Nghiên cứu kết quả trung hạn điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu cấp tính

Luận văn nghiên cứu kết quả trung hạn điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu bằng can thiệp nội mạch. Đánh giá hiệu quả, tính an toàn và tỷ lệ tái phát.

• Tác giả: Nguyễn Thị Ngọc Thủy
• Người hướng dẫn: Nguyễn Hoài Nam
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại Lồng Ngực
• Đề tài: Nghiên Cứu Kết Quả Trung Hạn Điều Trị Huyết Khối Tĩnh Mạch Sâu Cấp Tính Bằng Phương Pháp Can Thiệp Nội Mạch
• Loại tài liệu: Luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Tổng quan về Can thiệp nội mạch trong điều trị Huyết khối tĩnh mạch sâu

Can thiệp nội mạch (CTNM) đã trở thành một phương pháp điều trị hiệu quả cho huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới (HKTMSCD) cấp tính. Phương pháp này cho phép loại bỏ huyết khối một cách trực tiếp thông qua các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu, giúp cải thiện kết quả lâm sàng so với kháng đông đơn thuần. Theo các hướng dẫn của American Venous Forum (AVF) và các tổ chức y tế quốc tế, CTNM được khuyến cáo cho những bệnh nhân có nguy cơ cao biến chứng, đặc biệt là những trường hợp HKTMSCD ở vị trí chủ yếu như tĩnh mạch chậu hoặc tĩnh mạch đùi. Việc sử dụng bơm tiêu sợi huyết qua catheter (CDT) và các kỹ thuật hút huyết khối cơ học đã mở ra những cơ hội mới trong quản lý bệnh này.

1.1. Khái niệm và nguyên lý hoạt động

Can thiệp nội mạch là phương pháp sử dụng ống thông nội mạch (catheter) để tiêu sợi huyết hoặc hút huyết khối trực tiếp tại chỗ tắc nghẽn. Phương pháp này kết hợp giữa tiêu sợi huyết dược học và hút huyết khối cơ học (PCDT) để đạt hiệu quả tối ưu. Ưu điểm chính là khôi phục thoáng thông tĩnh mạch nhanh chóng, giảm thiểu tổn thương nội mạc tĩnh mạch, từ đó giảm tỷ lệ mắc hội chứng hậu huyết khối (HCHHK) so với điều trị bảo tồn.

1.2. Các chỉ định và tiêu chí lựa chọn bệnh nhân

Bệnh nhân được chỉ định can thiệp nội mạch khi có HKTMSCD cấp tính với triệu chứng nặng, thời gian khởi phát dưới 14 ngày, không có chống chỉ định chảy máu, và huyết khối ở vị trí chủ yếu. Các yếu tố nguy cơ cao như tắc phlegmasia, hội chứng May-Thurner, hoặc bệnh nhân trẻ với nhu cầu hoạt động cao cũng là những chỉ định quan trọng để ưu tiên can thiệp.

II. Kết quả lâm sàng ngắn hạn của Can thiệp nội mạch

Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy kết quả điều trị ngắn hạn của CTNM rất khả quan. Tỷ lệ tái thông tĩnh mạch thành công trong kỳ đầu đạt 80-90%, với hầu hết bệnh nhân cải thiện triệu chứng lâm sàng rõ rệt trong vòng 24-48 giờ sau can thiệp. Chênh lệch vòng cẳng chân giảm đáng kể, sưng chi dưới giảm bớt, bệnh nhân có thể hoạt động thường xuyên ngay sau các ngày can thiệp. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng tắc nghẽn tồn lưu (RVO) có thể vẫn tồn tại, đòi hỏi can thiệp bổ sung như đặt giá đỡ nội mạch (stent) để duy trì thoáng thông lâu dài.

2.1. Tỷ lệ thành công và cải thiện lâm sàng

Trong 12 tháng theo dõi, tỷ lệ thông thoáng tĩnh mạch sau CTNM đạt trên 85%. Bệnh nhân thường giảm đáng kể các triệu chứng như sưng ngoài, đau, và nặng nề chi dưới theo thang điểm VCSS. Đặc biệt, nhóm bệnh nhân có huyết khối vị trí chính (tĩnh mạch chậu, đùi) đạt tỷ lệ cải thiện lâm sàng cao nhất (>90%).

