Nghiên cứu: Kết quả ngắn hạn điều trị bóc tách ĐMC Stanford B nguy cơ cao

Nghiên cứu kết quả ngắn hạn điều trị bóc tách ĐMC Stanford B nguy cơ cao. Đánh giá hiệu quả, an toàn của phương pháp can thiệp nội mạch.

• Tác giả: Lâm Đắc Huy
• Người hướng dẫn: GS. Trần Quyết Tiến
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực
• Đề tài: Đánh giá kết quả ngắn hạn điều trị bóc tách động mạch chủ Stanford týp B nguy cơ cao bằng phương pháp can thiệp nội mạch
• Loại tài liệu: Luận văn Bác sĩ Nội trú
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Bóc tách động mạch chủ Stanford B Định nghĩa và bệnh lý

Bóc tách động mạch chủ (ĐMC) Stanford B là tình trạng tách lớp intima của động mạch chủ, ảnh hưởng đến phần xuống từ mặt phía xa động mạch cửa sổ động mạch dưới đòn trái. Đây là một cấp cứu tim mạch nguy hiểm, có tỷ lệ tử vong cao nếu không được điều trị kịp thời. Bệnh lý này thường xảy ra ở những bệnh nhân có tăng huyết áp không kiểm soát, bệnh mô liên kết hoặc có tiền căn bóc tách ĐMC. Sự hình thành lòng giả và huyết khối trong lòng giả là những biến chứng nghiêm trọng có thể dẫn đến suy giảm tưới máu các tạng quan trọng. Việc hiểu rõ cơ chế bệnh lý là nền tảng để lựa chọn phương pháp can thiệp nội mạch hiệu quả nhất.

1.1. Phân loại và đặc điểm bóc tách ĐMC

Bóc tách ĐMC Stanford B chỉ liên quan đến phần xuống của động mạch chủ, không ảnh hưởng đến phần ngực lên. Đặc điểm chính bao gồm: tách lớp intima tạo ra lòng thật và lòng giả, sự giãn nở ĐMC ngực và bụng, và rủi ro cao tái tách hoặc vỡ. Yếu tố nguy cơ cao bao gồm tăng huyết áp, tuổi cao, giới tính nam, và các bệnh mô liên kết như hội chứng Marfan. Phân biệt giữa lòng thật và lòng giả qua hình ảnh CLVT là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chính xác.

1.2. Cơ chế gây biến chứng và tổn thương tạng

Bóc tách động mạch chủ gây ra giảm tưới máu các nhánh bên do áp lực tăng cao trong lòng giả ép chèn lòng thật. Huyết khối lòng giả có thể làm tắc các nhánh động mạch nuôi não, nuôi tim, nuôi thận và các tạng khác. Sự giãn nở tiếp tục của lòng giả có nguy cơ vỡ động mạch chủ, dẫn đến tử vong nhanh chóng. Những biến chứng này làm tỷ lệ tử vong của bóc tách ĐMC rất cao nếu chỉ dùng điều trị nội khoa mà không can thiệp.

II. Can thiệp nội mạch đặt ống ghép Nguyên lý và kỹ thuật

Can thiệp đặt ống ghép nội mạch (TEVAR) là phương pháp hiện đại để điều trị bóc tách ĐMC Stanford B với ưu điểm vượt trội so với phẫu thuật mở. Nguyên lý hoạt động là cô lập lòng giả bằng cách bọc lớp intima bị tách bằng ống ghép được chuyển qua catheter dẫn qua các động mạch ngoại biên. Phương pháp này giảm rõ rệt áp lực tâm cơ học, làm lòng giả thoái triển và lòng thật mở rộng trở lại. Các loại ống ghép nội mạch hiện nay được thiết kế đặc biệt để phù hợp với giải phẫu ĐMC, có tỷ lệ thành công cao và biến chứng thấp. Tiêu chuẩn chọn ống ghép dựa vào kích thước ĐMC ngực, vị trí bóc tách, và các nhánh động mạch liên quan.

2.1. Quy trình kỹ thuật can thiệp nội mạch

Quy trình can thiệp nội mạch bắt đầu bằng tiếp cận động mạch đùi qua da dưới hướng dẫn của hình ảnh X-quang. Đưa catheter dẫn lên động mạch chủ, xác định chính xác vị trí bóc tách. Triển khai ống ghép nội mạch sao cho phủ kín cửa sổ bóc tách (intimal tear). Kiểm tra bằng chụp xác nhận và đánh giá luồng máu lòng giả sau can thiệp. Quá trình này thường diễn ra trong 30-60 phút tùy vào độ phức tạp của ca bệnh.

