Nghiên cứu điều trị phẫu thuật xoắn tinh hoàn cấp tính ở trẻ em

Nghiên cứu xoắn tinh hoàn cấp tính ở trẻ em tại BV Nhi TW: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật. Bảo tồn tinh hoàn tối đa!

Trường đại học

Trường Đại Học Y Dược - Đại Học Thái Nguyên

Chuyên ngành

Y Học

Người đăng

Ẩn danh

Thể loại

Luận Văn Thạc Sĩ

2015

Phí lưu trữ

30 Point

Mục lục chi tiết

ĐẶT VẤN ĐỀ

1. Chương 1: Phôi thai học và mô học của tinh hoàn

1.1. Sự phát triển của tinh hoàn

1.1.1. Sự phát triển của ống sinh tinh

1.1.2. Sự phát triển của tuyến kẽ

1.1.3. Sự di chuyển của tinh hoàn

1.2. Mô học tinh hoàn

1.3. Giải phẫu tinh hoàn

1.3.1. Hình thể kích thước tinh hoàn

1.3.2. Liên quan giải phẫu TH với các lớp của bìu, phương tiện cố định TH

1.3.3. Cấu tạo và liên quan giải phẫu của thừng tinh

1.3.4. Mạch máu tinh hoàn

1.4. Sinh lý, chức năng tinh hoàn

1.5. Đặc điểm bệnh lý xoắn tinh hoàn

1.5.1. Tần suất

1.5.2. Nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh

1.5.3. Diễn biến và hậu quả của xoắn tinh hoàn

1.5.4. Phân loại xoắn tinh hoàn

1.5.5. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng

Tóm tắt

I. Tổng quan xoắn tinh hoàn ở trẻ em Cấp cứu cần biết

Xoắn tinh hoàn ở trẻ em là một cấp cứu ngoại khoa nghiêm trọng, xảy ra khi thừng tinh – cuống nuôi dưỡng tinh hoàn – bị xoắn quanh trục. Tình trạng này làm tắc nghẽn đột ngột nguồn cung cấp máu, dẫn đến thiếu máu cục bộ, phù nề và có nguy cơ hoại tử tinh hoàn nếu không được can thiệp kịp thời. Bệnh được mô tả lần đầu tiên vào năm 1840 bởi Delasiauve. Tỷ lệ mắc bệnh hàng năm khoảng 1/4000 ở nam giới dưới 25 tuổi, với hai đỉnh cao là giai đoạn sơ sinh và tuổi dậy thì. Tại Việt Nam, nhận thức về bệnh lý này còn hạn chế, dẫn đến tỷ lệ chẩn đoán muộn và phải cắt bỏ tinh hoàn còn cao. Một nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Đồng I từ 1996-2001 cho thấy có đến 80% trường hợp phải cắt bỏ tinh hoàn. Tầm quan trọng của việc chẩn đoán sớm và xử trí đúng cách là yếu tố quyết định để bảo tồn chức năng sinh sản cho trẻ sau này. Sự chậm trễ trong việc tìm kiếm sự chăm sóc y tế, dù chỉ vài giờ, cũng có thể gây ra những tổn thương không thể phục hồi. Do đó, việc trang bị kiến thức về xoắn tinh hoàn cho phụ huynh và nhân viên y tế tuyến cơ sở là vô cùng cấp thiết, giúp giảm thiểu những hậu quả đáng tiếc. Mục tiêu chính trong điều trị là tháo xoắn nhanh chóng trong thời gian vàng điều trị để cứu sống tinh hoàn, đồng thời thực hiện cố định tinh hoàn đối bên để phòng ngừa tái phát.

1.1. Định nghĩa y khoa về tình trạng xoắn thừng tinh

Xoắn thừng tinh là hiện tượng y khoa trong đó thừng tinh, bao gồm động mạch, tĩnh mạch và ống dẫn tinh, bị xoắn lại. Sự xoắn này gây cản trở dòng máu đến tinh hoàn. Nếu không được giải quyết, tình trạng thiếu máu kéo dài sẽ dẫn đến tổn thương mô vĩnh viễn, gọi là hoại tử tinh hoàn. Nguyên nhân thường liên quan đến các bất thường giải phẫu bẩm sinh, chẳng hạn như dị tật “quả lắc chuông” (bell-clapper deformity), nơi tinh hoàn không được cố định chắc chắn vào thành bìu mà treo lơ lửng trong màng tinh, làm tăng khả năng xoay tự do. Các yếu tố khác như chấn thương, vận động mạnh, hoặc thậm chí sự co đột ngột của cơ bìu do thời tiết lạnh cũng có thể khởi phát cơn xoắn. Tình trạng này được phân thành hai loại chính: xoắn ngoài tinh mạc (thường gặp ở trẻ sơ sinh) và xoắn trong tinh mạc (phổ biến ở trẻ lớn và thanh thiếu niên).

1.2. Mức độ nguy hiểm của một cấp cứu ngoại khoa nhi

Xoắn tinh hoàn được xếp vào danh sách các tối cấp cứu trong nam khoa trẻ em. Mức độ nguy hiểm không chỉ nằm ở nguy cơ mất tinh hoàn mà còn ở tốc độ diễn tiến của bệnh. Theo nhiều nghiên cứu, thời gian vàng điều trị là trong vòng 6 giờ đầu tiên kể từ khi khởi phát triệu chứng đau. Trong khoảng thời gian này, tỷ lệ bảo tồn tinh hoàn có thể lên đến 90-100%. Tuy nhiên, nếu can thiệp sau 12 giờ, tỷ lệ cứu sống tinh hoàn giảm xuống chỉ còn khoảng 50%, và sau 24 giờ, gần như tất cả các trường hợp đều dẫn đến hoại tử tinh hoàn và phải cắt bỏ. Việc mất một bên tinh hoàn không chỉ ảnh hưởng đến tâm lý, thẩm mỹ mà còn tiềm ẩn nguy cơ suy giảm khả năng sinh sản trong tương lai, đặc biệt nếu tinh hoàn còn lại gặp vấn đề. Do đó, bất kỳ trường hợp đau bìu cấp ở trẻ em nào cũng cần được xem xét và loại trừ khả năng xoắn tinh hoàn đầu tiên.

II. Dấu hiệu nhận biết xoắn tinh hoàn nguy cơ hoại tử

Nhận biết sớm các triệu chứng của xoắn tinh hoàn là chìa khóa để điều trị thành công. Thách thức lớn nhất trong chẩn đoán, đặc biệt ở trẻ nhỏ, là sự mơ hồ của các triệu chứng ban đầu và việc dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác. Triệu chứng điển hình nhất là đau bìu cấp ở trẻ em, xuất hiện đột ngột, dữ dội và liên tục. Cơn đau có thể lan lên vùng bẹn hoặc bụng dưới, kèm theo buồn nôn và nôn. Vùng bìu của trẻ có thể bị sưng tinh hoàn ở bé trai, da bìu đỏ hoặc sậm màu. Khi thăm khám, bác sĩ có thể nhận thấy tinh hoàn bên bị xoắn nằm cao hơn so với bên còn lại và mất phản xạ da bìu. Một trong những sai lầm phổ biến là chẩn đoán nhầm xoắn tinh hoàn với viêm mào tinh hoàn hoặc thoát vị bẹn. Nghiên cứu của Châu Văn Việt tại Bệnh viện Nhi Trung ương chỉ ra rằng 63,9% bệnh nhân đến viện muộn do triệu chứng đau bìu không rõ ràng. Sự chậm trễ này trực tiếp dẫn đến nguy cơ hoại tử tinh hoàn tăng cao, khiến việc phẫu thuật bảo tồn trở nên bất khả thi. Vì vậy, việc nâng cao nhận thức cộng đồng về các dấu hiệu cảnh báo là cực kỳ quan trọng để đảm bảo trẻ được đưa đến cơ sở y tế chuyên khoa kịp thời.

