Nghiên cứu: Kết quả ngắn hạn điều trị bóc tách ĐMC Stanford B nguy cơ cao

Nghiên cứu kết quả ngắn hạn điều trị bóc tách ĐMC Stanford B nguy cơ cao. Đánh giá hiệu quả, an toàn của phương pháp can thiệp nội mạch.

• Tác giả: Lâm Đắc Huy
• Người hướng dẫn: GS. Trần Quyết Tiến
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Ngoại lồng ngực
• Đề tài: Đánh giá kết quả ngắn hạn điều trị bóc tách động mạch chủ Stanford týp B nguy cơ cao bằng phương pháp can thiệp nội mạch
• Loại tài liệu: Luận văn Bác sĩ Nội trú
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Mục lục chi tiết

• LỜI CAM ĐOAN
• DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
• DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT
• DANH MỤC BẢNG
• DANH MỤC HÌNH
• DANH MỤC BIỂU ĐỒ
• MỞ ĐẦU
• 1. CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN
• 1.1. Sơ lược về bệnh lý bóc tách động mạch chủ Stanford B
• 1.2. Can thiệp đặt ống ghép nội mạch
• 1.3. Nghiên cứu can thiệp nội mạch điều trị bóc tách ĐMC Stanford B
• 2. CHƯƠNG 2: PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
• 2.1. Thiết kế nghiên cứu
• 2.2. Đối tượng nghiên cứu
• 2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu
• 2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu
• 2.5. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả
• 2.6. Các biến số nghiên cứu
• 2.7. Phương pháp thu thập số liệu
• 2.8. Quy trình nghiên cứu
• 2.9. Phương pháp phân tích số liệu
• 2.10. Đạo đức trong nghiên cứu
• 3. CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
• 3.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu
• 3.2. Đặc điểm can thiệp nội mạch
• 3.3. Kết quả chu phẫu
• 3.4. Kết quả ngắn hạn
• 4. CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN
• 4.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu
• 4.2. Đặc điểm yếu tố nguy cơ cao
• 4.3. Đặc điểm can thiệp nội mạch
• 4.4. Đánh giá kết quả chu phẫu
• 4.5. Đánh giá kết quả ngắn hạn
• TÀI LIỆU THAM KHẢO
• PHỤ LỤC 1: PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU
• PHỤ LỤC 2: XÁC NHẬN DANH SÁCH BỆNH NHÂN

Tóm tắt

I. Bóc tách động mạch chủ Stanford B Định nghĩa và bệnh lý

Bóc tách động mạch chủ (ĐMC) Stanford B là tình trạng tách lớp intima của động mạch chủ, ảnh hưởng đến phần xuống từ mặt phía xa động mạch cửa sổ động mạch dưới đòn trái. Đây là một cấp cứu tim mạch nguy hiểm, có tỷ lệ tử vong cao nếu không được điều trị kịp thời. Bệnh lý này thường xảy ra ở những bệnh nhân có tăng huyết áp không kiểm soát, bệnh mô liên kết hoặc có tiền căn bóc tách ĐMC. Sự hình thành lòng giả và huyết khối trong lòng giả là những biến chứng nghiêm trọng có thể dẫn đến suy giảm tưới máu các tạng quan trọng. Việc hiểu rõ cơ chế bệnh lý là nền tảng để lựa chọn phương pháp can thiệp nội mạch hiệu quả nhất.

1.1. Phân loại và đặc điểm bóc tách ĐMC

Bóc tách ĐMC Stanford B chỉ liên quan đến phần xuống của động mạch chủ, không ảnh hưởng đến phần ngực lên. Đặc điểm chính bao gồm: tách lớp intima tạo ra lòng thật và lòng giả, sự giãn nở ĐMC ngực và bụng, và rủi ro cao tái tách hoặc vỡ. Yếu tố nguy cơ cao bao gồm tăng huyết áp, tuổi cao, giới tính nam, và các bệnh mô liên kết như hội chứng Marfan. Phân biệt giữa lòng thật và lòng giả qua hình ảnh CLVT là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán chính xác.

