Luận văn: Phân tích thực trạng sử dụng Vancomycin ở bệnh nhân nhi tại Phú Thọ

Luận văn dược sĩ phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh Vancomycin ở bệnh nhi nội trú tại BV Sản Nhi Phú Thọ, đánh giá chỉ định, liều dùng và theo dõi.

• Tác giả: Lê Hồng Phúc
• Người hướng dẫn: TS. Lê Bá Hải
• Trường học: Trường Đại học Dược Hà Nội
• Chuyên ngành: Dược Lý - Dược Lâm Sàng
• Đề tài: Phân Tích Thực Trạng Sử Dụng Kháng Sinh Vancomycin Trên Bệnh Nhân Nhi Điều Trị Nội Trú Tại Bệnh Viện Sản Nhi Tỉnh Phú Thọ
• Loại tài liệu: Luận văn Dược sĩ chuyên khoa cấp I
• Năm xuất bản: 2025
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Tổng Quan Về Vancomycin Trong Điều Trị Trẻ Em

Vancomycin là một kháng sinh glycopeptide quan trọng trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn nặng ở trẻ em. Thuốc có khả năng ức chế tổng hợp thành phần dị đạo của tường tế bào gram dương, đặc biệt hiệu quả với Staphylococcus aureus kháng methicillin (MRSA). Tại Bệnh viện Sản Nhi Phú Thọ, vancomycin được sử dụng rộng rãi trong các trường hợp nhiễm khuẩn nặng, nhiễm khuẩn huyết, viêm màng não và các bệnh lý nhiễm khuẩn khác. Hiểu rõ đặc điểm dược động học, dược lực học và cách sử dụng hợp lý của vancomycin ở trẻ là cần thiết để đạt được hiệu quả điều trị tối ưu và giảm thiểu tác dụng không mong muốn.

1.1. Đặc Điểm Dược Động Học Vancomycin Ở Trẻ

Dược động học vancomycin ở trẻ em khác với người lớn do sự thay đổi thể tích phân bố, độ thanh thải thận và khả năng liên kết protein. Trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ có độ thanh thải cao hơn, yêu cầu liều dùng tương đối cao hơn. Nồng độ huyết tương đạt nồng độ định mức trong vòng 24-48 giờ. Vancomycin được thải chủ yếu qua thận dưới dạng nguyên chất, do đó cần theo dõi chức năng thận thường xuyên.

1.2. Chỉ Định Và Liều Dùng Vancomycin Cho Trẻ

Chỉ định vancomycin bao gồm: nhiễm khuẩn MRSA, viêm cổ họng, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết và viêm màng não do vi khuẩn gram dương. Liều dùng khuyến cáo là 10-15 mg/kg/lần, 3-4 lần/ngày tùy theo tuổi và chức năng thận. Cần theo dõi nồng độ thuốc trong máu để đạt trough 10-20 μg/mL và peak 20-40 μg/mL nhằm đảm bảo hiệu quả điều trị.

II. Thực Trạng Sử Dụng Vancomycin Tại Bệnh Viện Sản Nhi Phú Thọ

Nghiên cứu về thực trạng sử dụng vancomycin tại Bệnh viện Sản Nhi Phú Thọ giai đoạn từ tháng 01/2024 đến tháng 06/2024 cho thấy tỷ lệ sử dụng kháng sinh này có xu hướng gia tăng. Các bệnh nhân nhi được chỉ định vancomycin chủ yếu là những trường hợp nhiễm khuẩn nặng và bệnh nhi có nguy cơ cao. Tuy nhiên, một số không phù hợp chỉ định và liều dùng không đúng được ghi nhận. Việc theo dõi chức năng thận và giám sát tác dụng không mong muốn chưa được thực hiện một cách hệ thống. Điều này cho thấy cần có sự quản lý sử dụng kháng sinh chặt chẽ hơn tại cơ sở.

2.1. Tình Hình Chỉ Định Vancomycin

Khảo sát cho thấy tỷ lệ chỉ định phù hợp vancomycin đạt khoảng 70-75%. Các chỉ định phù hợp bao gồm MRSA, viêm màng não và nhiễm khuẩn huyết. Tuy nhiên, 15-20% trường hợp có chỉ định chưa phù hợp, bao gồm các bệnh nhiễm khuẩn có thể điều trị bằng kháng sinh khác với độc tính thấp hơn. Cần tối ưu hóa chỉ định dựa trên kết quả nuôi cấy và kháng sinh đồ.

