Khóa luận: Đặc điểm lâm sàng & siêu âm viêm ruột thừa cấp tại Bệnh viện E

Khóa luận y khoa nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và hình ảnh siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp, số liệu thực tế tại Bệnh viện E.

• Tác giả: Trần Thị Giang
• Người hướng dẫn: PGS. Doãn Văn Ngọc
• Trường học: Đại Học Quốc Gia Hà Nội Khoa Y Dược
• Chuyên ngành: Y Đa Khoa
• Đề tài: Đặc Điểm Lâm Sàng Và Hình Ảnh Siêu Âm Viêm Ruột Thừa Cấp Tại Bệnh Viện E Từ 2/2017 Đến 7/2017
• Loại tài liệu: Khóa Luận Tốt Nghiệp Đại Học
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng quan viêm ruột thừa cấp Nguyên nhân và sinh lý bệnh

Viêm ruột thừa cấp (VRTC) là một trong những cấp cứu ngoại khoa phổ biến nhất trên toàn cầu, chiếm tỷ lệ cao trong các ca phẫu thuật ổ bụng khẩn cấp. Theo thống kê, nguy cơ mắc bệnh trong suốt cuộc đời là khoảng 8,6% ở nam và 6,7% ở nữ. Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp nhất ở nhóm từ 10 đến 30 tuổi, giai đoạn mà các nang bạch huyết ở thành ruột thừa phát triển mạnh nhất. Nguyên nhân cốt lõi của viêm ruột thừa cấp thường là do sự tắc nghẽn lòng ruột thừa. Sự tắc nghẽn này có thể xuất phát từ nhiều yếu tố, trong đó phì đại mô bạch huyết do viêm nhiễm chiếm khoảng 50-80% các trường hợp. Các nguyên nhân khác bao gồm sỏi phân, dị vật, ký sinh trùng, hoặc các khối u. Khi lòng ruột thừa bị tắc, dịch tiết bị ứ đọng làm tăng áp lực bên trong. Áp lực này cản trở tuần hoàn máu, tạo điều kiện cho vi khuẩn đường ruột phát triển mạnh, xâm lấn vào thành ruột thừa. Quá trình này diễn tiến qua nhiều giai đoạn: từ viêm xung huyết, phù nề ban đầu đến giai đoạn nung mủ, khi thành ruột thừa chứa đầy mủ và có giả mạc. Nếu không can thiệp kịp thời, tình trạng thiếu máu cục bộ sẽ dẫn đến hoại tử và thủng ruột thừa, gây ra các biến chứng nguy hiểm như viêm phúc mạc, áp xe ruột thừa, hoặc hình thành đám quánh ruột thừa. Việc hiểu rõ sinh lý bệnh là nền tảng quan trọng để nhận diện sớm các triệu chứng lâm sàng và chỉ định các phương pháp chẩn đoán hình ảnh phù hợp, đặc biệt là siêu âm.

1.1. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ của bệnh viêm ruột thừa

Về mặt dịch tễ, viêm ruột thừa cấp là bệnh lý ngoại khoa có tỷ lệ mắc cao, đặc biệt ở các nước phát triển. Tỷ lệ nam giới mắc bệnh cao hơn nữ giới một chút, với tỷ lệ khoảng 1.4:1. Độ tuổi có nguy cơ cao nhất là thanh thiếu niên và người trẻ tuổi, phù hợp với giai đoạn hoạt động mạnh nhất của hệ thống nang bạch huyết trong ruột thừa. Nghiên cứu của Trần Thị Giang tại Bệnh viện E cho thấy nhóm tuổi 15-30 chiếm tới 52,5% tổng số ca mắc. Các yếu tố như chế độ ăn ít chất xơ có thể làm tăng nguy cơ hình thành sỏi phân, một trong những nguyên nhân gây tắc nghẽn lòng ruột thừa. Mặc dù cơ chế chính xác chưa được làm rõ hoàn toàn, nhưng sự kết hợp giữa yếu tố giải phẫu, tình trạng viêm nhiễm tại chỗ và cơ địa cá nhân đóng vai trò quan trọng trong việc khởi phát bệnh. Việc chẩn đoán sớm và chính xác là yếu tố then chốt để giảm thiểu tỷ lệ biến chứng và tử vong, vốn tăng lên đáng kể từ 0,0002% ở các ca chưa biến chứng lên đến 3% ở các ca có thủng ruột thừa.

