Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Đại cương về nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính 1. Khái niệm Nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính là nhiễm trùng ở bất kỳ vị trí nào trên đường hô hấp, gồm: mũi, tai, họng, thanh quản, khí quản, phế quản, tiểu phế quản, phổi. Thời gian bị bệnh không quá 30 ngày, ngoại trừ viêm tai giữa cấp là 14 ngày [1].
Dịch tễ Theo số liệu của Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO), mỗi trẻ em trung bình trong 1 năm mắc NKHHCT từ 4 đến 9 lần, ước tính trên toàn cầu mỗi năm có khoảng 2 tỷ lượt trẻ mắc NKHHCT chiếm 19 - 20% số trẻ tử vong trên toàn cầu. Tỷ lệ tử vong do NKHHCT ở các nước đang phát triển cao gấp 30-50 lần ở các nước phát triển. Theo số liệu của WHO, hàng năm có khoảng 4 triệu trẻ em tử vong vì NKHHCT, trong đó trên 90% là các nước đang phát triển [3]. Ở các nước Châu Phi, vùng hạ Sahara Viêm phổi gây ra khoảng 750.000 trẻ em tử vong mỗi năm.
Việc thiếu khả năng tiếp cận để tư vấn và xử lý hiệu quả là một đóng góp quan trọng đối với gánh nặng này [32]. Vigh Varinder đã đề cập đến gánh nặng viêm phổi ở trẻ em Châu Á và cho rằng viêm phổi là nguyên nhân gây ra tử vong ở khoảng 2 triệu trẻ em mỗi năm trên toàn thế giới (chiếm 20% trong tất cả tử vong ở trẻ), gần 70% trong số các trường hợp tử vong xảy ra ở Châu Phi và Đông Nam Châu Á. Hầu hết các nước ở Châu Phi và Châu Á trẻ em bị viêm phổi cao gấp từ 2 đến 20 lần so với trẻ em ở Hoa Kỳ [49]. Tại Việt Nam, NKHHCT là bệnh phổ biến có tỷ lệ mắc và tử vong cao [3].
Đứng đầu các bệnh trong nhóm nhiễm trùng cấp tính: Theo ước tính hàng năm có khoảng 30 - 50% số trẻ đến khám vì NKHHCT [26]. Thời gian chăm sóc cho trẻ ốm ảnh hưởng không nhỏ đến năng suất lao động và ngày công của các bà mẹ [9]. Người ta đã thừa nhận các bệnh nhiễm khuẩn và ký sinh trùng là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến SDD, đặc biệt là nhiễm khuẩn hô hấp cấp và tiêu chảy là các bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ. Nhiều tác giả đã mô tả mối tác động qua lại giữa nhiễm 5 trùng và suy dinh dưỡng như một vòng xoắn bệnh lý.
Khi các vi sinh vật gây bệnh xâm nhập vào cơ thể, với sức đề kháng còn yếu, trẻ em dễ bị SDD do nhiễm trùng làm mất các chất dinh dưỡng và tác động gián tiếp làm trẻ em chán ăn. Mặt khác, trẻ SDD có hệ thống miễn dịch bị giảm sút, dễ mắc bệnh nhiễm trùng và hậu quả SDD ngày một nặng thêm. SDD làm tăng khả năng nhiễm khuẩn hô hấp, tiêu chảy và kéo dài thời gian điều trị các bệnh lý này ở trẻ em [35]. Nghiên cứu của Shivaprakash N.N năm 2017 đã cho kết quả: Những trẻ được bú mẹ cũng như tình trạng dinh dưỡng tốt, tiêm phòng đầy đủ giúp làm giảm nguy cơ mắc NKHHCT [40].
Nghiên cứu của Achamyelesh Geberetsadik tại Ethiopia năm 2011 cho thấy tỷ lệ trẻ mắc NKHHCT ở lứa tuổi 6 – 23 tháng là cao nhất, điều này giải thích là vì nhóm trẻ từ 0-6 tháng tuổi do có sức đề kháng trong sữa mẹ (do trẻ bú hoàn toàn) nên ít mắc NKHHCT hơn, còn khi trẻ lớn hơn 24 tháng thì khả năng miễn dịch phát triển mạnh mẽ hơn và có khả năng chống lại nhiễm trùng tốt hơn [33]. Cũng như vậy, tại Việt Nam theo nghiên cứu của Thanh Minh Hùng năm 2016 tại Bệnh viện đa khoa khu vực Ngọc Hồi về đặc điểm NKHHCT trẻ em dưới 5 tuổi cho thấy tỷ lệ trẻ mắc NKHHCT cao nhất ở lứa tuổi từ 2 tháng đến 24 tháng tuổi, chiếm 64,7% [13]. Nguyên nhân gây NKHHCT do virus và vi khuẩn - Virus là nguyên nhân chủ yếu gây NKHHCT ở trẻ em vì: Virus có ái lực với đường hô hấp. Khả năng lây lan của virus dễ dàng.
