase CT) với tư liệu trước tiêm, trên động mạch, trên tĩnh mạch cung cấp thông tin mạch máu chi tiết. Sự kết hợp với siêu âm, MRI hoặc sinh thiết nếu cần thiết giúp nâng cao độ chính xác chẩn đoán. CLVT không chỉ giúp phân biệt lành ác mà còn đánh giá mức độ tiến triển, xâm lấn, giúp lập kế hoạch phẫu thuật và dự đoán tiên lượng bệnh. Kỹ thuật này là công cụ không thể thiếu trong quản lý bệnh nhân u tuyến mang tai.

4.1. Thuật toán chẩn đoán dựa trên đặc điểm hình ảnh

Các thuật toán chẩn đoán đã được xây dựng dựa trên nghiên cứu hồi cứu, kết hợp nhiều tiêu chí hình ảnh. Giới hạn rõ + bắt thuốc đồng nhất + kích thước nhỏ hơn 4cm có tỉ lệ dự báo tích cực cao cho u lành tính. Giới hạn mờ + bắt thuốc không đồng nhất + xâm lấn xung quanh + hoại tử chỉ định ác tính. Đánh giá từng tiêu chí riêng lẻ, sau đó tổng hợp giúp bác sĩ đưa ra kết luận chẩn đoán chính xác. Các điểm số hình ảnh có thể được sử dụng để phân loại nguy cơ, từ đó hướng dẫn điều trị phù hợp.

4.2. Ứng dụng lâm sàng và giới hạn của CLVT

CLVT là phương pháp chẩn đoán hình ảnh lựa chọn cho u tuyến mang tai, với độ chính xác cao, chi phí hợp lý và thời gian thực hiện nhanh. Kết quả CLVT giúp xác định kiểu phẫu thuật, mức độ can thiệp cần thiết và dự phòng biến chứng. Tuy nhiên, CLVT có giới hạn trong việc phân biệt một số loại u lành tính từ ác tính nhất định. Sinh thiết tế bào và sinh thiết lõi kim vẫn cần thiết khi CLVT không kết luận chắc chắn. Sự kết hợp CLVT với kỹ thuật khác giúp tối ưu hóa chẩn đoán và cải thiện tiên lượng bệnh nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu học tuyến mang tai Tuyến nước bọt chính gồm ba cặp tuyến lớn: tuyến mang tai, tuyến dưới hàm và tuyến dưới lưỡi25. Trong đó tuyến mang tai là tuyến lớn nhất trong số các tuyến nước bọt3,19.1 Vị trí Tuyến mang tai nằm ở phía trước và bên dưới so với tai ngoài và nằm trên bờ dưới hàm dưới3. Đồng thời tuyến mang tai nằm ở khoảng giữa đường bờ sau của xương hàm dưới và lồi xương chũm của xương thái dương19 (hình 1.1: Giải phẫu học tuyến mang tai Nguồn: “Frank H.2 Hình thể ngoài và liên quan Tuyến mang tai được bao quanh bởi một vỏ bao xơ, trước đây được cho rằng phát triển từ lá mạc cổ sâu. 4 Hình thái bên ngoài của tuyến mang tai có thể thay đổi.

Thường thì nó có hình dạng tam giác với đỉnh hướng xuống dưới19.1 Các mặt: - Mặt ngoài (mặt nông) phủ bởi da, tấm dưới da, cơ bám da cổ. - Mặt trước: liên quan với ngành xương hàm dưới, cơ cắn và cơ chân bướm trong ngăn cách tuyến dưới hàm bởi dây chằng chân bướm hàm. - Mặt sau: liên quan với mặt trước mỏm chũm, bờ trước cơ ức đòn chũm, bụng sau cơ hai thân, cơ trâm móng, ống tai ngoài, phần nhĩ của xương thái dương và nền mỏm trâm. Phần dưới của mặt này tựa vào động mạch và tĩnh mạch cảnh trong và thần kinh mặt25.2 Các bờ: - Bờ trước: Có ống tuyến mang tai đi ra.

Phía trên ống tuyến có thể có tuyến mang tai phụ (20% trường hợp). Các nhánh của dây thần kinh mặt có thể ra từ bờ này. - Bờ sau: đi dọc theo tai ngoài, mỏm chũm và bờ trước cơ ức đòn chũm. - Bờ trong: nằm trong sâu25.3 Hình thể trong Dây thần kinh mặt và các nhánh của nó đi xuyên qua tuyến mang tai, phân chia tuyến ra làm hai phần: thùy nông và thùy sâu.

Giữa hai phần là eo tuyến gần bờ sau xương hàm dưới25,27.4 Ống tuyến mang tai – Stenon Ống tuyến mang tai dài khoảng 7x0,3cm, phát sinh ở trong tuyến. Nó đi ra từ bờ trước của tuyến, đi theo hướng ngang trên bề mặt của cơ cắn sau đó hướng vào trong về phía bờ trước của cơ. Sau đó ống đi qua cơ mút và khối mỡ má và. 5 cuối cùng lại uốn cong lên phía trước một đoạn ngắn trước khi đi vào khoang miệng tại nhú mang tai, đối diện với răng hàm trên thứ hai19,25.5 Cấp máu cho tuyến mang tai 1.1 Động mạch Các nhánh của động mạch cảnh ngoài cung cấp cho tuyến mang tai là các động mạch thái dương nông, động mạch hàm và gián tiếp qua động mạch ngang mặt.