2.2. Biến chứng và tái phát huyết khối

Tỷ lệ tái phát huyết khối sau CTNM trong 12 tháng dao động từ 5-15%, thấp hơn so với kháng đông đơn thuần (15-25%). Các biến chứng chính bao gồm tắc tái phát, chảy máu nhẹ, và phản ứng dị ứng thuốc tiêu sợi. Bệnh nhân cần duy trì điều trị kháng đông dài hạn để giảm rủi ro tái phát.

III. Kết quả trung hạn và dài hạn 12 tháng

Kết quả trung hạn 12 tháng sau CTNM cho thấy những tiến bộ đáng kể trong chất lượng cuộc sống bệnh nhân. Phần lớn bệnh nhân duy trì thoáng thông tĩnh mạch tốt, với tỷ lệ VCSS cải thiện từ nặng xuống nhẹ hoặc vừa. Tuy nhiên, hội chứng hậu huyết khối (HCHHK) vẫn là một biến chứng lâu dài quan trọng, mắc ở 20-40% bệnh nhân dù đã can thiệp. Mức độ HCHHK phụ thuộc vào mức độ ly giải huyết khối ban đầu, sự có mặt của RVO, và tuân thủ điều trị kháng đông. Các bệnh nhân với ly giải hoàn toàn (grade 4-5) có xu hướng tiên lượng tốt hơn những trường hợp ly giải không hoàn toàn.

3.1. Tiên lượng và theo dõi lâu dài

Trong 12 tháng theo dõi, bệnh nhân cần định kỳ siêu âm tĩnh mạch chi dưới để đánh giá thoáng thông, phát hiện sớm tái tắc. Thang điểm Villalta được sử dụng để đánh giá mức độ HCHHK. Những bệnh nhân có tắc phlegmasia ban đầu hoặc huyết khối vị trí chính cần theo dõi chặt chẽ hơn, vì nguy cơ HCHHK cao.

3.2. Yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị

Các yếu tố như tuổi, thời gian khởi phát bệnh, mức độ ly giải huyết khối, và sự có mặt của RVO là những yếu tố chính ảnh hưởng đến kết quả. Bệnh nhân trẻ tuổi với huyết khối cấp tính sớm (<7 ngày) và ly giải hoàn toàn có tiên lượng tốt nhất. Đặt stent nội mạch ở những trường hợp có tắc nghẽn giải phẫu (May-Thurner syndrome) cải thiện đáng kể kết quả dài hạn.

IV. So sánh Can thiệp nội mạch với phương pháp kháng đông đơn thuần

Khi so sánh can thiệp nội mạch với kháng đông đơn thuần, các bằng chứng lâm sàng cho thấy CTNM có những ưu điểm vượt trội. Tỷ lệ tái thông tĩnh mạch cao hơn (85-90% vs 50-60%), tỷ lệ tái phát huyết khối thấp hơn, và mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng rõ rệt hơn. Đặc biệt, CTNM giúp giảm tỷ lệ HCHHK từ 50% xuống còn 20-40%. Tuy nhiên, CTNM đòi hỏi kỹ thuật cao, cơ sở vật chất tốt, và có chi phí ban đầu cao hơn. Quyết định lựa chọn phương pháp phải dựa trên tình trạng lâm sàng cụ thể, tuổi bệnh nhân, và nguồn lực y tế sẵn có.

4.1. Ưu và nhược điểm của Can thiệp nội mạch

Ưu điểm của CTNM bao gồm: tái thông nhanh, giảm tỷ lệ HCHHK, cải thiện chất lượng cuộc sống, phù hợp với bệnh nhân trẻ hoạt động cao. Nhược điểm là: yêu cầu kỹ thuật cao, cơ sở vật chất đắt tiền, nguy cơ biến chứng do can thiệp, và chi phí điều trị cao. Cần cân nhắc kỹ các yếu tố này khi quyết định điều trị.

4.2. Hướng dẫn lựa chọn phương pháp điều trị

Theo hướng dẫn của AVF, AHA, ESVS, CTNM được ưu tiên cho bệnh nhân HKTMSCD cấp tính nặng, thời gian sớm (<14 ngày), không chống chỉ định chảy máu, và có huyết khối vị trí chính. Kháng đông đơn thuần phù hợp cho những trường hợp nhẹ, chống chỉ định can thiệp, hoặc không có cơ sở vật chất. Quyết định cuối cùng phải thảo luận với bệnh nhân dựa trên tiên lượng và rủi ro cá nhân.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 1. Định nghĩa – phân loại Huyết khối tĩnh mạch sâu (DVT) là một trong hai biểu hiện chính của chứng thuyên tắc huyết khối tĩnh mach (VTE). Trong đó, HKTM tự phát ở chi trên là rất hiếm và thường được định danh trong các hội chứng đặc biệt.