2.2. Các biến chứng liên quan kỹ thuật can thiệp

Biến chứng can thiệp bao gồm tổn thương động mạch vào, rò endoleak (dòng máu vào lòng giả), tắc động mạch nhánh, giảm chức năng thận cấp, và liệt tủy. Tỷ lệ biến chứng nghiêm trọng thường dưới 15% ở các trung tâm chuyên sâu. Việc chọn đường vào phù hợp, sử dụng ống ghép chính xác, và theo dõi sát sau can thiệp có thể giảm thiểu đáng kể các biến chứng này.

III. Kết quả chu phẫu và ngắn hạn sau can thiệp

Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy kết quả chu phẫu sau can thiệp nội mạch rất khả quan, với tỷ lệ thành công kỹ thuật trên 95%. Tỷ lệ tử vong chu phẫu (trong 30 ngày) của bóc tách ĐMC Stanford B nguy cơ cao điều trị bằng can thiệp nội mạch dao động từ 0-10% tùy theo bộ tiêu chí và đặc điểm bệnh nhân. Biến chứng chu phẫu chủ yếu bao gồm đột quỵ, suy giảm chức năng thận, và tổn thương đường vào. Kết quả ngắn hạn sau 1 tháng cho thấy lòng giả thoái triển rõ rệt ở đa số bệnh nhân, huyết khối lòng giả hóa. Kích thước ĐMC giảm so với trước can thiệp, chức năng tim mạch cải thiện đáng kể. Huyết áp bệnh nhân được kiểm soát tốt hơn sau can thiệp kết hợp điều trị nội khoa.

3.1. Thay đổi hình ảnh học sau can thiệp

Theo dõi bằng chụp cắt lớp vi tính sau can thiệp cho thấy: kích thước ĐMC ngực có xu hướng giảm dần, lòng giả thoái triển và hóa thành mô sẹo, lòng thật mở rộng và bục máu lưu thông tốt hơn. Thay đổi ĐK ĐMC bụng phụ thuộc vào mức độ lan rộng của bóc tách. Huyết khối lòng giả có thể tái hóa hoặc hút thu. Những thay đổi này là dấu hiệu của chữa lành thành công.

3.2. Tỷ lệ tử vong và biến chứng nghiêm trọng

Tỷ lệ tử vong toàn bộ trong giai đoạn theo dõi ngắn hạn (3-12 tháng) từ 0-15%. Biến chứng nghiêm trọng bao gồm: rò endoleak, tái tách ĐMC, tắc động mạch nhánh, và suy thận. Tuy nhiên, các biến chứng này thường ít gặp và được xử lý hiệu quả bằng can thiệp bổ sung. Bệnh nhân sau can thiệp cần theo dõi định kỳ bằng CLVT để phát hiện sớm bất thường.

IV. Hiệu quả can thiệp nội mạch và triển vọng điều trị

Can thiệp nội mạch đã chứng minh là phương pháp hiệu quả và an toàn trong điều trị bóc tách ĐMC Stanford B nguy cơ cao, vượt trội hơn so với điều trị nội khoa hoàn toàn. Tỷ lệ thành công kỹ thuật cao, tỷ lệ tử vong sớm thấp, và chất lượng cuộc sống sau điều trị cải thiện rõ rệt. Phương pháp này đặc biệt có lợi cho những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao hoặc không thích hợp với phẫu thuật mở. Với sự phát triển của công nghệ ống ghép, các biến chứng liên quan can thiệp tiếp tục giảm, mở ra triển vọng điều trị tốt hơn. Can thiệp nội mạch đang trở thành tiêu chuẩn vàng cho điều trị bóc tách ĐMC Stanford B ở hầu hết các trung tâm tim mạch.

4.1. So sánh hiệu quả with điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa đơn thuần (kiểm soát huyết áp, giãn mạch) có tỷ lệ tử vong cao đến 30-50% trong năm đầu. Can thiệp nội mạch kết hợp với điều trị nội khoa giảm tỷ lệ tử vong còn dưới 20%. Kiểm soát huyết áp tốt hơn, giảm tái tách, và ngăn ngừa biến chứng tại các tạng. Bệnh nhân được can thiệp có thời gian sống lâu hơn và chất lượng sống tốt hơn đáng kể.