Động mạch cảnh ngoài đi song song với xương hàm dưới sau vị trí xuất phát từ chỗ chia đôi động mạch cảnh. Nó tiếp tục về phía tuyến mang tai để đi vào mô tuyến mang tai. Tại đây, nó phân các nhánh động mạch thái dương nông và động mạch hàm (đều là các nhánh tận cùng của động mạch cảnh ngoài)19,25. Động mạch thái dương nông Động mạch thái dương nông cung cấp máu cho mặt trên của tuyến.

Động mạch hàm trên Động mạch hàm cung cấp mặt máu cho phần giữa của tuyến. Động mạch ngang mặt Động mạch ngang mặt là nhánh từ động mạch thái dương nông. Nó không chỉ nuôi tuyến mang tai, mà còn cả ống tuyến và cơ cắn.2 Tĩnh mạch Các tĩnh mạch hàm và thái dương hàm nông, đi cùng với các động mạch tương ứng. Các tĩnh mạch hợp nhất để tạo thành tĩnh mạch sau hàm (retromandibular vein) đi ngang qua mô tuyến mang tai.

Sau đó nó có thể hợp nhất với tĩnh mạch tai sau tạo hợp lưu thành tĩnh mạch cảnh ngoài.6 Bạch huyết của tuyến mang tai Có rất nhiều hạch bạch huyết phân bố khắp và xung quanh mô tuyến mang tai. Đây là một ngoại lệ bởi vì tất cả các tuyến nước bọt khác (cả tuyến chính và tuyến phụ) không có hạch bạch huyết trong mô tuyến và có ít hạch xung quanh hơn. Các hạch tuyến mang tai được phân bố khắp thùy nông và sâu. Phần lớn các hạch bạch huyết (khoảng 90%) được tìm thấy ở thùy nông.

Hạch thường nằm gần bề mặt của tuyến, giữa vỏ bao và mô tuyến. Hạch bạch huyết thùy nông dẫn lưu ống tai ngoài, dái tai (loa tai), da đầu, mí mắt và tuyến lệ. Hạch bạch huyết thùy sâu dẫn lưu các cấu trúc cạnh tuyến mang tai: ống tai ngoài, khẩu cái mềm, tai giữa, hầu mũi. Tất cả hạch tuyến mang tai dẫn lưu về hạch cổ sâu19.2 Mô học tuyến mang tai Là một tuyến ngoại tiết, tuyến mang tai được cấu tạo bởi một hệ thống ống phân nhánh dạng tiểu thùy được ngăn cách bởi vách ngăn mô liên kết1,2.

Giống như các tuyến nước bọt chính khác, tuyến mang tai cũng được bao quanh bởi một vỏ bao mô liên kết dày, phát sinh từ lớp mạc cổ sâu19. Nó chế tiết nước bọt dạng thanh dịch, trái ngược với dạng hỗn hợp như hai tuyến nước bọt chính khác, hoặc dạng nhầy như các tuyến nước bọt phụ1,28. Tuyến mang tai có nhiều tế bào thanh dịch, là những tế bào hình tháp với nhân hình tròn. Các tế bào này phân cực, giàu lưới nội chất thô và các hạt chế tiết hướng về đỉnh của tế bào.

Các tế bào kết dính chặt chẽ với nhau và được sắp xếp thành các cụm giống như chùm nho được gọi là chùm nang tuyến. Chúng rất giàu alpha-amylase, giúp thúc đẩy quá trình thủy phân carbohydrate và protein chứa nhiều proline 1-3,19.2: Mô học tuyến mang tai Hình a (X400): Cho thấy dày đặc các chùm nang tuyến với các ống dẫn. Hạt chế tiết của các tế bào được thấy rõ bên trong và các ống trung gian, ống dẫn có vạch Hình b (X200): Các dải ống dẫn có vạch hiển thị rõ hơn với vách và nhiều chùm nang tuyến. Mô liên kết thường được cấu tạo bởi các tế bào mỡ.

Các ống dẫn nhỏ từ các nang tuyến cũng chứa các tế bào dẹt, nhỏ, gọi là tế bào cơ biểu mô. Các tế bào này chịu trách nhiệm cho hoạt động co bóp của các ống dẫn khi chúng tiết nước bọt dự trữ. Các ống dẫn nhỏ này được gọi là ống dẫn nội thùy, chúng đổ vào các ống trung gian. Thành ống trung gian chứa các tế bào biểu mô vuông đơn.

