Khóa luận: Đặc điểm lâm sàng & xạ hình xương ở BN ung thư phổi di căn xương

Khóa luận phân tích đặc điểm lâm sàng và kết quả xạ hình xương ở bệnh nhân ung thư phổi di căn xương, nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai.

• Tác giả: Hoàng Ánh Dương
• Người hướng dẫn: Ths. Vương Ngọc Dương
• Trường học: Đại học Quốc gia Hà Nội - Khoa Y Dược
• Chuyên ngành: Y Đa Khoa
• Đề tài: Đặc điểm lâm sàng và xạ hình xương ở bệnh nhân ung thư phổi di căn xương tại Bệnh viện Bạch Mai
• Loại tài liệu: Khóa luận tốt nghiệp
• Năm xuất bản: 2018
• Địa điểm: Hà Nội

Tóm tắt

I. Toàn cảnh ung thư phổi di căn xương Nguyên nhân tiên lượng

Ung thư phổi là nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu thế giới, với một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân tiến triển đến giai đoạn di căn. Trong đó, xương là một trong những vị trí di căn phổ biến nhất. K phổi di căn xương xảy ra khi các tế bào ung thư từ khối u nguyên phát ở phổi di chuyển theo đường máu hoặc hệ bạch huyết đến cư trú và phát triển trong xương. Tình trạng này không chỉ đánh dấu bệnh đã bước vào giai đoạn muộn mà còn gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng, ảnh hưởng nặng nề đến chất lượng cuộc sống và rút ngắn thời gian sống của người bệnh. Theo các thống kê, có khoảng 30-40% bệnh nhân ung thư phổi sẽ phát triển di căn xương trong quá trình diễn tiến bệnh. Việc hiểu rõ về đặc điểm lâm sàng và các phương pháp chẩn đoán sớm, đặc biệt là vai trò của xạ hình xương, là cực kỳ quan trọng để xây dựng chiến lược điều trị và chăm sóc phù hợp, giúp giảm nhẹ triệu chứng và cải thiện tiên lượng ung thư phổi di căn.

1.1. Tỷ lệ K phổi di căn xương trong thực tế lâm sàng

Ung thư phổi là loại ung thư có tiên lượng xấu và tỷ lệ di căn cao. Các vị trí di căn thường gặp bao gồm não, gan, tuyến thượng thận và đặc biệt là xương. Nghiên cứu của Hoàng Ánh Dương tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy, trong số các bệnh nhân ung thư phổi, nhóm tuổi thường gặp nhất khi phát hiện di căn xương là từ 50-69 tuổi (65,3%), với độ tuổi trung bình là 59,34. Điều này cho thấy ung thư phổi giai đoạn cuối di căn xương là một thực tế phổ biến ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi. Tỷ lệ nam giới mắc bệnh cao hơn nữ giới (tỷ lệ nam/nữ là 2,52/1), phù hợp với dịch tễ học chung của ung thư phổi do các yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá. Đáng chú ý, phần lớn các trường hợp (74,7%) phát hiện di căn xương trong vòng chưa đầy một năm kể từ khi được chẩn đoán ung thư phổi, cho thấy tốc độ tiến triển nhanh và sự cần thiết của việc tầm soát di căn định kỳ.

1.2. Tiên lượng và những thách thức trong điều trị

Sự xuất hiện của di căn xương làm thay đổi hoàn toàn mục tiêu điều trị, từ chữa khỏi sang kiểm soát triệu chứng, ngăn ngừa biến chứng và kéo dài thời gian sống. Tiên lượng cho bệnh nhân ung thư phổi di căn xương thường rất dè dặt, với thời gian sống trung bình chỉ khoảng 7 tháng nếu không được điều trị tích cực. Các thách thức chính bao gồm việc kiểm soát cơn đau xương do ung thư, phòng ngừa và xử lý gãy xương bệnh lý, điều trị tăng canxi máu ác tính và giải quyết tình trạng chèn ép tủy sống. Ngoài ra, bệnh nhân thường có thể trạng suy kiệt (chỉ số ECOG chủ yếu ở bậc 1 và 2), đi kèm với di căn ở nhiều cơ quan khác như não (32,63%), phổi đối bên, màng phổi... khiến việc điều trị trở nên phức tạp. Do đó, phương pháp tiếp cận đa mô thức kết hợp chăm sóc giảm nhẹ đóng vai trò nòng cốt.

II. 5 dấu hiệu cảnh báo ung thư phổi giai đoạn cuối di căn xương

Nhận biết sớm các triệu chứng của di căn xương là yếu tố then chốt giúp can thiệp kịp thời và cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân. Các triệu chứng di căn xương thường không đặc hiệu ở giai đoạn đầu nhưng sẽ trở nên rõ ràng và nghiêm trọng hơn khi tổn thương lan rộng. Các biểu hiện này xuất phát từ việc tế bào ung thư phá hủy cấu trúc xương bình thường, gây mất cân bằng giữa quá trình tạo xương và hủy xương. Theo nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai, đau xương là triệu chứng phổ biến nhất, xuất hiện ở 76,84% bệnh nhân. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng có đến 23,16% bệnh nhân không có triệu chứng đau tại thời điểm chẩn đoán, nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tầm soát bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh ngay cả khi không có biểu hiện lâm sàng. Các dấu hiệu cảnh báo quan trọng khác bao gồm gãy xương không do chấn thương, yếu liệt chi và các rối loạn chuyển hóa toàn thân.

2.1. Đau xương do ung thư và nguy cơ gãy xương bệnh lý

Đau là triệu chứng di căn xương điển hình và thường gặp nhất. Cơn đau ban đầu có thể âm ỉ, ngắt quãng, nhưng sau đó sẽ trở nên liên tục và nặng dần, đặc biệt đau nhiều về đêm. Một đặc điểm quan trọng là cơn đau thường tăng lên khi vận động hoặc khi chịu tải trọng lên xương bị ảnh hưởng. Nghiên cứu cho thấy 73,97% bệnh nhân có cơn đau tăng khi vận động. Vị trí đau phổ biến nhất là cột sống (69,86%), đặc biệt là cột sống thắt lưng, sau đó là xương chậu (31,51%) và xương sườn (28,77%). Khi cấu trúc xương bị suy yếu nghiêm trọng, gãy xương bệnh lý có thể xảy ra chỉ với một chấn thương nhẹ hoặc thậm chí không có chấn thương. Tình trạng này gặp ở 10,53% bệnh nhân trong nghiên cứu, gây đau đớn dữ dội, mất khả năng vận động và đòi hỏi can thiệp phẫu thuật hoặc xạ trị cấp cứu.

2.2. Biến chứng thần kinh nghiêm trọng Chèn ép tủy sống

Khi khối u di căn phát triển ở cột sống, nó có thể chèn ép vào tủy sống hoặc các rễ thần kinh, gây ra một loạt biến chứng thần kinh nguy hiểm. Chèn ép tủy sống là một cấp cứu trong ung thư, xảy ra ở khoảng 20% bệnh nhân trong nghiên cứu. Các triệu chứng ban đầu có thể là đau lưng lan xuống chân, tê bì, cảm giác kiến bò ở chi dưới. Nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời, tình trạng này có thể tiến triển thành yếu liệt hai chân, rối loạn cơ tròn (mất kiểm soát đại tiểu tiện) và có thể dẫn đến liệt không hồi phục. Việc phát hiện sớm các dấu hiệu chèn ép thần kinh là cực kỳ quan trọng để có thể can thiệp bằng xạ trị cấp cứu hoặc phẫu thuật giải ép, giúp bảo tồn chức năng thần kinh cho người bệnh.

2.3. Rối loạn chuyển hóa toàn thân Tăng canxi máu ác tính

Quá trình hủy xương do tế bào ung thư gây ra sẽ giải phóng một lượng lớn canxi từ xương vào máu, dẫn đến tình trạng tăng canxi máu ác tính. Đây là một biến chứng chuyển hóa nghiêm trọng, có thể đe dọa tính mạng. Các triệu chứng của tăng canxi máu bao gồm mệt mỏi, buồn nôn, nôn, táo bón, khát nước và đi tiểu nhiều. Ở mức độ nặng, bệnh nhân có thể bị lú lẫn, rối loạn nhịp tim, hôn mê và suy thận. Mặc dù nghiên cứu của Hoàng Ánh Dương không tập trung vào chỉ số này, các tài liệu khác cho thấy tỷ lệ này có thể lên tới 20%. Quản lý tình trạng này đòi hỏi bù dịch tích cực và sử dụng các loại thuốc như thuốc bisphosphonates để làm giảm nồng độ canxi trong máu.