4.2. Định hướng và khuyến cáo trong tương lai

Hướng dẫn hiện nay từ ACC/AHA và ESC khuyến cáo can thiệp nội mạch là lựa chọn ưu tiên cho bóc tách ĐMC Stanford B nguy cơ cao hoặc có biến chứng. Phát triển ống ghép mới với thiết kế tương thích giải phẫu tốt hơn sẽ cải thiện tiên lượng. Theo dõi lâu dài bằng CLVT định kỳ là cần thiết để phát hiện sớm các biến chứng muộn. Phối hợp giữa can thiệp nội mạch và điều trị nội khoa là chiến lược tối ưu hiện nay.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Động mạch chủ (ĐMC) là mạch máu lớn nhất, quan trọng nhất, chịu trách nhiệm để cung cấp máu cho tất cả các cơ quan trong cơ thể. Bóc tách ĐMC được định nghĩa khi lớp trung mạc động mạch bị phá vỡ bởi sự xuất hiện của dòng máu làm phân tách các lớp thành mạch, hình thành nên lòng thật và lòng giả. Trong đa số trường hợp, sự xuất hiện dòng máu trong lớp trung mạc là do rách lớp nội mạc, máu từ lòng mạch đi xuyên qua vết rách vào trong trung mạc.1,2 Bệnh nhân bị bóc tách ĐMC có thể dẫn đến các biến chứng đe dọa tính mạng như chèn ép tim cấp, nhồi máu cơ tim cấp, hở van ĐMC cấp, nhồi máu não cấp và hội chứng thiếu máu tạng…2 Cùng với tỉ lệ mắc bệnh khoảng 3/100000 người hằng năm3,4 và mức độ đe dọa tính mạng mà nó gây ra, bóc tách ĐMC thực sự là bệnh lý nguy hiểm, đáng được quan tâm. Có nhiều hệ thống phân loại được sử dụng, tuy nhiên phân loại Stanford là phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng.

Theo phân loại Stanford, bóc tách ĐMC gồm 2 nhóm là Stanford A và Stanford B, trong đó bóc tách ĐMC Stanford B được xác định khi tổn thương xuất hiện ở ĐMC ngực xuống.5,6 Theo y văn thế giới, bóc tách ĐMC Stanford B chiếm tỉ lệ 25 - 40 %7 các trường hợp bóc tách và nếu không được điều trị, tỉ lệ tử vong có thể lên đến 30 - 40 % trong vòng 5 năm.3,8 Trước đây, bóc tách ĐMC Stanford B được chia thành hai nhóm, nhóm có biến chứng chiếm khoảng 25 % và nhóm không biến chứng chiếm khoảng 75 %,7 phân loại này dựa trên sự xuất hiện của các dấu hiệu vỡ ĐMC (tràn máu màng phổi, tràn máu màng tim, tràn máu trung thất), hội chứng thiếu máu tạng trên lâm sàng hay đau hoặc tăng huyết áp không kiểm soát.1 Đến năm 2020, Hiệp hội phẫu thuật mạch máu/Hiệp hội phẫu thuật lồng ngực (SVS/STS)9 đã giới thiệu hệ thống phân loại mới về bóc tách ĐMC Stanford B với 3 nhóm, bao gồm nhóm có biến chứng, nhóm nguy cơ cao và nhóm không biến chứng. Nhóm có biến chứng bao gồm các trường hợp vỡ ĐMC và có hội chứng thiếu máu tạng. Các bệnh nhân được xếp vào nhóm nguy cơ cao khi có một trong. 2 các tiêu chí sau: đau hoặc THA không thể kiểm soát mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu, tràn máu màng phổi và các tiêu chí trên CLVT: đường kính ĐMC lớn hơn 40 mm, đường kính lòng giả lớn hơn 22 mm, lỗ vào lớn hơn 10 mm và thiếu máu tạng trên hình ảnh học.

Những trường hợp còn lại là nhóm không biến chứng. Điều trị bóc tách ĐMC Stanford B nguy cơ cao bằng phương pháp can thiệp nội mạch kết hợp điều trị nội khoa tối ưu đã được chứng minh tính hiệu quả thông qua một vài nghiên cứu gần đây. Năm 2021, tác giả Enmin Xie cùng cộng sự10 tại Trung Quốc, cho thấy tỉ lệ tử vong chu phẫu đối với bệnh nhân bóc tách ĐMC Stanford B được điều trị can thiệp nội mạch ở nhóm cấp và bán cấp lần lượt là 3,8 % và 0,7 %. Nghiên cứu của tác giả Lombardi cùng cộng sự (2019),11 trên các bệnh nhân bóc tách ĐMC Stanford B có yếu tố nguy cơ cao, sau khi can thiệp nội mạch 12 tháng, tỉ lệ tử vong ghi nhận là 6,1 %.