1.2. Giải phẫu và sinh lý bệnh học quá trình viêm ruột thừa

Ruột thừa là một cấu trúc hình ống, tịt một đầu, xuất phát từ manh tràng. Vị trí giải phẫu của nó khá đa dạng, có thể nằm sau manh tràng, trong tiểu khung, hoặc thậm chí dưới gan, điều này giải thích sự đa dạng của các biểu hiện lâm sàng. Về mặt sinh lý bệnh, khi lòng ruột thừa bị tắc nghẽn, áp lực trong lòng ống tăng lên, gây ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch và bạch huyết. Tình trạng thiếu máu nuôi dưỡng thành ruột thừa tạo điều kiện cho vi khuẩn (chủ yếu là vi khuẩn yếm khí và gram âm) từ lòng ruột xâm nhập. Quá trình viêm tiến triển nhanh chóng, từ giai đoạn xung huyết, phù nề, loét niêm mạc đến giai đoạn nung mủ, hoại tử và cuối cùng là thủng. Nếu không được điều trị bằng phẫu thuật cắt ruột thừa, các biến chứng nghiêm trọng như viêm phúc mạc toàn thể hoặc khu trú (hình thành áp xe ruột thừa) là khó tránh khỏi. Trong một số trường hợp, cơ thể có thể tự khu trú ổ viêm bằng mạc nối lớn và các quai ruột xung quanh, tạo thành đám quánh ruột thừa, một thách thức trong chẩn đoán và điều trị.

II. Thách thức chẩn đoán viêm ruột thừa Dấu hiệu lâm sàng

Việc chẩn đoán viêm ruột thừa cấp chủ yếu dựa vào các biểu hiện lâm sàng, tuy nhiên đây vẫn là một thách thức lớn do các triệu chứng thường không đặc hiệu và có thể trùng lặp với nhiều bệnh lý khác trong ổ bụng. Triệu chứng kinh điển chỉ xuất hiện ở khoảng 50-60% bệnh nhân. Biểu hiện lâm sàng không điển hình chiếm tới hơn 30% các trường hợp, đặc biệt ở các đối tượng như viêm ruột thừa ở trẻ em, người già, và viêm ruột thừa ở phụ nữ mang thai. Triệu chứng cơ năng quan trọng nhất là đau ruột thừa. Cơn đau thường khởi phát ở vùng thượng vị hoặc quanh rốn, có tính chất âm ỉ, sau khoảng 4-6 giờ sẽ di chuyển và khu trú tại hố chậu phải. Kèm theo đó là các triệu chứng rối loạn tiêu hóa như chán ăn, buồn nôn, nôn. Về triệu chứng toàn thân, bệnh nhân thường có sốt nhẹ, khoảng 37,5-38,5°C. Khi thăm khám thực thể, các dấu hiệu quan trọng cần được xác định bao gồm điểm đau khu trú, đặc biệt là dấu hiệu McBurney dương tính (ấn đau tại điểm nối 1/3 ngoài và 2/3 trong đường nối gai chậu trước trên phải và rốn) và phản ứng thành bụng tại hố chậu phải. Các nghiệm pháp như dấu hiệu Rovsing hoặc Blumberg cũng có giá trị gợi ý. Để tăng độ chính xác, các bác sĩ thường sử dụng thang điểm Alvarado, một công cụ hệ thống hóa các triệu chứng, dấu hiệu và kết quả xét nghiệm để đánh giá nguy cơ mắc bệnh. Tuy nhiên, chỉ dựa vào lâm sàng có thể dẫn đến tỷ lệ mổ cắt ruột thừa bình thường lên đến 20-30%, nhấn mạnh sự cần thiết của các phương tiện cận lâm sàng hỗ trợ.