III. Phương pháp chẩn đoán hình ảnh di căn xương chính xác nhất

Việc chẩn đoán chính xác tình trạng di căn xương đóng vai trò quyết định trong việc phân loại giai đoạn bệnh, lựa chọn phác đồ điều trị và tiên lượng. Hiện nay, có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh di căn xương được áp dụng, mỗi phương pháp có ưu và nhược điểm riêng. X-quang thường quy là phương pháp đơn giản nhưng có độ nhạy thấp, thường chỉ phát hiện tổn thương khi đã có sự phá hủy xương đáng kể (mất trên 50% chất khoáng). CT và MRI có độ nhạy cao hơn, đặc biệt trong việc đánh giá các tổn thương ở cột sống và mức độ xâm lấn mô mềm xung quanh. Tuy nhiên, các kỹ thuật này thường chỉ khảo sát được một vùng cơ thể giới hạn. Để đánh giá toàn diện hệ thống xương, xạ hình xương và PET/CT là hai phương pháp có giá trị nhất, trong đó xạ hình xương được xem là chỉ định thường quy nhờ độ nhạy cao và chi phí hợp lý.

3.1. Vai trò của xạ hình xương toàn thân quét xương

Xạ hình xương toàn thân, hay còn gọi là quét xương, là kỹ thuật y học hạt nhân được sử dụng phổ biến nhất để phát hiện di căn xương. Nguyên lý của phương pháp này dựa trên việc tiêm một lượng nhỏ dược chất phóng xạ (phổ biến là 99mTc-MDP) vào tĩnh mạch. Chất này có ái lực cao với những vùng xương đang có hoạt động tái tạo mạnh mẽ, chẳng hạn như tại vị trí tổn thương do ung thư. Sau vài giờ, máy gamma camera sẽ ghi lại hình ảnh phân bố của dược chất phóng xạ trong toàn bộ hệ xương. Những vùng có tổn thương di căn sẽ tăng hấp thu phóng xạ và hiện lên dưới dạng các “điểm nóng”. Ưu điểm lớn nhất của xạ hình xương là khả năng khảo sát toàn bộ cơ thể trong một lần chụp, có độ nhạy cao, giúp phát hiện tổn thương sớm hơn X-quang nhiều tháng. Tuy nhiên, độ đặc hiệu của nó không cao do các tình trạng lành tính khác (viêm khớp, chấn thương cũ) cũng có thể gây tăng hấp thu phóng xạ.

3.2. Đánh giá bằng PET CT trong di căn xương và sinh thiết

PET/CT trong di căn xương là một kỹ thuật hiện đại, kết hợp giữa hình ảnh chuyển hóa (PET) và hình ảnh giải phẫu (CT). Phương pháp này có độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao (độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 99%), cho phép phát hiện các ổ di căn rất nhỏ và phân biệt tổn thương ác tính với lành tính tốt hơn xạ hình xương. PET/CT còn có ưu điểm là có thể đánh giá đồng thời cả tổn thương tại phổi, hạch và các tạng khác. Tuy nhiên, chi phí cao và sự hạn chế về trang thiết bị khiến nó chưa được áp dụng rộng rãi như xạ hình xương. Trong những trường hợp tổn thương đơn độc hoặc hình ảnh không điển hình trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, sinh thiết xương dưới hướng dẫn của CT hoặc MRI được xem là tiêu chuẩn vàng. Kết quả mô bệnh học từ mẫu sinh thiết sẽ khẳng định chắc chắn sự hiện diện của tế bào ung thư phổi tại xương.

IV. Hướng dẫn đọc kết quả xạ hình xương Vị trí và tính chất

Kết quả xạ hình xương cung cấp những thông tin vô giá về sự lan tràn của bệnh ung thư phổi đến hệ xương. Việc phân tích và diễn giải đúng các hình ảnh này giúp bác sĩ lâm sàng đánh giá mức độ di căn, theo dõi đáp ứng điều trị và lên kế hoạch can thiệp phù hợp. Một kết quả xạ hình xương toàn thân dương tính điển hình cho thấy sự hiện diện của nhiều ổ tăng hoạt tính phóng xạ, phân bố không đối xứng và rải rác trên toàn bộ hệ xương, đặc biệt là ở khung xương trục (cột sống, xương chậu, xương sườn). Nghiên cứu của Hoàng Ánh Dương tại Bệnh viện Bạch Mai đã cung cấp những dữ liệu cụ thể về đặc điểm tổn thương trên xạ hình ở bệnh nhân K phổi di căn xương, giúp định hình một bức tranh rõ nét về mô hình di căn của loại ung thư này tại Việt Nam.

4.1. Phân tích số lượng và vị trí tổn thương phổ biến

Theo kết quả nghiên cứu, tổn thương trên xạ hình xương chủ yếu là đa ổ (75,8%), trong đó 52,6% trường hợp có từ 2-5 ổ và 23,2% có trên 5 ổ. Tổn thương đơn ổ chỉ chiếm 24,2%. Điều này phản ánh bản chất lan tỏa của bệnh ở giai đoạn di căn. Về vị trí, các tổn thương thường tập trung ở khung xương trục, nơi có nhiều tủy đỏ và tuần hoàn máu phong phú. Vị trí tổn thương phổ biến nhất là cột sống (63,16%), trong đó cột sống thắt lưng (44,21%) và cột sống ngực (42,11%) có tỷ lệ cao nhất. Tiếp theo là xương sườn (52,63%) và xương chậu (40%). Các vị trí khác như xương chi (25,26%) và xương sọ (7,37%) ít gặp hơn. Sự phân bố này có ý nghĩa quan trọng trong việc tiên lượng các biến chứng như chèn ép tủy sống và gãy xương bệnh lý.

4.2. Nhận diện tính chất tổn thương Tăng bắt xạ và ổ khuyết xạ

Về mặt tính chất, đại đa số các tổn thương (95,8%) biểu hiện dưới dạng tăng bắt xạ (tăng hấp thu phóng xạ), phản ánh phản ứng tạo xương mạnh mẽ xung quanh khu vực bị tế bào ung thư xâm lấn. Đây là hình ảnh điển hình của di căn xương từ các khối u đặc như ung thư phổi. Các dạng tổn thương khác rất hiếm gặp. Tổn thương dạng khuyết xạ (vùng giảm hoặc không hấp thu phóng xạ) đơn thuần chỉ chiếm 2,1%, thường xảy ra khi quá trình hủy xương diễn ra quá nhanh mà phản ứng tạo xương không theo kịp. Dạng kết hợp cả tăng và khuyết xạ cũng chỉ chiếm 2,1%. Nhìn chung, 71,6% các trường hợp có dạng tổn thương điển hình (đa ổ, tăng bắt xạ, phân bố ở xương trục), trong khi 28,4% có dạng không điển hình (ví dụ: tổn thương đơn độc), đòi hỏi phải kết hợp thêm các phương pháp chẩn đoán khác để xác định.

V. Mối liên quan lâm sàng và kết quả xạ hình xương thực tế

Một trong những đóng góp quan trọng của nghiên cứu tại Bệnh viện Bạch Mai là việc làm rõ mối tương quan giữa các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân và những phát hiện trên xạ hình xương. Việc kết nối triệu chứng của người bệnh với hình ảnh khách quan không chỉ giúp củng cố chẩn đoán mà còn có giá trị tiên lượng. Hiểu được mối liên hệ này giúp bác sĩ lâm sàng có thể dự đoán nguy cơ di căn xương ở những bệnh nhân có triệu chứng đau, cũng như lý giải tại sao một số bệnh nhân có tổn thương trên phim nhưng lại hoàn toàn không có triệu chứng. Những phân tích này nhấn mạnh rằng, trong thực hành lâm sàng, việc đánh giá bệnh nhân ung thư phổi di căn xương cần phải là sự tổng hòa giữa việc thăm khám cẩn thận và sử dụng hợp lý các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh.