Đối với các nghiên cứu trong nước, tác giả Trần Quyết Tiến (2015),12 Trương Hữu Thành, Trần Quyết Tiến (2021)13 ghi nhận tỉ lệ biến chứng sau can thiệp là 10 %. Tác giả Nguyễn Duy Tân, Trần Quyết Tiến (2017)14 ghi nhận tỉ lệ tử vong là 5 %. Nghiên cứu của tác giả Lâm Văn Nút (2023)15 về phẫu thuật chuyển vị các nhánh trên quai, đặt ống ghép nội mạch ĐMC ngực cho thấy có tính an toàn và có hiệu quả cao. Tuy nhiên, các nghiên cứu trên chủ yếu tập trung về bóc tách ĐMC Stanford B, còn riêng đối với nhóm nguy cơ cao các nghiên cứu trong nước vẫn còn hạn chế.

Đến năm 2022, khuyến cáo của ACC/AHA2 về can thiệp nội mạch điều trị bóc tách ĐMC Stanford B nguy cơ cao vẫn là nhóm IIB. Chính vì có hệ thống phân loại mới, đồng thời các nghiên cứu trong nước hiện nay chủ yếu đánh giá chung về kết quả điều trị can thiệp nội mạch bóc tách ĐMC Stanford B, mà chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả riêng trên nhóm nguy cơ cao. Do đó, chúng tôi đặt ra câu hỏi nghiên cứu: “Điều trị bóc tách ĐMC Stanford B nguy cơ cao bằng phương pháp can thiệp nội mạch có kết quả như thế nào?”. 3 Để trả lời câu hỏi trên chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả ngắn hạn điều trị bóc tách ĐMC Stanford týp B nguy cơ cao bằng phương pháp can thiệp nội mạch” nhằm các mục tiêu: 1.

Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu. Đánh giá kết quả ngắn hạn sau can thiệp nội mạch điều trị bóc tách ĐMC Stanford B nguy cơ cao.1 Sơ lƣợc về bệnh lý bóc tách động mạch chủ Stanford B 1.1 Giải phẫu học động mạch chủ Hình 1. Giải phẫu ĐMC “Nguồn: Erbel, R. (2014)”1 ĐMC là thân ĐM chính của hệ tuần hoàn, các nhánh bên và nhánh tận xuất phát từ ĐMC đem máu đi nuôi khắp cơ thể.

Bắt đầu từ tâm thất trái, đi lên trên, vòng sang trái ngang mức đốt sống ngực 4 rồi quặt xuống dưới, đi dọc theo cột sống ngực, vượt qua cơ hoành ngang mức bờ dưới đốt sống ngực 12, sau đó xuống ổ bụng và kết thúc ngang đốt sống thắt lưng 4 bằng cách chia hai nhánh tận là ĐM chậu chung trái và phải.16 Cơ hoành chia ĐMC thành hai phần: ĐMC ngực và ĐMC. ĐMC ngực bao gồm 4 đoạn: gốc ĐMC, ĐMC ngực lên, quai ĐMC và ĐMC ngực xuống.  Gốc ĐMC là đoạn đầu tiên của ĐMC, có giới hạn đầu gần là vòng van ĐMC, giới hạn đầu xa là chỗ nối ống - xoang. Đoạn gốc ĐMC cho 2 nhánh bên là ĐM vành phải và ĐM vành trái.

 ĐMC ngực lên: o ĐMC lên là sự tiếp nối với gốc ĐMC ở chỗ nối ống - xoang, chiếu lên thành ngực ngang mức nửa dưới sụn sườn thứ 3, cạnh bờ trái xương ức, với chiều dài khoảng 5cm. Nó đi chếch lên trên, ra trước và về phía phải theo trục tim. Đến ngang mức nửa trên của sụn sườn thứ 2, ĐMC lên sẽ trở thành Quai ĐMC. o Đoạn lên của ĐMC được giới hạn bởi màng ngoài tim nên nó như được bao quanh trong một cái ống chứa đựng dịch màng tim.