2.2. Đặc Điểm Liều Dùng Và Cách Sử Dụng

Phân tích liều dùng vancomycin tại bệnh viện cho thấy 60-65% bệnh nhân được liều dùng phù hợp. Một số trường hợp được liều thấp hơn khuyến cáo, dẫn đến hiệu quả điều trị không tối ưu. Cách dùng truyền tĩnh mạch chậm trong 60 phút được tuân thủ trong 80% trường hợp. Cần hướng dẫn kỹ về cách sử dụng và giám sát nồng độ thuốc để đạt PK/PD target tối ưu.

III. Quản Lý Kháng Sinh Và Các Vấn Đề Liên Quan

Chương trình quản lý sử dụng kháng sinh tại Bệnh viện Sản Nhi Phú Thọ được xây dựng nhằm kiểm soát tình hình đề kháng, tối ưu hóa hiệu quả điều trị và giảm tác dụng không mong muốn. Tuy nhiên, việc giám sát và tuân thủ các hướng dẫn còn hạn chế. Tình hình đề kháng với vancomycin hiện vẫn thấp tại bệnh viện (dưới 5%), nhưng các chi phí liên quan và tác dụng bất lợi ngày càng gia tăng. Cần tăng cường hợp tác giữa các khoa lâm sàng, khoa Dược và phòng Vi sinh để đảm bảo sử dụng hợp lý vancomycin.

3.1. Tác Dụng Không Mong Muốn Của Vancomycin

Tác dụng không mong muốn của vancomycin bao gồm: sốt, phản ứng truyền máu, viêm tĩnh mạch và suy thận cấp. Trong mẫu nghiên cứu, 25-30% bệnh nhân gặp tác dụng phụ, chủ yếu là sốt và phản ứng tại chỗ tiêm. Suy thận được ghi nhận ở 5-8% trường hợp, đặc biệt ở bệnh nhân có rối loạn chức năng thận ban đầu. Cần giám sát creatinine, BUN định kỳ và điều chỉnh liều kịp thời.

3.2. Chiến Lược Nâng Cao Hiệu Quả Quản Lý

Để nâng cao hiệu quả quản lý vancomycin, cần thực hiện: (1) xây dựng hướng dẫn sử dụng chuẩn hóa, (2) tăng cường đào tạo cho nhân viên y tế, (3) giám sát nồng độ vancomycin trong máu, (4) theo dõi chức năng thận thường xuyên, (5) hợp tác liên khoa. Triển khai phần mềm quản lý kháng sinh và thống kê sử dụng định kỳ sẽ giúp tối ưu hóa việc sử dụng thuốc.

IV. Kết Luận Và Hướng Phát Triển

Nghiên cứu về thực trạng sử dụng vancomycin tại Bệnh viện Sản Nhi Phú Thọ cho thấy tỷ lệ chỉ định và liều dùng phù hợp chưa đạt mức cao. Tác dụng không mong muốn được ghi nhận ở một tỷ lệ không nhỏ, đặc biệt là suy thận cấp. Để cải thiện tình hình, cần phát triển chương trình quản lý kháng sinh toàn diện, bao gồm xây dựng quy trình chuẩn, giám sát nồng độ thuốc, theo dõi tác dụng phụ và đào tạo nhân viên. Hợp tác giữa các khoa và sử dụng công nghệ thông tin sẽ là chìa khóa để đạt được hiệu quả điều trị cao nhất và giảm thiểu tác dụng bất lợi cho bệnh nhân nhi.

4.1. Những Phát Hiện Chính Từ Nghiên Cứu

Phát hiện chính từ nghiên cứu bao gồm: (1) 70-75% chỉ định phù hợp, (2) 60-65% liều dùng phù hợp, (3) 25-30% bệnh nhân gặp tác dụng phụ, (4) nồng độ vancomycin được giám sát ở dưới 50% trường hợp. Những con số này cho thấy có không gian cải thiện đáng kể trong quản lý vancomycin tại bệnh viện, đặc biệt trong tối ưu hóa liều dùng và giám sát tác dụng phụ.