Các ống trung gian ngắn và nhỏ, nằm giữa các nang tuyến và hợp lại để tạo thành các ống dẫn có vạch, thành chứa các tế bào trụ đơn và các màng đáy có nhiều nếp gấp. Mô liên kết xung quanh chứa nhiều tế bào. 8 plasma giải phóng immunoglobulin A (IgA). Điều này bảo vệ cho vật chủ chống lại các mầm bệnh xâm nhập vào khoang miệng1-3,19.

Cuối cùng, các ống dẫn có vạch, xuất phát từ mỗi tiểu thùy kết hợp với nhau để tạo thành các ống bài tiết lớn hay ống gian tiểu thùy. Thành của các ống dẫn lớn hơn này chứa nhiều mô liên kết hơn. Biểu mô lót các ống dẫn này sắp xếp bất thường kết hợp nhiều loại tế bào biểu mô khác nhau, biểu mô trụ đơn hoặc vuông đơn, trụ phân tầng hoặc vuông tầng, hoặc giả tầng1,2 (hình 1.3 Giải phẫu bệnh lý u tuyến mang tai Dựa vào cập nhật của WHO phân loại khối u bệnh lý và di truyền của u vùng đầu và cổ khối phiên bản thứ 4 năm 2017, có hơn 30 phân loại mô học lành tính và ác tính tuyến nước bọt29.1 Khối lành tính Đặc điểm giải phẫu bệnh một số u lành tính thường gặp: - U tuyến đa dạng đặc trưng bởi sự đa dạng tế bào, đa dạng về mặt tổ chức các tế bào u thành các hình thái mô học khác nhau trên cả phương diện tế bào học và mô bệnh học. Mô học khác nhau giữa các vùng trong một khối u cũng như giữa các khối u.

Hình ảnh mô học là hỗn hợp pha trộn hình ảnh các tế bào biểu mô ống tuyến, biểu mô đáy, tế bào cơ biểu mô với lượng mô5 (hình 1. - U warthin bao gồm các tế bào biểu mô hạt lót ống, cấu trúc dạng nang với nhiều nhú trong mô đệm bạch huyết. Tỷ lệ khác nhau của các cấu trúc nhú- nang được lót bởi các tế bào biểu mô hạt và một mô đệm bạch huyết với các vùng mầm trung tâm. Thành phần biểu mô được tạo từ các tế bào biểu mô trụ bên trong và biểu mô vuông bên ngoài5 (hình 1.3: Mô học u tuyến đa dạng và u warthin Hình bên trái u warthin, bên phải u tuyến đa dạng.

Carlson và cs”19. - U tế bào cơ biểu mô lành tính là những u lành tính tuyến nước bọt chứa toàn bộ hay gần toàn bộ các tế bào cơ biểu mô5 (hình 1.4: Mô học u tế bào cơ biểu mô lành tính Nguồn: “El-Naggar, A.và cs”5 - U tuyến tế bào đáy có sự kết hợp 4 dạng gồm: đặc, bè, ống, dạng màng. Nhuộm Pancytokeratin đều dương tính ở các tế bào khối u nhưng mạnh nhất ở tế bào ống5. - Oncocytoma bao gồm chủ yếu các tế bào hạt, là các tế bào biểu mô lớn với tế bào chất dạng hạt ưa eosin do sự tích tụ của ty thể5.2 Khối ác tính Đặc điểm giải phẫu bệnh một số u ác tính thường gặp: - UTBM nhầy bì đặc trưng bởi sự có mặt các tế bào biểu bì, các tế bào trung gian và các tế bào chế nhày với các tế bào hình trụ, tế bào sáng và các đặc điểm của tế bào dạng hạt.

U grade cao biểu hiện một hoặc nhiều đặc điểm sau: nhân dị dạng; hoại tử; tăng tỷ lệ nhân – tế bào chất và xâm lấn quanh dây thần kinh, mạch bạch huyết hoặc xương5 (hình 1.5: Mô học ung thư biểu mô dạng nhầy bì Hình A: UTBM nhầy bì với những khoảng trống dịch được lấp đầy bởi dịch tiết, các tế bào biểu mô gai có thể được nhìn thấy ở về phía bên phải. Hình B: dấu mucicarmine làm nổi bật mucin trong tế bào chất, đặc điểm này có thể hỗ trợ chẩn đoán UTBM nhầy bì. Nguồn: “Eugene, Son và cs – 2018”30. - UTBM tế bào nang tuyến có hiện diện của các tế bào u biệt hóa nang thanh dịch được đặc trưng bởi các hạt chế tiết chứa các tiền enzym trong tế bào chất5.

- UTBM dạng tuyến nang cấu tạo gồm các tế bào dạng biểu mô và các tế bào tân sinh dạng cơ biểu mô với các hình thái dạng đặc, dạng ống và sàng5 (hình 1. 11 - UTBM trong tuyến đa dạng là một khối u biểu mô và hoặc cơ biểu mô ác tính phát triển từ u tuyến đa dạng nguyên phát hoặc tái phát. Thành phần cấu tạo có thể biểu hiện hoàn toàn là biểu mô hoặc cơ biểu mô với sự thâm nhiễm vào các mô tuyến và mô xung quanh5.