5.1. Vị trí đau có tương ứng với vị trí tổn thương trên phim

Nghiên cứu đã chỉ ra một mối tương quan có ý nghĩa thống kê rất cao (p<0,001) giữa vị trí đau mà bệnh nhân mô tả và vị trí tổn thương được phát hiện trên xạ hình xương. Cụ thể, ở các vị trí như cột sống ngực, cột sống thắt lưng, xương chậu, xương sườn và xương chi, hầu hết các bệnh nhân có triệu chứng đau đều có tổn thương tương ứng trên phim. Ví dụ, trong số các bệnh nhân đau cột sống ngực, 100% đều có tổn thương tại đây trên xạ hình. Điều này khẳng định rằng đau xương do ung thư là một chỉ dấu lâm sàng rất đáng tin cậy cho sự hiện diện của di căn tại vị trí đó. Tuy nhiên, mối tương quan này không có ý nghĩa ở xương sọ (p=0,133), có thể do đặc điểm giải phẫu và cảm nhận đau ở vùng này khác biệt.

5.2. Đau xương và nguy cơ tổn thương đa ổ trên xạ hình

Một phát hiện quan trọng khác là mối liên quan giữa sự hiện diện của triệu chứng đau và số lượng ổ tổn thương trên xạ hình (p<0,001). Ở nhóm bệnh nhân có triệu chứng đau xương, tỷ lệ có tổn thương đa ổ (nhiều hơn một vị trí) lên tới 89,04%. Ngược lại, ở nhóm bệnh nhân không có triệu chứng đau, tổn thương đơn ổ lại chiếm đa số (68,18%). Điều này cho thấy khi bệnh nhân bắt đầu có triệu chứng đau, khả năng cao là bệnh đã lan rộng đến nhiều vị trí trong hệ xương. Đây là một thông tin tiên lượng quan trọng, gợi ý rằng những bệnh nhân có đau xương cần được quản lý một cách tích cực hơn, vì gánh nặng bệnh tật của họ có thể lớn hơn so với những người được phát hiện tình cờ qua quét xương định kỳ.

VI. Các chiến lược điều trị giảm đau do di căn xương hiệu quả

Khi ung thư phổi đã di căn xương, mục tiêu điều trị chuyển sang giảm nhẹ triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống còn. Điều trị giảm đau do di căn xương là ưu tiên hàng đầu, đòi hỏi một phương pháp tiếp cận đa mô thức. Việc kiểm soát cơn đau không chỉ giúp bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn mà còn cải thiện khả năng vận động, dinh dưỡng và tâm lý. Bên cạnh đó, các phương pháp điều trị còn nhằm mục đích ngăn ngừa các biến chứng nghiêm trọng như gãy xương và chèn ép tủy sống. Các chiến lược điều trị bao gồm từ thuốc giảm đau theo bậc của WHO, xạ trị, các thuốc nhắm vào chu trình chuyển hóa xương, cho đến các liệu pháp toàn thân như hóa trị, điều trị đích và miễn dịch.

6.1. Xạ trị giảm nhẹ và các thuốc ức chế hủy xương

Xạ trị giảm nhẹ là phương pháp cực kỳ hiệu quả để kiểm soát cơn đau tại chỗ do di căn xương. Tia xạ năng lượng cao được chiếu vào vị trí tổn thương để tiêu diệt các tế bào ung thư, giảm viêm và giảm áp lực lên các cấu trúc thần kinh xung quanh. Xạ trị có thể giúp giảm đau cho 70-80% bệnh nhân. Bên cạnh đó, các thuốc nhắm vào quá trình hủy xương đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị và phòng ngừa biến chứng. Nhóm thuốc bisphosphonates (ví dụ: acid zoledronic) và kháng thể đơn dòng denosumab hoạt động bằng cách ức chế các tế bào hủy xương (hủy cốt bào). Các thuốc này không chỉ giúp giảm đau mà còn làm giảm nguy cơ gãy xương bệnh lý, điều trị tăng canxi máu ác tính và làm chậm sự tiến triển của các tổn thương xương.

6.2. Liệu pháp miễn dịch và điều trị trúng đích EGFR

Bên cạnh các biện pháp điều trị tại chỗ, các liệu pháp toàn thân cũng góp phần kiểm soát di căn xương. Đối với ung thư phổi không tế bào nhỏ có các đột biến gen đặc hiệu, điều trị trúng đích EGFR (ví dụ: osimertinib, gefitinib) đã cho thấy hiệu quả vượt trội trong việc kiểm soát bệnh toàn thân, bao gồm cả các tổn thương di căn xương. Tương tự, liệu pháp miễn dịch (sử dụng các chất ức chế điểm kiểm soát miễn dịch như pembrolizumab) giúp hệ miễn dịch của chính cơ thể nhận diện và tiêu diệt tế bào ung thư, cũng đã chứng tỏ hiệu quả trong việc cải thiện thời gian sống còn cho bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn muộn. Việc kiểm soát tốt bệnh hệ thống bằng các liệu pháp này cũng sẽ gián tiếp giúp làm giảm các triệu chứng và biến chứng do di căn xương.

6.3. Tầm quan trọng của chăm sóc giảm nhẹ toàn diện

Chăm sóc giảm nhẹ không chỉ đơn thuần là điều trị triệu chứng ở giai đoạn cuối, mà là một cách tiếp cận toàn diện được tích hợp sớm ngay từ khi chẩn đoán bệnh ở giai đoạn di căn. Nó bao gồm việc kiểm soát đau và các triệu chứng thể chất khác, đồng thời hỗ trợ về mặt tâm lý, xã hội và tinh thần cho cả bệnh nhân và gia đình. Mục tiêu là đảm bảo chất lượng cuộc sống tốt nhất có thể cho người bệnh. Một đội ngũ chăm sóc giảm nhẹ sẽ phối hợp chặt chẽ với các bác sĩ ung thư để xây dựng một kế hoạch chăm sóc cá nhân hóa, giúp bệnh nhân đối mặt với những thách thức của bệnh tật một cách nhẹ nhàng và nhân văn nhất, đóng góp vào việc cải thiện tiên lượng ung thư phổi di căn.

Nội dung chính

Giới thiệu dự án

Ung thư phổi (UTP - Lung Cancer) là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong do ung thư trên toàn cầu, với khoảng 1,8 triệu ca mắc mới (chiếm 12,9%) và 1,59 triệu ca tử vong (chiếm 19,4%) theo thống kê của GLOBOCAN. Tại Việt Nam, theo ghi nhận của Tổ chức Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC), UTP ghi nhận trên 21.865 ca mắc mới mỗi năm (chiếm 17,5% tổng số ca ung thư, xếp thứ 2 sau ung thư gan) và cướp đi sinh mạng của hơn 19.559 bệnh nhân. Đáng chú ý, khoảng 80 - 85% trường hợp là ung thư phổi không tế bào nhỏ (NSCLC - Non-Small Cell Lung Cancer), loại u có tốc độ tiến triển âm thầm nhưng khả năng di căn xa rất cao. Trong đó, hệ thống xương là vị trí di căn phổ biến thứ ba (chiếm 30 - 40% các trường hợp tiến triển), chỉ đứng sau não và gan.

Tình trạng di căn xương (Bone Metastasis) gây ra các biến cố xương nghiêm trọng (SREs - Skeletal-Related Events) như đau xương dữ dội, gãy xương bệnh lý, chèn ép tủy sống và hội chứng tăng canxi máu cấp tính, làm suy giảm nghiêm trọng chỉ số toàn trạng (Performance Status - PS) và rút ngắn thời gian sống trung bình của bệnh nhân xuống chỉ còn khoảng 7 tháng nếu không được can thiệp kịp thời. Vấn đề lâm sàng nhức nhối là các dấu hiệu tổn thương thực thể thường xuất hiện rất muộn trên các phương tiện chẩn đoán hình ảnh kinh điển; trong khi đó, tổn thương vi thể hoặc rối loạn chuyển hóa xương đã xảy ra từ nhiều tháng trước mà hoàn toàn không có triệu chứng cảnh báo. Do đó, việc xây dựng quy trình sàng lọc, đánh giá toàn diện hình thái lâm sàng kết hợp kỹ thuật Y học hạt nhân (YHHN) bằng xạ hình xương (Bone Scintigraphy) là yêu cầu tối quan trọng trong việc phân loại giai đoạn bệnh TNM (AJCC), cá thể hóa phác đồ điều trị và cải thiện chất lượng cuộc sống cho người bệnh.