1.2. Cơ chế gây biến chứng và tổn thương tạng

Bóc tách động mạch chủ gây ra giảm tưới máu các nhánh bên do áp lực tăng cao trong lòng giả ép chèn lòng thật. Huyết khối lòng giả có thể làm tắc các nhánh động mạch nuôi não, nuôi tim, nuôi thận và các tạng khác. Sự giãn nở tiếp tục của lòng giả có nguy cơ vỡ động mạch chủ, dẫn đến tử vong nhanh chóng. Những biến chứng này làm tỷ lệ tử vong của bóc tách ĐMC rất cao nếu chỉ dùng điều trị nội khoa mà không can thiệp.

II. Can thiệp nội mạch đặt ống ghép Nguyên lý và kỹ thuật

Can thiệp đặt ống ghép nội mạch (TEVAR) là phương pháp hiện đại để điều trị bóc tách ĐMC Stanford B với ưu điểm vượt trội so với phẫu thuật mở. Nguyên lý hoạt động là cô lập lòng giả bằng cách bọc lớp intima bị tách bằng ống ghép được chuyển qua catheter dẫn qua các động mạch ngoại biên. Phương pháp này giảm rõ rệt áp lực tâm cơ học, làm lòng giả thoái triển và lòng thật mở rộng trở lại. Các loại ống ghép nội mạch hiện nay được thiết kế đặc biệt để phù hợp với giải phẫu ĐMC, có tỷ lệ thành công cao và biến chứng thấp. Tiêu chuẩn chọn ống ghép dựa vào kích thước ĐMC ngực, vị trí bóc tách, và các nhánh động mạch liên quan.

2.1. Quy trình kỹ thuật can thiệp nội mạch

Quy trình can thiệp nội mạch bắt đầu bằng tiếp cận động mạch đùi qua da dưới hướng dẫn của hình ảnh X-quang. Đưa catheter dẫn lên động mạch chủ, xác định chính xác vị trí bóc tách. Triển khai ống ghép nội mạch sao cho phủ kín cửa sổ bóc tách (intimal tear). Kiểm tra bằng chụp xác nhận và đánh giá luồng máu lòng giả sau can thiệp. Quá trình này thường diễn ra trong 30-60 phút tùy vào độ phức tạp của ca bệnh.

2.2. Các biến chứng liên quan kỹ thuật can thiệp

Biến chứng can thiệp bao gồm tổn thương động mạch vào, rò endoleak (dòng máu vào lòng giả), tắc động mạch nhánh, giảm chức năng thận cấp, và liệt tủy. Tỷ lệ biến chứng nghiêm trọng thường dưới 15% ở các trung tâm chuyên sâu. Việc chọn đường vào phù hợp, sử dụng ống ghép chính xác, và theo dõi sát sau can thiệp có thể giảm thiểu đáng kể các biến chứng này.

III. Kết quả chu phẫu và ngắn hạn sau can thiệp

Các nghiên cứu lâm sàng cho thấy kết quả chu phẫu sau can thiệp nội mạch rất khả quan, với tỷ lệ thành công kỹ thuật trên 95%. Tỷ lệ tử vong chu phẫu (trong 30 ngày) của bóc tách ĐMC Stanford B nguy cơ cao điều trị bằng can thiệp nội mạch dao động từ 0-10% tùy theo bộ tiêu chí và đặc điểm bệnh nhân. Biến chứng chu phẫu chủ yếu bao gồm đột quỵ, suy giảm chức năng thận, và tổn thương đường vào. Kết quả ngắn hạn sau 1 tháng cho thấy lòng giả thoái triển rõ rệt ở đa số bệnh nhân, huyết khối lòng giả hóa. Kích thước ĐMC giảm so với trước can thiệp, chức năng tim mạch cải thiện đáng kể. Huyết áp bệnh nhân được kiểm soát tốt hơn sau can thiệp kết hợp điều trị nội khoa.

3.1. Thay đổi hình ảnh học sau can thiệp

Theo dõi bằng chụp cắt lớp vi tính sau can thiệp cho thấy: kích thước ĐMC ngực có xu hướng giảm dần, lòng giả thoái triển và hóa thành mô sẹo, lòng thật mở rộng và bục máu lưu thông tốt hơn. Thay đổi ĐK ĐMC bụng phụ thuộc vào mức độ lan rộng của bóc tách. Huyết khối lòng giả có thể tái hóa hoặc hút thu. Những thay đổi này là dấu hiệu của chữa lành thành công.