Điều này cũng tương tự với ĐM phổi.  Quai ĐMC: o Quai ĐMC là một đoạn mạch máu chuyển tiếp giữa ĐMC lên và ĐMC xuống. Quai ĐMC bắt đầu ngang viền trên của khớp nối ức - sườn số 2 bên phải, chạy hướng lên trên ra sau và về phía bên trái, đi trước khí quản, sau đó về phía sau trái của phế quản gốc bên trái, rồi đi thẳng dọc theo bờ trái cột sống đến đốt sống ngực thứ 4 để trở thành ĐMC ngực xuống. Giới hạn trên của quai ĐMC nằm dưới khoảng 2,5 cm so với giới hạn trên của cán xương ức.

o Quai ĐMC là nơi cho ra một số ĐM lớn vùng cánh tay, vùng đầu và vùng cổ gồm: ĐM thân cánh tay đầu, ĐM cảnh chung trái, và ĐM dưới đòn trái.  ĐMC ngực đoạn xuống liên tục với quai ĐMC ở mức đốt sống ngực thứ 4. Ban đầu, ĐM nằm sát thân các đốt sống, dần dần đi vào gần giữa rồi chui qua lỗ ĐMC của cơ hoành ở ngang mức bờ dưới đốt sống ngực thứ. 6 12 để nối tiếp với ĐMC bụng.

Các nhánh ĐMC ngực thường rất nhỏ bao gồm: o Các ĐM phế quản (bronchial arteries); o Các ĐM trung thất (mediastinal arteries); o Các ĐM thực quản; o Các ĐM hoành trên (phrenic superior arteries); o Chín cặp ĐM gian sườn sau (intercostal arteries). Giải phẫu ĐMC bụng “Nguồn: Pabst, R. P”17 ĐMC ngực sau khi qua khỏi lỗ cơ hoành trở thành ĐMC bụng. ĐMC bụng cho nhiều nhánh để cấp máu cho các tạng trong ổ bụng, gồm: ĐM dưới hoành hai bên, ĐM thân tạng, ĐM mạc treo tràng trên, ĐM thận hai bên, ĐM thượng thận hai bên, ĐM sinh dục hai bên, ĐM mạc treo tràng dưới.

ĐMC bụng có kích thước nhỏ dần và đến khoảng ngang mức thân đốt sống thắt lưng L4 thì chia đôi thành hai ĐM chậu chung. ĐMC bụng cho những nhánh bên để cấp máu cho các tạng trong ổ bụng và thành bụng như: o ĐM hoành dưới cấp máu cho mặt dưới cơ hoành. o ĐM thân tạng: tách ra từ ĐMC bụng ở ngang mức đốt sống ngực 12 thắt lưng 1 cấp máu cho dạ dày, gan và lách. o ĐM mạc treo tràng trên cấp máu cho tiểu tràng, manh tràng, kết tràng lên, một phần kết tràng ngang.

o Hai ĐM thận xuất phát từ mặt bên của ĐMC bụng, thấp hơn vị trí xuất phát của ĐM mạch treo tràng trên, ngang mức đốt sống thắt lưng 1. o ĐM mạc treo tràng dưới để cấp máu cho một phần hồi tràng, một phần kết tràng ngang, kết tràng xuống, kết tràng xích ma.18 Theo tiêu chuẩn can thiệp nội mạch được Hiệp hội Phẫu thuật mạch máu công bố năm 2010, thống nhất chia ĐMC thành 12 vùng được đánh số từ 0 đến 11.19 Điều này hỗ trợ nhằm tiêu chuẩn hóa giải phẫu giúp xác định vị trí đặt ống ghép nội mạch, những biến chứng liên quan và độ dài ĐMC được che phủ. Mƣời hai phân vùng trong can thiệp ĐMC “Nguồn: Isselbacher, E.2 Dịch tễ học Tần suất bóc tách ĐMC cấp tính từ 2,9 - 3,5/100000 người/năm.3,4 Bóc tách ĐMC Stanford B chiếm 25 - 40% trường hợp.7 Nam thường gặp hơn nữ, tỉ lệ nam:nữ là 4:1.20 Thường bóc tách ĐMC hay xảy ra vào buổi sáng từ 6 - 10 giờ. Mùa lạnh tần suất bóc tách ĐMC cao hơn.

70 % các trường hợp bóc tách ĐMC có THA.3 Yếu tố nguy cơ 1.1 Giới tính và tuổi Những thống kê cho thấy tỉ lệ bóc tách ĐMC từ 2,9 - 3,5/100000 người/năm.3,4 Trong đó nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ giới với tỉ lệ 4:1. Đối với bóc tách ĐMC Stanford A, độ tuổi thường gặp nhất là từ 50 - 60 tuổi, còn Stanford B là từ 60 - 70 tuổi.2 Tăng huyết áp Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trên bệnh nhân bóc tách ĐMC, xuất hiện trong khoảng 80 % bệnh nhân. Trong dân số chung, tăng huyết áp góp phần 54 % nguy cơ bóc tách ĐMC cấp tính và làm tăng tỉ lệ mắc bệnh lên 21/100000 mỗi năm so với 5/100000 mỗi năm ở những người có huyết áp bình thường.