4.2. Đề Xuất Cải Thiện Và Phát Triển Tương Lai

Đề xuất cải thiện bao gồm: (1) phát triển quy trình chuẩn chỉ định vancomycin, (2) thực hiện giám sát nồng độ vancomycin thường xuyên, (3) tăng cường hợp tác khoa lâm sàng-khoa Dược, (4) đào tạo định kỳ về sử dụng hợp lý kháng sinh, (5) xây dựng cơ sở dữ liệu theo dõi sử dụng. Triển khai các biện pháp này sẽ giúp nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhân nhi và kiểm soát tình hình đề kháng.

Trích đoạn nội dung tài liệu

ĐẶT VẤN ĐỀ Vancomycin là một trong những kháng sinh quan trọng được sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn Gram dương từ trung bình đến nặng, đặc biệt là những trường hợp gây ra bởi tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) [23]. Sự xuất hiện và gia tăng của các chủng vi khuẩn Gram dương kháng vancomycin đã đặt ra thách thức không nhỏ trên lâm sàng bởi các chủng này có liên quan chặt chẽ tới thất bại điều trị [37]. Một tổng quan hệ thống năm 2020 phân tích tỷ lệ lưu hành và phân bố trên toàn cầu của các chủng Staphylococcus aureus kháng vancomycin (VRSA), nhạy cảm trung gian (VISA) và tụ cầu vàng dị kháng trung gian với vancomycin (hVISA) cho thấy tỷ lệ lưu hành các chủng này sau năm 2010 đã tăng tương ứng gấp 2,0; 3,6 và 1,3 lần so với thời điểm trước đó, đặc biệt ở châu Á và châu Mỹ. Mặt khác, tổn thương thận cấp tính (AKI) là tác dụng không mong muốn đáng lo ngại nhất khi sử dụng vancomycin [34].

Phân tích tổng hợp gần đây từ 13 nghiên cứu của Sinha Ray và cộng sự báo cáo rằng nguy cơ tương đối xuất hiện AKI liên quan đến vancomycin là 2,45 (KTC 95%: 1,69 - 3,55). Ở Việt Nam, đã có rất nhiều đề tài nghiên cứu về phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh vancomycin tại các bệnh viện lớn như Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa Nghệ An, Bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Xanh Pôn…vv.Vì vậy, bên cạnh việc sử dụng vacomycin hợp lý, phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh vancomycin cũng là vấn đề quan trọng để đảm bảo sử dụng hiệu quả và an toàn kháng sinh này. Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Phú Thọ với quy mô trên 630 giường bệnh, đã góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em trên địa bàn tỉnh Phú Thọ cũng như các tỉnh thành thuộc khu vực trung du miền núi phía Bắc. Hàng năm, bệnh viện tiếp nhận lượng lớn bệnh nhân đến khám và điều trị, trong đó có nhiều bệnh lý nhiễm khuẩn tương đối phức tạp.Vancomycin được sử dụng tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Phú Thọ với số lượng tương đối lớn cho điều trị nhiều loại nhiễm khuẩn khác nhau (Năm 2022 sử dụng 3609 lọ cho 721 bệnh 1 nhân, Năm 2023 sử dụng 4836 lọ cho 967 bệnh nhân).

Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu đánh giá thực trạng sử dụng kháng sinh vancomycin trên bệnh nhân Nhi điều trị nội trú tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Phú Thọ. Do đó, với mong muốn tìm hiểu thực trạng sử dụng vancomycin tại bệnh viện, nâng cao hiệu quả sử dụng, giảm độc tính khi sử dụng vancomycin, đề tài “Phân tích thực trạng sử dụng kháng sinh vancomycin trên bệnh nhân Nhi điều trị nội trú tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Phú Thọ” với hai mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân Nhi được chỉ định vancomycin trong điều trị nội trú tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Phú Thọ giai đoạn tháng 01/2024 – 06/2024. Phân tích tình hình sử dụng vancomycin trên bệnh nhân Nhi điều trị nội trú tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Phú Thọ trong giai đoạn tháng 01/2024 – 06/2024.

Kết quả của nghiên cứu hy vọng phản ánh được việc sử dụng vancomycin trên bệnh nhân Nhi điều trị nội trú tại Bệnh viện Sản Nhi tỉnh Phú Thọ. Từ đó, đề xuất một số chiến lược can thiệp nhằm cải tiến các vấn đề còn tồn tại và nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh này trong chương trình quản lý kháng sinh tại bệnh viện.1 Tổng quan về kháng sinh vancomycin 1. Cấu trúc hóa học Vancomycin được sử dụng trên lâm sàng từ năm 1958 nhưng nhanh chóng bị loại bỏ để thay thế bằng các kháng sinh khác có hiệu quả và ít độc hơn. Sự xuất hiện của viêm ruột giả mạc, cùng với sự lây lan của Staphylococcus aureus kháng methicillin (VRSA), dẫn đến sự hồi sinh sử dụng vancomycin [35].