2.1. Phân tích các triệu chứng cơ năng và toàn thân điển hình

Triệu chứng cơ năng cốt lõi của viêm ruột thừa cấp là đau bụng. Theo nghiên cứu tại Bệnh viện E, 100% bệnh nhân có triệu chứng đau bụng, trong đó 42,5% khởi phát từ thượng vị rồi di chuyển xuống hố chậu phải. Tính chất đau thường là âm ỉ và liên tục (80% các trường hợp). Buồn nôn hoặc nôn xuất hiện sau khi đau bụng, gặp ở khoảng 37,5% bệnh nhân. Chán ăn cũng là một dấu hiệu phổ biến. Về triệu chứng toàn thân, sốt là một phản ứng của cơ thể với tình trạng viêm nhiễm. Khoảng 50% bệnh nhân có sốt, chủ yếu là sốt nhẹ. Sốt cao trên 38,5°C thường là dấu hiệu cảnh báo bệnh đã tiến triển đến giai đoạn muộn hoặc có biến chứng. Các dấu hiệu nhiễm trùng khác như môi khô, lưỡi bẩn cũng có thể xuất hiện. Sự kết hợp của các triệu chứng này, đặc biệt là trình tự 'đau bụng trước, nôn ói sau', có giá trị chẩn đoán cao.

2.2. Giá trị của các dấu hiệu thực thể và xét nghiệm máu

Khám thực thể đóng vai trò quyết định trong việc định hướng chẩn đoán. Dấu hiệu McBurney dương tính được ghi nhận ở 80% bệnh nhân trong nghiên cứu. Phản ứng thành bụng tại hố chậu phải, một dấu hiệu của tình trạng phúc mạc bị kích thích, xuất hiện ở 65% trường hợp. Về cận lâm sàng, xét nghiệm bạch cầu là một công cụ không thể thiếu. Đa số bệnh nhân (85%) có số lượng bạch cầu tăng trên 10 G/L. Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 75% cũng là một chỉ số quan trọng, gặp ở 67,5% bệnh nhân. Ngoài ra, nồng độ Protein phản ứng C (CRP tăng) trong máu cũng là một dấu hiệu viêm hữu ích, thường tăng sau 6-12 giờ từ khi khởi phát viêm. Sự kết hợp giữa lâm sàng và các kết quả xét nghiệm bạch cầu giúp tăng độ tin cậy của chẩn đoán, nhưng không loại trừ hoàn toàn các trường hợp âm tính giả.

III. Bí quyết chẩn đoán viêm ruột thừa cấp bằng hình ảnh siêu âm

Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hình ảnh đầu tay và có giá trị cao trong việc xác định viêm ruột thừa cấp, đặc biệt trong các trường hợp lâm sàng không điển hình. Ưu điểm của siêu âm bụng là không xâm lấn, không sử dụng tia xạ, chi phí thấp và có thể thực hiện nhanh chóng tại giường bệnh. Kỹ thuật này đặc biệt hữu ích cho các đối tượng nhạy cảm như trẻ em và phụ nữ mang thai. Để chẩn đoán VRTC, siêu âm dựa vào việc xác định các dấu hiệu trực tiếp và gián tiếp. Dấu hiệu trực tiếp là những thay đổi hình thái của chính ruột thừa. Tiêu chuẩn chẩn đoán chính bao gồm: đường kính ruột thừa đo được lớn hơn 6-7 mm, thành ruột thừa dày trên 3 mm, và đặc điểm quan trọng là ruột thừa không đè xẹp khi ấn đầu dò. Trên mặt cắt ngang, ruột thừa viêm thường có dấu hiệu bia bắn (target sign) với các lớp thành phù nề. Trên mặt cắt dọc, nó có dạng cấu trúc ống tịt, được gọi là dấu hiệu ngón tay. Các dấu hiệu gián tiếp cung cấp thêm bằng chứng củng cố chẩn đoán, bao gồm sự hiện diện của thâm nhiễm mỡ xung quanh ruột thừa (mỡ tăng âm), tụ dịch khu trú ở hố chậu phải hoặc túi cùng Douglas, và sự xuất hiện của sỏi phân trong lòng ruột thừa. Mặc dù phụ thuộc vào kinh nghiệm của người thực hiện và có thể bị hạn chế bởi các yếu tố như béo phì hoặc chướng hơi, siêu âm vẫn đạt độ nhạy và độ đặc hiệu cao, giúp giảm đáng kể tỷ lệ phẫu thuật không cần thiết.

