MỞ ĐẦU 1. Tên đề án Ứng dụng kỹ thuật cắt lớp vi tính trong phân biệt lành và ác tính của tổn thương phổi dạng hang đơn độc. Người thực hiện Tên người thực hiện: Nguyễn Thị Ngọc Lan. Tên người hướng dẫn: PGS.
Lê Văn Phước. Phạm Thái Hưng. Tên đơn vị thực hiện: Bệnh viện Đại học Y dược TPHCM. Lý do thực hiện đề án Tổn thương phổi dạng hang là một khoảng chứa khí bên trong một vùng đông đặc, một khối hay một nốt ở phổi.1 Tổn thương phổi dạng hang đơn độc không phải là một tổn thương hiếm gặp, với nhiều chẩn đoán phân biệt khác nhau.2 Nguyên nhân thường gây hình ảnh tổn thương phổi dạng hang bao gồm lao phổi, áp-xe phổi hay ung thư phế quản – phổi.
Các nguyên nhân ít gặp hơn có thể là di căn, nhiễm nấm phổi hay nhồi máu phổi.3,4 Chẩn đoán xác định nguyên nhân của tổn thương vẫn là một thách thức đối với bác sĩ lâm sàng cũng như bác sĩ chẩn đoán hình ảnh. X-quang ngực và cắt lớp vi tính (CLVT) là hai kỹ thuật hình ảnh được áp dụng nhiều nhất trong chẩn đoán bệnh lý vùng ngực nói chung và tổn thương phổi dạng hang nói riêng. Trong đó, mặc dù hang phổi hoàn toàn có thể thấy được trên X-quang ngực, tuy nhiên việc xác định các đặc điểm hình thái của tổn thương còn hạn chế. CLVT có độ nhạy và độ đặc hiệu cao hơn X-quang ngực trong xác định các loại tổn thương của phổi, trong đó có tổn thương dạng hang.
CLVT có thể cung cấp thông tin chính xác về kích thước, hình dạng, vị trí, đặc điểm của thành hang cũng như một số các đặc điểm hình ảnh đi kèm mà X-quang ngực không thể đánh giá được.5,6 Trên thế giới, đặc điểm hình ảnh các bệnh lý tại phổi nói chung và tổn thương dạng hang đơn độc nói riêng đã được nghiên cứu từ khá lâu. Điển hình như nghiên. 2 cứu của tác giả Woodring,7 được thực hiện bằng kỹ thuật X-quang ngực và nghiên cứu của các tác giả Nin,5 Kadhim,8 Yang,9 Li4 sử dụng kỹ thuật CLVT. Các tác giả này cho rằng, ngoại trừ vị trí, kích thước lớn nhất, độ dày thành hang thì còn có nhiều đặc điểm khác như hình ảnh đông đặc hay kính mờ quanh tổn thương, hình ảnh vôi hóa, dấu hiệu nụ trên cành, dấu đuôi màng phổi cũng góp phần phân biệt nguyên nhân lành và ác tính của tổn thương.
Hiện tại ở Việt Nam số lượng nghiên cứu về hình ảnh học của tổn thương phổi dạng hang đơn độc trên CLVT còn hạn chế. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề án: Ứng dụng kỹ thuật cắt lớp vi tính trong phân biệt lành và ác tính của tổn thương phổi dạng hang đơn độc. Mục tiêu của đề án 1. Mục tiêu chung Đánh giá khả năng chẩn đoán tổn thương phổi dạng hang đơn độc bằng kỹ thuật CLVT.
Mục tiêu cụ thể • Xác định đặc điểm hình ảnh của tổn thương phổi dạng hang đơn độc lành tính. • Xác định đặc điểm hình ảnh của tổn thương phổi dạng hang đơn độc ác tính. Nhiệm vụ của đề án • Mô tả đặc điểm hình ảnh CLVT của tổn thương phổi dạng hang đơn độc gồm vị trí tổn thương, kích thước lớn nhất, bờ ngoài, bờ trong, độ dày thành hang, vôi hóa trong hang, mức khí – dịch. • Mô tả đặc điểm hình ảnh những tổn thương đi kèm như tổn thương kính mờ, tổn thương đông đặc, tràn dịch màng phổi, dấu hiệu nụ trên cành, dấu đuôi màng phổi, hạch trung thất.