2.1. Triệu chứng lâm sàng của sưng tinh hoàn ở bé trai

Các triệu chứng lâm sàng của xoắn tinh hoàn rất đặc trưng nhưng cần được đánh giá cẩn thận. Biểu hiện hàng đầu là cơn đau đột ngột và dữ dội tại một bên bìu. Khác với các cơn đau thông thường, cơn đau do xoắn tinh hoàn thường không thuyên giảm và tăng dần theo thời gian. Trẻ có thể quấy khóc, bỏ bú (ở trẻ nhỏ) hoặc than đau bụng. Khám thực thể cho thấy vùng bìu bên bị ảnh hưởng có dấu hiệu sưng tinh hoàn ở bé trai, tấy đỏ và đau dữ dội khi chạm vào. Tinh hoàn có thể bị kéo lên cao về phía ống bẹn. Dấu hiệu Prehn (nâng tinh hoàn lên làm giảm đau) thường âm tính, tức là nâng tinh hoàn không làm giảm đau, thậm chí còn đau hơn. Mất phản xạ cơ bìu (kích thích da mặt trong đùi không gây co cơ bìu) là một dấu hiệu có giá trị cao, xuất hiện ở 96% bệnh nhân trong nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương. Những triệu chứng này là đủ cơ sở để nghi ngờ một trường hợp xoắn tinh hoàn và cần chỉ định phẫu thuật khẩn cấp.

2.2. Nguy cơ hoại tử tinh hoàn không thể phục hồi

Hoại tử tinh hoàn là biến chứng đáng sợ nhất của xoắn tinh hoàn, xảy ra khi mô tinh hoàn chết do thiếu máu nuôi dưỡng kéo dài. Thời gian là yếu tố quyết định. Các tế bào dòng tinh, nơi sản xuất tinh trùng, rất nhạy cảm với tình trạng thiếu oxy. Tổn thương không hồi phục có thể bắt đầu chỉ sau 4-6 giờ. Sau 12 giờ, tổn thương trở nên nghiêm trọng và sau 24 giờ, khả năng cứu sống tinh hoàn gần như bằng không. Khi tinh hoàn đã hoại tử, phương pháp điều trị duy nhất là cắt bỏ để ngăn ngừa nhiễm trùng và các phản ứng tự miễn có thể gây hại cho tinh hoàn còn lại. Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương, 100% các trường hợp đến viện sau 24 giờ đều phải cắt bỏ tinh hoàn. Điều này nhấn mạnh tầm quan trọng của việc không được trì hoãn, coi mọi trường hợp đau bìu cấp là một cấp cứu ngoại khoa cho đến khi có bằng chứng ngược lại.

III. Hướng dẫn chẩn đoán sớm xoắn thừng tinh ở bé trai

Chẩn đoán sớm và chính xác xoắn tinh hoàn là nền tảng cho việc điều trị thành công và bảo tồn chức năng sinh sản. Quá trình chẩn đoán chủ yếu dựa vào việc khai thác bệnh sử và thăm khám lâm sàng. Các triệu chứng như đau bìu đột ngột, sưng đỏ, tinh hoàn nằm cao và mất phản xạ cơ bìu là những dấu hiệu chỉ điểm quan trọng. Tuy nhiên, trong các trường hợp không điển hình hoặc ở trẻ quá nhỏ không thể mô tả cơn đau, các phương tiện chẩn đoán hình ảnh đóng vai trò hỗ trợ đắc lực. Siêu âm Doppler bìu là công cụ chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn hàng đầu. Phương pháp này không xâm lấn, nhanh chóng và có độ nhạy, độ đặc hiệu cao trong việc đánh giá lưu lượng máu đến tinh hoàn. Hình ảnh siêu âm cho thấy sự giảm hoặc mất hoàn toàn tín hiệu mạch máu trong nhu mô tinh hoàn là dấu hiệu xác nhận của xoắn thừng tinh. Theo một số nghiên cứu, siêu âm có độ nhạy 86% và độ đặc hiệu 100%. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng kết quả siêu âm bình thường không loại trừ hoàn toàn khả năng xoắn tinh hoàn, đặc biệt là trong những giờ đầu. Do đó, quyết định phẫu thuật vẫn nên dựa trên đánh giá lâm sàng là chính.

3.1. Vai trò quyết định của thăm khám lâm sàng

Thăm khám lâm sàng vẫn là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xoắn tinh hoàn. Một bác sĩ có kinh nghiệm về nam khoa trẻ em có thể đưa ra chẩn đoán với độ chính xác cao chỉ dựa trên bệnh sử và các dấu hiệu thực thể. Việc khai thác kỹ thời điểm khởi phát cơn đau, tính chất cơn đau (đột ngột, liên tục) và các triệu chứng đi kèm (nôn, buồn nôn) cung cấp những thông tin vô giá. Khám thực thể tập trung vào việc so sánh hai bên bìu, đánh giá vị trí, kích thước, mật độ của tinh hoàn, và kiểm tra các dấu hiệu đặc hiệu như dấu hiệu Prehn âm tính hay mất phản xạ cơ bìu. Trong bối cảnh cấp cứu, việc chờ đợi kết quả chẩn đoán hình ảnh có thể làm lãng phí thời gian vàng điều trị. Vì vậy, nguyên tắc chung là: nếu nghi ngờ lâm sàng cao về xoắn tinh hoàn, cần tiến hành phẫu thuật thám sát ngay lập tức mà không cần trì hoãn.

3.2. Giá trị của siêu âm Doppler bìu trong chẩn đoán

Siêu âm Doppler bìu là phương pháp cận lâm sàng hữu ích nhất để xác định chẩn đoán xoắn tinh hoàn. Kỹ thuật này sử dụng sóng siêu âm để tạo ra hình ảnh của tinh hoàn và các cấu trúc xung quanh, đồng thời đo lường dòng chảy của máu trong các động mạch và tĩnh mạch. Trong trường hợp xoắn tinh hoàn, siêu âm sẽ cho thấy sự vắng mặt hoặc giảm đáng kể tín hiệu Doppler màu bên trong tinh hoàn bị ảnh hưởng, trong khi tưới máu ở các cấu trúc xung quanh có thể tăng do viêm phản ứng. Ngoài ra, siêu âm còn giúp chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân khác gây đau bìu cấp ở trẻ em như viêm mào tinh hoàn (tăng tưới máu), xoắn mấu phụ tinh hoàn (dấu hiệu 'đốm xanh'), hoặc chấn thương bìu. Mặc dù có giá trị cao, kết quả siêu âm phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người thực hiện và chất lượng thiết bị, đặc biệt là ở trẻ nhỏ có tinh hoàn kích thước bé.