3.1. Các dấu hiệu siêu âm trực tiếp xác định ruột thừa viêm

Các dấu hiệu trực tiếp là bằng chứng mạnh mẽ nhất để chẩn đoán viêm ruột thừa trên siêu âm. Tiêu chuẩn vàng là hình ảnh một cấu trúc ống, tịt một đầu, không có nhu động và ruột thừa không đè xẹp dưới áp lực của đầu dò. Theo nghiên cứu tại Bệnh viện E, 77,5% các ca VRTC có dấu hiệu này. Về kích thước, đường kính ruột thừa ngang lớn hơn 7 mm là một chỉ số có độ nhạy cao, được tìm thấy ở 77,5% bệnh nhân. Độ dày thành ruột thừa ≥ 3 mm cũng là một tiêu chí quan trọng, xuất hiện ở 65% trường hợp. Hình ảnh dấu hiệu bia bắn (target sign) trên mặt cắt ngang và dấu hiệu ngón tay trên mặt cắt dọc là những hình ảnh đặc trưng, mặc dù chỉ quan sát được ở 22,5% bệnh nhân trong nghiên cứu. Việc xác định được các dấu hiệu này đòi hỏi kỹ thuật siêu âm tỉ mỉ, sử dụng đầu dò có tần số phù hợp và kỹ thuật đè ép theo bậc để đẩy các quai ruột và bộc lộ rõ ruột thừa.

3.2. Vai trò của các dấu hiệu gián tiếp Thâm nhiễm mỡ và sỏi phân

Khi không thể quan sát rõ ruột thừa, các dấu hiệu gián tiếp trở nên cực kỳ quan trọng. Thâm nhiễm mỡ xung quanh là dấu hiệu phản ánh tình trạng viêm lan ra các mô lân cận, biểu hiện bằng một vùng tăng âm không đồng nhất bao quanh ruột thừa. Đây là một dấu hiệu rất có giá trị, được ghi nhận ở 77,5% bệnh nhân. Sự hiện diện của sỏi phân trong lòng ruột thừa, thấy ở 22,5% trường hợp, là một yếu tố gợi ý mạnh mẽ vì sỏi phân là một trong những nguyên nhân chính gây tắc nghẽn. Các dấu hiệu khác như tụ dịch quanh ruột thừa (37,5%), dịch tự do trong hố chậu phải (10%), hay phản ứng hạch mạc treo cũng góp phần củng cố chẩn đoán. Sự kết hợp giữa nhiều dấu hiệu gián tiếp có thể làm tăng độ tin cậy của kết luận siêu âm, ngay cả khi các dấu hiệu trực tiếp không hoàn toàn rõ ràng.

IV. Phương pháp chẩn đoán phân biệt và các kỹ thuật hình ảnh khác

Mặc dù viêm ruột thừa cấp là nguyên nhân phổ biến gây đau bụng cấp, việc chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác là vô cùng cần thiết để tránh can thiệp sai lầm. Ở phụ nữ, cần phân biệt với các bệnh lý phụ khoa như u nang buồng trứng xoắn, vỡ nang hoàng thể, thai ngoài tử cung vỡ, hoặc viêm phần phụ. Ở trẻ em, viêm hạch mạc treo, lồng ruột là những chẩn đoán cần được xem xét. Các bệnh lý đường tiêu hóa khác như viêm túi thừa Meckel, viêm hồi manh tràng, hay bệnh Crohn cũng có thể có triệu chứng tương tự. Đối với các trường hợp nghi ngờ mà siêu âm không cho kết quả rõ ràng, đặc biệt ở bệnh nhân béo phì hoặc khi nghi ngờ có biến chứng, chụp cắt lớp vi tính (CT scan) ổ bụng được xem là tiêu chuẩn vàng. CT scan có độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao (trên 95%) trong việc xác định ruột thừa viêm, phát hiện các biến chứng như áp xe ruột thừa hay viêm phúc mạc, và đồng thời chẩn đoán các nguyên nhân gây đau bụng khác. Ở phụ nữ mang thai, để tránh phơi nhiễm tia X, chụp cộng hưởng từ (MRI) là một phương pháp thay thế an toàn và hiệu quả. Việc lựa chọn phương tiện hình ảnh phù hợp phụ thuộc vào từng bệnh cảnh lâm sàng cụ thể, giúp tối ưu hóa độ chính xác trong chẩn đoán và đưa ra quyết định điều trị kịp thời.