Đề tài khóa luận nghiên cứu "Nhận xét đặc điểm lâm sàng và xạ hình xương ở bệnh nhân ung thư phổi di căn xương tại Bệnh viện Bạch Mai" được thực hiện nhằm giải quyết bài toán cốt lõi này với hai mục tiêu cụ thể:

1. Mô tả chi tiết các đặc điểm lâm sàng, triệu chứng cơ năng, toàn thân và tình trạng di căn phối hợp ở bệnh nhân ung thư phổi di căn xương.
2. Đánh giá toàn diện đặc điểm hình ảnh xạ hình xương (về số lượng ổ, tính chất chuyển hóa phóng xạ, vị trí phân bố và dạng tổn thương) sử dụng kỹ thuật SPECT với dược chất phóng xạ $^{99m}\text{Tc-MDP}$, đồng thời xác định mối liên quan giữa biểu hiện lâm sàng và hình ảnh xạ hình.

Phạm vi nghiên cứu được tiến hành trên 95 bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTP có di căn xương bằng mô bệnh học và chẩn đoán hình ảnh tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01/2016 đến tháng 06/2017. Giới hạn nghiên cứu tập trung vào giá trị mô tả cắt ngang hồi cứu, cung cấp bộ dữ liệu thực chứng cho việc chuẩn hóa quy trình chỉ định xạ hình xương định kỳ.

+-----------------------------------------------------------------------------+
|                                TỔNG QUAN DỰ ÁN                              |
+-------------------------+---------------------------------------------------+
| Chỉ số dịch tễ toàn cầu | 1,8 triệu ca mắc mới; 1,59 triệu ca tử vong/năm   |
| Tỷ lệ di căn xương UTP  | 30 - 40% (xếp thứ 3 sau ung thư vú và tiền liệt)  |
| Cỡ mẫu nghiên cứu       | 95 bệnh nhân UTP di căn xương tại BV Bạch Mai     |
| Kỹ thuật khảo sát       | SPECT Whole-body Gamma Camera với 99mTc-MDP       |
| Mục tiêu trọng tâm      | Tương quan triệu chứng đau - Vị trí/Số ổ xạ hình  |
+-------------------------+---------------------------------------------------+

---

Phân tích và thiết kế giải pháp

Phân tích hiện trạng

Trong thực hành lâm sàng ung bướu, việc phát hiện sớm tổn thương di căn xương dựa trên các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đòi hỏi sự cân nhắc kỹ lưỡng giữa độ nhạy, độ đặc hiệu, diện tích khảo sát và chi phí kinh tế y tế.

Phương tiện chẩn đoán	Độ nhạy (Sensitivity)	Độ đặc hiệu (Specificity)	Khảo sát toàn thân	Phát hiện giai đoạn sớm	Chi phí & Tính khả thi
X-quang quy ước	Thấp (< 40%)	Trung bình	Không (chỉ chụp khu trú)	Rất muộn (> 50% mất khoáng)	Thấp, phổ biến
Cắt lớp vi tính (CT)	70 - 85%	80 - 90%	Hạn chế theo vùng chụp	Trung bình (đánh giá vỏ xương)	Trung bình
Cộng hưởng từ (MRI)	90 - 95%	90 - 95%	Không (chủ yếu cột sống/não)	Sớm (tổn thương tủy xương)	Cao, thời gian chụp lâu
PET/CT ($^{18}\text{F-FDG}$)	92 - 98%	95 - 99%	Có (3D toàn thân)	Rất sớm (mức độ tế bào)	Rất cao, ít cơ sở trang bị
Xạ hình xương (SPECT)	90 - 95%	75 - 85%	Có (toàn bộ hệ thống xương)	Sớm (tăng chuyển hóa Ca)	Hợp lý, tối ưu sàng lọc

Phân tích yêu cầu chức năng lâm sàng theo mô hình MoSCoW:

• Must have (Bắt buộc): Khảo sát toàn diện 100% hệ xương toàn thân trong một lần quét; phát hiện chính xác các ổ tăng bắt giữ phóng xạ bất thường; phân biệt tổn thương đơn ổ và đa ổ.
• Should have (Nên có): Định vị chính xác tọa độ tổn thương trên hệ thống xương trục (cột sống, xương chậu) và xương chi; đánh giá đối chiếu với triệu chứng đau cơ học/viêm.
• Could have (Có thể có): Kết hợp ghi hình cắt lớp SPECT/CT tại các vị trí nghi ngờ để tăng độ đặc hiệu giải phẫu.
• Won't have (Tạm thời loại trừ): Đánh giá mức độ xâm lấn mô mềm quanh xương (chuyển giao cho chỉ định MRI chuyên biệt).

Thiết kế hệ thống

Quy trình chẩn đoán xạ hình xương sử dụng hệ thống máy chụp cắt lớp điện toán đơn photon (SPECT - Single Photon Emission Computed Tomography) 2 đầu thu (Dual-head Gamma Camera) Siemens E.cam Signature Series kết hợp máy tính trạm xử lý hình ảnh Syngo MI.

+-------------------+      +----------------------+      +----------------------+
| Bệnh nhân UTP     | ---> | Tiêm tĩnh mạch       | ---> | Nghỉ 2-3h, uống      |
| (Chuẩn bị hồ sơ)  |      | 99mTc-MDP (15-25mCi) |      | 1.0-1.5L H2O         |
+-------------------+      +----------------------+      +----------------------+
                                                                    |
                                                                    v
+-------------------+      +----------------------+      +----------------------+
| Trạm xử lý Syngo  | <--- | Quét 2 mặt phẳng     | <--- | Đào thải qua bàng    |
| (Phân tích ROI)   |      | Anterior/Posterior   |      | quang trước ghi hình |
+-------------------+      +----------------------+      +----------------------+

• Dược chất phóng xạ (Radiopharmaceutical): $^{99m}\text{Tc-MDP}$ (Technetium-99m Methylene Diphosphonate), gắn kết với phức hợp hydroxyapatite tại các vị trí có tốc độ tái tạo và luân chuyển xương cao.
• Thông số kỹ thuật ghi hình:
  • Liều tiêm tĩnh mạch: $15 - 25\text{ mCi}$ ($555 - 925\text{ MBq}$) đối với người lớn.
  • Collimator: Năng lượng thấp, độ phân giải cao (LEHR - Low Energy High Resolution).
  • Cửa sổ năng lượng (Energy Window): $140\text{ keV} \pm 15%$.
  • Ma trận thu nhận ảnh: $256 \times 1024$ (quét toàn thân).
  • Tốc độ di chuyển bàn quét: $10\text{ cm/phút}$.

Methodology

• Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp hồi cứu số liệu hồ sơ bệnh án điện tử và hình ảnh Y học hạt nhân.
• Tiêu chuẩn lựa chọn:
  • Chẩn đoán xác định UTP bằng mô bệnh học (giải phẫu bệnh).
  • Chụp xạ hình xương toàn thân tại Trung tâm YHHN và Ung bướu - BV Bạch Mai.
  • Được xác định di căn xương dựa trên sự phối hợp của XHX, CT, MRI, PET/CT hoặc sinh thiết xương.
• Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân không đầy đủ hồ sơ bệnh án hoặc hình ảnh lưu trữ không đạt chuẩn chất lượng kỹ thuật.
• Quản lý rủi ro và Đảm bảo chất lượng: Toàn bộ dữ liệu được mã hóa bệnh danh; kiểm tra hiệu chuẩn độ nhạy của detector hàng ngày bằng nguồn điểm chuẩn $^{57}\text{Co}$; tuân thủ nghiêm ngặt quy tắc an toàn bức xạ theo tiêu chuẩn Bộ Y tế.

---

Implementation và kết quả

Development process

Quá trình thu thập, xử lý số liệu và phân tích không gian phân bố tổn thương được chuẩn hóa thành pipeline xử lý thống kê y sinh trên nền tảng phần mềm SPSS v20.0 và ngôn ngữ R.

