BPTNMT và di chứng lao phổi: Diễn tiến lâm sàng & Chức năng hô hấp

Phân tích diễn tiến lâm sàng và chức năng hô hấp ở bệnh nhân BPTNMT có và không có di chứng lao phổi sau 1 năm. Dữ liệu y khoa chuyên sâu.

• Tác giả: Đỗ Lê Anh Khoa
• Người hướng dẫn: BS CKII. Trần Minh Trúc Hằng
• Trường học: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
• Chuyên ngành: Lao
• Đề tài: Diễn tiến lâm sàng và chức năng hô hấp ở bệnh nhân Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có và không có di chứng lao phổi sau 1 năm tại phòng khám Hô hấp, Bệnh viện An Bình
• Loại tài liệu: Luận văn chuyên khoa cấp II
• Năm xuất bản: 2023
• Địa điểm: Thành phố Hồ Chí Minh

Tóm tắt

I. Khái niệm và tầm quan trọng của di chứng lao phổi trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Di chứng lao phổi là những tổn thương phổi còn lại sau khi bệnh lao đã được chữa khỏi. Những tổn thương này bao gồm các vết sẹo, xơ hóa mô phổi và mất đàn hồi của phổi. Khi bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) kết hợp với di chứng lao phổi, tình trạng bệnh trở nên phức tạp hơn và ảnh hưởng đáng kể đến chức năng hô hấp của bệnh nhân. Nghiên cứu cho thấy rằng sự kết hợp giữa di chứng lao phổi và BPTNMT làm tăng mức độ tắc nghẽn luồng khí, gây khó thở nặng hơn và giảm chất lượng cuộc sống. Tầm quan trọng của việc nhận biết mối liên quan này nằm ở việc tối ưu hóa điều trị và cải thiện kết quả lâm sàng cho bệnh nhân.

1.1. Định nghĩa di chứng lao phổi

Di chứng lao phổi được định nghĩa là những tổn thương cố định trên phổi sau khi các nốt viêm lao đã lành. Các tổn thương này bao gồm xơ hóa, sẹo mô phổi, co kéo mô phổi và mất chức năng của các phế nang. Những thay đổi này là bền vững và không thể hồi phục hoàn toàn. Các tổn thương thường tập trung ở vùng đỉnh và vùng trên của phổi. Di chứng lao phổi có thể tiến triển âm thầm trong nhiều năm, từng bước làm suy giảm chức năng hô hấp.

1.2. Cơ chế tác động lên bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Di chứng lao phổi làm tăng tắc nghẽn luồng khí thông qua nhiều cơ chế. Xơ hóa mô phổi làm giảm đàn hồi của phổi, khiến quá trình thở ra trở nên khó khăn hơn. Mô sẹo còn cơ động giảm, gây hạn chế trao đổi khí. Khi kết hợp với BPTNMT, tác động lên chức năng hô hấp trở nên tích lũy, dẫn đến tình trạng xấu đi nhanh chóng hơn.

II. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân BPTNMT có di chứng lao phổi

Các bệnh nhân có di chứng lao phổi kèm BPTNMT thường biểu hiện các triệu chứng lâm sàng nặng hơn so với những bệnh nhân chỉ có BPTNMT đơn thuần. Các đặc điểm chính bao gồm mức độ khó thở nặng hơn, tăng số lần nhập viện vì cơn cấp tính, và giảm chất lượng sống. Cân nặng cơ thể thường thấp hơn do suy dinh dưỡng liên quan đến bệnh mạn tính. Các bệnh nhân này có nguy cơ cao hơn cần nhập đơn vị chăm sóc tích cực (ICU) do các biến chứng hô hấp. Bên cạnh đó, kỳ vọng tuổi thọ của nhóm bệnh nhân này thấp hơn đáng kể, yêu cầu chiến lược quản lý y tế tích cực và đa chiều.

2.1. Triệu chứng và mức độ khó thở

Bệnh nhân có di chứng lao phổi + BPTNMT thường báo cáo mức độ khó thở theo mMRC (Modified Medical Research Council) cao hơn. Mức độ khó thở có thể lên đến 3-4 trên thang điểm mMRC, ảnh hưởng lớn đến hoạt động hàng ngày. Những triệu chứng này thường không hoàn toàn cải thiện dù có điều trị đầy đủ. Các bệnh nhân cũng báo cáo ho kéo dài, đôi khi có đờm máu do xơ hóa phổi.

