MỞ ĐẦU Động mạch chủ (ĐMC) là mạch máu lớn nhất, quan trọng nhất, chịu trách nhiệm để cung cấp máu cho tất cả các cơ quan trong cơ thể. Bóc tách ĐMC được định nghĩa khi lớp trung mạc động mạch bị phá vỡ bởi sự xuất hiện của dòng máu làm phân tách các lớp thành mạch, hình thành nên lòng thật và lòng giả. Trong đa số trường hợp, sự xuất hiện dòng máu trong lớp trung mạc là do rách lớp nội mạc, máu từ lòng mạch đi xuyên qua vết rách vào trong trung mạc.1,2 Bệnh nhân bị bóc tách ĐMC có thể dẫn đến các biến chứng đe dọa tính mạng như chèn ép tim cấp, nhồi máu cơ tim cấp, hở van ĐMC cấp, nhồi máu não cấp và hội chứng thiếu máu tạng…2 Cùng với tỉ lệ mắc bệnh khoảng 3/100000 người hằng năm3,4 và mức độ đe dọa tính mạng mà nó gây ra, bóc tách ĐMC thực sự là bệnh lý nguy hiểm, đáng được quan tâm. Có nhiều hệ thống phân loại được sử dụng, tuy nhiên phân loại Stanford là phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng.
Theo phân loại Stanford, bóc tách ĐMC gồm 2 nhóm là Stanford A và Stanford B, trong đó bóc tách ĐMC Stanford B được xác định khi tổn thương xuất hiện ở ĐMC ngực xuống.5,6 Theo y văn thế giới, bóc tách ĐMC Stanford B chiếm tỉ lệ 25 - 40 %7 các trường hợp bóc tách và nếu không được điều trị, tỉ lệ tử vong có thể lên đến 30 - 40 % trong vòng 5 năm.3,8 Trước đây, bóc tách ĐMC Stanford B được chia thành hai nhóm, nhóm có biến chứng chiếm khoảng 25 % và nhóm không biến chứng chiếm khoảng 75 %,7 phân loại này dựa trên sự xuất hiện của các dấu hiệu vỡ ĐMC (tràn máu màng phổi, tràn máu màng tim, tràn máu trung thất), hội chứng thiếu máu tạng trên lâm sàng hay đau hoặc tăng huyết áp không kiểm soát.1 Đến năm 2020, Hiệp hội phẫu thuật mạch máu/Hiệp hội phẫu thuật lồng ngực (SVS/STS)9 đã giới thiệu hệ thống phân loại mới về bóc tách ĐMC Stanford B với 3 nhóm, bao gồm nhóm có biến chứng, nhóm nguy cơ cao và nhóm không biến chứng. Nhóm có biến chứng bao gồm các trường hợp vỡ ĐMC và có hội chứng thiếu máu tạng. Các bệnh nhân được xếp vào nhóm nguy cơ cao khi có một trong. 2 các tiêu chí sau: đau hoặc THA không thể kiểm soát mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu, tràn máu màng phổi và các tiêu chí trên CLVT: đường kính ĐMC lớn hơn 40 mm, đường kính lòng giả lớn hơn 22 mm, lỗ vào lớn hơn 10 mm và thiếu máu tạng trên hình ảnh học.
Những trường hợp còn lại là nhóm không biến chứng. Điều trị bóc tách ĐMC Stanford B nguy cơ cao bằng phương pháp can thiệp nội mạch kết hợp điều trị nội khoa tối ưu đã được chứng minh tính hiệu quả thông qua một vài nghiên cứu gần đây. Năm 2021, tác giả Enmin Xie cùng cộng sự10 tại Trung Quốc, cho thấy tỉ lệ tử vong chu phẫu đối với bệnh nhân bóc tách ĐMC Stanford B được điều trị can thiệp nội mạch ở nhóm cấp và bán cấp lần lượt là 3,8 % và 0,7 %. Nghiên cứu của tác giả Lombardi cùng cộng sự (2019),11 trên các bệnh nhân bóc tách ĐMC Stanford B có yếu tố nguy cơ cao, sau khi can thiệp nội mạch 12 tháng, tỉ lệ tử vong ghi nhận là 6,1 %.