Thuật ngữ HKTM sâu thường dùng cho HKTMSCD. Đó là tình trạng tạo lập cục máu đông gây bít nghẽn lòng mạch đột ngột, dẫn đến tình trạng ứ trệ máu và gia tăng áp lực trong hệ thống tĩnh mạch sâu, gây ra các biểu hiện bệnh cũng như các biến chứng cấp tính và mạn tính về sau 6, 7. Trong thực hành lâm sàng, HKTMSCD được phân biệt giữa HKTMS “gần” hoặc trung tâm (proximal), và “xa” hoặc ngoại vi (distal). DVT đoạn gần được định nghĩa là huyết khối liên quan đến một hoặc nhiều tĩnh mạch trung tâm, phía trên gối, bao gồm TM khoeo, TM đùi, TM đùi sâu, TM chậu ngoài, chậu trong và chậu chung, và tĩnh mạch chủ dưới.

DVT ngoại vi được định nghĩa là huyết khối giới hạn ở một hoặc nhiều tĩnh mạch bắp chân, phía dưới gối. Hệ thống tĩnh mạch sâu “Nguồn: www. 4 Theo y văn, HKTMS cấp tính khi có triệu chứng khởi phát trong vòng 7 ngày và được xác định chẩn đoán bằng hình ảnh học siêu âm hoặc chụp tĩnh mach 9. Tuy nhiên, hầu hết các thử nghiệm lâm sàng can thiệp được tiến hành trên BN có thời gian khởi phát 21 ngày 9.

Theo khuyến cáo của Hiệp hội Tĩnh mạch Hoa Kỳ, đối tượng lựa chọn để can thiệp tiêu sợi huyết là những BN HKTMSDC khởi phát bệnh dưới 14 ngày 10. Cơ chế hình thành và ly giải huyết khối: Cơ chế hình thành huyết khối: Cơ chế bệnh sinh được tác giả Rudolf Virchow (1821-1902) người Đức mô tả đầu tiên. đề cập đến sự phối hợp của ba yếu tố, còn gọi là tam giác Virchow gồm tình trạng ứ trệ tuần hoàn, tình trạng tăng đông máu và sự tổn thương của thành mạch máu. Tình trạng ứ trệ tuần hoàn tạo điều kiện cho các tế bào hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu tập trung gần thành mạch và dễ gây kết dính tạo thành cục máu đông.

Một số tình huống thường gặp có thể gây ra HKTMS theo cơ chế này bao gồm như suy tim, rung nhĩ, bệnh van 2 lá, bệnh nội khoa nặng phải nằm lâu, đi tàu xe hay máy bay đường dài, phẫu thuật lớn, chấn thương nặng, tĩnh mạch bị chèn ép do bất thường giải phẫu hay các khối u … Dòng máu lưu chuyển trong lòng mạch đòi hỏi có sự cân bằng giữa sự hình thành máu đông và sự tiêu cục máu đông. Sự hoạt động quá mức của các yếu tố hỗ trợ đông máu hoặc thiếu hụt chất chống đông máu sẽ dẫn đến sự hính thành huyết khối gây tắc mạch. Rối loạn tăng đông máu là do mắc phải hoặc do di truyền. Hiện nay, các yếu tố di truyền có thể được xác định là do yếu tố V Leiden và đột biến protrombin G2021A, thiếu hụt antitrombin III, protein C và protein S 11.

Ngoài ra, tăng đông có thể thứ phát sau dùng thuốc ngừa thai, thai kỳ, chấn thương hay bỏng nặng gây mất nước cấp tính, bệnh lý ác tính, hội chứng thận hư, tuổi cao, chủng tộc, thuốc lá, béo phì. 5 Sự tổn thương thành mạch máu, mà chính xác hơn là tổn thương lớp áo trong được cấu tạo bởi các tế bào nội mô, sẽ làm yếu tố mô bên dưới nội mạc (yếu tố III) và kích hoạt con đường đông máu ngoại sinh. Trước đó, tiểu cầu đã bị kích hoạt giải phóng yếu tố trung gian dẫn đến sự vón cục tiểu cầu và hình thành các liên kết fibrin, tạo thành “nút tiểu cầu” cầm máu nguyên phát. Quá trình đông máu thứ phát diễn ra sau đó với sự tham gia của các yếu tố đông máu tạo thành cục máu đông ổn định.