IV. Phương pháp phẫu thuật tháo xoắn Chạy đua thời gian

Điều trị xoắn tinh hoàn là một cuộc chạy đua với thời gian, và can thiệp phẫu thuật là phương pháp duy nhất. Mục tiêu của phẫu thuật tháo xoắn tinh hoàn là tái lập lại dòng máu đến tinh hoàn càng sớm càng tốt. Thời điểm can thiệp là yếu tố tiên quyết ảnh hưởng đến khả năng bảo tồn tinh hoàn. Nghiên cứu của Châu Văn Việt và cộng sự đã chứng minh mối liên quan chặt chẽ này: 100% bệnh nhân đến trước 6 giờ được bảo tồn tinh hoàn, trong khi 100% bệnh nhân đến sau 24 giờ phải cắt bỏ. Quy trình phẫu thuật bao gồm việc rạch một đường nhỏ ở bìu, bộc lộ tinh hoàn, sau đó nhẹ nhàng tháo xoắn thừng tinh theo chiều ngược lại. Sau khi tháo xoắn, phẫu thuật viên sẽ đánh giá sức sống của tinh hoàn bằng cách quan sát sự phục hồi màu sắc (từ tím sẫm sang hồng hào) và tưới máu. Nếu tinh hoàn có khả năng phục hồi, bác sĩ sẽ tiến hành cố định tinh hoàn (orchiopexy) vào thành bìu bằng một vài mũi khâu để ngăn ngừa tái phát. Quan trọng hơn, việc cố định tinh hoàn đối bên cũng thường được thực hiện đồng thời, vì bất thường giải phẫu gây ra xoắn thường tồn tại ở cả hai bên.

4.1. Tầm quan trọng của thời gian vàng điều trị

Thời gian vàng điều trị trong xoắn tinh hoàn được định nghĩa là khoảng thời gian từ lúc bắt đầu có triệu chứng đến khi phẫu thuật tháo xoắn, mà trong đó khả năng cứu sống tinh hoàn là cao nhất. Các nghiên cứu đã thống nhất rằng khoảng thời gian này là dưới 6 giờ. Càng vượt qua mốc thời gian này, các tế bào mầm sinh tinh càng bị tổn thương nặng nề và không thể phục hồi. Dữ liệu từ Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy một mối tương quan rõ rệt: tỷ lệ bảo tồn tinh hoàn là 100% ở nhóm đến trước 6 giờ, giảm xuống 96,3% ở nhóm đến trong khoảng 6-24 giờ và rơi xuống 0% ở nhóm đến sau 24 giờ. Điều này nhấn mạnh rằng mỗi phút trì hoãn đều làm giảm cơ hội bảo tồn chức năng sinh sản cho trẻ. Do đó, thông điệp quan trọng nhất cần truyền tải đến cộng đồng là phải đưa trẻ đến bệnh viện ngay lập tức khi có dấu hiệu đau bìu cấp.

4.2. Kỹ thuật phẫu thuật cố định tinh hoàn orchiopexy

Cố định tinh hoàn, hay orchiopexy, là một bước không thể thiếu trong phẫu thuật điều trị xoắn tinh hoàn. Sau khi đã tháo xoắn và xác nhận tinh hoàn còn sống, phẫu thuật viên sẽ dùng chỉ không tiêu hoặc tiêu chậm để khâu cố định màng trắng của tinh hoàn vào lớp cơ dartos của thành bìu. Kỹ thuật này nhằm mục đích loại bỏ sự di động quá mức của tinh hoàn, nguyên nhân chính gây ra xoắn. Việc cố định này giúp ngăn ngừa hiệu quả nguy cơ tái phát xoắn trên cùng một bên. Hơn nữa, do dị tật giải phẫu 'quả lắc chuông' thường có ở cả hai bên, việc phòng ngừa bằng cách cố định luôn cả tinh hoàn bên đối diện là một thực hành tiêu chuẩn. Thủ thuật này đơn giản, an toàn và đảm bảo an toàn lâu dài cho chức năng sinh sản của bệnh nhân, tránh được một ca mổ cấp cứu khác trong tương lai.

V. Kết quả điều trị thực tế tại Bệnh viện Nhi Trung ương

Nghiên cứu của tác giả Châu Văn Việt tại Bệnh viện Nhi Trung ương từ tháng 01/2012 đến 10/2014 trên 61 bệnh nhân đã cung cấp những dữ liệu quý giá về thực trạng chẩn đoán và điều trị xoắn tinh hoàn ở trẻ em tại Việt Nam. Kết quả tổng thể cho thấy tỷ lệ bảo tồn tinh hoàn là 73,8%, trong khi 26,2% trường hợp phải cắt bỏ. Đây là một con số tương đối khả quan, phản ánh sự tiến bộ trong chẩn đoán và xử trí tại các trung tâm y tế lớn. Phân tích sâu hơn cho thấy các yếu tố then chốt ảnh hưởng đến kết quả. Thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi nhập viện là yếu tố tiên lượng quan trọng nhất. Ngoài ra, số vòng xoắn của thừng tinh cũng có vai trò quyết định. Nghiên cứu chỉ ra rằng khi thừng tinh xoắn trên 2 vòng (720 độ), 100% trường hợp không thể bảo tồn được tinh hoàn. Màu sắc tinh hoàn tại thời điểm phẫu thuật cũng là một chỉ báo trực quan về khả năng sống sót: 100% tinh hoàn có màu tím đen đã bị hoại tử tinh hoàn và phải cắt bỏ. Những kết quả này một lần nữa khẳng định tầm quan trọng của việc chẩn đoán và can thiệp sớm.

5.1. Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật

Nghiên cứu đã phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật. Yếu tố có ý nghĩa thống kê mạnh nhất (p < 0,05) là thời gian bị bệnh. Bệnh nhân đến trước 6 giờ có tỷ lệ bảo tồn 100%, trong khi đến sau 24 giờ tỷ lệ này là 0%. Yếu tố thứ hai là số vòng xoắn. Tỷ lệ bảo tồn giảm đáng kể khi số vòng xoắn tăng lên; cụ thể, khi xoắn trên 2 vòng thì không còn khả năng cứu vãn. Màu sắc tinh hoàn cũng là một yếu tố tiên lượng mạnh; những tinh hoàn màu hồng hoặc tím sẫm có khả năng phục hồi cao, trong khi màu tím đen đồng nghĩa với hoại tử. Điều thú vị là các yếu tố như nhóm tuổi, địa dư (thành thị hay nông thôn) không cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về kết quả phẫu thuật trong nghiên cứu này, dù tỷ lệ cắt bỏ ở nhóm dưới 2 tuổi và ở khu vực nông thôn có xu hướng cao hơn. Điều này cho thấy việc tiếp cận y tế kịp thời quan trọng hơn các yếu tố nhân khẩu học.

5.2. Tỷ lệ bảo tồn tinh hoàn so với các nghiên cứu khác

Tỷ lệ bảo tồn tinh hoàn 73,8% tại Bệnh viện Nhi Trung ương là một kết quả đáng khích lệ. So với các báo cáo trước đây tại Việt Nam, con số này cho thấy sự cải thiện rõ rệt. Ví dụ, một báo cáo tại Bệnh viện Bình Dân (2008-2010) cho thấy tỷ lệ bảo tồn chỉ là 14,3%, và tại Bệnh viện Việt Đức là 15,9%. Sự khác biệt này có thể do đối tượng nghiên cứu của Châu Văn Việt là trẻ em, nhóm bệnh nhân thường được gia đình quan tâm và đưa đi khám sớm hơn so với người lớn. So với quốc tế, tỷ lệ này tương đương hoặc cao hơn một số nghiên cứu. Một nghiên cứu tại Mỹ báo cáo tỷ lệ bảo tồn là 68,1%, trong khi một nghiên cứu khác của Zhao và cộng sự là 58,1%. Kết quả này chứng tỏ năng lực chẩn đoán và phẫu thuật cấp cứu ngoại khoa tại các bệnh viện chuyên khoa nhi tuyến trung ương ở Việt Nam đã tiệm cận với tiêu chuẩn quốc tế.