3.2. Tỷ lệ tử vong và biến chứng nghiêm trọng

Tỷ lệ tử vong toàn bộ trong giai đoạn theo dõi ngắn hạn (3-12 tháng) từ 0-15%. Biến chứng nghiêm trọng bao gồm: rò endoleak, tái tách ĐMC, tắc động mạch nhánh, và suy thận. Tuy nhiên, các biến chứng này thường ít gặp và được xử lý hiệu quả bằng can thiệp bổ sung. Bệnh nhân sau can thiệp cần theo dõi định kỳ bằng CLVT để phát hiện sớm bất thường.

IV. Hiệu quả can thiệp nội mạch và triển vọng điều trị

Can thiệp nội mạch đã chứng minh là phương pháp hiệu quả và an toàn trong điều trị bóc tách ĐMC Stanford B nguy cơ cao, vượt trội hơn so với điều trị nội khoa hoàn toàn. Tỷ lệ thành công kỹ thuật cao, tỷ lệ tử vong sớm thấp, và chất lượng cuộc sống sau điều trị cải thiện rõ rệt. Phương pháp này đặc biệt có lợi cho những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao hoặc không thích hợp với phẫu thuật mở. Với sự phát triển của công nghệ ống ghép, các biến chứng liên quan can thiệp tiếp tục giảm, mở ra triển vọng điều trị tốt hơn. Can thiệp nội mạch đang trở thành tiêu chuẩn vàng cho điều trị bóc tách ĐMC Stanford B ở hầu hết các trung tâm tim mạch.

4.1. So sánh hiệu quả with điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa đơn thuần (kiểm soát huyết áp, giãn mạch) có tỷ lệ tử vong cao đến 30-50% trong năm đầu. Can thiệp nội mạch kết hợp với điều trị nội khoa giảm tỷ lệ tử vong còn dưới 20%. Kiểm soát huyết áp tốt hơn, giảm tái tách, và ngăn ngừa biến chứng tại các tạng. Bệnh nhân được can thiệp có thời gian sống lâu hơn và chất lượng sống tốt hơn đáng kể.

4.2. Định hướng và khuyến cáo trong tương lai

Hướng dẫn hiện nay từ ACC/AHA và ESC khuyến cáo can thiệp nội mạch là lựa chọn ưu tiên cho bóc tách ĐMC Stanford B nguy cơ cao hoặc có biến chứng. Phát triển ống ghép mới với thiết kế tương thích giải phẫu tốt hơn sẽ cải thiện tiên lượng. Theo dõi lâu dài bằng CLVT định kỳ là cần thiết để phát hiện sớm các biến chứng muộn. Phối hợp giữa can thiệp nội mạch và điều trị nội khoa là chiến lược tối ưu hiện nay.

Nội dung chính

Tổng quan nghiên cứu

Bóc tách động mạch chủ là một cấp cứu tim mạch tối khẩn cấp với tỷ lệ mắc trong quần thể đạt khoảng 2,9 đến 3,5 ca trên 100.000 người mỗi năm. Trong đó, bóc tách động mạch chủ Stanford týp B chiếm từ 25% đến 40% tổng số các ca bệnh và có thể dẫn đến tỷ lệ tử vong lên tới 30% đến 40% trong vòng 5 năm nếu không được can thiệp kịp thời. Trước đây, các trường hợp Stanford B chưa xuất hiện biến chứng vỡ hoặc thiếu máu tạng thường được ưu tiên điều trị nội khoa bảo tồn. Tuy nhiên, nhiều bằng chứng lâm sàng cho thấy một nhóm bệnh nhân dù chưa có biến chứng cấp tính nhưng mang các đặc điểm nguy cơ cao vẫn đối mặt với tỷ lệ thất bại nội khoa và tử vong muộn đáng kể.

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Phẫu thuật Mạch máu thuộc Bệnh viện Chợ Rẫy, phân tích dữ liệu lâm sàng từ tháng 1 năm 2020 đến tháng 12 năm 2022 và hoàn thiện đánh giá trong giai đoạn từ tháng 5 năm 2023 đến tháng 10 năm 2023. Đề tài tập trung giải quyết câu hỏi then chốt: Hiệu quả và tính an toàn của kỹ thuật can thiệp đặt ống ghép nội mạch kết hợp điều trị nội khoa tối ưu đối với nhóm bóc tách động mạch chủ Stanford B nguy cơ cao đạt được ở mức độ nào trong ngắn hạn?