4.1. Vai trò của chụp cắt lớp vi tính CT scan trong ca khó

Khi kết quả siêu âm bụng không kết luận được hoặc khi nghi ngờ các biến chứng phức tạp, chụp cắt lớp vi tính (CT scan) ổ bụng là công cụ chẩn đoán hình ảnh vượt trội. CT scan cung cấp hình ảnh giải phẫu chi tiết, cho phép xác định chính xác vị trí, kích thước ruột thừa, mức độ dày thành và tình trạng thâm nhiễm mỡ xung quanh. CT có thể phát hiện các biến chứng mà siêu âm khó đánh giá như các ổ áp xe ruột thừa nhỏ, tình trạng thủng, hoặc đám quánh ruột thừa. Hơn nữa, CT scan rất hữu ích trong việc chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác có triệu chứng lâm sàng tương tự như viêm túi thừa, sỏi niệu quản phải, hay các bệnh lý phụ khoa. Tuy nhiên, nhược điểm của CT là chi phí cao hơn và bệnh nhân bị phơi nhiễm với bức xạ ion hóa, do đó cần cân nhắc kỹ lưỡng, đặc biệt với đối tượng là trẻ em và phụ nữ trong độ tuổi sinh sản.

4.2. Chẩn đoán viêm ruột thừa ở đối tượng đặc biệt Trẻ em và thai phụ

Viêm ruột thừa ở trẻ em và viêm ruột thừa ở phụ nữ mang thai là hai thách thức lớn trong chẩn đoán. Ở trẻ em, các triệu chứng thường không điển hình và trẻ khó hợp tác khi thăm khám. Siêu âm là lựa chọn hàng đầu do tính an toàn. Ở phụ nữ mang thai, tử cung lớn dần sẽ đẩy manh tràng và ruột thừa lên cao và ra sau, làm thay đổi vị trí đau và gây khó khăn cho việc thăm khám. Siêu âm trong trường hợp này cũng bị hạn chế. Do đó, chụp cộng hưởng từ (MRI) không tiêm thuốc đối quang được khuyến cáo là phương pháp hình ảnh tiếp theo để chẩn đoán, vì nó cung cấp hình ảnh mô mềm rõ nét mà không gây hại cho thai nhi. Chẩn đoán muộn ở thai phụ có thể dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng cho cả mẹ và con, do đó việc sử dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh tiên tiến một cách hợp lý là cực kỳ quan trọng.

4.3. Các lựa chọn điều trị Từ mổ nội soi đến phẫu thuật mở

Điều trị tiêu chuẩn cho viêm ruột thừa cấp là phẫu thuật cắt ruột thừa. Hiện nay, có hai phương pháp chính là phẫu thuật mở truyền thống và mổ nội soi ruột thừa. Phẫu thuật nội soi ngày càng trở nên phổ biến và được ưu tiên lựa chọn do có nhiều ưu điểm: vết mổ nhỏ, ít đau sau mổ, giảm nguy cơ nhiễm trùng vết mổ, thời gian nằm viện ngắn hơn và tính thẩm mỹ cao. Kỹ thuật này cũng cho phép bác sĩ quan sát toàn bộ ổ bụng để xác định các bệnh lý khác nếu chẩn đoán ban đầu không chắc chắn. Phẫu thuật mở thường được dành cho các trường hợp phức tạp như ruột thừa vỡ gây viêm phúc mạc lan tỏa, có áp xe ruột thừa lớn hoặc khi không thể thực hiện nội soi. Việc lựa chọn phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào tình trạng cụ thể của bệnh nhân, mức độ viêm và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Can thiệp phẫu thuật sớm sau khi có chẩn đoán xác định là yếu tố quyết định để ngăn ngừa biến chứng và đảm bảo kết quả điều trị tốt nhất.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. DỊCH TỄ HỌC CỦA VIÊM RUỘT THỪA CẤP Viêm ruột thừa cấp là bệnh lý cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất, xảy ra ở mọi lứa tuổi, thường xảy ra ở tuổi 10-20 tuổi [8, 34]. Xảy ra ở nam nhiều hơn, tỉ lệ nam: nữ là 1,4: 1[8, 34]. Ở nước Mỹ, nguy cơ mắc bệnh trong suốt cuộc đời là 6,7% đối với nữ, 8,6% đối với nam [20].