VI. Cách bảo tồn chức năng sinh sản sau xoắn tinh hoàn

Mục tiêu cuối cùng của việc điều trị xoắn tinh hoàn không chỉ là cứu sống tinh hoàn mà còn là bảo tồn chức năng sinh sản và nội tiết cho bệnh nhân trong tương lai. Ngay cả khi một tinh hoàn được cứu sống, chức năng của nó vẫn có thể bị suy giảm do tổn thương thiếu máu. Theo dõi sau phẫu thuật là rất quan trọng để đánh giá sự phát triển và chức năng của tinh hoàn đã được bảo tồn. Các biện pháp theo dõi bao gồm khám lâm sàng định kỳ và siêu âm Doppler bìu để kiểm tra kích thước, cấu trúc và tưới máu của tinh hoàn. Trong trường hợp một tinh hoàn phải cắt bỏ, tinh hoàn còn lại thường sẽ hoạt động bù trừ để đảm bảo đủ lượng testosterone và sản xuất tinh trùng. Tuy nhiên, bệnh nhân vẫn cần được theo dõi sức khỏe sinh sản khi đến tuổi trưởng thành. Về lâu dài, việc nâng cao nhận thức trong cộng đồng và hệ thống y tế là biện pháp bảo tồn chức năng sinh sản hiệu quả nhất. Khi phụ huynh và bác sĩ tuyến đầu nhận biết được các dấu hiệu của đau bìu cấp ở trẻ em, họ sẽ hành động nhanh chóng, đảm bảo trẻ được điều trị trong thời gian vàng, từ đó tối đa hóa cơ hội giữ lại cả hai tinh hoàn khỏe mạnh.

6.1. Theo dõi lâu dài và nguy cơ teo tinh hoàn thứ phát

Sau phẫu thuật tháo xoắn tinh hoàn, bệnh nhân cần được theo dõi định kỳ để phát hiện sớm các biến chứng muộn. Biến chứng phổ biến nhất là teo tinh hoàn thứ phát. Tinh hoàn được bảo tồn có thể bị giảm kích thước theo thời gian do tổn thương vi mạch và mô học trong giai đoạn thiếu máu. Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương theo dõi sau mổ cho thấy có 4/33 (12,1%) trường hợp trong nhóm bảo tồn bị giảm kích thước tinh hoàn. Việc theo dõi bằng siêu âm định kỳ giúp đánh giá chính xác kích thước và sự phát triển của tinh hoàn so với lứa tuổi và so với bên đối diện. Nếu tinh hoàn bị teo đáng kể, chức năng sản xuất tinh trùng của nó có thể bị ảnh hưởng. Điều này nhấn mạnh rằng việc 'cứu sống' tinh hoàn trên bàn mổ chỉ là bước đầu; việc theo dõi để đảm bảo chức năng lâu dài cũng quan trọng không kém.

6.2. Khuyến cáo cho phụ huynh và hệ thống y tế cơ sở

Để cải thiện tỷ lệ bảo tồn tinh hoàn và bảo tồn chức năng sinh sản, cần có sự phối hợp chặt chẽ giữa gia đình và hệ thống y tế. Đối với phụ huynh: cần ghi nhớ rằng bất kỳ cơn đau đột ngột nào ở vùng bìu của trẻ đều là một tình huống khẩn cấp. Không nên tự ý điều trị tại nhà hoặc chờ đợi cơn đau tự khỏi. Hãy đưa trẻ đến ngay cơ sở y tế có chuyên khoa ngoại nhi hoặc nam khoa trẻ em gần nhất. Đối với hệ thống y tế cơ sở: cần nâng cao năng lực chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân gây đau bìu cấp ở trẻ em. Luôn đặt nghi ngờ xoắn tinh hoàn lên hàng đầu. Không nên lạm dụng điều trị thử như một trường hợp viêm mào tinh hoàn vì điều này làm mất đi thời gian vàng điều trị. Cần có quy trình chuyển tuyến nhanh chóng và hiệu quả đến các bệnh viện có khả năng phẫu thuật cấp cứu.

02/10/2025

Bạn đang xem trước tài liệu:

Luận văn thạc sĩ nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật xoắn tinh hoàn cấp tính ở trẻ em tại bệnh viện nhi trung ương

Tải đầy đủ

Nội dung chính

Tuyệt vời, với 10 năm kinh nghiệm trong lĩnh vực học thuật và viết content SEO, tôi sẽ phân tích và chuyển hóa luận văn thạc sĩ này thành một bài viết chuẩn SEO, cung cấp giá trị sâu sắc cho người đọc.

Dựa trên nội dung được cung cấp, luận văn thuộc chuyên ngành Ngoại Nhi - Tiết niệu Nhi, tập trung vào một cấp cứu y khoa nghiêm trọng là xoắn tinh hoàn ở trẻ em.

Dưới đây là nội dung chi tiết.

Tổng quan nghiên cứu (250-300 từ)

Xoắn tinh hoàn (XTH) là một cấp cứu ngoại khoa nghiêm trọng, xảy ra với tỷ lệ khoảng 1/4000 nam giới dưới 25 tuổi, gây tắc nghẽn mạch máu và có nguy cơ hoại tử tinh hoàn vĩnh viễn nếu không được can thiệp kịp thời. Tại Việt Nam, thực trạng chẩn đoán và điều trị muộn vẫn là một thách thức lớn, dẫn đến tỷ lệ cắt bỏ tinh hoàn còn ở mức cao. Một báo cáo tại Bệnh viện Nhi Đồng I giai đoạn 1996-2001 cho thấy có tới 80% trường hợp XTH phải cắt bỏ tinh hoàn. Tình trạng này không chỉ ảnh hưởng đến khả năng sinh sản mà còn tác động tiêu cực đến tâm lý và sự phát triển của trẻ do thiếu hụt testosterone.

Trước bối cảnh đó, luận văn thạc sĩ "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật xoắn tinh hoàn cấp tính ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương" được thực hiện nhằm giải quyết khoảng trống kiến thức này. Nghiên cứu được tiến hành trên 61 bệnh nhân nhi dưới 15 tuổi, điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương trong khoảng thời gian từ tháng 01/2012 đến tháng 10/2014. Mục tiêu chính là mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả phẫu thuật, từ đó xác định các yếu tố then chốt ảnh hưởng đến khả năng bảo tồn tinh hoàn. Kết quả của nghiên cứu mang ý nghĩa thực tiễn cao, giúp cải thiện tỷ lệ bảo tồn tinh hoàn, giảm thiểu biến chứng và đưa ra các khuyến cáo giá trị cho hệ thống y tế.

Cơ sở lý thuyết và phương pháp nghiên cứu (400-450 từ)

Khung lý thuyết áp dụng

Nghiên cứu được xây dựng trên nền tảng kiến thức vững chắc về giải phẫu, sinh lý và bệnh học của hệ sinh dục nam, tập trung vào hai cơ sở lý thuyết chính:

Mô hình giải phẫu bệnh học của xoắn tinh hoàn: Lý thuyết này giải thích nguyên nhân gây XTH dựa trên các bất thường giải phẫu bẩm sinh, làm tăng tính di động của tinh hoàn trong bìu. Các dị tật như màng tinh hoàn bám cao (biến dạng "quả lắc chuông"), thừng tinh dài, hoặc mạc treo tinh hoàn rộng làm tinh hoàn dễ dàng xoay quanh trục, gây xoắn thừng tinh. Đặc điểm cấp máu của tinh hoàn, chủ yếu từ động mạch tinh hoàn là một nhánh tận không có tuần hoàn bàng hệ đáng kể, lý giải tại sao tình trạng thiếu máu và hoại tử lại diễn ra nhanh chóng sau khi xoắn.
Mô hình tiến triển tổn thương do thiếu máu cục bộ: Mô hình này mô tả chuỗi phản ứng sinh lý bệnh khi thừng tinh bị xoắn. Việc tắc nghẽn đột ngột động mạch và tĩnh mạch dẫn đến thiếu oxy, phù nề, xuất huyết và cuối cùng là hoại tử không hồi phục của mô tinh hoàn. Theo mô hình này, mức độ tổn thương phụ thuộc trực tiếp vào hai yếu tố: thời gian thiếu máu và số vòng xoắn. "Thời gian vàng" để can thiệp hiệu quả thường được xác định là dưới 6-8 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng.