Mục tiêu cụ thể của luận văn bao gồm: mô tả chi tiết các đặc điểm lâm sàng, hình thái học trên cắt lớp vi tính của nhóm bệnh nhân nguy cơ cao; đồng thời đánh giá tỷ lệ thành công kỹ thuật, các biến chứng chu phẫu trong 30 ngày và kết quả tái cấu trúc mạch máu trong thời gian theo dõi từ 1 đến 6 tháng. Công trình mang ý nghĩa thực tiễn to lớn, cung cấp cơ sở dữ liệu lâm sàng giá trị với tỷ lệ thành công kỹ thuật vượt trên 95% và tỷ lệ tái cấu trúc mạch máu đạt trên 85%, góp phần chuẩn hóa phác đồ điều trị mạch máu can thiệp tại Việt Nam.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu vận dụng hệ thống phân loại giải phẫu kinh điển Stanford và DeBakey nhằm xác định ranh giới tổn thương xuất phát từ động mạch chủ ngực đoạn xuống. Nền tảng phân tầng điều trị của đề tài dựa trên đồng thuận quốc tế năm 2020 của Hiệp hội Phẫu thuật Mạch máu và Hiệp hội Phẫu thuật Lồng ngực (SVS/STS). Theo đó, bóc tách Stanford B được chia thành 3 phân nhóm: có biến chứng, nguy cơ cao và chưa biến chứng.

Khái niệm "nguy cơ cao" được định nghĩa dựa trên các tiêu chí lâm sàng như đau dai dẳng không đáp ứng thuốc giảm đau sau 12 giờ, tăng huyết áp kháng trị dù phối hợp 3 nhóm thuốc hạ áp liều tối đa; hoặc các tiêu chí hình ảnh học trên cắt lớp vi tính gồm: đường kính động mạch chủ lớn hơn 40 mm, đường kính lòng giả lớn hơn 22 mm, kích thước lỗ rách nội mạc nguyên phát lớn hơn 10 mm, lỗ vào nằm ở bờ cong nhỏ quai động mạch chủ và có dấu hiệu thiếu máu tạng tiềm tàng.

Bên cạnh đó, nghiên cứu áp dụng bản đồ 12 phân vùng giải phẫu can thiệp động mạch chủ theo chuẩn quốc tế từ vùng 0 đến vùng 11. Các khái niệm trọng tâm bao gồm: can thiệp đặt ống ghép nội mạch (TEVAR), phẫu thuật hybrid chuyển vị mạch máu nuôi não nhằm mở rộng vùng hạ đặt an toàn tối thiểu 20 mm, và quá trình tái cấu trúc động mạch chủ thể hiện qua sự nở rộng của lòng thật cùng sự huyết khối hóa hoàn toàn của lòng giả.

Phương pháp nghiên cứu

Đề tài sử dụng thiết kế nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca. Cỡ mẫu nghiên cứu bao gồm toàn bộ 48 bệnh nhân được chẩn đoán bóc tách động mạch chủ Stanford B nguy cơ cao và thực hiện can thiệp nội mạch tại Bệnh viện Chợ Rẫy trong giai đoạn từ tháng 1 năm 2020 đến tháng 12 năm 2022. Phương pháp chọn mẫu thuận tiện lấy trọn tất cả các trường hợp thỏa mãn tiêu chuẩn chọn mẫu và không có tiền căn phẫu thuật hay can thiệp động mạch chủ trước đó.

Nguồn dữ liệu thu thập bao gồm hồ sơ bệnh án nội trú, kết quả chụp cắt lớp vi tính đa dãy trước - sau can thiệp và hình ảnh chụp mạch số hóa xóa nền (DSA) trong phòng can thiệp. Phương pháp phân tích thống kê y sinh học sử dụng các thuật toán so sánh biến định lượng liên tục (phép kiểm định t-test bắt cặp hoặc Wilcoxon) để đánh giá sự thay đổi kích thước lòng thật, lòng giả; và kiểm định Chi-square hoặc Fisher's exact test cho các biến định tính về tỷ lệ biến chứng và mức độ huyết khối. Phương pháp phân tích này được lựa chọn vì tính chính xác cao trong việc đo lường dữ liệu lặp lại theo dòng thời gian chu phẫu và theo dõi ngắn hạn từ 1 đến 6 tháng.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận

Những phát hiện chính

Nghiên cứu ghi nhận các đặc điểm dịch tễ và kết quả điều trị nổi bật:

• Đặc điểm nhân khẩu học và yếu tố nguy cơ: Nam giới chiếm ưu thế tuyệt đối với tỷ lệ 83,3% (tỷ lệ nam:nữ xấp xỉ 4:1), độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 56,8 ± 11,4 tuổi. Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ tim mạch phổ biến nhất, xuất hiện ở 81,2% tổng số bệnh nhân nhập viện.
• Tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật: Can thiệp đặt ống ghép nội mạch đạt tỷ lệ thành công kỹ thuật 97,9%, trong đó ống ghép được thả chính xác vào vùng hạ đặt dự kiến, che phủ hoàn toàn lỗ vào nguyên phát mà không xảy ra tình trạng bít tắc các nhánh mạch máu tạng ngoài ý muốn.
• Tỷ lệ an toàn và biến chứng chu phẫu trong 30 ngày: Tỷ lệ tử vong chu phẫu ghi nhận ở mức rất thấp là 2,1% (1 trường hợp). Tỷ lệ tai biến mạch máu não chu phẫu kiểm soát ở mức 4,2%, không có trường hợp nào bị biến chứng liệt tủy sống do thiếu máu nuôi hay bóc tách ngược dòng Stanford A.
• Hiệu quả tái cấu trúc động mạch chủ: Sau thời gian theo dõi từ 1 đến 6 tháng, đường kính trung bình của lòng thật động mạch chủ ngực tăng rõ rệt từ 14,2 ± 3,8 mm lên 26,5 ± 4,1 mm (tăng hơn 86%), trong khi đường kính lòng giả giảm từ 24,1 ± 4,5 mm xuống còn 11,3 ± 3,2 mm. Tỷ lệ huyết khối hóa hoàn toàn lòng giả tại đoạn động mạch chủ ngực đạt 87,5%.

Thảo luận kết quả

Cơ chế điều trị cốt lõi của phương pháp can thiệp nội mạch là sử dụng ống ghép có màng bao che phủ hoàn toàn lỗ rách nội mạc ban đầu. Điều này giúp ngăn chặn dòng máu áp lực cao tiếp tục đi vào lòng giả, chuyển toàn bộ lưu lượng máu vào lòng thật, từ đó giải áp lòng giả và tái tưới máu hiệu quả cho các cơ quan hạ lưu. Lòng giả khi mất áp lực dòng chảy sẽ dần hình thành huyết khối sinh lý và xẹp lại, tạo điều kiện cho thành động mạch chủ tái cấu trúc vững chắc.

So sánh với các nghiên cứu quốc tế, kết quả tỷ lệ tử vong chu phẫu 2,1% trong nghiên cứu này tương đồng với báo cáo của tác giả Enmin Xie năm 2021 (3,8% ở nhóm cấp tính) và nghiên cứu của Lombardi năm 2019 (tử vong 6,1% sau 12 tháng). Tỷ lệ tái cấu trúc thành công đạt 87,5% cũng hoàn toàn phù hợp với các công bố của GS. Trần Quyết Tiến (tỷ lệ biến chứng chung khoảng 10%) và Phan Sơn An (tái cấu trúc thành công đạt 90%).

Các dữ liệu biến thiên hình thái học trong nghiên cứu có thể được trình bày trực quan thông qua biểu đồ đường biểu diễn sự tăng kích thước lòng thật đối lập với sự suy giảm đường kính lòng giả theo các mốc thời gian trước can thiệp, sau 1 tháng và sau 6 tháng; kết hợp bảng phân bố tỷ lệ phần trăm mức độ huyết khối lòng giả (toàn phần, bán phần và không huyết khối) để phản ánh rõ nét tính vượt trội của phương pháp.

Đề xuất và khuyến nghị

Dựa trên kết quả thực tiễn, luận văn đưa ra 4 khuyến nghị chuyên môn trọng tâm:

1. Chuẩn hóa quy trình phân tầng nguy cơ khẩn cấp: Bắt buộc áp dụng bộ tiêu chí SVS/STS 2020 cho 100% bệnh nhân bóc tách Stanford B nhập viện, hoàn thành phân loại trong vòng 2 giờ đầu tại khoa Hồi sức Cấp cứu nhằm chỉ định can thiệp nội mạch sớm cho nhóm nguy cơ cao, ngăn chặn nguy cơ vỡ mạch muộn.
2. Nâng cao năng lực đo đạc hình ảnh học trên hệ thống cắt lớp vi tính: Khoa Chẩn đoán hình ảnh và kíp can thiệp cần phối hợp đánh giá chính xác 12 phân vùng mạch máu, xác định chiều dài vùng hạ đặt tối thiểu 20 mm và mức độ quá cỡ (oversizing) của ống ghép từ 10% đến 15%, hướng tới mục tiêu giảm tỷ lệ rò nội mạch loại I xuống dưới 2% trong vòng 12 tháng tới.
3. Mở rộng triển khai kỹ thuật phẫu thuật Hybrid chuyển vị mạch máu quai: Khoa Phẫu thuật Lồng ngực - Mạch máu cần thiết lập thường quy phẫu thuật chuyển vị động mạch dưới đòn trái sang động mạch cảnh chung cho các ca có vùng hạ đặt ở vùng 2, duy trì tỷ lệ thiếu máu não sau can thiệp dưới 3%.
4. Xây dựng chương trình theo dõi sau xuất viện và kiểm soát huyết áp đa mô thức: Bác sĩ điều trị ngoại trú cần duy trì huyết áp tâm thu từ 100 đến 120 mmHg cho 95% bệnh nhân sau can thiệp, kết hợp lịch chụp cắt lớp vi tính kiểm tra định kỳ tại các mốc 1, 3, 6 và 12 tháng nhằm phát hiện sớm các biến chứng muộn và hạ tỷ lệ can thiệp lại xuống dưới 4%.

Đối tượng nên tham khảo luận văn

Nội dung luận văn mang lại giá trị học thuật và ứng dụng chuyên sâu cho 4 nhóm đối tượng chính:

• Bác sĩ Phẫu thuật Mạch máu và Tim mạch Can thiệp: Cung cấp tài liệu thực hành lâm sàng chi tiết về kỹ thuật chọn kích thước ống ghép, chiến lược tiếp cận mạch máu qua đường động mạch đùi, các bước xử trí rò nội mạch và kỹ thuật phối hợp phẫu thuật hybrid chuyển vị nhánh trên quai động mạch chủ.
• Bác sĩ Chẩn đoán Hình ảnh và Hồi sức Cấp cứu: Giúp củng cố kỹ năng nhận diện nhanh các dấu hiệu tiên lượng nguy cơ cao trên phim cắt lớp vi tính đa dãy như đường kính lòng giả lớn hơn 22 mm, lỗ rách lớn hơn 10 mm và dấu hiệu thiếu máu tạng để kích hoạt hội chẩn can thiệp khẩn cấp.
• Học viên Sau đại học, Bác sĩ Nội trú và Học viên Chuyên khoa Ngoại: Sử dụng làm tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng trong ngoại khoa tim mạch, phương pháp thu thập biến số hình thái học mạch máu và kỹ năng phân tích số liệu y học.
• Lãnh đạo Bệnh viện và Nhà quản lý Y tế: Cung cấp cơ sở dữ liệu bằng chứng thực tiễn về tính an toàn, tỷ lệ thành công vượt trội và hiệu quả điều trị của can thiệp nội mạch so với mổ mở truyền thống, hỗ trợ việc phê duyệt kế hoạch đầu tư trang thiết bị phòng mổ Hybrid và vật tư stent graft.

Câu hỏi thường gặp

Phân nhóm Stanford B nguy cơ cao khác biệt như thế nào so với nhóm không biến chứng?

Nhóm nguy cơ cao theo tiêu chuẩn SVS/STS 2020 là nhóm trung gian, chưa xuất hiện biến chứng vỡ hay thiếu máu tạng rõ ràng trên lâm sàng nhưng mang các dấu hiệu nguy cơ thất bại nội khoa cao. Các dấu hiệu này gồm đau ngực kéo dài dù đã giảm đau tối ưu, tăng huyết áp kháng trị phối hợp 3 loại thuốc, hoặc có đường kính động mạch chủ lớn hơn 40 mm, đường kính lòng giả trên 22 mm trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính.

Phương pháp can thiệp nội mạch mang lại ưu thế gì so với mổ mở truyền thống?

Can thiệp nội mạch là kỹ thuật ít xâm lấn tiếp cận qua động mạch đùi, giúp giảm thiểu đáng kể sang chấn phẫu thuật. Phương pháp này hạ thấp tỷ lệ tử vong chu phẫu xuống dưới 3% so với mức 25% đến 50% của mổ mở truyền thống, đồng thời rút ngắn thời gian thở máy, giảm lượng máu mất và hạn chế nguy cơ suy thận cấp sau mổ.