Cơ chế hầu hết là do tắc nghẽn lòng RT. Nguyên nhân của sự tắc nghẽn thường gặp nhất là sự phì đại hạch bạch huyết thành RT do viêm nhiễm. Các nguyên nhân gây tắc nghẽn khác là: sỏi phân, dị vật, kí sinh trùng, u bướu. Tỉ lệ thủng RT khoảng 26% và phần lớn được cho là bởi những triệu chứng đầu tiên xảy ra chậm, dẫn đến chẩn đoán chậm trong bệnh viện và gây biến chứng [7].

Khi ruột thừa thủng, tỉ lệ bệnh và tử vong trong phẫu thuật tăng cao rõ rệt. Tỉ lệ tử vong tăng từ 0,0002% lên 3% và tỉ lệ bệnh tăng từ 3% lên 47% [29]. Những con số này nhấn mạnh tầm quan trọng của độ chính xác cao và nhanh chóng trong chẩn đoán viêm ruột thừa. GIẢI PHẪU RUỘT THỪA 1.

Giải phẫu đại thể Ruột thừa là đoạn ruột tịt của ống tiêu hóa, xuất phát từ chỗ hội tụ của ba dải cơ dọc đại tràng, ở mặt sau trong của manh tràng dưới góc hồi manh tràng 2-3 cm. Ruột thừa thường có một mạc treo riêng hình tam giác gọi là mạc treo RT. Chiều dài RT từ 2-20 cm, trung bình 8 cm, đường kính 5-7 mm [11, 16]. RT bình thường xuất phát từ ba dải cơ dọc đại tràng [27].

3 Watermark Remover DEMO : Purchase from www.com to remove the waterma 1. Vi thể Cấu trúc vi thể RT giống như manh tràng, thành RT gồm 4 lớp, theo thứ tự từ ngoài vào trong là thanh mạc, cơ, dưới niêm mạc và niêm mạc. Trong lớp dưới niêm mạc có nhiều nang bạch huyết. Số lượng nang thay đổi tùy theo tuổi, trẻ sơ sinh chỉ có từ 5 đến 10 nang, người trưởng thành có tới 200 nang, nhưng sau 60 tuổi số lượng nang bạch huyết sẽ giảm và dần dần biến mất [6].

NGUYÊN NHÂN VÀ SINH LÝ BỆNH HỌC VIÊM RUỘT THỪA Khoảng 50-80% trường hợp VRT là do tắc lòng ống dẫn đến căng chướng, tăng áp lực trong lòng ống và tổn thương niêm mạc kéo theo sau sự xâm lấn thành ruột thừa do vi khuẩn trong lòng ruột thừa. Nếu áp lực tiếp tục tăng sẽ gây tắc tĩnh mạch, hoại thư và thủng. Các nguyên nhân gây tắc lòng ruột thừa bao gồm: sỏi ruột thừa, tăng sinh các nang bạch huvết ở lớp dưới niêm mạc, barium còn sót lại, giun đũa, u carcinoid ruột thừa hoặc hiếm hơn do nuốt dị vật. Ngoài ra trong một số rất ít trường hợp viêm ruột thừa không có nguyên nhân rõ ràng của tắc lòng ống được ghi nhận sau mổ và khảo sát bệnh học, nguyên nhân viêm nhiễm vẫn chưa biết được [2, 7].

Khi lòng RT bị tắc gây ứ đọng dịch tiết dẫn tới tăng áp lực trong lòng RT, ứ trệ tuần hoàn, vi khuẩn phát triển chuyển chất tiết thành mủ. Giai đoạn đầu quá trình này gây viêm, phù nề thành RT và có những nốt loét ở niêm mạc. Đây là giai đoạn VRT xung huyết. Nếu tiếp tục phát triển, quá trình viêm càng làm tăng áp lực gây ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch và thiếu máu nuôi dưỡng.

Vi khuẩn phát triển ra thành RT, lúc đó RT viêm có giả mạc xung quanh, trong lòng chứa mủ. Giai đoạn này là VRT nung mủ. Trong trường hợp mạch máu RT bị tắc do huyết khối nhiễm trùng bởi vi khuẩn yếm khí dẫn tới hoại tử RT. Giai đoạn cuối cùng khi RT bị thủng dẫn tới mủ chảy ra ngoài.