Tỷ lệ người lành mang virus cao. Khả năng miễn dịch đối với virus ngắn và yếu. - Vi khuẩn: Ở các nước đang phát triển vi khuẩn vẫn chiếm vị trí quan trọng trong NKHHCT. Những vi khuẩn thường gặp gây NKHHCT ở trẻ em : Hemophilus influenzae, Phế cầu (Streptococcus pneumoniae), Tụ cầu (Streptococcus auerus), Klepsiella pneumoniae, Chlamydia trachomatis và các vi khuẩn khác.
6 Các yếu tố nguy cơ Nhiều công trình nghiên cứu ở các nước đang phát triển và ở nước ta đều có nhận xét chung về các yếu tố dễ gây NKHHCT ở trẻ em (yếu tố nguy cơ). - Trẻ đẻ thiếu cân (dưới 2500g): Kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ chết do viêm phổi ở trẻ dưới 1 tuổi nếu khi sinh nặng dưới 2500 g là 26,4%o trẻ sống, trong khi nếu khi sinh nặng trên 2500 g chỉ là 6,8%o. - Suy dinh dưỡng là yếu tố dễ mắc NKHHCT hơn ở trẻ bình thường và khi bị NKHHCT thời gian điều trị kéo dài, tiên lượng xấu. - Không được nuôi dưỡng bằng sữa mẹ: Nguy cơ tử vong do viêm phổi ở trẻ không được nuôi dưỡng bằng sữa mẹ cao hơn trẻ được nuôi dưỡng bằng sữa mẹ.
Một nghiên cứu ở Brazin cho thấy: Nếu nguy cơ tương đối (RR) của tử vong do viêm phổi ở trẻ được nuôi bằng sữa mẹ là 1, thì ở trẻ được nuôi bằng sữa mẹ + sữa bò là 1,2 và trẻ chỉ nuôi bằng sữa bò là 3 [7], [22]. Các dấu hiệu lâm sàng Dấu hiệu thường gặp - Ho - Sốt - Chảy nước mũi - Nhịp thở nhanh - Rút lõm lồng ngực - Thở khò khè (cò cử - Wheezing) - Thở rít (Stridor) - Tím tái [12]. Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc tại nhà Trong công tác khám chữa bệnh hàng ngày, cán bộ y tế thường có thói quen là khám bệnh và kê đơn thuốc, họ thường quên một việc rất quan trọng đó là việc hướng dẫn cho bà mẹ biết cách chăm sóc và theo dõi trẻ tại nhà, như cách cho trẻ uống thuốc, cách cho trẻ bú, ăn, uống ra sao, cần theo dõi những dấu hiệu lệnh như thế nào để nếu có cần chuyển tới cơ sở y tế kịp thời. 7 Quá trình hướng dẫn của cán bộ y tế giúp bà mẹ hiểu được cách chăm sóc trẻ, biết được tình trạng bệnh của con mình.
Theo dõi để phát hiện sớm các dấu hiệu nguy hiểm. Mục đích cuối cùng là giúp trẻ nhanh chóng bình phục sức khỏe. Cần hướng dẫn bà mẹ những nội dung sau: Nuôi dưỡng: Cho trẻ ăn tốt hơn khi ốm, thức ăn giàu dinh dưỡng, dễ tiêu, không cho trẻ ăn kiêng các thức ăn như: tôm, cua, dầu, mỡ,….; Chia làm nhiều bữa trong ngày, mỗi bữa 1 ít. Bồi dưỡng thêm khi trẻ bị bệnh đề phòng SDD; Cho trẻ uống nhiều nước để bù lại lượng nước mất do sốt, thở nhanh, nôn trớ, tiêu chảy.