Ngoài ra, sự tổn thương thành mạch còn bao hàm những thay đổi cấu trúc lòng mạch làm cho dòng chảy bị tắc nghẽn hay xáo trộn, do các mảng xơ vữa thứ phát sau rối loạn mỡ máu hoặc viêm xơ thành mạch do thuốc lá, tác động của tăng huyết áp, … Hiện tượng ly giải huyết khối: Sau khi cục máu đông hình thành, quá trình tiêu sợi huyết sẽ được khởi động thông qua kích hoạt plasminogen chuyển hóa thành plasmin. Plasmin chịu trách nhiệm phân cắt fibrin, làm tan cục máu đông, và hình thành sản phẩm cuối cùng là các mảnh E và mành D, tồn tại dưới dạng liên kết D – Dimer. Quá trình tiêu sợi huyết là cơ sở cho diễn tiến tái thông lòng tĩnh mạch tự nhiên của cơ thể. Nghiên cứu thực nghiệm trên động vật cho thấy lòng mạch tái thông hoàn toàn sau 3 tuần 4.

Hai hệ thống giúp kiểm soát đông máu là hệ thống tan huyết khối, bao gồm plasmin và plasminogen mô (tPA), và các chất ức chế đông máu, bao gồm antithrombin III, protein C, protein S. Đông máu và tiêu sợi huyết là quá trình sinh lý quan trong cần phải được điều tiết cân bằng. Đa phần tình trạng mất cân bằng thường xảy ra ở các đối tượng có kèm các yếu tố nguy cơ quan trọng của HKTMS bao gồm tuổi tác, bệnh lý ác tính, phẫu thuật, chấn thương, mang thai và sử dụng thuốc tránh thai.3 Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ: Trên thực tế HKTMS thường do phối hợp nhiều yếu tố nguy cơ cùng lúc tác động lên sự hình thành bệnh, phát sinh từ sự tương tác của nhiều yếu tố nguy cơ di truyền và mắc phải. Tần suất và mức độ tăng nguy cơ HKTMSCD của các yếu tố này được trình bày cụ thể trong bàng 1.1: Các yếu tố nguy cơ: tần suất và mức độ7 Yếu tố nguy cơ Tần suất Tăng nguy cơ so với bình thường Tuổi tác Mỗi 10 năm tăng gấp 1,9 lần Phẫu thuật 18-39% Tăng gấp 4-5,9 lần Chấn thương 3-12% Tăng gấp 20,5 lần Bệnh ác tính có hóa trị 18-51% Tăng gấp 6,5-9,9 lần Bệnh ác tính không có hóa trị Tăng gấp 4,4-6,9 lần Nằm viện Tăng gấp 18,4 lần Tiền sử huyết khối 15-26% Tăng gấp 15,6 lần Giảm antithrombin, Protein S, Protein 5,5-9,5% Tăng gấp 10 lần C Yếu tố V Leiden đột biến Dị hợp tử 20% Tăng gấp 3-8 lần Đồng hợp tử Tăng gấp 50-80 lần Đột biến điểm Prothrombin 20210A 4-7% Tăng gấp 2-4 lần Tăng yếu tố VIII 25% Tăng gấp 6 lần Tăng homocystein máu 10% Tăng gấp 2-4 lần Bệnh sử gia đình Tăng gấp 2,9 lần Thuốc ngừa thai uống (phụ nữ dưới 16% Tăng gấp 2,9 lần 45t) Hormon liệu pháp Tăng gấp 2-4 lần Bất động, nằm lâu 10-17% Tăng gấp 2-5,6 lần Ngồi tàu xe, máy bay 13,3% Tăng gấp 2,4-3 lần Thai kỳ 25-30% Tăng gấp 4,3 lần Kháng thể kháng phospholipid 3,1% tăng gấp 6 lần Kháng thể kháng cardiolipin tăng gấp 2 lần Tuổi tác là yếu tố liên quan nhiều nhất đến sự tăng nguy cơ mắc bệnh.