2.2. Tần suất nhập viện và nhu cầu chăm sóc ICU

Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân với di chứng lao phổi có tần suất nhập viện cao hơn 2-3 lần so với nhóm không có di chứng. Số lần nhập ICU cũng tăng đáng kể, đặc biệt trong những năm đầu sau khi chẩn đoán BPTNMT. Những đợt cấp tính thường liên quan đến nhiễm khuẩn đường hô hấp và suy hô hấp cấp tính.

III. Sự thay đổi chức năng hô hấp sau một năm điều trị

Theo các kết quả nghiên cứu, chức năng hô hấp ở bệnh nhân BPTNMT có di chứng lao phổi cải thiện chậm hơn so với nhóm không có di chứng. Các chỉ số FEV1 (dung tích khí thở ra trong 1 giây) và FVC (dung tích vital) cải thiện ít hơn sau 1 năm điều trị. Nhóm có di chứng lao phổi thường gặp những hạn chế về đàn hồi phổi không thể cải thiện hoàn toàn. Mặc dù điều trị đầy đủ với các thuốc bronchodilator và corticosteroid, mức độ tắc nghẽn luồng khí vẫn duy trì ở mức cao. Điều này cho thấy di chứng lao phổi là một yếu tố dự báo kết quả điều trị xấu, yêu cầu các chiến lược can thiệp bổ sung.

3.1. Cải thiện FEV1 và các chỉ số chức năng phổi

Nhóm BPTNMT + di chứng lao phổi có cải thiện FEV1 trung bình chỉ khoảng 5-10% sau 1 năm điều trị, thấp hơn nhóm không có di chứng (15-20%). Dung tích phổi toàn bộ (TLC) thường không cải thiện do xơ hóa không thể hồi phục. Các chỉ số TLCO (khả năng khuếch tán một ôxít carbon) thường thấp hơn đáng kể, phản ánh tổn thương nhu mô phổi.

3.2. Mức độ cải thiện triệu chứng mMRC

Mức độ cải thiện khó thở theo mMRC trong nhóm có di chứng lao phổi thường giới hạn. Nếu bệnh nhân bắt đầu với mMRC 3-4, sau 1 năm điều trị có thể chỉ cải thiện xuống mMRC 2-3. Điều này khác biệt rõ ràng so với nhóm không có di chứng, nơi mà cải thiện lâm sàng thường được quan sát rõ hơn. Các chiến lược điều trị kèm theo như phục hồi chức năng hô hấp có thể giúp nhưng kết quả vẫn bị hạn chế.

IV. Chiến lược quản lý và can thiệp lâu dài

Quản lý bệnh nhân BPTNMT có di chứng lao phổi đòi hỏi tiếp cận đa chiều và theo dõi lâu dài. Ngoài điều trị thuốc tiêu chuẩn với bronchodilator và corticosteroid, cần phải đánh giá và quản lý các yếu tố nguy cơ khác. Phục hồi chức năng hô hấp là phần không thể thiếu trong giai đoạn ổn định, giúp bệnh nhân cải thiện khả năng hoạt động và chất lượng cuộc sống. Các bệnh nhân cần được theo dõi định kỳ với xét nghiệm chức năng phổi thường xuyên để phát hiện sớm suy giảm chức năng. Hỗ trợ tâm lý xã hội và giáo dục bệnh nhân về việc tự quản lý bệnh cũng rất quan trọng. Cần xem xét điều trị phối hợp với các chuyên gia hô hấp và lao phổi để tối ưu hóa kết quả điều trị.

4.1. Phác đồ điều trị dược học và không dược học

Điều trị khởi đầu cho bệnh nhân này thường bắt đầu với LABA + LAMA (bronchodilator tác dụng kéo dài), và có thể thêm ICS (corticosteroid hít) nếu có bệnh phế tắc cấp tính thường xuyên. Không dùng thuốc, bệnh nhân được khuyến khích bỏ hút thuốc, tập luyện thể dục phù hợp, và dinh dưỡng cân bằng. Phục hồi chức năng hô hấp (cardiac rehabilitation) với huấn luyện hô hấp và tập luyện thay đổi rất quan trọng.