Tỷ lệ biến chứng rò nội mạch sau can thiệp được xử trí như thế nào?

Rò nội mạch xảy ra ở khoảng 5% đến 8% các trường hợp can thiệp. Đối với rò loại I (rò tại điểm bám đầu gần hoặc đầu xa) và rò loại III, phẫu thuật viên cần xử trí ngay bằng cách nong bóng bổ sung hoặc đặt thêm đoạn ống ghép nối dài (cuff). Đối với rò loại II từ các nhánh bên, bệnh nhân thường được theo dõi định kỳ vì phần lớn sẽ tự bít tắc sau khi lòng giả tạo huyết khối hoàn toàn.

Khi nào cần thực hiện phẫu thuật Hybrid chuyển vị mạch máu trong can thiệp động mạch chủ?

Phẫu thuật Hybrid được chỉ định khi khoảng cách từ lỗ rách nội mạc đến gốc động mạch dưới đòn trái ngắn hơn 20 mm, không đủ chiều dài vùng hạ đặt an toàn (vùng 2, vùng 1 hoặc vùng 0). Khi đó, việc chuyển vị động mạch dưới đòn sang động mạch cảnh chung sẽ tạo thêm diện tích bám cho ống ghép nội mạch mà không làm gián đoạn dòng máu nuôi não và chi trên.

Quá trình tái cấu trúc động mạch chủ sau can thiệp diễn ra trong thời gian bao lâu?

Quá trình tái cấu trúc bắt đầu ngay sau khi bung ống ghép bịt kín lỗ vào và diễn ra mạnh mẽ nhất trong 1 đến 6 tháng đầu. Hơn 85% bệnh nhân đạt được tình trạng huyết khối hóa hoàn toàn lòng giả đoạn ngực và mở rộng lòng thật trên 80% diện tích sau 6 tháng theo dõi, giúp thành mạch phục hồi ổn định lâu dài.

Kết luận

• Can thiệp đặt ống ghép nội mạch kết hợp điều trị nội khoa tối ưu là phương pháp điều trị an toàn, mang lại hiệu quả vượt trội cho bệnh nhân bóc tách động mạch chủ Stanford B nguy cơ cao.
• Tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật đạt mức rất cao (97,9%) với tỷ lệ tử vong chu phẫu trong 30 ngày được kiểm soát ở mức thấp (2,1%).
• Quá trình tái cấu trúc động mạch chủ diễn ra thuận lợi với hơn 87,5% bệnh nhân hình thành huyết khối hoàn toàn lòng giả đoạn ngực và mở rộng rõ rệt kích thước lòng thật sau 6 tháng.
• Kỹ thuật phẫu thuật Hybrid chuyển vị nhánh trên quai là giải pháp tối ưu giúp mở rộng chỉ định can thiệp an toàn cho các trường hợp có vùng hạ đặt giải phẫu phức tạp.
• Kiểm soát huyết áp chặt chẽ sau xuất viện kết hợp theo dõi định kỳ bằng cắt lớp vi tính là yếu tố mang tính quyết định để duy trì hiệu quả bền vững của ống ghép nội mạch.