Đối với các nghiên cứu trong nước, tác giả Trần Quyết Tiến (2015),12 Trương Hữu Thành, Trần Quyết Tiến (2021)13 ghi nhận tỉ lệ biến chứng sau can thiệp là 10 %. Tác giả Nguyễn Duy Tân, Trần Quyết Tiến (2017)14 ghi nhận tỉ lệ tử vong là 5 %. Nghiên cứu của tác giả Lâm Văn Nút (2023)15 về phẫu thuật chuyển vị các nhánh trên quai, đặt ống ghép nội mạch ĐMC ngực cho thấy có tính an toàn và có hiệu quả cao. Tuy nhiên, các nghiên cứu trên chủ yếu tập trung về bóc tách ĐMC Stanford B, còn riêng đối với nhóm nguy cơ cao các nghiên cứu trong nước vẫn còn hạn chế.
Đến năm 2022, khuyến cáo của ACC/AHA2 về can thiệp nội mạch điều trị bóc tách ĐMC Stanford B nguy cơ cao vẫn là nhóm IIB. Chính vì có hệ thống phân loại mới, đồng thời các nghiên cứu trong nước hiện nay chủ yếu đánh giá chung về kết quả điều trị can thiệp nội mạch bóc tách ĐMC Stanford B, mà chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả riêng trên nhóm nguy cơ cao. Do đó, chúng tôi đặt ra câu hỏi nghiên cứu: “Điều trị bóc tách ĐMC Stanford B nguy cơ cao bằng phương pháp can thiệp nội mạch có kết quả như thế nào?”. 3 Để trả lời câu hỏi trên chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá kết quả ngắn hạn điều trị bóc tách ĐMC Stanford týp B nguy cơ cao bằng phương pháp can thiệp nội mạch” nhằm các mục tiêu: 1.
Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu. Đánh giá kết quả ngắn hạn sau can thiệp nội mạch điều trị bóc tách ĐMC Stanford B nguy cơ cao.1 Sơ lƣợc về bệnh lý bóc tách động mạch chủ Stanford B 1.1 Giải phẫu học động mạch chủ Hình 1. Giải phẫu ĐMC “Nguồn: Erbel, R. (2014)”1 ĐMC là thân ĐM chính của hệ tuần hoàn, các nhánh bên và nhánh tận xuất phát từ ĐMC đem máu đi nuôi khắp cơ thể.
Bắt đầu từ tâm thất trái, đi lên trên, vòng sang trái ngang mức đốt sống ngực 4 rồi quặt xuống dưới, đi dọc theo cột sống ngực, vượt qua cơ hoành ngang mức bờ dưới đốt sống ngực 12, sau đó xuống ổ bụng và kết thúc ngang đốt sống thắt lưng 4 bằng cách chia hai nhánh tận là ĐM chậu chung trái và phải.16 Cơ hoành chia ĐMC thành hai phần: ĐMC ngực và ĐMC. ĐMC ngực bao gồm 4 đoạn: gốc ĐMC, ĐMC ngực lên, quai ĐMC và ĐMC ngực xuống. Gốc ĐMC là đoạn đầu tiên của ĐMC, có giới hạn đầu gần là vòng van ĐMC, giới hạn đầu xa là chỗ nối ống - xoang. Đoạn gốc ĐMC cho 2 nhánh bên là ĐM vành phải và ĐM vành trái.
ĐMC ngực lên: o ĐMC lên là sự tiếp nối với gốc ĐMC ở chỗ nối ống - xoang, chiếu lên thành ngực ngang mức nửa dưới sụn sườn thứ 3, cạnh bờ trái xương ức, với chiều dài khoảng 5cm. Nó đi chếch lên trên, ra trước và về phía phải theo trục tim. Đến ngang mức nửa trên của sụn sườn thứ 2, ĐMC lên sẽ trở thành Quai ĐMC. o Đoạn lên của ĐMC được giới hạn bởi màng ngoài tim nên nó như được bao quanh trong một cái ống chứa đựng dịch màng tim.
Điều này cũng tương tự với ĐM phổi. Quai ĐMC: o Quai ĐMC là một đoạn mạch máu chuyển tiếp giữa ĐMC lên và ĐMC xuống. Quai ĐMC bắt đầu ngang viền trên của khớp nối ức - sườn số 2 bên phải, chạy hướng lên trên ra sau và về phía bên trái, đi trước khí quản, sau đó về phía sau trái của phế quản gốc bên trái, rồi đi thẳng dọc theo bờ trái cột sống đến đốt sống ngực thứ 4 để trở thành ĐMC ngực xuống. Giới hạn trên của quai ĐMC nằm dưới khoảng 2,5 cm so với giới hạn trên của cán xương ức.
o Quai ĐMC là nơi cho ra một số ĐM lớn vùng cánh tay, vùng đầu và vùng cổ gồm: ĐM thân cánh tay đầu, ĐM cảnh chung trái, và ĐM dưới đòn trái. ĐMC ngực đoạn xuống liên tục với quai ĐMC ở mức đốt sống ngực thứ 4. Ban đầu, ĐM nằm sát thân các đốt sống, dần dần đi vào gần giữa rồi chui qua lỗ ĐMC của cơ hoành ở ngang mức bờ dưới đốt sống ngực thứ. 6 12 để nối tiếp với ĐMC bụng.