4.2. Theo dõi lâu dài và phòng ngừa biến chứng

Bệnh nhân cần theo dõi hàng quý hoặc 6 tháng tùy vào mức độ bệnh. Xét nghiệm chức năng phổi thường xuyên giúp đánh giá tiến triển. Tiêm phòng (cúm, viêm phổi phế cầu) là quan trọng để phòng ngừa nhiễm khuẩn. Cần sàng lọc suy hô hấp sớm và chuẩn bị dự phòng cho những đợt cấp tính.

Trích đoạn nội dung tài liệu

MỞ ĐẦU Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh hô hấp thường gặp, gây tử vong sớm, tỉ lệ tử vong cao và là gánh nặng kinh tế và xã hội của thế giới. Theo nghiên cứu về Gánh nặng bệnh tật toàn cầu của Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG), BPTNMT hiện đứng vị trí thứ 3 trong các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trên toàn cầu. Theo TCYTTG, trên toàn cầu có 251 triệu trường hợp mắc BPTNMT vào năm 2016 và BPTNMT là nguyên nhân gây ra 3,2 triệu trường hợp tử vong mỗi năm. Theo nghiên cứu của hiệp hội Hô hấp châu Á Thái Bình Dương năm 2003, tổng số trường hợp mắc BPTNMT ở 12 quốc gia là khoảng 56,6 triệu người với tỉ lệ lưu hành chung là 6,3% mà tại Việt Nam tỉ lệ mắc bệnh là 6,7% cao nhất trong khu vực.[2] Ngoài BPTNMT, bệnh lao cũng được xác định là một trong 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu thế giới, tần suất mắc bệnh cao, đặc biệt ở các nước đang phát triển.

Theo TCYTTG ghi nhận năm 2018, ước tính có 10 triệu (trung bình từ 9,0 tới 11,1 triệu) trường hợp lao mới và 1,4 triệu trường hợp tử vong do lao. Riêng khu vực Đông Nam Á chiếm đến 44% số trường hợp mắc lao.[3] Việc chẩn đoán sớm và điều trị sớm lao giúp cải thiện tiên lượng tử vong đồng thời hạn chế các di chứng không hồi phục sau điều trị lao. Ngày càng có nhiều bằng chứng về mối liên quan giữa BPTNMT và lao phổi (LP). Một phân tích gộp gần đây cho thấy mối liên hệ đáng kể giữa tiền căn lao phổi và BPTNMT ở người lớn từ 40 tuổi trở lên, đặc biệt ở các nước có tỉ lệ mắc bệnh lao cao (OR gộp là 3,5; khoảng tin cậy 95%: 2,42-3,85).[4] Lao phổi gây tái cấu trúc đường dẫn khí và phá hủy nhu mô phổi, từ đó để lại các di chứng như giảm thể tích phổi, dãn phế quản, xơ hóa, hẹp phế quản.

Hậu quả là ảnh hưởng đến chức năng hô hấp.[5] Ngoài ra di chứng lao phổi là một yếu tố nguy cơ. 2 độc lập của hội chứng tắc nghẽn, là tiêu chuẩn quan trọng để chẩn đoán BPTNMT.[6] Bệnh nhân lớn tuổi mắc BPTNMT kèm di chứng lao phổi và có hút thuốc lá kéo dài thường có mức độ tắc nghẽn đường thở nặng hơn, đáp ứng kém với thuốc giãn phế quản hơn so với bệnh nhân BPTNMT đơn thuần.[7] Đồng thời, bệnh nhân BPTNMT kèm di chứng lao phổi dễ bị bội nhiễm và vào đợt cấp BPTNMT hơn nhóm bệnh nhân không có tiền căn lao phổi.[8] Do đó, việc điều trị cho bệnh nhân BPTNMT kèm di chứng lao phổi thì khó khăn hơn, chi phí điều trị tốn kém hơn, giảm chất lượng cuộc sống, là gánh nặng về kinh tế cho gia đình và xã hội. Tại Việt Nam vẫn chưa có nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa BPTNMT và di chứng lao phổi. Bệnh nhân mắc BPTNMT kèm theo di chứng lao phổi có đặc điểm lâm sàng, chức năng hô hấp khác với bệnh nhân mắc BPTNMT đơn thuần hay không? Hai nhóm bệnh nhân này có khác biệt nhau về diễn tiến lâm sàng và chức năng hô hấp hay không? Những khác biệt này ảnh hưởng lên việc lựa chọn điều trị và theo dõi bệnh nhân như thế nào? Đó là lí do chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Diễn tiến lâm sàng và chức năng hô hấp ở bệnh nhân Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có và không có di chứng lao phổi sau 1 năm tại phòng khám Hô hấp, bệnh viện An Bình”.