# Pipeline phan tich tuong quan vi tri dau va ton thuong xa hinh xuong (Bone Scan Analysis)
library(tidyverse)
library(epitools)

# Khoi tao ma tran du lieu 95 benh nhan
data_matrix <- tibble(
  patient_id = 1:95,
  bone_pain = c(rep(1, 73), rep(0, 22)),
  scan_pattern = c(rep("Multiple", 65), rep("Solitary", 8), rep("Multiple", 7), rep("Solitary", 15)),
  histology = c(rep("Adenocarcinoma", 84), rep("Squamous", 6), rep("Other_NSCLC", 5)),
  stage_pre = c(rep("Stage_III", 44), rep("Stage_II", 28), rep("Stage_I", 15), rep("Stage_IV", 8))
)

# Kiem dinh Chi-square giua trieu chung dau va so luong o ton thuong tren XHX
contingency_table <- table(data_matrix$bone_pain, data_matrix$scan_pattern)
chisq_result <- chisq.test(contingency_table, correct = FALSE)

cat("Chi-squared statistic:", chisq_result$statistic, "\n")
cat("P-value:", format.pval(chisq_result$p.value, eps = 0.001), "\n")

Testing và validation

Nghiên cứu áp dụng kiểm định thống kê Phi tham số ($\chi^2$ Test) và Fisher's Exact Test để xác định tính hợp lệ và độ tin cậy của mối tương quan giữa lâm sàng và hình ảnh cận lâm sàng. Ngưỡng ý nghĩa thống kê được thiết lập tại $\alpha = 0,05$ ($p < 0,05$).

+-----------------------------------------------------------------------------+
|                      KẾT QUẢ KIỂM ĐỊNH TƯƠNG QUAN LÂM SÀNG                  |
+-------------------------------+-----------------------+---------------------+
| Biến số đối chiếu             | Giá trị thống kê      | Mức ý nghĩa (p)     |
+-------------------------------+-----------------------+---------------------+
| Đau xương <-> Số ổ XHX        | Chi-square = 33.72    | p < 0.001 (Rất mạnh)|
| Vị trí đau <-> Vị trí XHX (CS)| Chi-square = 41.15    | p < 0.001 (Rất mạnh)|
| Vị trí đau <-> Vị trí (Sọ)    | Fisher's Exact        | p = 0.133 (Không ý  |
|                               |                       | nghĩa thống kê)     |
| Giai đoạn UTP <-> Số ổ XHX    | Chi-square = 1.27     | p = 0.735 (Không ý  |
|                               |                       | nghĩa thống kê)     |
+-------------------------------+-----------------------+---------------------+

Kết quả đạt được

Phân tích 95 bệnh nhân UTP di căn xương ghi nhận các phát hiện then chốt sau:

Phân bố dạng mô bệnh học UTP di căn xương (N=95)
============================================================
Ung thư biểu mô tuyến (88.42%) [███████████████████████████] 84 BN
Ung thư biểu mô vảy   ( 6.32%) [██                         ]  6 BN
UTP không TB nhỏ khác ( 5.26%) [█                          ]  5 BN
Ung thư tế bào nhỏ    ( 0.00%) [                           ]  0 BN
============================================================

1. Đặc điểm nhân khẩu học và lâm sàng:
   • Tuổi & Giới tính: Tuổi trung bình $59,34 \pm 11,08$ (khoảng $32 - 86$ tuổi); nhóm tuổi từ 50 - 69 chiếm tỷ lệ cao nhất với 65,3%. Nam giới chiếm ưu thế tuyệt đối với 71,6% (68/95 BN), nữ giới chiếm 28,4% (27/95 BN), tỷ lệ Nam/Nữ là $2,52:1$.
   • Thời gian xuất hiện di căn: 74,7% bệnh nhân (71/95 BN) phát hiện di căn xương trong vòng dưới 1 năm kể từ thời điểm chẩn đoán UTP nguyên phát.
   • Triệu chứng cơ năng & toàn thân: Đau ngực (63,16%), ho khan (57,89%), khó thở (34,74%), tràn dịch màng phổi (14,74%). Hội chứng toàn thân: Mệt mỏi, chán ăn (68,42%), gầy sút cân (42,11%), hội chứng cận u (7,37%). Chỉ số toàn trạng ECOG 1 chiếm 52,6%, ECOG 2 chiếm 26,3%, ECOG 0 chiếm 9,5% và ECOG $\ge 3$ chiếm 11,6%.
   • Triệu chứng di căn xương: Đau xương là dấu hiệu phổ biến nhất, gặp ở 76,84% (73/95 BN); chèn ép tủy sống chiếm 20,00% (19/95 BN); gãy xương bệnh lý chiếm 10,53% (10/95 BN).
   • Tồn tại nhóm bệnh nhân không triệu chứng: 23,16% (22/95 BN) hoàn toàn không có triệu chứng đau xương tại thời điểm phát hiện tổn thương di căn trên XHX.

+-----------------------------------------------------------------------------+
|                  ĐẶC ĐIỂM TRIỆU CHỨNG ĐAU XƯƠNG (N = 73 BN)                 |
+------------------------------------+------------------+---------------------+
| Đặc tính lâm sàng                  | Số lượng (BN)    | Tỷ lệ phần trăm (%) |
+------------------------------------+------------------+---------------------+
| Đau tăng khi vận động              | 54               | 73,97%              |
| Đau liên tục trong ngày            | 26               | 35,62%              |
| Đau gây thức giấc ban đêm          | 19               | 26,03%              |
| Đau tại >= 3 vị trí                | 33               | 45,20%              |
| Đau tại 2 vị trí                   | 23               | 31,51%              |
| Đau tại 1 vị trí đơn độc           | 17               | 23,29%              |
+------------------------------------+------------------+---------------------+

2. Đặc điểm hình ảnh xạ hình xương (SPECT):
   • Số lượng ổ tổn thương: Đa ổ chiếm 75,8% (trong đó 2 - 5 ổ chiếm 52,6%; $> 5$ ổ chiếm 23,2%); tổn thương đơn ổ chiếm 24,2%.
   • Tính chất chuyển hóa phóng xạ: Tổn thương tăng bắt giữ phóng xạ (Hot spots) chiếm 95,8% (91/95 BN); dạng khuyết xạ đơn thuần (Cold spots) chiếm 2,1% (2/95 BN); dạng hỗn hợp chiếm 2,1% (2/95 BN).
   • Phân loại hình ảnh: Dạng tổn thương điển hình chiếm 71,6%; dạng không điển hình chiếm 28,4%.
   • Vị trí phân bố tổn thương trên XHX: Cột sống chiếm tỷ lệ cao nhất với 63,16% (Cột sống thắt lưng: 44,21%, Cột sống ngực: 42,11%, Cột sống cổ: 7,37%); Xương sườn chiếm 52,63%; Xương chậu chiếm 40,00%; Xương chi chiếm 25,26%; Xương sọ chiếm 7,37%.
   • Di căn đa cơ quan phối hợp: 63,2% (60/95 BN) có di căn cơ quan khác đi kèm với di căn xương. Trong đó di căn não chiếm 32,63% (31/95 BN), phổi đối bên (11,58%), màng phổi (11,58%), hạch ngoại vi (10,53%), gan (8,42%) và tuyến thượng thận (6,32%).

---

Đổi mới và đóng góp

Nghiên cứu cung cấp những bằng chứng thực chứng có giá trị khoa học cao so với các y văn quốc tế và trong nước:

1. Làm sáng tỏ tỷ lệ phân bố mô bệnh học trong di căn xương UTP: Khẳng định thể Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) chiếm ưu thế áp đảo (88,42%), vượt trội so với nghiên cứu của Song (55,2%) và Santini (69,3%). Điều này phản ánh rõ nét sự gia tăng của đột biến thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu mô (EGFR) ở quần thể bệnh nhân Đông Nam Á, thúc đẩy xu hướng di căn xương sớm.
2. Chứng minh tương quan giữa vị trí đau lâm sàng và tổn thương xạ hình: Nghiên cứu chỉ ra mối liên quan có ý nghĩa thống kê ($p < 0,001$) giữa vị trí đau xương và ổ tăng hoạt tính phóng xạ tại cột sống, xương chậu, xương sườn và xương chi. Tuy nhiên, tại xương sọ, mối liên quan không có ý nghĩa thống kê ($p = 0,133$), cảnh báo bác sĩ lâm sàng không thể dựa vào triệu chứng đau đầu để đánh giá di căn sọ mà cần chỉ định hình ảnh học chuyên biệt.
3. Phát hiện nhóm di căn xương "im lặng" (Asymptomatic Bone Metastasis): Ghi nhận 23,16% bệnh nhân di căn xương không hề có triệu chứng đau. Ở nhóm này, tổn thương đơn ổ chiếm đa số (68,18%), trong khi nhóm có đau xương thì 89,04% là tổn thương đa ổ ($p < 0,001$). Đây là bằng chứng quyết định cho thấy không được chờ đến khi bệnh nhân đau xương mới chỉ định chụp XHX.
4. Độc lập giữa giai đoạn bệnh ban đầu và số ổ di căn: Nghiên cứu chứng minh không có mối tương quan giữa giai đoạn u nguyên phát (I, II, III, IV) với số ổ tổn thương trên XHX ($p = 0,735$), chứng minh di căn xương có thể xảy ra ồ ạt đa ổ ngay cả ở những bệnh nhân được chẩn đoán UTP ở giai đoạn sớm.