Các khái niệm chính được sử dụng xuyên suốt luận văn bao gồm:

Xoắn tinh hoàn (Testicular Torsion): Hiện tượng thừng tinh tự xoắn quanh trục, làm gián đoạn nguồn cung cấp máu cho tinh hoàn.
Xoắn trong tinh mạc (Intravaginal Torsion): Dạng phổ biến ở trẻ lớn và thanh thiếu niên, do tinh hoàn xoay tự do bên trong lớp màng tinh hoàn.
Xoắn ngoài tinh mạc (Extravaginal Torsion): Thường gặp ở trẻ sơ sinh, khi toàn bộ tinh hoàn và màng tinh hoàn cùng xoắn.
Siêu âm Doppler màu: Phương pháp chẩn đoán hình ảnh không xâm lấn, dùng để đánh giá dòng chảy của máu trong động mạch tinh hoàn, giúp xác định tình trạng thiếu máu.

Phương pháp nghiên cứu

Luận văn áp dụng thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, kết hợp cả hồi cứu và tiến cứu để đảm bảo tính toàn diện của dữ liệu.

Nguồn dữ liệu và cỡ mẫu: Dữ liệu được thu thập từ hồ sơ bệnh án của toàn bộ 61 bệnh nhân nhi (dưới 15 tuổi) được chẩn đoán và phẫu thuật XTH tại Khoa Ngoại, Bệnh viện Nhi Trung ương. Phương pháp chọn mẫu là chọn mẫu thuận tiện không xác suất, bao gồm tất cả các trường hợp thỏa mãn tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu.
Phương pháp phân tích: Các dữ liệu thu thập được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0. Các thuật toán thống kê mô tả (tần số, tỷ lệ phần trăm, trung bình) và thống kê suy luận (kiểm định chi-bình phương với p ≤ 0,05) được sử dụng. Việc lựa chọn phương pháp này nhằm mục đích mô tả đặc điểm của nhóm bệnh nhân và quan trọng hơn là xác định mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa các yếu tố như thời gian bị bệnh, số vòng xoắn, màu sắc tinh hoàn với kết quả phẫu thuật (bảo tồn hay cắt bỏ).
Timeline nghiên cứu: Nghiên cứu được thực hiện trong giai đoạn từ tháng 01/2012 đến tháng 10/2014, trong đó giai đoạn hồi cứu là từ 01/2012 - 05/2014 và tiến cứu từ 06/2014 - 10/2014.

Kết quả nghiên cứu và thảo luận (450-500 từ)

Những phát hiện chính

Nghiên cứu trên 61 bệnh nhân đã mang lại những kết quả có giá trị, định lượng hóa các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị XTH ở trẻ em.

Yếu tố thời gian là then chốt tuyệt đối: Kết quả cho thấy mối liên hệ chặt chẽ giữa thời gian từ khi khởi phát triệu chứng đến khi phẫu thuật và khả năng bảo tồn tinh hoàn. Cụ thể, 100% bệnh nhân (19/19 trường hợp) đến viện và được phẫu thuật trong vòng 6 giờ đầu đều được bảo tồn tinh hoàn. Tỷ lệ này giảm nhẹ xuống 96.3% ở nhóm đến viện từ 6 đến 24 giờ. Đáng báo động, 100% bệnh nhân (15/15 trường hợp) đến muộn sau 24 giờ đều phải cắt bỏ tinh hoàn do hoại tử không thể phục hồi.
Đặc điểm dịch tễ và lâm sàng nổi bật: Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 5 tuổi, trong đó nhóm tuổi dưới 2 chiếm tỷ lệ cao nhất (32.8%). Xoắn tinh hoàn bên trái xảy ra thường xuyên hơn (67.2%) so với bên phải (32.8%). Về mặt thời điểm, bệnh có xu hướng xuất hiện nhiều hơn vào mùa lạnh (mùa đông và mùa xuân chiếm tổng cộng 67.2% số ca). Các triệu chứng phổ biến nhất là đau và sưng bìu cấp tính (100% các trường hợp).
Các yếu tố tiên lượng trong phẫu thuật: Mức độ xoắn và màu sắc tinh hoàn tại thời điểm phẫu thuật là hai chỉ số tiên lượng mạnh mẽ. Nghiên cứu chỉ ra rằng khi thừng tinh xoắn trên 2 vòng (720 độ), tỷ lệ phải cắt bỏ tinh hoàn là 100%. Tương tự, nếu tinh hoàn đã chuyển sang màu tím đen, 100% các trường hợp này không thể bảo tồn. Ngược lại, nếu tinh hoàn còn màu hồng hoặc tím sẫm, khả năng bảo tồn là rất cao.
Tỷ lệ bảo tồn tinh hoàn khả quan tại tuyến trung ương: Nhìn chung, nghiên cứu ghi nhận một kết quả tích cực với tỷ lệ bảo tồn tinh hoàn đạt 73.8% (45/61 bệnh nhân). Tỷ lệ cắt bỏ là 26.2%, thấp hơn đáng kể so với các báo cáo cũ tại Việt Nam, cho thấy sự tiến bộ trong chẩn đoán và xử trí cấp cứu tại các bệnh viện tuyến đầu.

Thảo luận kết quả

Các phát hiện trên khẳng định mạnh mẽ rằng "thời gian là tinh hoàn". Mối liên quan giữa thời gian và kết quả có thể được trình bày trực quan qua biểu đồ cột, so sánh tỷ lệ bảo tồn giữa 3 nhóm thời gian. Nguyên nhân của việc tổn thương nhanh chóng là do cấu trúc giải phẫu của động mạch tinh hoàn (nhánh tận), khiến việc gián đoạn lưu thông máu gây ra hậu quả nghiêm trọng và tức thì.

Tỷ lệ mắc bệnh cao ở nhóm trẻ dưới 2 tuổi có thể được lý giải do trẻ chưa thể diễn đạt cơn đau một cách rõ ràng, dẫn đến sự chậm trễ trong việc phát hiện của gia đình. Tỷ lệ bảo tồn chung 73.8% là một con số đáng khích lệ, tương đương với các nghiên cứu tại Mỹ (khoảng 68.1%). Điều này chứng tỏ năng lực chẩn đoán và phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi Trung ương đã tiệm cận với các tiêu chuẩn quốc tế. Việc so sánh kết quả này với tỷ lệ cắt bỏ 80% trong một nghiên cứu cũ hơn cho thấy hiệu quả rõ rệt của việc nâng cao nhận thức và tối ưu hóa quy trình cấp cứu. Dữ liệu về màu sắc và số vòng xoắn có thể được phân tích sâu hơn bằng bảng chéo, chứng minh đây là các chỉ dấu tin cậy giúp bác sĩ phẫu thuật đưa ra quyết định ngay trên bàn mổ.