Giảm ho làm dịu họng bằng các thuốc đông y không gây độc hại như quất hấp đường, hoa hồng bạch hấp đường, mật ong.; Vệ sinh mũi họng; Vấn đề quan trọng nhất là theo dõi và đưa đến cơ sở y tế nếu thấy một trong các dấu hiệu sau: Trẻ thở nhanh hơn, khó thở hơn, không uống được nước, trẻ mệt hơn [1], [13]. Phòng bệnh Để giảm tỷ lệ tử vong và mắc bệnh NKHHCT ở trẻ em, cần tiến hành các biện pháp phòng bệnh sau. - Đảm bảo nuôi trẻ bằng sữa mẹ, cho trẻ bú mẹ sau khi đẻ càng sớm càng tốt, ăn sam một cách khoa học đảm bảo chế độ dinh dưỡng, đủ vitamin đặc biệt là vitamin A. - Tiêm chủng đầy đủ và đúng lịch.
- Giữ ấm cho trẻ về mùa đông và khi thay đổi thời tiết. - Phát hiện sớm và tiến hành xử lý đúng các trường hợp mắc bệnh NKHHCT theo phác đồ. - Tuyên truyền giáo dục sức khoẻ cho bà mẹ về cách phát hiện, chăm sóc, nuôi dưỡng trẻ khi bị NKHHCT [1], [7]. Dinh dưỡng cho trẻ 6 - 24 tháng Dinh dưỡng là yếu tố môi trường rất quan trọng đối với sức khỏe, thể lực và trí tuệ của con người.
1000 ngày đầu đời được xác định từ khi bà mẹ bắt đầu mang thai cho tới khi trẻ được 2 tuổi, là thời gian bản lề duy nhất tạo nền móng tối ưu cho 8 sự tăng trưởng, phát triển trí não và sức khỏe suốt cuộc đời. Dinh dưỡng tốt khi mang thai giúp bảo đảm tốt sức khỏe cho bà mẹ, cho thai nhi và khả năng nuôi trẻ bằng sữa mẹ sau sinh. Dinh dưỡng trong 2 năm đầu đời đóng góp tới 80% trọng lượng não bộ và dự phòng các bệnh mạn tính khi trưởng thành [28]. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh rằng: trong 1000 ngày vàng này, trẻ được nuôi dưỡng đúng cách sẽ có hệ miễn dịch tốt và phát huy hết tiềm năng về thể chất và trí tuệ trong tương lai.
Dinh dưỡng đúng cách sẽ giảm 20% nguy cơ tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi, trẻ sẽ có chỉ số thông minh cao hơn, khả năng học tập tốt hơn và thu nhập cao hơn khi trưởng thành. Ngược lại, trong 1000 ngày đầu đời của trẻ không được nuôi dưỡng đúng cách sẽ bỏ lỡ cơ hội phát triển tối đa về thể chất và trí tuệ. Chế độ dinh dưỡng trong 1000 ngày đầu đời của trẻ phụ thuộc vào 4 giai đoạn: bà mẹ mang thai (270 ngày), thời kỳ sơ sinh, trẻ từ 0 đến 6 tháng và giai đoạn 6 -24 tháng [24]. Trong nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào giai đoạn trẻ 6 -24 tháng vì giai đoạn này có sự kết hợp giữa sữa mẹ và chế độ ăn bổ sung nên trong giai đoạn này trẻ dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn, đặc biệt là NKHHCT.
Dinh dưỡng cho trẻ giai đoạn 6-24 tháng 1. Vai trò của sữa mẹ. Từ 6 tháng trở đi, sữa mẹ vẫn giữ vai trò quan trọng cung cấp năng lượng và các chất dinh dưỡng cho trẻ. Trong đó từ 6 tháng đến 12 tháng, sữa mẹ tiếp tục cung cấp trên ½ nhu cầu dinh dưỡng của trẻ.
Tuy nhiên, sữa mẹ sẽ không thể đáp ứng đầy đủ nhu cầu dinh dưỡng ngày càng tăng lên theo sự phát triển của trẻ, vì vậy ngoài sữa mẹ trẻ cần được ăn bổ sung [19]. Trong năm thứ hai, sữa mẹ vẫn đáp ứng được khoảng 30% nhu cầu năng lượng, 50% nhu cầu protein và 45% - 75% nhu cầu vitamin A cho trẻ, ngoài ra còn cung cấp các yếu tố kháng khuẩn bảo vệ trẻ khỏi mắc nhiều loại bệnh. Bên cạnh đó, giai đoạn này sữa mẹ vẫn tiếp tục đóng vai trò trong phát triển trí tuệ và nhận thức của trẻ.