+-----------------------------------------------------------------------------+
|             BẢNG ĐỐI CHIẾU KẾT QUẢ VỚI CÁC CÔNG TRÌNH QUỐC TẾ               |
+-----------------------+--------------------+----------------+---------------+
| Thông số nghiên cứu   | Hoàng Ánh Dương    | Tsuya et al.   | Santini et al.|
|                       | (Bạch Mai, 2018)   | (Japan, 2007)  | (Italy, 2015) |
+-----------------------+--------------------+----------------+---------------+
| Cỡ mẫu (N)            | 95                 | 259            | 661           |
| Thể UTBM Tuyến (%)    | 88,42%             | Không nêu      | 69,30%        |
| Tỷ lệ đau xương (%)   | 76,84%             | 78,00%         | 78,00%        |
| Chèn ép tủy sống (%)  | 20,00%             | 15,70%         | 6,00%         |
| Gãy xương bệnh lý (%) | 10,53%             | 7,10%          | 16,10%        |
| Vị trí di căn số 1    | Cột sống (63,16%)  | Cột sống (50%) | Cột sống (chính)|
+-----------------------+--------------------+----------------+---------------+

---

Ứng dụng thực tế và triển khai

Dữ liệu từ khóa luận trực tiếp định hình phác đồ lâm sàng tại các đơn vị Ung bướu và Y học hạt nhân:

• Chiến lược sàng lọc thường quy: Chỉ định chụp xạ hình xương $^{99m}\text{Tc-MDP}$ toàn thân là xét nghiệm bắt buộc cho tất cả bệnh nhân UTP ngay tại thời điểm chẩn đoán ban đầu (bất kể giai đoạn TNM) và định kỳ mỗi $6 - 12\text{ tháng}$, ngay cả khi bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng đau xương.
• Can thiệp bảo tồn hệ xương sớm: Khi phát hiện ổ di căn xương trên XHX, khởi động ngay phác đồ điều trị ức chế hủy cốt bào bằng nhóm Bisphosphonate (Zoledronic acid $4\text{ mg}$ truyền tĩnh mạch mỗi 3 - 4 tuần) hoặc kháng thể đơn dòng Denosumab ($120\text{ mg}$ tiêm dưới da), giúp giảm đến 40% nguy cơ gãy xương bệnh lý và giảm thiểu biến chứng chèn ép tủy.
• Cá thể hóa điều trị giảm đau:
  • Điều trị giảm đau theo thang 3 bậc của WHO kết hợp xạ trị chiếu ngoài (EBRT - External Beam Radiation Therapy) liều $30\text{ Gy}/10\text{ phân liều}$ hoặc $8\text{ Gy}$ liều duy nhất tại các vị trí tiêu xương đe dọa mất vững cột sống.
  • Xạ trị giảm đau toàn thân bằng đồng vị phóng xạ hướng xương ($^{153}\text{Sm-EDTMP}$ hoặc $^{89}\text{Sr-Chloride}$) cho các trường hợp di căn xương đa ổ lan tỏa thất bại với giảm đau bậc 3.
  • Phẫu thuật tạo hình đốt sống bằng bơm xi măng sinh học qua da (Vertebroplasty/Kyphoplasty) cho các bệnh nhân lún xẹp thân đốt sống gây đau cơ học nặng.

                  QUY TRÌNH QUẢN LÝ LÂM SÀNG TÍCH HỢP
                  
      +------------------------------------------------+
      | Bệnh nhân chẩn đoán Ung thư phổi (Mô bệnh học) |
      +------------------------------------------------+
                             |
                             v
      +------------------------------------------------+
      | Chụp Xạ hình xương toàn thân (99mTc-MDP SPECT) |
      +------------------------------------------------+
                             |
         +-------------------+-------------------+
         |                                       |
         v                                       v
+-------------------+                   +-------------------+
|  XHX Dương tính   |                   |   XHX Âm tính     |
+-------------------+                   +-------------------+
         |                                       |
         v                                       v
+-----------------------------+         +-------------------+
| Phân loại: Đơn ổ / Đa ổ     |         | Theo dõi định kỳ  |
| Đánh giá nguy cơ SREs       |         | mỗi 6 - 12 tháng  |
+-----------------------------+         +-------------------+
         |
         +----> Phối hợp Bisphosphonate / Denosumab
         +----> Xạ trị giảm đau / Bơm xi măng cột sống
         +----> Điều trị toàn thân (Hóa chất / Thuốc Đích TKIs)

---

Hạn chế và hướng phát triển

• Hạn chế tồn tại:
  • Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang hồi cứu trên cỡ mẫu đơn trung tâm ($N = 95$), chưa theo dõi dọc được biến thiên đáp ứng điều trị của tổn thương xương sau các chu kỳ hóa - xạ trị hoặc điều trị đích TKIs.
  • Phương tiện nghiên cứu chủ yếu là máy SPECT 2D/3D đơn thuần, chưa tích hợp hệ thống SPECT/CT lai (Hybrid SPECT/CT) tại thời điểm thu thập dữ liệu để tăng cường độ chính xác định vị giải phẫu cho các tổn thương khuyết xạ hoặc dạng không điển hình.
• Hướng phát triển đề xuất:
  • Triển khai nghiên cứu tiến cứu đa trung tâm, đánh giá giá trị bán định lượng thông qua chỉ số hấp thu phóng xạ chuẩn hóa SUV (Standardized Uptake Value) trên hệ thống SPECT/CT định lượng thế hệ mới.
  • Nghiên cứu so sánh đối đầu giữa SPECT/CT $^{99m}\text{Tc-MDP}$ và PET/CT $^{18}\text{F-NaF}$ (Sodium Fluoride) trong việc phát hiện các ổ vi di căn xương tủy sớm ở bệnh nhân ung thư phổi có đột biến gen EGFR/ALK.

---

Đối tượng hưởng lợi

• Sinh viên Y khoa & Học viên sau đại học: Tài liệu tham khảo chuẩn mực về phương pháp nghiên cứu lâm sàng kết hợp Y học hạt nhân; cung cấp hệ thống số liệu thực tế về triệu chứng học và hình ảnh học ung thư phổi.
• Bác sĩ Chẩn đoán hình ảnh & Y học hạt nhân: Cung cấp các tiêu chuẩn nhận diện hình ảnh xạ hình xương điển hình và không điển hình, nắm vững phân bố tổn thương xương trục để tránh bỏ sót các vị trí nguy cơ cao.
• Bác sĩ Ung bướu & Hô hấp: Cơ sở vững chắc để xây dựng chỉ định tầm soát di căn xương ngay từ giai đoạn sớm; tối ưu hóa phối hợp đa mô thức (Bisphosphonate, Xạ trị ngoài, Phẫu thuật cột sống) nhằm giảm tải biến cố xương cho người bệnh.
• Hệ thống Y tế & Bảo hiểm: Nâng cao hiệu quả kinh tế y tế nhờ sử dụng hợp lý kỹ thuật SPECT $^{99m}\text{Tc-MDP}$ với chi phí phù hợp nhưng đạt độ nhạy sàng lọc cao tương đương các kỹ thuật đắt tiền.

---

Câu hỏi thường gặp

1. Tại sao bệnh nhân ung thư phổi giai đoạn sớm (I, II) vẫn cần chụp xạ hình xương?

Theo kết quả nghiên cứu, có 15,8% bệnh nhân ở giai đoạn I và 29,5% ở giai đoạn II của u nguyên phát đã có di căn xương. Đặc biệt, nghiên cứu chứng minh không có mối tương quan giữa giai đoạn u nguyên phát và số ổ di căn xương ($p = 0,735$). Các ổ vi di căn có thể xâm nhập dòng máu rất sớm, do đó việc chỉ định XHX thường quy là bắt buộc để tránh phân loại giai đoạn dưới mức (Under-staging).