Đóng góp quan trọng nhất của luận văn là cung cấp bằng chứng lâm sàng xác thực về tính ưu việt của can thiệp nội mạch trên nhóm bóc tách Stanford B nguy cơ cao tại Việt Nam theo hệ thống phân loại mới SVS/STS. Kế hoạch tiếp theo trong giai đoạn 2024 - 2026 cần tập trung mở rộng theo dõi trung và dài hạn từ 3 đến 5 năm trên cỡ mẫu đa trung tâm lớn hơn. Các bác sĩ lâm sàng và phẫu thuật viên mạch máu nên chủ động tham khảo công trình nghiên cứu này để tối ưu hóa phác đồ điều trị và nâng cao tỷ lệ sống còn cho người bệnh.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Động mạch chủ (ĐMC) là mạch máu lớn nhất, quan trọng nhất, chịu trách nhiệm để cung cấp máu cho tất cả các cơ quan trong cơ thể. Bóc tách ĐMC được định nghĩa khi lớp trung mạc động mạch bị phá vỡ bởi sự xuất hiện của dòng máu làm phân tách các lớp thành mạch, hình thành nên lòng thật và lòng giả. Trong đa số trường hợp, sự xuất hiện dòng máu trong lớp trung mạc là do rách lớp nội mạc, máu từ lòng mạch đi xuyên qua vết rách vào trong trung mạc.1,2 Bệnh nhân bị bóc tách ĐMC có thể dẫn đến các biến chứng đe dọa tính mạng như chèn ép tim cấp, nhồi máu cơ tim cấp, hở van ĐMC cấp, nhồi máu não cấp và hội chứng thiếu máu tạng…2 Cùng với tỉ lệ mắc bệnh khoảng 3/100000 người hằng năm3,4 và mức độ đe dọa tính mạng mà nó gây ra, bóc tách ĐMC thực sự là bệnh lý nguy hiểm, đáng được quan tâm. Có nhiều hệ thống phân loại được sử dụng, tuy nhiên phân loại Stanford là phổ biến nhất trong thực hành lâm sàng.

Theo phân loại Stanford, bóc tách ĐMC gồm 2 nhóm là Stanford A và Stanford B, trong đó bóc tách ĐMC Stanford B được xác định khi tổn thương xuất hiện ở ĐMC ngực xuống.5,6 Theo y văn thế giới, bóc tách ĐMC Stanford B chiếm tỉ lệ 25 - 40 %7 các trường hợp bóc tách và nếu không được điều trị, tỉ lệ tử vong có thể lên đến 30 - 40 % trong vòng 5 năm.3,8 Trước đây, bóc tách ĐMC Stanford B được chia thành hai nhóm, nhóm có biến chứng chiếm khoảng 25 % và nhóm không biến chứng chiếm khoảng 75 %,7 phân loại này dựa trên sự xuất hiện của các dấu hiệu vỡ ĐMC (tràn máu màng phổi, tràn máu màng tim, tràn máu trung thất), hội chứng thiếu máu tạng trên lâm sàng hay đau hoặc tăng huyết áp không kiểm soát.1 Đến năm 2020, Hiệp hội phẫu thuật mạch máu/Hiệp hội phẫu thuật lồng ngực (SVS/STS)9 đã giới thiệu hệ thống phân loại mới về bóc tách ĐMC Stanford B với 3 nhóm, bao gồm nhóm có biến chứng, nhóm nguy cơ cao và nhóm không biến chứng. Nhóm có biến chứng bao gồm các trường hợp vỡ ĐMC và có hội chứng thiếu máu tạng. Các bệnh nhân được xếp vào nhóm nguy cơ cao khi có một trong. 2 các tiêu chí sau: đau hoặc THA không thể kiểm soát mặc dù đã được điều trị nội khoa tối ưu, tràn máu màng phổi và các tiêu chí trên CLVT: đường kính ĐMC lớn hơn 40 mm, đường kính lòng giả lớn hơn 22 mm, lỗ vào lớn hơn 10 mm và thiếu máu tạng trên hình ảnh học.

Những trường hợp còn lại là nhóm không biến chứng. Điều trị bóc tách ĐMC Stanford B nguy cơ cao bằng phương pháp can thiệp nội mạch kết hợp điều trị nội khoa tối ưu đã được chứng minh tính hiệu quả thông qua một vài nghiên cứu gần đây. Năm 2021, tác giả Enmin Xie cùng cộng sự10 tại Trung Quốc, cho thấy tỉ lệ tử vong chu phẫu đối với bệnh nhân bóc tách ĐMC Stanford B được điều trị can thiệp nội mạch ở nhóm cấp và bán cấp lần lượt là 3,8 % và 0,7 %. Nghiên cứu của tác giả Lombardi cùng cộng sự (2019),11 trên các bệnh nhân bóc tách ĐMC Stanford B có yếu tố nguy cơ cao, sau khi can thiệp nội mạch 12 tháng, tỉ lệ tử vong ghi nhận là 6,1 %.

Đối với các nghiên cứu trong nước, tác giả Trần Quyết Tiến (2015),12 Trương Hữu Thành, Trần Quyết Tiến (2021)13 ghi nhận tỉ lệ biến chứng sau can thiệp là 10 %. Tác giả Nguyễn Duy Tân, Trần Quyết Tiến (2017)14 ghi nhận tỉ lệ tử vong là 5 %.