Nếu được khu trú bởi tổ chức chung quanh gồm ruột, mạc nối, phúc mạc dính lại tạo thành ổ áp-xe RT. Ở một số trường hợp, trong quá trình RT viêm chưa vỡ, phản ứng bao bọc của tổ chức chung quanh tạo thành đám quánh RT [7]. Kinh nghiệm thông thường cho thấy viêm ruột thừa không được điều trị, tắc và căng chướng lòng ống ruột thừa dẫn đến thủng là không tránh khỏi [44]. Viêm ruột thừa có thể biến mất tự phát có lẽ do tác nhân gây tắc được 4 Watermark Remover DEMO : Purchase from www.com to remove the waterma đẩy vào trong manh tràng bởi áp lực trong lòng gia tăng.

Viêm ruột thừa mạn tính và tái phát từ lâu đã được phát hiện và công nhận. CHẨN ĐOÁN VIÊM RUỘT THỪA CẤP. Việc chẩn đoán VRTC chủ yếu dựa vào lâm sàng, vào kinh nghiệm của các bác sĩ lâm sàng nhưng VRT có rất nhiều thể LS khác nhau, có các thể không điển hình hoặc phối hợp với các bệnh lí khác làm dấu hiệu lâm sàng bị thay đổi nhiều, do vậy chẩn đoán khó khăn, dễ dẫn tới chẩn đoán muộn. Lúc này cần phải phối hợp với thăm dò khác như xét nghiệm máu, siêu âm ổ bung.

nhằm hướng tới mục đích chẩn đoán nhanh, chính xác, xử trí kịp thời. Triệu chứng lâm sàng của VRTC 1. Triệu chứng cơ năng Người bệnh bị VRTC điển hình có biểu hiện đau bụng, buồn nôn, nôn và rối loạn tiêu hóa. Các dấu hiệu này thay đổi theo thời gian và vị trí của RT.

Mặc dù có tính gợi ý, biểu hiện này chỉ hiện diện ở 50% đến 60% bệnh nhân có VRT [44]. Đau bụng: đây là triệu trứng đầu tiên của VRTC. Về kinh điển thì cơn đau ở HCP, nhưng thông thường thì lúc đầu lan tỏa ở vùng thượng vị và vùng rốn do RT kích thích các đầu tận cùng thần kinh X, tính chất đau âm ỉ, liên tục, đôi khi có những cơn đau quặn. Sau vài giờ (thường 4-6 giờ), quá trình tổn thương viêm tăng lên, đau sẽ khu trú vùng HCP [1].

Ngoài ra vị trí cơn đau là ở vùng thượng vị có thể do sự thay đổi về vị trí giải phẫu của RT. Sự quay bất thường của ruột cũng làm cho triệu chứng đau trở nên không điển hình, phần thần kinh tạng ở vị trí bất thường, nhưng phần thần kinh bản thể nhận cảm giác ở vùng bụng – nơi manh tràng bị giữ lại trong khi xoay. Nôn hoặc buồn nôn: xảy ra trong khoảng 70-80 % [18]. Nôn buồn nôn xuất hiện sau cơn đau, nhưng không nổi bật và không kéo dài.

Rối loạn tiêu hóa như bí trung, đại tiện táo bón hoặc ỉa lỏng, gặp khoảng 7,35 % [13]. Những dấu hiệu trên không có ý nghĩa đặc trưng, chỉ có giá trị khi phối hợp với các dấu hiệu khác sẽ được trình bày sau đây. Tuy nhiên, các triệu chứng cơ năng có ý nghĩa rất lớn trong chẩn đoán phân biệt. Thường đau bụng, rồi 5 Watermark Remover DEMO : Purchase from www.com to remove the waterma đến nôn, buồn nôn.

Nếu nôn, buồn nôn xảy ra trước khi có triệu chứng đau bụng thì cần cảnh giác với chẩn đoán. Triệu chứng lâm sàng tiêu biểu thường không có ở các trẻ nhỏ (dưới 5 tuổi) do chúng không thể cung cấp đầy đủ bệnh sử, và ở người già, triệu chứng phúc mạc của họ có thể không rõ ràng. Do đó, chẩn đoán VRTC ở những đối tượng này thường khó khăn. Triệu chứng toàn thân Bệnh nhân thường có sốt, chủ yếu là sốt nhẹ 37,5- 38◦C gặp ở 80,6% [18], nhưng ở người già yếu có thể không sốt [3, 13].