Các nhánh ĐMC ngực thường rất nhỏ bao gồm: o Các ĐM phế quản (bronchial arteries); o Các ĐM trung thất (mediastinal arteries); o Các ĐM thực quản; o Các ĐM hoành trên (phrenic superior arteries); o Chín cặp ĐM gian sườn sau (intercostal arteries). Giải phẫu ĐMC bụng “Nguồn: Pabst, R. P”17 ĐMC ngực sau khi qua khỏi lỗ cơ hoành trở thành ĐMC bụng. ĐMC bụng cho nhiều nhánh để cấp máu cho các tạng trong ổ bụng, gồm: ĐM dưới hoành hai bên, ĐM thân tạng, ĐM mạc treo tràng trên, ĐM thận hai bên, ĐM thượng thận hai bên, ĐM sinh dục hai bên, ĐM mạc treo tràng dưới.
ĐMC bụng có kích thước nhỏ dần và đến khoảng ngang mức thân đốt sống thắt lưng L4 thì chia đôi thành hai ĐM chậu chung. ĐMC bụng cho những nhánh bên để cấp máu cho các tạng trong ổ bụng và thành bụng như: o ĐM hoành dưới cấp máu cho mặt dưới cơ hoành. o ĐM thân tạng: tách ra từ ĐMC bụng ở ngang mức đốt sống ngực 12 thắt lưng 1 cấp máu cho dạ dày, gan và lách. o ĐM mạc treo tràng trên cấp máu cho tiểu tràng, manh tràng, kết tràng lên, một phần kết tràng ngang.
o Hai ĐM thận xuất phát từ mặt bên của ĐMC bụng, thấp hơn vị trí xuất phát của ĐM mạch treo tràng trên, ngang mức đốt sống thắt lưng 1. o ĐM mạc treo tràng dưới để cấp máu cho một phần hồi tràng, một phần kết tràng ngang, kết tràng xuống, kết tràng xích ma.18 Theo tiêu chuẩn can thiệp nội mạch được Hiệp hội Phẫu thuật mạch máu công bố năm 2010, thống nhất chia ĐMC thành 12 vùng được đánh số từ 0 đến 11.19 Điều này hỗ trợ nhằm tiêu chuẩn hóa giải phẫu giúp xác định vị trí đặt ống ghép nội mạch, những biến chứng liên quan và độ dài ĐMC được che phủ. Mƣời hai phân vùng trong can thiệp ĐMC “Nguồn: Isselbacher, E.2 Dịch tễ học Tần suất bóc tách ĐMC cấp tính từ 2,9 - 3,5/100000 người/năm.3,4 Bóc tách ĐMC Stanford B chiếm 25 - 40% trường hợp.7 Nam thường gặp hơn nữ, tỉ lệ nam:nữ là 4:1.20 Thường bóc tách ĐMC hay xảy ra vào buổi sáng từ 6 - 10 giờ. Mùa lạnh tần suất bóc tách ĐMC cao hơn.
70 % các trường hợp bóc tách ĐMC có THA.3 Yếu tố nguy cơ 1.1 Giới tính và tuổi Những thống kê cho thấy tỉ lệ bóc tách ĐMC từ 2,9 - 3,5/100000 người/năm.3,4 Trong đó nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ giới với tỉ lệ 4:1. Đối với bóc tách ĐMC Stanford A, độ tuổi thường gặp nhất là từ 50 - 60 tuổi, còn Stanford B là từ 60 - 70 tuổi.2 Tăng huyết áp Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất trên bệnh nhân bóc tách ĐMC, xuất hiện trong khoảng 80 % bệnh nhân. Trong dân số chung, tăng huyết áp góp phần 54 % nguy cơ bóc tách ĐMC cấp tính và làm tăng tỉ lệ mắc bệnh lên 21/100000 mỗi năm so với 5/100000 mỗi năm ở những người có huyết áp bình thường.