Kết quả của nghiên cứu này giúp tăng thêm hiểu biết về bệnh nhân BPTNMT có di chứng lao phổi, từ đó hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng chẩn đoán sớm, điều trị và dự phòng tốt hơn cho nhóm bệnh nhân này. 3 Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Xác định tỉ lệ bệnh nhân BPTNMT có di chứng lao phổi trong số những bệnh nhân BPTNMT và khảo sát mối liên quan của di chứng lao phổi với diễn tiến lâm sàng và chức năng hô hấp sau 1 năm điều trị. Mục tiêu cụ thể 1) Xác định tỉ lệ bệnh nhân BPTNMT có di chứng lao phổi trong số những bệnh nhân BPTNMT đến khám tại phòng khám Hô hấp, bệnh viện An Bình. 2) Khảo sát mối liên quan của di chứng lao phổi trên X-quang ngực thẳng với số lần nhập viện hoặc nhập ICU trong 1 năm và các kết quả có ý nghĩa lâm sàng như mMRC, chức năng hô hấp.

3) Khảo sát sự khác biệt về mức độ cải thiện các kết quả có ý nghĩa lâm sàng như mMRC, chức năng hô hấp giữa 2 nhóm bệnh nhân sau 1 năm điều trị. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Tổng quan về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1. Định nghĩa BPTNMT Theo chiến lược toàn cầu về BPTNMT (GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease) năm 2020: “BPTNMT là một bệnh phổ biến, có thể phòng ngừa và điều trị được đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp và giới hạn luồng dẫn khí dai dẳng do bất thường đường dẫn khí và/hoặc phế nang gây ra bởi sự phơi nhiễm có ý nghĩa với các hạt hoặc khí độc hại.

Dịch tễ học BPTNMT BPTNMT là một trong những nguyên nhân gây bệnh và tử vong hàng đầu thế giới, với xu hướng ngày càng tăng lên.[9] Theo TCYTTG, ước tính trên toàn cầu có 251 triệu trường hợp mắc BPTNMT vào năm 2016 và BPTNMT là nguyên nhân gây ra 3,2 triệu trường hợp tử vong mỗi năm. Về tỉ lệ mắc của BPTNMT, có sự khác biệt giữa các nghiên cứu khác nhau do ảnh hưởng của nhiều yếu tố như cách nghiên cứu; định nghĩa; điểm cắt của hô hấp ký; các đặc điểm như tuổi, giới, tần số hút thuốc lá giữa các nhóm đối tượng nghiên cứu.[10] Một phân tích gộp về gánh nặng của BPTNMT từ 1990 đến 2004 cho thấy tỉ lệ hiện mắc của BPTNMT gộp từ các nghiên cứu đối với 28 quốc gia khoảng 7,6% và tỉ lệ hiện mắc cao hơn đáng kể ở các nhóm trên 40 tuổi; nam giới; có hút thuốc lá; sống ở thành thị.[10] Theo báo cáo từ Global Burden of Disease Study 2017 (GBD 2017) và một nghiên cứu về tỉ lệ hiện mắc và đặc tính của bệnh hô hấp mạn tính dựa trên GBD 2017 thì tỉ lệ mắc ước tính của BPTNMT năm 2017 là 3,91%, cao nhất. 5 trong nhóm bệnh hô hấp mạn tính, tăng 5,9% so với năm 1990 và chiếm 5,72% tổng số trường hợp tử vong toàn cầu (đứng thứ 3 trong các nguyên nhân gây tử vong).[12] Ở Việt Nam, một nghiên cứu đầu tiên về dịch tễ BPTNMT được thực hiện trên 25.000 người lớn từ 15 tuổi trở lên tại 70 điểm thuộc 48 tỉnh thành phố, đại diện cho dân số Việt Nam từ tháng 9 năm 2006 đến tháng 6 năm 2007. Kết quả cho thấy về tỉ lệ hiện mắc BPTNMT ở dân số nghiên cứu nói chung là 2,2%, tỉ lệ mắc BPTNMT ở nam là 3,4% và nữ là 1,1% và tỉ lệ mắc BPTNMT ở lứa tuổi > 40 là 4,2%.