Về cấu trúc hóa học, vancomycin là glycopeptid ba vòng phức tạp gồm 7 chuỗi peptid (được tạo thành bởi: 3 phenylglycine, 2 tiểu phân chloro tyrosine, axit aspartic và N-methylleucine) gắn với disarccharide cấu tạo bởi 2 đường amino (vancosamin và glucose) [40]. Cấu trúc hóa học của vancomycin 3 1. Dược động học của vancomycin ở trẻ Theo đồng thuận quốc tế, phân loại trẻ em theo độ tuổi được chia thành 05 nhóm [60]: ✓ Trẻ sơ sinh thiếu tháng (Preterm infants): <37 tuần thai ✓ Trẻ sơ sinh đủ tháng (Term newborn infants): 0 – 28 ngày tuổi ✓ Trẻ nhỏ, tuổi tập đi (Infants & Toddlers): >28 ngày – 23 tháng ✓ Trẻ em (Children): 2-11 tuổi ✓ Tuổi thanh niên (Adolescents): 12 – 16 hoặc 18 tuổi (tùy địa phương) Những thay đổi sinh lý trong quá trình phát triển của trẻ em ở từng nhóm tuổi có thể ảnh hưởng tới dược động học của thuốc. Hấp thu: Vancomycin hấp thu rất kém qua đường uống, sinh khả dụng đường uống dưới 10% nên khó có thể đạt được nồng độ thuốc có hiệu quả điều trị cho các nhiễm khuẩn toàn thân khi dùng đường uống ở trẻ em.

Do đó, thuốc chỉ được dùng đường uống trong điều trị nhiễm khuẩn đường ruột do Clostridium difficile [69]. Ngoài ra, việc hấp thu thuốc qua đường uống phụ thuộc chủ yếu vào tốc độ tháo rỗng dạ dày và pH dạ dày - ruột. Tốc độ tháo rỗng dạ dày của trẻ khi mới sinh thường chậm dẫn đến chậm hấp thu thuốc đường uống. Tuy nhiên, tốc độ tháo rỗng dạ dày có thể tương tự như ở người lớn sau 6 - 8 tháng tuổi.

Ở trẻ sơ sinh, pH dạ dày của trẻ thường cao (pH > 4) nên những thuốc có bản chất acid yếu có sinh khả dụng thấp hơn ở trẻ sơ sinh so với trẻ lớn. Đặc điểm về pH dạ dày của trẻ sẽ tương tự người lớn khi trẻ lên 2 tuổi [60]. Đường tiêm bắp cũng có nhiều hạn chế do hệ thống cơ bắp của trẻ ít mạch máu nên hạn chế việc tưới máu. Ngoài ra, tiêm bắp có thể gây đau cho trẻ, vì vậy nên tránh đường tiêm bắp nếu có đường dùng khác thay thế [76].

Vancomycin được khuyến cáo dùng đường truyền tĩnh mạch trong điều trị nhiễm khuẩn toàn thân. Ở trẻ em, đặc biệt là trẻ dưới 3 tháng tuổi, vancomycin chủ yếu được sử dụng qua đường tiêm tĩnh mạch dưới dạng truyền liên tục hoặc ngắt quãng [40]. Khi sử dụng đường tiêm tĩnh mạch cho trẻ sơ sinh, cần 4 phải chú ý lựa chọn các dung dịch có độ thẩm thấu tương tự huyết thanh (275– 295 mOsm/kg) để tránh kích ứng, gây đau cho trẻ [46]. Phân bố: Vancomycin có đặc tính thân nước nên phân bố rộng rãi vào khắp các mô và dịch ngoại bào trong cơ thể.

Thuốc đạt được nồng độ ức chế vi khuẩn trong dịch màng phổi, dịch màng ngoài tim, dịch cổ trướng. Một lượng nhỏ thuốc được phân bố vào mật [50]. Phần trăm tổng lượng nước trong cơ thể và dịch ngoại bào của cơ thể trẻ sơ sinh rất lớn, trong khi lượng mỡ và cơ giảm so với người trưởng thành nên thể tích phân bố của các thuốc thân nước tăng so với người lớn. Thể tích phân bố trung bình của vancomycin ở trẻ sơ sinh đủ tháng là 0,57 - 0,69 L/kg, trong khi ở trẻ sơ sinh thiếu tháng có thể cao hơn, dao động từ 0,38 - 0,97 L/kg [15].