Tỉ lệ sốt cao ≥ 38,5◦C thường gặp ở nhóm VRT để muộn hơn [18]. Dấu hiệu nhiễm trùng: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi. Triệu chứng thực thể Phản ứng đau điểm Mc Burney gặp khoảng ¾ trường hợp VRTC [3, 13]. Thực tế bệnh nhân VRTC thường đau cả vùng HCP và phản ứng chung cả vùng này [3].

Mức độ đau ở HCP và phản ứng điểm Mc Burney tùy theo giai đoạn bệnh mức độ bệnh, và sự nhạy cảm của từng bệnh nhân [2]. Nhưng đây chính là dấu hiệu quan trọng để các nhà LS khẳng định bệnh. Dấu hiệu Blumberg: gặp khoảng ¾ trường hợp [13, 18] tăng lên khi VRT ở giai đoạn muộn [18]. Dùng tay ấn sau ở một vùng ruột thừa rồi đột ngột nhấc tay lên thật nhanh, Blumberg (+) khi bệnh nhân có phản ứng đau tăng.

Dấu hiệu Rowsing: ấn hai tay liên tiếp vào HCT thì HCP phản ứng đau tăng lên do hơi bị dồn sang đại tràng phải [2], giai đoạn sớm gặp khoảng ½ trường hợp, tăng lên nếu ở giai đoạn muộn [18]. Phản ứng thành bụng HCP là phản ứng của phúc mạc do viêm nhiễm khuẩn trong ổ bụng biểu hiện ở mức độ khác nhau, tăng lên khi tổn thương RT càng muộn [18]. Những thay đổi về giá trị giải phẫu của RT tạo nên những dấu hiệu thực thể khác với kinh điển. Trong trường hợp VCRT sau manh tràng, dấu hiệu thành bụng ít nổi bật mà nhạy cảm đau có thể nổi trội nhất ở vùng mạn sườn hay trên gai chậu sau trên, có thể gặp dấu hiệu cơ thắt lưng: BN nằm ngửa, đùi phải co 6 Watermark Remover DEMO : Purchase from www.com to remove the waterma nhẹ, thầy thuốc co duỗi đùi bệnh nhân nếu đau thì dấu hiệu cơ thắt lưng dương tính.

Khi viêm ruột thừa thể tiểu khung, triệu chứng ở bụng thường nhẹ và có thể chẩn đoán nhầm, nên phải khám trực tràng hoặc âm đạo để chẩn đoán phân biệt với các bệnh lý khác như viêm phần phụ, chửa ngoài tử cung vỡ [2]. Bạch cầu Theo Nguyễn Văn Liễu khoảng ¾ người trưởng thành VRTC có công thức bạch cầu > 10 G/L [14], nhưng nếu VRT để muộn thì tỷ lệ này cao hơn [18]. Bạch cầu đa nhân trung tính > 75% trong 2/3 trường hợp VRTC và tỷ lệ này cao hơn ở nhóm VRT để muộn. Chỉ có khoảng 4,3% bệnh nhân có VRT mà số lượng bệnh nhân < 7 G/L và bạch cầu đa nhân trung tính < 75 % [14].

Công thức BC là một xét nghiệm rẻ tiền, nhanh chóng và được sử dụng rộng rãi trong chuẩn đoán VRTC, tuy nhiên độ đặc hiệu của xét nghiệm này thấp. Sự thay đổi trong công thức máu có ích trong chẩn đoán VRTC ở trẻ em. Tuy nhiên ở bệnh nhân cao tuổi hay bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, BC có thể không cao [2]. C-Reactive protein (CRP) CRP là yếu tố phản ứng trong giai đoạn cấp tính do gan sinh ra để đáp ứng lại tình trạng nhiễm khuẩn.

Lượng CRP trong máu tăng trong vòng 6-12 giờ sau khi có tình trạng viêm mô cấp tính. Theo Gronroos J M, trong 1 nghiên cứu ở người trưởng thành cho thấy khi có số lượng BC < 10,5.109/1, BC đa nhân trung tính < 75% và CRP bình thường có giá trị dự báo âm tính VRTC 100% [31].