Đề xuất và khuyến nghị (300-350 từ)

Từ những kết quả thực tiễn, luận văn đưa ra 4 nhóm giải pháp chiến lược nhằm giảm tỷ lệ cắt bỏ tinh hoàn và cải thiện chất lượng điều trị cho bệnh nhân nhi.

Nâng cao năng lực chẩn đoán cho y tế tuyến cơ sở:
- Hành động: Tổ chức các khóa đào tạo, hội thảo chuyên đề liên tục về "Tiếp cận chẩn đoán đau bìu cấp ở trẻ em" cho bác sĩ tại bệnh viện huyện và phòng khám đa khoa.
- Metric mục tiêu: Giảm ít nhất 30% tỷ lệ chẩn đoán nhầm XTH với viêm tinh hoàn tại tuyến dưới trong vòng 2 năm.
- Chủ thể thực hiện: Bệnh viện Nhi Trung ương, các bệnh viện tuyến tỉnh phối hợp với Sở Y tế các địa phương.
Triển khai chiến dịch truyền thông giáo dục sức khỏe cộng đồng:
- Hành động: Xây dựng và phổ biến các tài liệu truyền thông (infographic, video ngắn, bài viết) trên các nền tảng mạng xã hội và phương tiện thông tin đại chúng, nhấn mạnh thông điệp "Đau bìu đột ngột ở trẻ trai là một cấp cứu, cần đến bệnh viện ngay lập tức".
- Metric mục tiêu: Giảm thời gian trung vị từ khi khởi phát triệu chứng đến khi nhập viện từ 10 giờ xuống dưới 6 giờ trong vòng 3 năm.
- Chủ thể thực hiện: Bộ Y tế, Trung tâm Kiểm soát Bệnh tật (CDC) các tỉnh, các tổ chức y tế và cơ quan báo chí.
Chuẩn hóa và tối ưu hóa quy trình cấp cứu nội viện:
- Hành động: Ban hành quy trình "báo động đỏ" cho các trường hợp nghi ngờ XTH, ưu tiên tối đa từ khâu tiếp nhận, khám lâm sàng, siêu âm Doppler đến chuyển phòng mổ.
- Metric mục tiêu: Đảm bảo 95% các ca XTH được phẫu thuật trong vòng 60 phút kể từ khi có chẩn đoán xác định.
- Chủ thể thực hiện: Ban Giám đốc, Khoa Cấp cứu, Khoa Chẩn đoán hình ảnh và Khoa Ngoại của các bệnh viện có chuyên khoa Nhi.
Thực hiện nghiên cứu theo dõi dọc dài hạn:
- Hành động: Thiết lập một chương trình theo dõi dài hạn cho các bệnh nhân được phẫu thuật bảo tồn tinh hoàn, đánh giá định kỳ kích thước, chức năng nội tiết và khả năng sinh sản khi đến tuổi trưởng thành.
- Metric mục tiêu: Xác định tỷ lệ teo tinh hoàn thứ phát chính xác (nghiên cứu này ghi nhận sơ bộ 12.1%) và các yếu tố nguy cơ liên quan.
- Chủ thể thực hiện: Các nhà nghiên cứu tại các trường đại học y, các bệnh viện lớn.

Đối tượng nên tham khảo luận văn (200-250 từ)

Luận văn này là một tài liệu tham khảo giá trị và thiết thực cho nhiều nhóm đối tượng trong ngành y tế và cộng đồng.

Bác sĩ chuyên khoa Ngoại Nhi, Tiết niệu Nhi và Cấp cứu: Đây là đối tượng chính. Luận văn cung cấp số liệu cập nhật về đặc điểm lâm sàng tại Việt Nam, các yếu tố tiên lượng giúp đưa ra quyết định phẫu thuật chính xác và tư vấn hiệu quả cho gia đình bệnh nhân. Họ có thể sử dụng các phát hiện này để củng cố phác đồ điều trị và cải thiện tỷ lệ bảo tồn tinh hoàn.
Bác sĩ đa khoa, bác sĩ tại y tế tuyến cơ sở: Đối với họ, luận văn là một tài liệu cảnh báo quan trọng, giúp nâng cao chỉ số nghi ngờ lâm sàng đối với các trường hợp đau bìu cấp. Việc nắm rõ các dấu hiệu phân biệt giữa XTH và viêm tinh hoàn giúp họ đưa ra quyết định chuyển tuyến kịp thời, tránh bỏ sót chẩn đoán gây hậu quả đáng tiếc.
Nhà quản lý y tế và hoạch định chính sách: Luận văn cung cấp bằng chứng khoa học về gánh nặng bệnh tật và sự cần thiết của việc đầu tư vào các chương trình đào tạo cho y tế tuyến dưới cũng như các chiến dịch truyền thông cộng đồng. Dữ liệu này là cơ sở để phân bổ nguồn lực hợp lý nhằm cải thiện hệ thống chăm sóc sức khỏe trẻ em.
Sinh viên y khoa và học viên sau đại học: Đây là một nguồn tài liệu học thuật chi tiết, có hệ thống về một cấp cứu ngoại khoa điển hình. Nghiên cứu cung cấp một ví dụ mẫu mực về phương pháp luận, xử lý số liệu và trình bày kết quả, là nền tảng vững chắc cho các đề tài nghiên cứu khoa học trong tương lai.

Câu hỏi thường gặp (250-300 từ)

"Thời gian vàng" để phẫu thuật cứu tinh hoàn bị xoắn là bao lâu? Thời gian vàng lý tưởng là dưới 6 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng đau đầu tiên. Nghiên cứu này chứng minh rằng 100% bệnh nhân được phẫu thuật trong khoảng thời gian này đã bảo tồn thành công tinh hoàn. Càng để lâu, nguy cơ hoại tử và phải cắt bỏ tinh hoàn càng tăng lên theo cấp số nhân, đặc biệt là sau 24 giờ.
Siêu âm Doppler có phải là phương pháp bắt buộc để chẩn đoán xoắn tinh hoàn không? Siêu âm Doppler là công cụ hỗ trợ chẩn đoán rất giá trị, với độ đặc hiệu được báo cáo là 100% trong việc xác nhận mất tưới máu. Tuy nhiên, chẩn đoán XTH chủ yếu vẫn dựa trên khám lâm sàng. Nếu các triệu chứng lâm sàng đã rất điển hình, việc chờ đợi siêu âm có thể làm lãng phí "thời gian vàng". Phẫu thuật thám sát ngay lập tức được ưu tiên để không làm chậm trễ việc cứu tinh hoàn.
Tại sao trẻ nhỏ dưới 2 tuổi lại có nguy cơ bị cắt tinh hoàn cao hơn? Trẻ ở độ tuổi này chưa biết nói hoặc không thể mô tả chính xác vị trí và tính chất cơn đau. Biểu hiện duy nhất của trẻ có thể chỉ là quấy khóc, nôn ói hoặc bỏ bú, dễ bị nhầm lẫn với các bệnh lý khác. Sự chậm trễ trong nhận biết của gia đình là nguyên nhân chính dẫn đến việc đưa trẻ đến viện muộn, khi tinh hoàn đã hoại tử. Nghiên cứu chỉ ra nhóm này có tỷ lệ cắt bỏ cao nhất (35%).
Tinh hoàn được phẫu thuật bảo tồn có hoạt động bình thường sau này không? Không phải lúc nào cũng vậy. Ngay cả khi được bảo tồn, tinh hoàn đã trải qua một giai đoạn thiếu máu vẫn có nguy cơ bị teo nhỏ (teo thứ phát) và suy giảm chức năng. Trong nghiên cứu này, kết quả theo dõi sau mổ cho thấy có 4 trên 33 trường hợp (khoảng 12.1%) bị giảm kích thước tinh hoàn. Do đó, việc theo dõi lâu dài sự phát triển và chức năng của tinh hoàn là rất cần thiết.
Xoắn tinh hoàn có thể xảy ra ở cả hai bên không? Xoắn tinh hoàn đồng thời cả hai bên là cực kỳ hiếm, chỉ chiếm tỷ lệ khoảng 2%. Tuy nhiên, một người bị xoắn một bên thường có nguy cơ bị xoắn bên còn lại do các bất thường giải phẫu thường có tính đối xứng. Vì vậy, trong phẫu thuật tháo xoắn, các bác sĩ thường sẽ thực hiện khâu cố định cả tinh hoàn bên đối diện vào bìu để phòng ngừa tái phát trong tương lai.