2. Sự khác biệt cơ bản giữa tổn thương trên xạ hình xương và phim chụp X-quang thường quy là gì?

Xạ hình xương ghi nhận sự thay đổi chức năng chuyển hóa sinh hóa (tăng luân chuyển Canxi và hoạt tính tạo xương) xuất hiện rất sớm. Ngược lại, X-quang quy ước chỉ phát hiện khi cấu trúc giải phẫu đã bị phá hủy nặng (mất trên 50% khoáng chất đối với tổn thương tiêu xương). Do đó, XHX phát hiện tổn thương sớm hơn X-quang từ vài tuần đến nhiều tháng.

3. Hiện tượng "lóe sáng" (Flare phenomenon) trên xạ hình xương là gì và xử trí ra sao?

Hiện tượng lóe sáng là tình trạng tăng bắt giữ phóng xạ tạm thời tại các ổ tổn thương sau khi bệnh nhân đáp ứng tốt với hóa trị hoặc điều trị đích, do phản ứng tạo xương mới (sửa chữa xương) tăng mạnh. Để phân biệt với bệnh tiến triển thực sự, bác sĩ cần phối hợp đánh giá triệu chứng lâm sàng (bệnh nhân giảm đau) và đối chiếu phim CT/MRI hoặc chụp lại sau 3 - 6 tháng.

4. Nếu kết quả xạ hình xương chỉ có 1 ổ tăng bắt xạ đơn độc thì có khẳng định di căn xương không?

Tổn thương đơn độc trên XHX chỉ có giá trị gợi ý (dạng không điển hình, chiếm 24,2% trong nghiên cứu). Để khẳng định chẩn đoán, bắt buộc phải kết hợp chụp cắt lớp vi tính (CT), cộng hưởng từ (MRI) khu trú tại vị trí đó hoặc sinh thiết xương dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh để làm giải phẫu bệnh (tiêu chuẩn vàng), tránh nhầm lẫn với chấn thương, viêm xương hoặc thoái hóa khớp.

5. Dược chất phóng xạ $^{99m}\text{Tc-MDP}$ có an toàn và gây độc hại cho bệnh nhân không?

$^{99m}\text{Tc-MDP}$ là dược chất phóng xạ cực kỳ an toàn, có thời gian bán rã vật lý ngắn ($T_{1/2} \approx 6\text{ giờ}$) và phát tia gamma năng lượng thấp ($140\text{ keV}$). Thuốc không gây độc cho thận và được đào thải nhanh qua nước tiểu trong vòng 3 - 4 giờ. Lượng bức xạ bệnh nhân tiếp nhận nằm trong giới hạn an toàn bức xạ y tế cho phép.

---

Kết luận

Khóa luận tốt nghiệp "Nhận xét đặc điểm lâm sàng và xạ hình xương ở bệnh nhân ung thư phổi di căn xương tại Bệnh viện Bạch Mai" đã cung cấp bức tranh toàn diện và sâu sắc về mặt lâm sàng và hình ảnh học Y học hạt nhân trên 95 bệnh nhân:

• Về lâm sàng: Di căn xương xảy ra nhanh (74,7% trong năm đầu tiên), chủ yếu ở nam giới lớn tuổi (50 - 69 tuổi) và có liên quan chặt chẽ đến thể ung thư biểu mô tuyến (88,42%). Triệu chứng cơ năng nổi bật là đau xương tăng khi vận động (73,97%), tập trung ở cột sống (69,86%) và xương chậu (31,51%).
• Về hình ảnh xạ hình: Kỹ thuật SPECT với $^{99m}\text{Tc-MDP}$ ghi nhận 75,8% tổn thương ở dạng đa ổ, với 95,8% là dạng tăng bắt giữ phóng xạ (Hot spots). Vị trí tổn thương xương trục (cột sống 63,16%, xương sườn 52,63%, xương chậu 40%) chiếm ưu thế.
• Giá trị thực tiễn: Khẳng định sự tồn tại của 23,16% ca di căn xương không triệu chứng và chứng minh tính độc lập giữa giai đoạn u nguyên phát với mức độ di căn xương. Đây là cơ sở khoa học đắt giá, củng cố chỉ định bắt buộc của xạ hình xương toàn thân trong quy trình chẩn đoán, phân giai đoạn và theo dõi bệnh nhân ung thư phổi.

Trích đoạn nội dung tài liệu

CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHỔI Ung thư phổi (UTP) là một bệnh lý ác tính có nguồn gốc từ nhu mô phổi, thường là từ các tế bào biểu mô phế quản, rất hiếm khi phát triển từ các tế bào biểu mô phế nang nên còn được gọi ung thư phế quản phổi nguyên phát [34]. Dịch tễ học UTP là một trong những loại ung thư (UT) thường gặp nhất trên thế giới. Theo GLOBOCAN 2012, trên toàn thế giới có khoảng 1,8 triệu ca mới mắc, chiếm 12,9 % và xếp thứ 1 về tỷ lệ mới mắc trong số các bệnh UT [34].

Tại Việt Nam, theo Tổ chức ung thư quốc tế (IARC) số liệu này là trên 21865 ca, chiếm 17,5% tổng số ca mới mắc, xếp vị trí thứ 2 ở cả nam giới (sau UT gan) và nữ giới (sau UT vú) [36]. Tỷ lệ mắc UTP khác nhau giữa các vùng địa lý và nam giới thường mắc nhiều hơn nữ giới. Tỷ lệ mới mắc chuẩn theo tuổi ở nam là 41,1/100.000 dân và ở nữ là 12,2/100. UTP cũng là nguyên nhân phổ nhất biến gây tử vong do UT trên toàn thế giới.

Trong năm 2012, trên toàn thế giới có 1,59 triệu ca tử vong, chiếm 19,4% các trường hợp tử vong do UT [34]. Tại Việt Nam, năm 2012 cũng có 19559 ca tử vong, chiếm 20,6% tổng số ca tử vong do UT, đứng thứ 2 sau UT gan [36]. Tỷ lệ tử vong chuẩn theo tuổi ở nam là 37,2/100.000 dân, ở nữ là 10,8/100. Triệu chứng lâm sàng Các biểu hiện lâm sàng của UTP rất khác nhau.

Ở giai đoạn sớm, các triệu chứng thường nghèo nàn và ít đặc hiệu. Tuy nhiên khi ở giai đoạn muộn, hầu hết bệnh nhân (BN) có biểu hiện triệu chứng. Các triệu chứng đường hô hấp Ho khan là một trong số các triệu chứng hay gặp nhất trong UTP. BN thường có ho khan kéo dài nhiều tuần (>2 tuần) và không đỡ khi dùng các kháng sinh thông thường.

Ngoài ra, BN cũng có thể có biểu hiện ho ra máu nhưng thường là ho ra máu số lượng ít lẫn đờm, có đuôi khái huyết. Nếu ho 3 Watermark Remover DEMO : Purchase from www.com to remove the waterma máu số lượng lớn có thể đe doạ đến tính mạng BN. Triệu chứng khó thở cũng có thể gặp, đặc biệt là khi khối u to gây chèn ép, bít tắc đường hô hấp [3, 8]. Các triệu chứng do u chèn ép, xâm lấn [4, 8].

- Đau ngực: là triệu chứng do khối u xâm lấn thành ngực. Đau thường cùng bên với khối u và đau với tính chất âm ỉ, dai dẳng. - Hội chứng (HC) tràn dịch màng phổi: do sự xấm lấn của khối u ra ngoài lá tạng, lá thành màng phổi hoặc do u đã di căn màng phổi. - HC Pancoat-Tobias: đau, rối loạn cảm giác vùng trên xương đòn bả vai lan dọc mặt trong cánh tay do u chèn ép đám rối thần kinh cánh tay.

- HC Claude- Bernard-Horner: sụp mi mắt, co đồng tử, giảm tiết mồ hôi nửa mặt cùng bên do u xâm lấn gây tổn thương hạch giao cảm cổ. - Khàn tiếng: do u chèn ép dây thần kinh thanh quản quặt ngược. - Nấc: do u chèn ép dây thần kinh hoành. - Nuốt nghẹn: do u chèn ép thực quản.