• Đánh giá một số đặc điểm hình ảnh giúp phân biệt lành và ác tính của tổn thương phổi dạng hang đơn độc bằng CLVT. Phạm vi của đề án 1. Đối tượng Những bệnh nhân được chẩn đoán tổn thương phổi dạng hang đơn độc tại Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM từ tháng 9/2020 đến tháng 9/2022. Địa điểm Khoa Chẩn đoán hình ảnh – Bệnh viện Đại học Y dược TPHCM.
Thời gian Thời gian thực hiện đề án từ tháng 10/2022 đến tháng 10/2023. 4 Chương 2: NỘI DUNG 2. Cơ sở để xây dựng đề án 2. Đặc điểm giải phẫu học của phổi 2.
Đặc điểm giải phẫu học của phân thùy phổi Phổi là cơ quan chịu trách nhiệm trao đổi khí từ môi trường bên ngoài, đưa vào hệ thống đường dẫn khí và máu trong hệ thống động mạch phổi. Sự trao đổi khí này hình thành vòng tiểu tuần hoàn trong cơ thể. Hình thể ngoài của phổi: Phổi phải có rãnh liên thùy bé và rãnh liên thùy lớn, chia phổi thành 3 thùy là: thùy trên, thùy giữa và thùy dưới. Phổi trái có rãnh liên thùy lớn chia phổi thành 2 thùy là: thùy trên và thùy dưới.
Sự phân chia thùy và phân thùy phổi được thể hiện trong hình 2. Hình thể trong của phổi: Phổi được cấu tạo gồm các thành phần sau khi qua rốn phổi tỏa nhỏ dần vào trong phổi, bao gồm phế quản, động mạch phổi, tĩnh mạch phổi, mạch máu phế quản, các mạch bạch huyết, sợi thần kinh của đám rối phổi và các mô liên kết xung quanh. Mỗi phế quản chính sau khi đi vào rốn phổi sẽ chia thành các phế quản thùy, sau đó là phế quản phân thùy, nhỏ hơn là phế quản hạ phân thùy. Phân chia tiếp tục đến tận cùng là tiểu thùy phổi (đơn vị cơ sở của phổi) gồm tiểu phế quản hô hấp, giúp dẫn khí vào đơn vị phế nang rồi vào túi phế nang và sau cùng là phế nang.
Bề mặt phế nang có các mao mạch phổi để trao đổi khí giữa máu và không khí. Động mạch phổi tách ra thành 2 nhánh phải và trái đi vào rốn phổi, sau đó chia các nhánh bên có tên gọi tương ứng theo thùy mà nó cấp máu. Sự phân bố tĩnh mạch phổi không hoàn toàn giống động mạch. Ngoài các tĩnh mạch đi trong các đơn vị phổi như động mạch, còn có các tĩnh mạch đi ở chu vi hoặc ranh giới giữa các đơn vị phổi.
Bạch huyết của phổi gồm nhiều mạch bạch huyết chạy trong nhu mô phổi và đổ vào các hạch bạch huyết phổi thường nằm ở chỗ chia đôi của các phế quản. 5 hạch này lại đổ vào các hạch phế quản phổi nằm ở rốn phổi để cuối cùng đổ vào các hạch khí phế quản trên và các hạch khí phế quản dưới nằm ở chỗ chia đôi của khí quản. Phổi phải Phổi trái Thùy trên Thùy trên Phân thùy đỉnh Phân thùy đỉnh sau Phân thùy sau Phân thùy trước Phân thùy trước Phân thùy lưỡi trên Phân thùy lưỡi dưới Thùy giữa Phân thùy bên Phân thùy giữa Thùy dưới Thùy dưới Phân thùy đỉnh Phân thùy trên Phân thùy đáy trước Nhìn từ trước Phân thùy đáy trước Phân thùy đáy giữa Phân thùy đáy bên Phân thùy đáy bên Phân thùy đáy sau Phân thùy đáy sau Phổi phải Phổi trái Phổi trái Phổi phải (A) Nhìn từ trước (B) Nhìn từ sau Hình 2. Thùy và phân thùy phổi.