Kết luận (150-200 từ)

Nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật xoắn tinh hoàn ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ương đã cung cấp những bằng chứng khoa học vững chắc và có giá trị thực tiễn cao.

Tỷ lệ bảo tồn thành công: Luận văn khẳng định tỷ lệ bảo tồn tinh hoàn tại một bệnh viện tuyến trung ương ở Việt Nam đạt 73.8%, một con số khả quan và đáng khích lệ.
"Thời gian vàng" là yếu tố quyết định: Đến viện trước 6 giờ đảm bảo cơ hội bảo tồn tinh hoàn gần như tuyệt đối (100%).
Dấu hiệu tiên lượng xấu: Số vòng xoắn trên 2 vòng và tinh hoàn màu tím đen là những chỉ báo mạnh mẽ cho thấy khả năng phải cắt bỏ tinh hoàn là 100%.
Nhóm nguy cơ cao: Trẻ dưới 2 tuổi là nhóm đối tượng dễ bị chẩn đoán muộn, cần được gia đình và nhân viên y tế đặc biệt chú ý.
Sự cần thiết của chiến lược tổng thể: Thành công trong điều trị đòi hỏi sự phối hợp từ việc nâng cao nhận thức cộng đồng, tăng cường năng lực tuyến cơ sở đến tối ưu hóa quy trình cấp cứu tại bệnh viện.

Nghiên cứu này là một đóng góp quan trọng, không chỉ cho chuyên ngành Ngoại Nhi mà còn cho hệ thống y tế cộng đồng. Các bước tiếp theo nên tập trung vào việc theo dõi dài hạn chức năng của tinh hoàn được bảo tồn.

Để tìm hiểu sâu hơn về phương pháp luận và các phân tích chi tiết, bạn đọc nên tham khảo toàn văn luận văn.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Xoắn tinh hoàn (XTH) là hiện tượng thừng tinh bị xoắn quanh trục của nó làm tắc nghẽn mạch máu nuôi tinh hoàn, dẫn đến phù nề xung huyết và hoại tử tinh hoàn [11]. Nếu kéo dài có thể dẫn đến hoại tử TH và các mô xung quanh. Bệnh được mô tả lần đầu tiên năm 1840 bởi Delasiauve [41]. Tỷ lệ XTH hàng năm khoảng 1/4000 nam giới ở độ tuổi dưới 25 [46].

Bệnh thường gặp ở trẻ nhỏ, tuổi dậy thì [15]. Ngày nay, để chẩn đoán XTH chủ yếu dựa vào lâm sàng, và kết hợp một số phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm Doppler màu tinh hoàn khi mà lâm sàng chưa rõ ràng. Xoắn tinh hoàn có thể coi là một tối cấp cứu nếu được chẩn đoán và điều trị sớm có thể bảo tồn được TH, ngược lại, nếu xử trí muộn thường phải cắt TH. Khi cắt bỏ TH thì không những ảnh hưởng đến việc sinh con cái do thiếu tinh trùng, mà còn ảnh hưởng đến nhiều triệu chứng toàn thân do thiếu testosteron.

Theo Cuckow tại Anh, mỗi năm có khoảng 400 trẻ em phải cắt bỏ tinh hoàn do xoắn để muộn [46], [8]. Thực tế tại Việt Nam bệnh lý này chưa được phổ cập rộng rãi nên tỷ lệ chẩn đoán sớm và khả năng bảo tồn tinh hoàn hiện nay vẫn còn thấp. Trong thời gian gần đây bệnh lý XTH đã được chú ý nhiều hơn, tuy nhiên chỉ ở các trung tâm phẫu thuật lớn. Việc phổ biến kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị XTH chưa được rộng rãi, nhất là ở các tuyến y tế xã.

Ngay cả ở các bệnh viện trung tâm, tỷ lệ bệnh nhân phải cắt TH do xoắn để muộn vẫn còn cao. Tại khoa ngoại Bệnh viện Nhi Đồng I trong 5 năm 1996 - 2001 có 16 trường hợp XTH được phẫu thuật, trong đó có 13 trường hợp phải cắt bỏ TH chiếm 80% [11]. Hiện nay, tại Bệnh viện Nhi Trung ương số lượng BN bị XTH đến khám ở giai đoạn muộn và phải cắt bỏ TH có xu hướng gia tăng. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn download by : skknchat@gmail.com 3 Trước thực trạng thiếu thông tin về chẩn đoán và điều trị dẫn đến tỷ lệ phải cắt bỏ TH cao, gây ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống về lâu dài của BN.

Do vậy, cần phải có một nghiên cứu đầy đủ về XTH ở trẻ em để rút ra kinh nghiệm chẩn đoán, điều trị và đưa ra khuyến cáo giúp chẩn đoán sớm, hạn chế biến chứng teo tinh hoàn cũng như cắt bỏ TH do xoắn để muộn. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật xoắn tinh hoàn cấp tính ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi Trung ƣơng” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của xoắn tinh hoàn cấp tính ở trẻ em được phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi trung ương từ tháng 01/2012 đến tháng 10/2014. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật và phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuât của bệnh xoắn tinh hoàn cấp tính ở trẻ em tại Bệnh viện Nhi trung ương.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn download by : skknchat@gmail.com 4 Chƣơng 1. Phôi thai học và mô học của tinh hoàn 1. Sự phát triển của tinh hoàn Bắt đầu từ tuần thứ 7 của quá trình phát triển phôi, ở phôi có giới tính di truyền nam, tuyến sinh dục trung tính bắt đầu biệt hóa thành tinh hoàn. Nhờ tác động của một protein do tế bào mầm tiết ra dưới sự điều hòa của gen TDF – gen biệt hóa tinh hoàn nằm trên nhiễm sắc thể Y, những dây sinh dục nguyên phát tiến sâu vào trung tâm của tuyến sinh dục, dài ra và cong queo.

Những dây ấy, gọi là dây tinh hoàn tách rời khỏi biểu mô khoang cơ thể phủ đầy tuyến sinh dục. Ngay dưới biểu mô này, trung mô tạo ra một màng liên kết gọi là màng trắng ngăn cách biểu mô phủ tuyến sinh dục với các dây tinh hoàn, sau đó biểu mô khoang cơ thể phủ tuyến sinh dục mỏng đi rồi biến mất. Màng trắng bọc hầu như toàn bộ tuyến sinh dục. Từ màng trắng phát sinh những vách xơ tiến vào trung mô bên dưới tuyến để giới hạn những tiểu thùy (khoảng 150 tiểu thùy).