Trong nhóm tuổi trên 40 tuổi, có sự khác biệt rõ rệt giữa tỉ lệ mắc BPTNMT ở nam và nữ (7,1% và 1,9%, P < 0,001). Một nghiên cứu khác về tỉ lệ hiện mắc BPTNMT ở riêng miền Bắc Việt Nam cho thấy tỉ lệ là 7,1%, trong đó tỉ lệ hiện mắc trong nhóm nam cao hơn nhóm nữ và tỉ lệ mắc cũng cao hơn đáng kể ở nhóm có hút thuốc so với không hút thuốc, ở nhóm trên 60 tuổi so với nhóm trên 50 tuổi. Các yếu tố nguy cơ của BPTNMT BPTNMT là kết quả của sự tương tác phức tạp giữa gene và môi trường. Hút thuốc lá là yếu tố môi trường hàng đầu dẫn đến BPTNMT.

Mặc dù gene có thể đóng một vai trò trong việc hiệu chỉnh nguy cơ của BPTNMT ở người hút thuốc lá, nhưng cũng có thể có một số yếu tố nguy cơ khác liên quan.[1] - Hút thuốc lá: là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của BPTNMT. Khoảng 15-20% trong số những người hút thuốc lá có triệu chứng lâm sàng của BPTNMT và có khoảng 80-90% các bệnh nhân BPTNMT có hút thuốc lá.[15] So với những bệnh nhân bị BPTNMT có hút thuốc lá, những người không bao giờ hút thuốc lá mà có giới hạn luồng khí thở ra mạn tính thì có ít triệu chứng hơn, bệnh nhẹ hơn và giảm tình trạng viêm hệ thống.[1] Hút thuốc lá thụ động cũng có thể góp phần làm tăng triệu chứng hô hấp và nguy cơ mắc BPTNMT.[1] - Phơi nhiễm do nghề nghiệp: bao gồm bụi hữu cơ và vô cơ, các tác nhân hóa học và khói là các yếu tố nguy cơ không được đánh giá cao đối với BPTNMT. Một nghiên cứu quan sát cắt ngang đã chứng minh rằng tiếp xúc với khói và bụi tại nơi làm việc không chỉ liên quan đến việc gia tăng giới hạn luồng khí và các triệu chứng hô hấp, mà còn gây ra khí phế thũng và bẫy khí. Tiếp xúc với khói của nhiên liệu sinh khối trong nhà không được thông khí tốt là nguy cơ quan trọng của BPTNMT.

Chuyển sang sử dụng nhiên liệu sạch hơn có thể làm giảm nguy cơ mắc BPTNMT ở người không hút thuốc lá.[1] - Bất kì yếu tố nào ảnh hưởng đến sự phát triển của phổi trong giai đoạn mang thai hay thời thơ ấu đều có khả năng làm tăng nguy cơ mắc BPTNMT của một người.[1] Ví dụ như nhiễm trùng tái phát lúc còn nhỏ làm giảm chức năng hô hấp, làm tổn thương lớp tế bào biểu mô đường hô hấp và các tế bào lông chuyển,. 7 làm giảm khả năng chống đỡ của phổi.[15,16] Nhẹ cân lúc sinh, mẹ hút thuốc lá trong thời kì mang thai, ô nhiễm môi trường cũng có mối liên quan với BPTNMT.[1] - Thiếu α1-antitrypsin: là yếu tố di truyền được xác định chắc chắn gây BPTNMT.[15] - Tuổi: liên quan đến sự tích tụ độc tính của thuốc lá làm tổn thương đường hô hấp.[16] - Giới tính: trước đây, hầu hết các nghiên cứu đều báo cáo rằng tỉ lệ hiện mắc và tử vong do BPTNMT ở nam nhiều hơn ở nữ, nhưng những dữ liệu gần đây ở các nước phát triển cho thấy tỉ lệ hiện mắc BPTNMT gần như ngang nhau giữa nam và nữ, có lẽ do ảnh hưởng từ sự thay đổi tỉ lệ người hút thuốc lá.[1] - Tình trạng kinh tế xã hội: có mối liên quan giữa tình trạng kinh tế xã hội thấp với tăng nguy cơ mắc BPTNMT. Có thể tình trạng kinh tế xã hội thấp sẽ làm tăng khả năng tiếp xúc với thuốc lá, ô nhiễm không khí, dinh dưỡng kém, nhiễm trùng…[1] - Hen: có thể là một yếu tố nguy cơ của sự phát triển giới hạn luồng khí và BPTNMT.