- HC chèn ép tĩnh mạch chủ trên: phù áo khoác, giãn tĩnh mạch cổ, tuần hoàn bàng hệ chủ trên, xanh tím nhẹ ở môi, mũi. Các triệu chứng di căn UTP có thể di căn đến bất kì vị trí nào trên cơ thể, trong đó vị trí hay gặp nhất là não với các biểu hiện như đau đầu, nôn, nhìn mờ, liệt thần kinh khu trú.Các vị trí di căn hay gặp khác là xương, gan, tuyến thượng thận, hạch (hạch thượng đòn, hạch nách, hạch cảnh thấp), màng phổi, phổi đối bên. Các hội chứng cận u HC cận u ít gặp trong UTP nói chung và thường chỉ gặp trong UTP tế bào nhỏ như HC Pierre Marie, HC Schwartz- Bartter, HC Cushing, vú to ở nam giới, tăng canxi máu. Các triệu chứng toàn thân Trong UT nói chung và UTP nói riêng, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân và sốt là những triệu chứng toàn thân hay gặp nhất [3].

Triệu chứng cận lâm sàng 1. Chẩn đoán hình ảnh 4 Watermark Remover DEMO : Purchase from www.com to remove the waterma - X quang phổi: là phương pháp cơ bản nhất, được thực hiện đầu tiên để phát hiện các tổn thương ở phổi, đó là hình ảnh những đám mờ, tràn dịch màng phổi, xẹp phổi. - Chụp cắt lớp vi tính (CT): Là phương pháp chẩn đoán hình ảnh (CĐHA) rất có giá trị để chẩn đoán UTP, vì nó giúp đánh giá chính xác vị trí, kích thước, hình thái, mức độ xâm lấn của khối u và tình trạng hạch trung thất. Ngoài ra, CT còn giúp hướng dẫn sinh thiết xuyên thành ngực để lấy bệnh phẩm làm mô bệnh học [8, 47].

- Chụp cộng hưởng từ (MRI): có giá trị phát hiện di căn não, cột sống [12]. - Xạ hình xương (XHX): giúp phát hiện di căn xương (DCX) [8]. - Siêu âm ổ bụng: Là phương pháp đơn giản, ít tốn kém, giúp phát hiện di căn gan, tuyến thượng thận [8]. - PET/CT: Là phương pháp giúp phát hiện tổn thương di căn xa rất sớm, đồng thời giúp theo dõi đánh giá đáp ứng với điều trị, phát hiện bệnh tái phát với độ nhạy 90-92% [26].

Ngoài ra, PET/CT còn được sử dụng để mô phỏng, lập kế hoạch xạ trị [12]. Nội soi chẩn đoán - Nội soi phế quản: giúp quan sát trực tiếp hình thái, kích thước, vị trí khối u, thấy được mức độ xâm lấn của khối u vào carina để chẩn đoán giai đoạn bệnh. Ngoài ra, khi nội soi có thể sinh thiết khối u làm mô bệnh học hoặc lấy dịch rửa phế quản làm tế bào học để chẩn đoán xác định [18]. - Nội soi trung thất: rất có giá trị trong đánh giá hạch trung thất, giúp sinh thiết hạch làm mô bệnh học để chẩn đoán giai đoạn bệnh [8].

- Nội soi màng phổi: được chỉ định khi có nghi ngờ di căng màng phổi [8]. Tế bào học Tế bào học là phương pháp tìm tế bào UT trong các bệnh phẩm như đờm, dịch màng phổi, dịch rửa phế quản, chọc hút kim nhỏ xuyên thành ngực hoặc hạch thượng đòn (nếu có) để chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn bệnh. Mô bệnh học Mô bệnh học là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán xác định UTP. Bệnh phẩm mô bệnh học được lấy qua sinh thiết xuyên thành ngực dưới hướng dẫn của CT (với khối u ngoại vi) hoặc qua nội soi phế quản (với khối u trung tâm).

5 Watermark Remover DEMO : Purchase from www.com to remove the waterma Ngoài ra, việc phân loại mô bệnh học còn giúp lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng bệnh. Phân loại mô bệnh học theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) 2004 [55]. - Ung thư phổi tế bào nhỏ - Ung thư phổi không tế bào nhỏ + Ung thư biểu mô (UTBM) tế bào vảy + Ung thư biểu mô tuyến + Ung thư biểu mô tế bào lớn + Ung thư biểu mô tế bào tuyến - vảy + Ung thư biểu mô dạng sarcom + U carcinoma 1. Các xét nghiệm khác - Chất chỉ điểm khối u: CEA và Cyfra 21-1 có giá trị trong tiên lượng và theo dõi, ít có giá trị trong chẩn đoán do độ nhạy và đặc hiệu thấp.

- Xét nghiệm gen: giúp xác định đột biến gen EGFR, ALK trong các trường hợp UTBM tuyến, có giá trị trong việc chỉ định điều trị đích. - Đo chức năng hô hấp: giúp đánh giá chức năng hô hấp trước phẫu thuật. - Xét nghiệm đánh giá Bilan: công thức máu, sinh hóa máu.giúp đánh giá toàn trạng BN và chức năng các cơ quan trước và sau điều trị [8, 18]. Chẩn đoán xác định Để chẩn đoán xác định UTP cần dựa vào các triệu chứng lâm sàng (ho khan, đau ngực, khó thở) và các triệu chứng cận lâm sàng (X quang, CT ngực).

Tuy nhiên, mô bệnh học vẫn là tiêu chuẩn vàng để khẳng định chẩn đoán [2]. Chẩn đoán phân biệt Cần phân biệt UTP với lao phổi, viêm phổi, áp xe phổi, khối u lành của phổi, UT di căn phổi…[2]. Chẩn đoán giai đoạn Giai đoạn TNM theo Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ (AJCC) (2010) [53].  T: Khối u nguyên phát 6 Watermark Remover DEMO : Purchase from www.com to remove the waterma - Tx: không đánh giá được u nguyên phát, hoặc có tế bào ác tính trong đờm hay dịch rửa phế quản nhưng không thấy u trên phim chụp phổi, nội soi phế quản.

- T0: không có bất kì bằng chứng nào của khối u nguyên phát. - Tis: ung thư biểu mô tại chỗ. - T1: u ≤ 3 cm, được bao quanh bởi nhu mô phổi hoặc lá tạng màng phổi, khi nội soi phế quản u không xâm lấn vào các phế quản trung tâm. - T2: u > 3 cm nhưng ≤ 7 cm; hoặc u với mọi kích thước nhưng có một trong các dấu hiệu sau: xâm lấn phế quản chính nhưng cách carina ≥ 2 cm, xâm lấn lá tạng màng phổi, xẹp phổi/viêm phổi tắc nghẽn lan đến rốn phổi nhưng không chiếm toàn bộ phổi.

(T2a: u > 3cm nhưng ≤ 5cm. T2b: u > 5cm nhưng ≤ 7cm). - T3: u ≥ 7cm; hoặc u bất kì có xâm lấn một trong các thành phần sau: lá thành màng phổi, rãnh liên thùy, cơ hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thất, màng ngoài tim; hoặc u ở phế quản chính cách carina < 2 cm nhưng không xâm lấn carina; hoặc xẹp phổi/viêm phổi gây tắc nghẽn toàn bộ phổi; hoặc có nhiều nốt tổn thương trên cùng một thùy phổi. - T4: u với mọi kích thước nhưng xâm lấn vào một trong các thành phần sau: trung thất, tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh thanh quản quặt ngược, thực quản, xương cột sống, carina; hoặc có một hay nhiều nốt di căn ở thùy phổi khác cùng bên.

 N: Hạch vùng - Nx: không đánh giá được hạch vùng - N0: không di căn hạch vùng - N1: di căn hạch quanh phế quản cùng bên và/hoặc hạch rốn phổi cùng bên, và hạch trong phổi, bao gồm cả sự lan rộng trực tiếp - N2: di căn hạch trung thất cùng bên và/hoặc hạch dưới carina - N3: di căn hạch trung thất đối bên, hạch rốn phổi đối bên, hạch cơ thang cùng bên hoặc đối bên, hạch thượng đòn  M: Di căn xa - Mx: không đánh giá được di căn xa 7 Watermark Remover DEMO : Purchase from www.com to remove the waterma - M0: không có bằng chứng di căn xa - M1: di căn xa (M1a: Di căn tới phổi đối bên, xâm lấn màng phổi hoặc tìm thấy tế bào ung thư trong dịch màng phổi, màng tim.