Sơ đồ dẫn lưu hạch bạch huyết ở phổi Theo Hiệp hội Quốc tế Nghiên cứu về Ung Thư Phổi (IASLC), sơ đồ dẫn lưu hạch bạch huyết ở phổi chia thành 14 nhóm, được thể hiện trong hình 2. Sơ đồ dẫn lưu hạch bạch huyết ở phổi “Nguồn: Valerie W. Rusch và cộng sự, 2009”11. Giải phẫu dẫn lưu hạch bạch huyết ở phổi Nhóm hạch Mốc giải phẫu Nhóm 1: Hạch cổ Giới hạn trên: bờ dưới sụn nhẫn.
thấp, hạch thượng Giới hạn dưới: xương đòn 2 bên và bờ trên cán xương đòn và hõm ức ức. Nhóm 1R (bên phải) và 1L (bên trái) được phân định bởi đường giữa khí quản Nhóm 2: Hạch cạnh Giới hạn trên: đỉnh phổi và khoang màng phổi, bờ trên khí quản cao cán xương ức. Giới hạn dưới: Nhóm 2R: vị trí giao nhau giữa bờ dưới tĩnh mạch cánh tay đầu với khí quản. Nhóm 2L: bờ trên cung động mạch chủ.
Giữa: Nhóm 2R và 2L được phân chia ở giữa bởi đường thẳng tiếp tuyến với khí quản tại bờ trái của nó. Nhóm 3: Hạch trước Nhóm 3a: Hạch trước mạch máu mạch máu và hạch Bên phải: sau khí quản Giới hạn trên: đỉnh phổi Giới hạn dưới: ngang mức cựa khí quản Giới hạn trước: mặt sau xương ức Giới hạn sau: bờ trước của tĩnh mạch chủ trên Bên trái: Giới hạn trên: đỉnh phổi Giới hạn dưới: ngang mức cựa khí quản Giới hạn trước: mặt sau xương ức Giới hạn sau: động mạch cảnh trái Nhóm 3p: Hạch sau khí quản Giới hạn trên: đỉnh phổi Giới hạn dưới: cựa khí quản. 8 Nhóm hạch Mốc giải phẫu Nhóm 4: Hạch cạnh Nhóm 4R: gồm hạch cạnh khí quản bên phải và hạch trước khí quản thấp khí quản, nằm ở bên phải bờ trái của khí quản. Giới hạn trên: giao điểm của mép đuôi tĩnh mạch cánh tay đầu với khí quản Giới hạn dưới: bờ dưới của tĩnh mạch azygos Nhóm 4L: bao gồm các hạch nằm bên trái của bờ trái khí quản, phía trong dây chằng động mạch Giới hạn trên: bờ trên của cung động mạch chủ Giới hạn dưới: bờ trên của động mạch phổi chính trái.
Nhóm 5: Hạch cửa Giới hạn trên: bờ dưới quai động mạch chủ sổ phế chủ Giới hạn dưới: bờ trên động mạch phổi trái Giữa: dây chằng động mạch Nhóm 6: Hạch cạnh Nằm phía trước và bên của động mạch chủ lên và quai động mạch chủ động mạch chủ Giới hạn trên: bờ trên quai động mạch chủ Giới hạn dưới: bờ dưới quai động mạch chủ Nhóm 7: Hạch dưới Giới hạn trên: cựa khí quản (carina) cựa khí quản Giới hạn dưới: bờ trên phế quản thùy dưới (bên trái), bờ dưới phế quản thùy giữa (bên phải) Nhóm 8: Hạch cạnh Gồm những hạch liên quan đến thành của thực quản hai thực quản bên, ngoại trừ hạch dưới cựa khí quản. Giới hạn trên: bờ trên phế quản thùy dưới phổi trái (bên trái), bờ dưới phế quản thủy giữa phổi phải (bên phải). Giới hạn dưới: vòm hoành. 9 Nhóm hạch Mốc giải phẫu Nhóm 9: Hạch dây Màng phổi sau vị trí lật ở quanh rốn phổi, phát triển xuống chằng phổi phía dưới về phía vòm hoành tạo nên dây chằng phổi.
Hạch nhóm 9 gồm những hạch nằm trong dây chằng phổi. Giới hạn trên: các tĩnh mạch phổi dưới Giới hạn dưới: vòm hoành Nhóm 10: Hạch rốn Gồm những hạch xung quanh các phế quản gốc và mạch phổi máu rốn phổi hai bên (bao gồm đoạn gần của các tĩnh mạch phổi và động mạch phổi). Giới hạn trên: bờ dưới tĩnh mạch azygos (bên phải), bờ trên động mạch phổi (bên trái) Giới hạn dưới: vùng gian thùy hai bên. Nhóm 11: Hạch liên Những hạch nằm xen giữa các phế quản thùy ở vị trí tách thùy ra từ phế quản gốc.
Nhóm 12: Hạch Tiếp giáp với phế quản thùy. thùy Nhóm 13: Hạch Tiếp giáp với phế quản phân thùy. phân thùy Nhóm 14: Hạch hạ Tiếp giáp với phế quản hạ phân thùy.