Theo đó, nguy cơ mắc huyết khối TM sâu tăng dần theo tuổi. Y văn ghi nhận nguy cơ tương. 7 đối tăng lên 1,9 lần mỗi 10 năm, có thể có liên quan đến các yếu tố bệnh lý bị ảnh hưởng bởi tuổi tác như tình trạng tăng đông, nằm lâu, bệnh ác tính,… 7, 12-14. Nhìn chung tỷ lệ mắc HKTMS không có sự khác biệt đáng kể giữa nam và nữ, hoặc ghi nhận cao hơn ở nam giới ở các nhóm tuổi lớn hơn.

Tuy nhiên, tần xuất HKTMS cao hơn ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, và khoảng một nửa số phụ nữ dưới 40 tuổi mắc HKTMS đều có liên quan đến thai kỳ7. Sự khác biệt về chủng tộc và sắc tộc có liên quan đến các yếu tố nguy cơ di truyền, ví dụ như nhóm máu, đột biến yếu tố V Leiden, có thể là nguyên nhân gây ra chênh lệch tỷ lệ HKTMS. Xuất độ huyết khối TM sâu chủng người da trắng cao hơn các chủng tộc khác, và thấp hơn ở người châu Á và người gốc Tây Ban Nha 1. Bệnh nhân trải qua phẫu thuật có nguy cơ mắc HKTMS tăng gấp 6 đến 22 lần.

Phẫu thuật vùng bụng, vùng chậu, chỉnh hình, phẫu thuật thần kinh và ung thư có nguy cơ cao hơn do bất động, hẹp tĩnh mạch thứ phát, và tổn thương nội mô thành mạch. Theo nghiên cứu của Bùi Mỹ Hạnh, tỷ lệ mắc HKTMS sau phẫu thuật chỉnh hình là 7,2%. Bệnh nhân lớn tuổi (> 60) có nguy cơ mắc HKTMS sau phẫu thuật cao gấp 2 lần so với người bình thường. Tỷ lệ mắc HKTMS sau phẫu thuật là cao hơn ở những BN có thời gian phẫu thuật kéo dài (>120 phút) và nhóm bất động > 72 giờ 14.

Bệnh nhân chấn thương có thể tăng nguy cơ HKTMS gấp 13 lần1. Các yếu tố yếu tố nguy cơ HKTMS quan trọng trong chấn thương gồm tuổi cao, có truyền máu, phẫu thuật, chấn thương tủy sống, tĩnh mạch lớn, xương đùi, điểm mức độ nghiêm trọng của chấn thương (TRISS),. Bệnh ác tính làm tăng nguy cơ DVT do khối u trực tiếp chèn ép tĩnh mạch, xâm lấn mạch máu gây tổn thương nội mô tổn thương và tăng tiết yếu tố đông máu VIII và fibrinogen, có thể từ 19% đến 30% các bệnh nhân tại thời điểm chẩn đoán hoặc có thể phát triển từ 1 đến 2 năm sau. Có khoảng 15-26% các trường hợp huyết khối TM sâu có tiền sử bị huyết khối trước đó.

Tỷ lệ tái phát cao hơn ở những người có yếu tố nguy cơ huyết khối không. 8 hồi phục và những người mắc HKTMS vô căn. Các trường hợp huyết khối tái phát là gợi ý để tầm soát các rối loạn đông máu bẩm sinh hay mắc phải, ví dụ như đột biến yếu tố V Leiden. Tình trạng tăng đông có thể là bẩm sinh và có tính di truyền (nguyên phát), hoặc mắc phải, hoặc phối hợp cả hai.

Tăng đông nguyên phát chiếm khoảng 25% các trường hợp huyết khối không liên quan đến phẫu thuật hoặc ung thư 11. - Nhóm tăng đông do sự thiếu hụt các chất ức chế quá trình đông máu tự nhiên gồm antitrombin III, protein C và protein S, chỉ xuất hiện ở 5% - 10% bệnh nhân HKTMSCD 7. Protein C và S chịu trách nhiệm phân cắt yếu tố Va và VIIIa. Protein S phụ thuộc vào vitamin K và là đồng yếu tố kích hoạt protein C.

Thiếu protein C tăng nguy cơ thuyên tắc HKTM từ 8 đến 10 lần 7. - Nhóm tăng đông do tăng nồng độ hay hoạt động của các yếu tố đông máu, gồm tăng nồng độ các yếu tố đông máu VIII, IX, XI, đột biến yếu tố V Leiden, đột biến G20210A của prothrombin. Đột biến yếu tố V Leiden có tình trạng kháng với Protein C hoạt hóa.