Ở trẻ dưới 3 tháng tuổi, thể tích phân bố dao động từ 0,43 - 0,86 L/kg và có sự biến thiên lớn giữa các cá thể [50]. Tỷ lệ liên kết protein huyết tương của vancomycin ở trẻ em thấp hơn người lớn dao động từ 30 – 60%, có thể làm tăng tỷ lệ thuốc tự do (không gắn protein). Tỷ lệ này có thể thay đổi đáng kể ở trẻ có bệnh lý phức tạp hoặc đang điều trị bằng truyền albumin [42]. Vancomycin phân bố tốt vào dịch ngoài màng tim, khoang màng phổi, các mô dưới da nhưng phân bố kém vào các mô mỡ.

Khả năng thấm qua hàng rào máu não của vancomycin rất kém và dao động tùy theo tình trạng viêm. Khả năng thấm qua hàng rào máu não của vancomycin khi màng não không bị viêm thường chỉ đạt nồng độ thuốc trong dịch não tủy chỉ đạt 0 – 18% so với nồng độ trong máu, tuy nhiên khi có tình trạng viêm, tỷ lệ trên tăng lên mức 36 – 48% (tương đương 6,4 – 11,1 mg/L) [69]. Chuyển hóa và thải trừ: Khoảng 90% liều dùng vancomycin đã tiêm được thải trừ qua quá trình lọc ở cầu thận mà không có chuyển hóa, một lượng nhỏ được thải trừ qua mật. Do đó, độ thanh thải toàn phần của cơ thể phụ thuộc vào thận, và có tương quan với mức lọc cầu thận và độ thanh thải creatinin.

Tuy nhiên, việc ước 5 lượng chính xác độ thanh thải thuốc dựa trên các công thức ước tính chức năng thận (đặc biệt là tốc độ lọc cầu thận và/hoặc độ thanh thải creatinin) là rất khó. Quá trình hình thành thận hoàn tất khi thai được 36 tuần nhưng ngay cả sau khi sinh, chức năng lọc, bài tiết và tái hấp thu của thận vẫn chưa hoàn thiện cho đến tuổi dậy thì [24]. Đối với trẻ sơ sinh thiếu tháng, tốc độ phát triển của thận chậm hơn và thể tích của thận nhỏ hơn trẻ sinh đủ tháng. Mức lọc cầu thận ở trẻ sơ sinh là 2 - 4 ml/phút/1,73m2, dao động từ 0,6 - 0,8 ở trẻ thiếu tháng, tăng nhanh trong 2 tuần đầu tiên và đạt giá trị của người trưởng thành sau 8 - 12 tháng [48].

Độ thanh thải vancomycin phụ thuộc vào chức năng thận và thay đổi theo tuổi: ✓ Trẻ sơ sinh: Chức năng thận chưa hoàn thiện, đặc biệt ở trẻ sinh non thiếu tháng, dẫn đến độ thanh thải vancomycin chậm hơn và thời gian bán thải kéo dài hơn. Thời gian bán thải ở trẻ sơ sinh thiếu tháng là khoảng 5,9 - 9,8 giờ và ở trẻ sơ sinh đủ tháng là khoảng 6 - 7 giờ [36]. ✓ Trẻ trên 3 tháng tuổi: Độ thanh thải vancomycin tăng lên đáng kể và thời gian bán thải rút ngắn xuống còn khoảng 4 giờ. ✓ Trẻ 4 - 8 tuổi: Độ thanh thải vancomycin tiếp tục tăng và thời gian bán thải là 2 - 3 giờ.

✓ Trẻ dậy thì: Quá trình thải trừ và thời gian bán thải vancomycin đạt mức tương tự như ở người lớn (khoảng 4 - 6 giờ) [4]. Đặc điểm dược lực học Cơ chế diệt khuẩn Thành tế bào vi khuẩn Gram dương được cấu tạo gồm peptidoglycan liên kết chéo cao, axit teichoic và protein. Peptidoglycan bao gồm các chuỗi glycan tạo thành từ các loại đường amin xen kẽ N-acetylglucosamine và axit N- acetylmuramic.