Vào khoảng tháng thứ 4 trong bào thai tinh hoàn trở thành hình thoi và sau đó trở thành hình trứng [6], [36]. Sự phát triển của ống sinh tinh Trong thời kỳ bào thai, mỗi dây tinh hoàn chia ra thành 3 - 4 dây nhỏ hơn nằm trong một tiểu thùy, mỗi dây nhỏ hơn sẽ thành một ống sinh tinh. Vào tháng thứ 6 ống vẫn đặc, trong ống sinh tinh một số tế bào sinh dục nguyên thủy thoái hóa, số còn lại biệt hóa tạo thành tinh nguyên bào. Những tế bào biểu mô nằm trong ống sinh tinh có nguồn gốc trung mô, vây quanh các tinh nguyên bào sẽ biệt hóa thành tế bào Sertoli.

Đến tuổi dậy thì lòng ống sinh tinh xuất hiện, có sự biệt hóa các tế bào dòng tinh để tạo ra tinh trùng [6]. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn download by : skknchat@gmail. Sự phát triển của tuyến kẽ Từ trung mô xen vào giữa những ống sinh tinh là những tế bào kẽ. Tế bào này phát triển mạnh từ tháng thứ 3 đến tháng thứ 5, sau đó số lượng giảm đi về sau tái xuất hiện cùng với mạch máu nằm trong mô liên kết xen giữa các ống sinh tinh [6], [7].

Sự di chuyển của tinh hoàn Cuối tháng thứ 2 của quá trình phát triển phôi, tinh hoàn ngày càng biệt hóa, tách dần khỏi trung thận. Mạc treo niệu sinh dục treo tinh hoàn và trung thận vào thành sau của khoang cơ thể tách dần ra thành mạc treo sinh dục và mạc treo trung thận. Sau khi phần lớn trung thận đã thoái hóa đi, đường gắn mạc treo sinh dục vào thành sau của khoang cơ thể hẹp lại và mạc treo sinh dục trở thành mạc treo tinh hoàn. Đoạn dưới của nó tồn tại dưới dạng một dây liên kết gọi là dây kéo tinh hoàn, dây này nối cực dưới tinh hoàn với gờ mô bìu.

Thân phôi và hố chậu càng lớn lên nhưng dây kéo tinh hoàn không dài ra một cách tương ứng nên giữ tinh hoàn ở vị trí gần bìu. Vào tháng thứ 5 của bào thai, tinh hoàn nằm gần bẹn, sau màng bụng, sau đó khoang màng bụng lồi xuống tạo thành một ống gọi là ống màng bụng. Các ống tiến vào trung mô vùng bìu, kéo tinh hoàn theo nó. Tháng thứ 6 tinh hoàn nằm ở lỗ bẹn sâu, qua ống bẹn vào tháng thứ 7, nằm vĩnh viễn ở bìu vào cuối tháng thứ 8, sau đó đầu ống màng bụng bị bịt kín lại và ống bẹn khép kín [6].

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn download by : skknchat@gmail. Sự di chuyển của tinh hoàn trong thời kỳ phôi thai * Nguồn: Frank H. Mô học tinh hoàn - Tinh hoàn được bọc bởi một lớp màng trắng, một lớp vỏ xơ dày, cấu tạo bởi mô liên kết giàu sợi keo. Ở mặt sau trên vỏ liên kết dày lên tạo thành một khối gọi là thể Highmore.

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn download by : skknchat@gmail.com 7 - Tinh hoàn được chia thành nhiều tiểu thùy (khoảng 250 - 300 tiểu thùy) ngăn cách bởi các vách từ thể Highmore tới vỏ trắng. Mỗi tiểu thùy có từ 1 - 4 ống sinh tinh, mỗi ống rất ngoằn nghoèo dài từ 80 - 150cm. - Ống sinh tinh có cấu trúc biểu mô tầng chứa tế bào sinh dục, gồm 2 loại tế bào: Sertoli và tế bào mầm sinh tinh. Giữa các ống sinh tinh có lớp tế bào kẽ Leydig tiết testosteron.

- Ống dẫn tinh đi từ ống sinh tinh đến niệu đạo gồm có ống thẳng, lưới Haller, nón xuất (nằm trong tinh hoàn) và đoạn ống tinh, thừng tinh đi từ mào tinh quặt ngược lên trên ra trước chạy vào thừng tinh qua ống bẹn vào chậu hông để tới ống phụt tinh kết hợp với túi tinh ở sau bàng quang đổ vào niệu đạo tiền liệt tuyến [7]. Giải phẫu tinh hoàn 1. Hình thể kích thước tinh hoàn Tinh hoàn là một cơ quan hình trứng nằm trong bìu, mặt trắng nhẵn. Có hai tinh hoàn, tinh hoàn trái thường nằm thấp hơn tinh hoàn phải khoảng 1cm.

Cực trên của tinh hoàn được phủ bởi một một phần của mào tinh, đoạn này lan xuống phía dưới theo bờ sau bên của tinh hoàn để tạo ra thân và đuôi của mào tinh hoàn, mào tinh hoàn tiếp nối với ống dẫn tinh. Cực dưới có dây kéo tinh hoàn cột tinh hoàn vào mô bìu [14]. Ống dẫn tinh dài khoảng 30cm, trên đường đi được chia thành 6 đoạn: mào tinh, thừng tinh, đoạn ống bẹn, đoạn chậu hông, đoạn sau bàng quang, đoạn tiền liệt tuyến (Hình 1. Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn download by : skknchat@gmail.

Cấu tạo tinh hoàn và ống dẫn tinh * Nguồn: Frank H. Netter – 2004 [12] Số hóa bởi Trung tâm Học liệu – ĐHTN http://www.vn download by : skknchat@gmail.com 9 Kích thước tinh hoàn ở người trưởng thành có đường kính: 2,5 x 4,5 cm, nặng 20g. Thể tích trong giới hạn 18,6 ± 4,8m [10], [2]. Kích thước tinh hoàn của trẻ em có sự thay đổi theo tuổi [2].

Liên quan giải phẫu TH với các lớp của bìu, phương tiện cố định TH - Bìu là một túi do thành bụng trĩu xuống để chứa tinh hoàn, mào tinh hoàn và một phần thừng tinh. Cấu tạo của bìu từ ngoài vào trong gồm 7 lớp: + Da: mỏng, có nhiều nếp nhăn ngang nên có thể căng rộng hay co lại được và có một đường dọc rõ ngăn cách hai bìu. + Lớp cơ bám da: là lớp tạo bởi các sợi cơ trơn, sợi đàn hồi và sợi tương tự như một cơ bám da. Da bìu co lại được nhờ sự co bóp của lớp cơ bám da này.

+ Lớp tế bào dưới da: là lớp mỡ và tế bào nhăn dưới da. + Lớp mạc nông: liên tục bên trên với mạc tinh ngoài của thừng tinh. + Lớp cơ bìu: cơ bìu do cơ chéo bụng trong trĩu xuống trong quá trình di chuyển đi xuống của tinh hoàn, lớp cơ này có tác dụng nâng tinh hoàn lên trên. + Lớp mạc sâu: là một phần của mạc ngang qua lỗ sâu của ống bẹn xuống bọc quanh thừng tinh, mào tinh hoàn và tinh hoàn.

+ Lớp bao tinh hoàn: được tạo nên do phúc mạc bị lôi xuống bìu trong quá trình đi xuống của tinh hoàn, gồm có hai lá: lá thành và lá tạng.

Nội dung được bảo vệ bản quyền — Tải xuống đầy đủ